Духовные смыслы в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами Немцев, Алексей Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Духовное измерение в клинико-психологической модели депрессивных расстройств 13

1.1. Основные этапы развития клинико-психологической модели 14

1.2. Биопсихосоциальная модель депрессивных расстройств 19

1.2.1. Духовность в свете биопсихосоциальной модели 29

1.3. Биопсихосоциодуховная модель депрессивных расстройств 40

1.4. Качественный подход к изучению духовности в жизненном мире 60

Глава 2. Материал и методы исследования 72

2.1. Общая характеристика материала исследования 72

2.2. Верификация данных качественных исследований 74

Глава 3. Качественное исследование духовности в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами 81

3.1 Рефлексивный журнал 81

3.2 Частная интерпретация 91

3.3 Независимая экспертная оценка интерпретаций 124

3.4 Общая интерпретация 133

Заключение 137

Литература 139

Приложение 1. Диагностические критерии депрессивных расстройств, рассматриваемых в исследовании 161

• Биопсихосоциальная модель депрессивных расстройств
• Духовность в свете биопсихосоциальной модели
• Верификация данных качественных исследований
• Частная интерпретация

Введение к работе

Актуальность проблемы. Показатель распространенности депрессивных расстройств неуклонно рос в течение XX века и составил к его концу 5-10% в развитых странах Европы и в США (Смулевич А.Б., 2001; Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2002, 2003; WHO, 2001). Помимо увеличения распространенности наблюдались тенденции к хронификации и «омоложению» депрессии (Cross-National Collaborative Group, 1992; Comer R.J., 2010), поэтому, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. она должна будет занять второе место в десятке ведущих причин инвалидности (Murray C.J., Lopez A.D., 1997; Brundtland G. H., 2000).

Депрессивные расстройства, являясь одними из самых дорогостоящих в лечении (Greenberg P.E., Kessler R.C., Birnbaum H.G. et al., 2003; Sullivan P.W., Valuck R., Saseen J. et al., 2004) и нанося тем самым ущерб экономике, имеют и для конкрет - ного человека тяжелые последствия: снижение качества жизни, снижение или полная утрата трудоспособности вследствие инвалидизации, распад семьи, появление или обострение соматических заболеваний, самоубийство (до 15-18% больных) (Степанов И.Л., 2002; Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003; Семке В.Я. и др., 2004). Это делает для клинической науки актуальной задачу поиска более эффективных путей диагностики, терапии и профилактики депрессивных расстройств.

Несколько предшествующих десятилетий в психиатрии и клинической психологии развивалась биопсихосоциальная модель психического расстройства (Перре М., Бауманн У, 2002; Незнанов П.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Engel G.L., 1977; Comer R.J., 2010), рассматривающая роль биологических и психосоциальных факторов в этиопатогенезе с позиции системной детерминации, «в виде своеобразного замкнутого круга, внутри которого каждый элемент связи является условием другого и обусловлен им» (Блауберг И.В., Юдин Э.Г., 1973, с. 125). Это выразилось в ряде концепций («диатез-стресс», реципрокных эффектов, коинциденции), рассматривающих манифестацию депрессивного расстройства как результат взаимодействия стрессовых средовых факторов и индивидуальных черт предрасположенности, а патогенез - как включение в это взаимодействие самого расстройства (Семичов С.Б., 1977; Перре М., Бауманн У., 2002; Коцюбинский А.П., 2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2007; Monroe S.M., Simons A.D. 1991; Saudino K.J. et al., 1997).

Однако последовательное развитие антропологического принципа в психологии (Рубинштейн С.Л., 1973; Братусь Б.С., 1988; Зинченко В.П., Моргунов Е.Б., 1994; Слободчиков В.И., Исаев Е.И., 1995) влечет за собой расширение клинико- психологической модели за счет включения духовного компонента (Воскресенский Б.А., 2003; Мелехов Д.Е., 2003; Залевский Г.В., 2005, 2009; Кулаков С.А., 2009; Полищук Ю.И., Летникова З.В., 2010; Josephson A.M., 2004; Koenig H.G., 2007). Создание новой, биопсихосоциодуховной, модели (Залевский Г.В., 2005, 2009) необходимо ставит вопрос о ее антропологических основаниях, а именно о роли духовного фактора в человеке. Многими философами и психологами дух рассматривается как сущностная характеристика, конституирующая особенность, «человеческое в человеке», придающее ему целостность и иерархичность (Бердяев Н.А., 1931; Шелер М., 1988; Франкл В.Э., 1990; Зеньковский В.В., 1993; Слободчиков В.И., Исаев Е.И., 1995; Кабрин В.И., 2005). Сопутствующее развитие принципа системности в психологии, переход к идеалам постнеклассической науки (Степин В.С., 2000), выражающийся в развитии многомерного научного мышления, позволяет рассмотреть роль духа в построении жизненного мира человека. Дух в своем психологическом описании предстает как «способность порождать реальность человеческого бытия путем транспонирования отношений человека в окружающее пространство, заставляющего резонировать в ответ то в нем, что способно ответить» (Галажинский Э.В., Клочко В.Е., 2011), то есть «строить» жизненный мир человека.

Однако антропоцентризм в психологии, на наш взгляд, превосходит принцип системности, который должен рассматриваться как используемые на подготовительном этапе «строительные леса» без отождествления их с самим человеком (Залевский Г.В. и др., 2009). Свидетельством его несводимости к системе являются тайна человека, бесконечность отношения «человек-мир» (Арсеньев А.С., 2001, Зинченко В.П., 2002), рождающаяся в бесконечности его непознаваемого до конца духа (Франк С., 1997), и свобода человека, рождающаяся в центре духа - самосознании (Шелер М., 1988; May R., 1953). Именно свобода позволяет человеку «творить себя даже в стесненных условиях» порочного круга болезни (Братусь Б.С., 1988), что делает более актуальным вопрос о том, что происходит с духовной сферой, а значит и со свободой человека, при депрессивных расстройствах.

Введенное определение духа дает возможность его психологического изучения в трех проявлениях. Во-первых, в изучении жизненного мира, каждый фрагмент которого уже содержит дух (Галажинский Э.В., Клочко В.Е., 2011). Во- вторых, в изучении духовности как представленности самосознанию работы духа по строительству жизненного мира. Духовность предстает той частью отношения «человек-мир», которая стала предметом осознания, рефлексии человека, то есть смысловой реальностью. Смыслы рассматриваются в этом случае как сверхчувственные качества предметов, рождающиеся в результате взаимодействия реальности внешней и реальности внутренней и наиболее кристаллизовано выражающие отношение человека к этим предметам. В-третьих, в смысловой сфере можно выделить собственно духовные смыслы, содержанием которых является отношение к смыслам. Это отношение появляется, когда предметом рассмотрения, благодаря самосознанию, становятся не сами предметы внешней реальности или проявления внутренней жизни, а отношение к ним, их смысл. Духовный смысл, таким образом, возникает, когда человек вырабатывает отношение к своей смысловой сфере, сознательно устанавливая иерархию смыслов.

Актуальность работы обуславливается, кроме общего парадигмального сдвига в сторону изучения целостного человека, еще и общепсихологическими положениями об эмоции как чувственной ткани смысла (Василюк Ф.Е., 1993), выполняющей функцию презентации смысла на осознаваемом уровне (Леонтьев Д. А., 2007). При депрессивных расстройствах, характеризующихся подавленным настроением, в смысловой сфере происходят процессы утраты и обесценивания, что отражается в снижении интереса к прежней деятельности (ICD-10, 1992), когнитивных ошибках (Когнитивная терапия депрессий, 2003) и пр. Депрессия в первую очередь блокирует смыслы, отражающие отношение к предметам и явлениям жизненного мира и связанные напрямую с биологической и психологической витальностью (Лэнгле А., 2006). Духовные же смыслы, не связанные напрямую с витальностью, могут сохранять относительную автономность при ее снижении, а значит определенную степень свободы для человека в условиях болезни (Мэй Р., 2002; Полищук Ю.И., 2006; James W., 2002). Эта автономность, однако, является факультативной, и блокада духовных смыслов, не позволяющая человеку «встать» над своей болезнью, является не таким уж редким явлением. Поэтому раскрытие характеристик духовных смыслов, способствующих их блокаде при депрессии, представляет научный интерес.

Подбор методов для исследования духовных смыслов должен исходить из понимания духа как сущностной человеческой сферы и поэтому реализовываться в области человеко-сообразных, качественных методов (Летуновский В.В., 2002; Belzen J.A., Hood R.W., 2006; van Praag H.M., 2010), которые в самом общем смысле имеют цель «описать жизненный мир интервьюируемого, что подразумевает интерпретацию смысла описываемых феноменов» (Квале С., 2003, С. 15). Анализ проведенных на данный момент качественных исследований духовности при депрессии (Лэнгле А., 2010; Swinton J., 2001; Robertson A.C., 2006), кроме определенных ограничений (религиозные участники, отсутствие отечественных исследований), выявляет их немногочисленность, которая, с точки зрения качественного подхода, должна быть восполнена схожими исследованиями. Избранный нами герменевтический метод, ориентированный на понимание и реализующий идеалы постнеклассической научной рациональности, на наш взгляд, соответствует реальности духовных смыслов в жизненном мире человека.

Цель исследования. Раскрыть характеристики духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами.

Гипотеза исследования. Депрессивные расстройства характеризуются снижением общего эмоционального фона, а поскольку эмоции выступают в качестве чувственной ткани смысла и презентируют смысл на осознаваемом уровне, в жизненном мире человека происходят процессы обесценивания и утраты смыслов. При этом обесценивание и утрата духовных смыслов, не связанных напрямую с эмоциональной сферой, определяется их структурными, содержательными, процессуальными характеристиками и степенью осознанности.

Для реализации поставленной цели, а также уточнения выдвигаемой гипотезы необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ тенденций антропологизации психологии в ее клинико- психологическом (биопсихосоциодуховная модель) и общепсихологическом (системная антропологическая психология) вариантах и на его основе сформулировать теоретико-методологические основания исследования духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами.

1. На основании теоретико-методологических позиций разработать и применить программу исследования духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами.

2. Выявить характеристики и степень осознанности духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами.

3. С помощью методов социального конструирования валидности (Квале С., 2003) провести верификацию полученных качественных данных.

Объект исследования. Жизненный мир людей, страдающих депрессивными расстройствами.

Предмет исследования. Духовные смыслы в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами.

Теоретико-методологическую основу исследования составили «биопсихо- социодуховная» модель природы человека и его здоровья (Залевский Г.В. 2005, 2009), системная антропологическая психология (Клочко В.Е., 2005; Галажин- ский Э.В., Клочко В.Е., 2011), концепция смысловой сферы личности (Братусь Б.С., 1988, 1999), общие положения качественной методологии исследований (Lincoln Y.S., Guba E.G., 1985, Улановский А.М., 2009), общефилософские положения герменевтического подхода и принципы его применения в психологии (Гадамер Х.-Г., 1988; Понимание ... , 2006; Swinton J., 2001).

Для решения поставленных задач и уточнения гипотезы использовались следующие методы: теоретический анализ, полуструктурированное и неструктурированное интервью, герменевтический метод.

Эмпирической базой исследования послужило отделение аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск). Исследование проходило в два этапа. Первый этап - 2007-2010 гг. - пилотажное исследование, в ходе которого углублялось понимание исследователем духовности людей, страдающих депрессивными расстройствами. Было проведено интервью с 41 человеком. Второй этап - 2010-2011 гг. - основное исследование духовных смыслов людей, страдающих депрессивными расстройствами. Было проведено качественное интервью с 23 людьми, записи были расшифрованы, 3 из них были отобраны и представлены в диссертационном исследовании.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

1. на методологической базе современных отечественных концепций (биопси- хосоциодуховной модели природы человека и его здоровья и системной антропологической психологии) проведено качественное исследование духовных смыслов людей, страдающих депрессивными расстройствами;

2. выделены структурные, процессуальные, содержательные характеристики и степень осознанности духовных смыслов, влияющих на то, что при депрессии духовные смыслы в жизненном мире человека блокируются и не обеспечивают возможности стать свободным от нее;

3. показано, что симптомы депрессивных расстройств (склонность к хандре, пессимистический взгляд на индифферентные события), которые традиционно рассматриваются как проявление характерологических нарушений (при дисти- мии), могут представать в жизненном мире страдающего человека как проявления духовного поиска, решение задачи на смысл.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что:

4. раскрыты возможности для интеграции положений о духе, разработанные в рамках биопсихосоциодуховной модели природы человека и системной антропологической психологии;

5. конкретизированы общепсихологические представления о связи эмоции и смысла на предмете исследования духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами, в частности показано существование двух видов иерархически связанных смыслов, своеобразно деформирующихся в условиях депрессивного состояния;

6. описаны структурные, содержательные, процессуальные характеристики и степень осознанности духовных смыслов в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами, и показано, что духовный смысл не дает возможности человеку преодолеть «порочный круг» депрессии, когда он характеризуется низким уровнем в смысловой иерархии, негативным смысловым содержанием, недостаточной коммуникативностью и недостаточной осознанностью;

7. на клинико-психологическом материале продемонстрировано положение общей психологии о формировании смысла в результате взаимодействия внешней и внутренней реальностей.

Практическая значимость исследования обусловлена полученными данными о признаках недоразвития духовных смыслов при депрессивных расстройствах. Эти данные указывают на различные «мишени» психологической помощи депрессивным больным, включающей духовный компонент. Продемонстрировано диагностическое значение герменевтического метода для понимания психологом духовных смыслов в жизненном мире клиента. Полученные данные могут быть использованы также в психопрофилактической работе с людьми, подверженными риску заболевания депрессивными расстройствами. Результаты диссертационной работы используются в лекциях и семинарских занятиях, проводимых на факультете психологии НИ ТГУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее полно отражающим факторы этиопатогенеза депрессивных расстройств является антропологический подход, реализующийся в клинической психологии в форме биопсихосоциодуховной модели, рассматривающей дух как конституирующую особенность человека.

7. 1. Конституирующая функция духа проявляется в «строительстве» жизненного мира путем трансляции отношений человека в мир. В архитектуре жизненного мира выделяются два вида смыслов: смыслы как кристаллизованное отношение человека к предметам и явлениям внешнего мира и духовные смыслы, являющиеся отношением человека к первым смыслам.

   2. При депрессивных расстройствах в первую очередь блокируются смыслы первого уровня, связанные с отношением к предметам и явлениям жизненного мира, а значит с биологической и психологической витальностью, а духовные смыслы, являющиеся отношением к смыслам первого уровня, оказываются более устойчивыми, помогая человеку удержать свою целостность даже в ситуации развития депрессии.

   3. При исходном недоразвитии духовных смыслов, депрессивное расстройство проявляет этот факт, не оставляя человеку возможности освободиться из «порочного круга» болезни. Признаки недоразвития духовных смыслов проявляются в:

   структурной характеристике - подчиненности положения духовных смыслов в индивидуальной ценностно-смысловой иерархии, в связи с чем утрата смыслов первого уровня вызывает обесценивание смыслов духовных;

   процессуальной характеристике - неразвитости коммуникации, проявляющейся в двух формах: в неразвитости процесса аутокоммуникации, позволяющего человеку решать «задачи на смысл» и преломлять актуальные смыслы предметов через систему духовных смыслов, и в неразвитости диалогичности, позволяющей человеку относиться к предметам и явлениям жизненного мира, людям как к субъектам взаимодействия, обладающим своей сущностью и самоценностью;

   содержательной характеристике - преобладании ввиду неразвитой диало- гичности в жизненном мире человека негативных духовных смыслов, отражающих мотивы (само-) ограничений, запретов и не дающих ощущение осмысленности жизни;

   степени осознанности - недостаточной осознанности человеком духовных смыслов из-за низкой способности решения «задач на смысл» в виду неразвитости процессов аутокоммуникации.

   Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечивается: опорой для теоретического анализа проблемы на концепции, признанные в научном мире; соответствием качественных методов исследуемому предмету; предоставлением рефлексивного журнала; богатым описанием случаев; независимой экспертной оценкой интерпретаций; анализом на совпадение полученных данных и данных в независимых источниках по соответствующей тематике.

   Апробация результатов. Основные положения и результаты диссертационного исследования изложены на заседании кафедры генетической и клинической психологии факультета психологии Томского государственного университета, методологических семинарах факультета психологии ТГУ, на Всероссийском гуманитарном форуме «Сибирские Афины: Формирование культуры личности средствами искусства в системе классического образования» (Томск, 2006), на Молодежном сибирском психологическом форуме (Томск, 2007), на III Всероссийской научной конференции с международным участием «Конструирование человека» (Томск, 2009), на Первой открытой научно-практической конференции студентов и аспирантов «Актуальные проблемы современного человека: психолого- педагогический аспект» (Казань, 2010), в публикации в Сибирском Психологическом Журнале, нашли отражение в материалах учебных курсов «Клиническая психология», «Патопсихология», «Психология духовности и религии», «Стресс- менеджмент», «Духовное здоровье в контексте клинической психологии».

   Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, списка литературы и одного приложения. Список литературы содержит 239 наименований, из них 118 на иностранных языках.

   Биопсихосоциальная модель депрессивных расстройств

   «Биопсихосоциальная модель» может служить объединяющим термином для ряда моделей, которые описывают сложную взаимосвязь биологических, психологических и социальных факторов в этиопатогенезе психического расстройства. Рассмотрим сначала эти группы факторов, а затем конкретные модели. Биологические факторы этиопатогенеза депрессивных расстройств. Основные биологические концепции депрессии связаны: - с фактором наследственности, который объясняет до 30-40% дисперсии депрессии [Sullivan P.F., Neale М.С., Kendler K.S., 2000]. Несмотря на такой большой вклад, исследователи пока не получили надежные доказательства наличия генов или генно-средовых взаимодействий, специфичных для патогенеза депрессии [Hasler G, 2010; Risch N., Herrell R., Lehner T. et al., 2009]. Особняком в данном случае выступает одно проспективно-лонгитюдное исследование, проводившееся в течение 23 лет (N=847) и показавшее, что короткие аллели гена 5-HTTLPR, ответственного за транспортирование серотонина, опосредуют взаимосвязь внешних стрессовых событий и депрессии [Caspi A. et al., 2003]. - с нарушением моноаминовых нейромедиаторных систем (серотонин, норадреналин, дофамин). Допускается существование нескольких нейрохимических типов депрессий: связанных преимущественно с дефицитом серотонина; с избытком серотонина, но снижением чувствительности постсинаптических рецепторов; с истощением норадреналина и серотонина (поздние депрессии) или с нарушением баланса этих нейротрансмиттеров [ПраагХ.М. ван, 1994; Зозуля А.А., Изнак А.Ф., 2001; Thase М.Е., Trivedi М.Н., Rush A.J., 1995]. Есть свидетельства нарушения при депрессии дофаминовой системы [Goldberg J.F., Burdick К.Е., Endick C.J., 2004], а также других -холинергической, глутаматергической и ГАМКергической систем. Однако полная или частичная резистентность к моноаминовым антидепрессантам, а также отсроченное начало их действия позволяют говорить, что дисфункция моноаминовых систем представляет собой всего лишь отзвук других, первичных нарушений, не известных нам. - с нарушением деятельности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. В результате восприятия человеком какого-либо события как стрессового, гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ), регулирующий выделение адренокортикотропного гормона, и соответственно, кортизола. Есть свидетельства о нарушении этих механизмов при депрессии, что приводит к повышенному содержанию кортизола в крови и нейротоксическим эффектам, напрямую коррелирующим с тяжестью депрессии [Neumeister A., Charney D.S., Drevets W.C., 2005]. - с нейроанатомическими и нейрофизиологическими изменениями, гетерогенность которых не позволяет сформулировать единого представления о морфологии депрессии. Наиболее достоверные из них - снижение объема мозговых структур, в частности, гиппокампа [Videbech P., Ravnkilde В., 2004], вытекающее из нейротоксических эффектов и усугубляющее чувствительность к стрессам, и структурно-функциональные нарушения передней вентральной области поясной извилины. Сама симптоматика депрессий позволяет сказать, что «морфологическим субстратом эмоций и эмоциональных расстройств можно считать практически весь головной мозг» [Зозуля А.А., Изнак А.Ф., 2001, С. 21]. - с нарушением циркадианных ритмов, что проявляется в нарушениях цикла «сон-бодрствование» и может быть связано с нарушением моноаминовых систем.

   Безусловно, роль биологических изменений при депрессии проясняется в рамках общей модели расстройства, включающей и иные факторы, но даже отдельный их анализ позволяет авторам сделать, по крайней мере, два важных вывода. Во-первых, описанные аномалии обладают такой разнородностью, что не позволяют выдвинуть единую патофизиологическую концепцию депрессии, в которой они были бы логично связаны с симптоматикой депрессии [Hasler G, 2010; van Praag Н.М., 2010а]. Причину этому некоторые авторы видят в общем кризисе нозологического подхода в психиатрии. Крупный исследователь нейробиологии депрессии X. ван Прааг в статье «Биологическая психиатрия продолжает свое шествие в тупик» констатирует, что попытки найти нейробиологические механизмы большинства нозологических единиц не увенчались успехом, потому что сами единицы являются очень разнородными в симптоматике, течении, прогнозе, биологических механизмах, подверженности терапии (схожим образом обстоит дело с единой патофизиологической гипотезой шизофрении [Harrison P., Owen М., 2003]). Поэтому, по его мнению, на смену нозологическиму подходу должен придти функциональный, целью которого должно быть установление связи биологических аномалий не с разнородными нозологическими единицами, а с нарушением функционирования конкретных психологических систем и свойств. Подтверждением правомочности такого подхода является, например, тот факт, что наиболее изученная в контексте депрессии генетическая аномалия короткие аллели гена 5-HTTLPR - связана не с депрессией как таковой, а с такими психологическими характеристиками, как неиротизм, стремление к избеганию опасности, то есть со стресс-реактивностью [Caspi A. et al, 2003]. «Функциональный подход» ван Праага перекликается с представлениями об иерархии мозговых процессов отечественных пато- и нейропсихологов, выделяющих патобиологический, физиологический, пато- и нейропсихологический и психопатологический уровни [Лурия А.Р., 1962; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002]. Опосредованность связи биологических нарушений и клинических проявлений расстройства подтверждает идею об актуальности патопсихологического изучения психических расстройств [Зейгарник Б.В., 1976; Братусь Б.С, 1988; Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991]. Второй вывод, который возможно сделать путем анализа биологических аномалий при депрессии, касается вопроса о причинности. Этот анализ не позволяет однозначно рассматривать представленные аномалии как причины депрессии. Одни аномалии (морфологические изменения) не являются нозоспецифичными, другие могут выступать трояко: как причина, предрасположенность или даже как следствие [Comer R.J., 2010].

   Духовность в свете биопсихосоциальной модели

   Спустя примерно 20 лет после появления биопсихосоциальной модели ряд исследователей предложил дополнить ее духовным компонентом [Воскресенский Б.А., 2003; Залевский Г.В., 2005, 2009; Полищук Ю.И., Летни-кова З.В., 2010; Josephson A.M., 2004; Koenig H.G., 2007; Meyerstein I., 2008]. Термин «биопсихосоциодуховная модель», появившийся в США в середине 90-х годов XX века и еще раньше в виде «ноопсихофизического бытия» в работах Франкла, в нашей стране начал использоваться в работах клинического психолога Г.В. Залевского [2005, 2009] и психиатра С.А. Кулакова [Кулаков С.А., 2009а, 20096]. Введение духовного фактора в клиническую модель ставит несколько вопросов: что такое дух (духовность)? Можно ли его (ее) исследовать? Как учитывать духовный фактор в процессе психотерапии? Биопсихосоциодуховная модель - продолжение системного подхода (С.А. Кулаков) или преодоление его (Г.В. Залевский)?

   Ответы на эти вопросы связаны с представлением о человеке вообще. И дело не только в т. н. «антропологическом принципе» как одном из принципов современного познания. Дело в той идее, которая проводилась разными мыслителями (подчас из противоборствующих лагерей) и которая гласит, что человек есть главная проблема (категория, предмет) философии, психологии и прочих наук. Приведем несколько цитат. Л.Фейербах, «очеловечивший» самое «сверчеловеческое», «сверхчувственное» - религию, писал в 1843 году: «Новая философия превращает человека, включая и природу как базис человека, в единственный, универсальный и высший предмет философии, превращая, следовательно, антропологию, в том числе и физиологию, в универсальную науку» [Фейербах Л., 1995, С. 142]. Русский религиозный философ Н.А. Бердяев, как это ни парадоксально, через 90 лет был согласен с ним: «Проблема человека есть основная проблема философии... проблема человека не может быть подменена ни проблемой субъекта, трансцендентального сознания, ни проблемой души, психологического сознания, ни проблемой духа, ни проблемой идеальных ценностей, идей добра, истины, красоты и пр.» [Бердяев Н.А., 1931, С. 50]. Мысль о «возвращении целостного человека» была своеобразным «завещанием» двух классиков отечественной психологии, прозвучавшим в 70-ые годы XX века [Леонтьев А.Н., 1975; Рубинштейн С.Л., 1973]. Однако и на данный момент авторы констатируют, что «целостный человек в психологической науке не представлен, но зато всеми признаками жизни... наделяются его многочисленные аналоги - субъект, личность, индивид, индивидуальность» [Галажинский Э.В., Клочко В.Е., 2011, С. 21]. Возвращение человека в качестве предмета гуманитарного знания, связанное с поиском его сущностных характеристик (конституирующих особенностей, «человеческого в человеке»), подразумевает и рассмотрение духа. Мы начнем обзор позиций по этому вопросу с учения М. Шелера, основателя философской антропологии, также повлиявшего и на психологов.

   Для М. Шелера дух предстает как особый принцип бытия человека, несводимый к психическому и телесному, свободный от природной причинности, высший в иерархическом строении человека, который и придает последнему его «человечность». В своей работе «Положение человека в Космосе» он пишет: «Неправильно было бы мыслить себе то новое, что делает человека человеком, только как новую сущностную ступень психических функций и способностей, добавляющуюся к прежним психическим ступеням... Новый принцип, делающий человека человеком, лежит вне всего того, что в самом широком смысле, с внутренне-психической или внешне-витальной стороны мы можем назвать жизнью. То, что делает человека человеком, есть принцип, противоположный всей жизни вообще, он как таковой вообще несводим к «естественной эволюции жизни»...» [Шелер М., 1988, С. 52-53]. Психическое, которому противопоставляется дух, он понимает в виде своеобразной иерархии от чувственного порыва и инстинкта к ассоциативной памяти, интеллекту и выбору, но даже высшие ступени этой иерархии «связаны» влечениями. М. Шелер говорит о трех свойствах, или определениях, духа. Первое - это его «экзистенциальная независимость от органического, свобода, отрешенность от принуждения и давления, от «жизни» и всего, что относится к «жизни», то есть в том числе его собственного, связанного с влечениями интеллекта» [Там же, С. 53]. Это тесно связано с «особой познавательной функцией, родом знания, которое может создать только он», то есть со вторым определением: «дух - это предметность», самосознание, дающее человеку сделать предметом окружающий мир, а также «собственное физиологическое и психическое состояние и даже каждое отдельное психическое переживание» [Там же, С. 56]. У человека появляется возможность не только воспринимать окружающий мир, исходя из своих довлеющих влечений - как это делает животное, но творить из него «мир» (вероятно, в смысле «жизненного мира»), в котором возможно постижение самого так-бытия - комплекса созерцаний, «возвышенного до предмета». Животное, в отличие от человека, экстатически вживается в окружающий мир, оно «не может осуществить своеобразное дистанцирование и субстантивирование «окружающего мира», обращающее его в «мир», равно как и превратить ограниченные аффектами и влечениями центры «сопротивления» [этим аффектам и влечениям] в «предметы» [Там же, С. 55]. Третье определение связано с тем, что дух, опредмечивая мир и физиологические и психологические состояния, сам стать предметом не может.

   В своей попытке показать уникальность духовного, его сверхприродность, М. Шелер «отрывает» его от нижележащих слоев - от психологического и физического. У Шелера «дух очень напоминает идеальные ценности» [Бердяев Н.А.," 1931, С. 53], которые «представляют собой объективные качественные феномены, предлагающие человеку нормы долженствования и оценок. Ценности объективны, надвременны и неизменны. Ценности, образующие особое царство трансцендентальных сущностей, находятся не в пространственно-временной, не в физической реальности, но в сфере духовного» [Орлов А.Б., Лэнгле А., Шумский В.Б., 2007, С. 29]. Эта обособленность духа от психического прослеживается и у последователей М. Шел ера в психологии - в частности, у В. Франкла. По Франклу, дух «соприсутствует иному сущему», не пересекаясь с ним, и характер этого соприсутствия не может стать предметом изучения [Франкл В.Э., 1990]. Однако у Франкла, который был ближе в своей практике к реальному человеку, более осторожный взгляд на свободу последнего. В отличие от Шел ера, для которого духовное «существо» свободно от природной причинности, он признает, что «все человеческое обусловлено. Но собственно человеческим оно становится лишь тогда и постольку, когда и поскольку оно поднимается над своей собственной обусловленностью, преодолевая ее, «трансцендируя» ее. Тем самым человек вообще является человеком тогда и постольку, когда и поскольку он как духовное существо выходит за пределы своего телесного и душевного бытия» [Франкл В.Э., 1990, С. 111]. Свобода, по Франклу, дает человеку самое главное - смысл: «Бытие, вопреки причинности в узком смысле слова, более того, по законам собственной причинности, - это всегда открытый сосуд, готовый к восприятию смысла» [Там же, С. 106].

   Верификация данных качественных исследований

   Вопросы верификации данных, полученных в качественных исследованиях, остаются дискуссионной темой в научном сообществе [Гринхальх Т., 2006; Квале С, 2003; Kennedy М.М., 1979; Mishler E.G., 1990; Payne G, Williams M., 2005; Runyan W.M., 1981; Strauss A.M., Corbin J.M., 1998; The SAGE handbook of qualitative research, 2005]. Очевидно, что критерии достоверности в качественном подходе не могут быть такими же, как в количественном. Если количественное исследование, имея дело с числами как основными данными, предполагает преимущественно статистические процедуры верификации, то качественное исследование, обращенное на слова, социальные конструкты как основной материал, предполагает «социальное конструирование валидности», надежности и репрезентативности [Mishler E.G., 1990]. В этом процессе социального конструирования исследователь, по мнению С. Квале, должен «избежать крайностей субъективного релятивизма, с одной стороны (когда что угодно может означать что угодно), и абсолютистской погони за единственно верным, объективным смыслом - с другой» [Квале С, 2003, С. 227].

   Основной вопрос верификации авторы определяют следующим образом: «Как может исследователь убедить свою аудиторию (включая себя), что открытия исследования заслуживают внимания, и того, чтобы их учитывать?» [Lincoln Y.S., Guba E.G., 1985, R 290] Попытка ответить на этот вопрос приводит исследователей к пониманию того, что верификация качественных исследований не заключается в процедурах, применяемых на отдельной стадии, а относится ко всему исследовательскому процессу - от выбора темы до написания отчета [Гринхальх Т., 2006; Квале С., 2003]. В плане валидизации исследовательский процесс можно условно разделить на 2 этапа. Первый этап -теоретический, в котором встает вопрос о качестве теоретических предпосылок, логике выведения из теории исследовательских вопросов, обоснованности выбора качественного подхода. Второй этап - эмпирический, для которого важны способ выбора участников, учет взглядов исследователя на решаемый вопрос, методы сбора и анализа данных, контроль качества получаемых данных, соответствие отчета полученным данным. Так как качество ответов исследователя на вопросы первого этапа оценивается релевантным научным сообществом в процессе защиты диссертационного исследования, которая является примером социального конструирования знания, то в самом диссертационном исследовании мы с помощью соответствующих процедур рассматриваем вопросы второго этапа. Опишем эти процедуры.

   Валидность. Валидность свидетельствует о том, насколько метод исследования способствует изучению того, что является предметом изучения, «насколько наши наблюдения действительно отражают интересующие нас явления или переменные» [Pervin L.A., Цит. по Квале С, 2003, С. 235]. Вопрос о валидности предполагает философский вопрос об истине. В философии приняты три классических критерия истины - соответствие, согласованность и прагматическая полезность. Критерий соответствия характеризует взаимосвязь между тем, что утверждает знание, и объективным миром; критерий согласованности относится к последовательности и внутренней логике утверждения; и прагматический критерий связывает истинность познания с его практическими следствиями. Если первый критерий является ключевым для позитивистского подхода, то последние два являются доминирующими в конструктивистском.

   Следует сказать, что социальное конструирование валидности имеет место и в «позитивистской» валидности. Оно проявляется в понятии «конструкт-ная валидность», сформулированном впервые Л.Кронбахом и П.Милом и представляющем один из четырех компонентов валидности [Cronbach L.J., Meehl Р.Е., 1955]. Конструктная валидность предполагает наличие связей с другими измерениями этого конструкта и логическим анализом их взаимоотношений. Со временем ведущие теоретики валидизации пришли к выводу о ее ключевом характере для процесса валидизации. Сначала Кэмпбелл и Стэнли признали, что оценки валидности не обеспечиваются строгим набором процедур, а полагаются на суждения исследователя об относительной важности различных «угроз» валидности результатов, то есть являются результатом интерпретации [Кэмпбелл Д., 1980]. Поэтому валидность стала рассматриваться как единое понятие, а конструктная валидность как фундаментальная ее проблема. Так, Л. Кронбах заявляет, что «конечной целью валидизации является объяснение и понимание. Поэтому профессиональное сообщество приходит к тому, чтобы рассматривать всю валидизацию как конструктную валидизацию» [Cronbach L.J., Цит. по Mishler E.G., 1990]. Суинтон на основе анализа литературы выделяет 3 составляющие валидизации, или, как она называется в качественной методологии, - убедительности («credibility»): узнаваемое описание, валидизация участников и независимая валидизация. Во-первых, для того, чтобы исследование было убедительным, оно должно представлять богатое и узнаваемое описание предмета обсуждения. Предмет должен быть узнаваем для специалистов, читателей и участников исследования [Swinton J., 2001]. Во-вторых, применяется валидизация с помощью участников исследования. Это может происходить двумя способами. Первый способ подразумевает, что расшифровка и интерпретация данных возвращается участникам для ознакомления. Второй способ, реализующийся в ходе самого интервью, выражается в том, что интервьюер постоянно уточняет смысл сказанного и проверяет свои интерпретации в ходе самого интервью. Применение второго способа нами проводилось, насколько это было возможно, однако его ограничение заключается в том, что сама интерпретация делилась на два этапа - интерпретацию в ходе интервью и интерпретацию расшифрованных текстов. Именно второй этап являлся ключевым для нашего исследования, а валидизировать его с помощью участников не представлялось возможности из-за организационных проблем (участники давно выписались из отделения, являвшегося базой исследования). Поэтому валидизация с помощью участников достигалась третьим способом - тем, что большую часть текста отчета, особенно ту, что касается их переживаний, составляют высказывания участников. Тем самым сами участники заочно свидетельствуют о правдоподобии описаний [Swinton J., 2001].

   В-третьих, еще одной процедурой валидизации качественного исследования является независимая валидизация с помощью экспертов. Именно она явилась ключевой для нашего исследования. Тексты интервью прочитывались и интерпретации проверялись двумя независимыми исследователями, обладающими познаниями и опытом проведения качественных исследований (в частности, герменевтических). Комментарии записывались и обсуждались. В контексте герменевтического метода процесс независимой валидизации позволяет исследователю отследить его собственные предрассудки и гарантировать то, что способ слияния горизонтов не был во вред для текста как для целого. В конце этой процедуры были подготовлены заключения экспертов, представленные в разделе 3.3. «Независимая валидизация с помощью экспертов».

   Также стоит отметить, что сам по себе качественный подход обладает большей «экологической валидностью» по сравнению с количественным, то есть знание, полученное с его помощью, более приближено к реальной жизни испытуемых [Найссер У, 1981]. В нашем исследовании это выражалось в том, что при проведении интервью у участников была возможность свободно высказаться на исследуемую тему. Вдобавок, сам герменевтический метод, основанный на интерпретации смысла, соответствует тем процедурам, которые использует специалист, желающий понять смысл переживаний клиента в практике оказания психологической помощи.

   Частная интерпретация

   Здравствуйте, Анатолий Борисович. Меня зовут Алексей. Я провожу исследование духовности людей, страдающих депрессивными расстройствами. Не могли бы вы сказать, что такое, по-вашему, духовность? - ... Духовность... Осознание себя в этом мире... кто ты?., что ты?., зачем ты? - То есть какая-то осмысленность жизни? - Да... Грубо говоря, смолоду не задумываешься: кто ты?.. Не просто так же... - То есть некий поиск... - Там даже не поиск, а просто желание понять... - А вы нашли ответы на эти вопросы? - Нет, не нашел ответы на вопросы. Или ответы поверхностные. Можно «убивать» свою жизнь на заработок... Я, конечно, работаю с утра до вечера. То есть работа и хобби - одно и то же... Но жить, чтобы работать... чтобы купить вещь сумасшедшую...(разводит руками)... И вот этот вопрос повис... Много друзей, которые умерли... Процентов 80 спилось... 20 процентов от несчастных случаев. Я имею в виду из тех, которые умерли... А меня жизнь как-то отвела. Я здесь лечился в 16-ом отделении в 37 лет. От алкоголизма. Начал задумываться: кто я? зачем я? Желание само пропало. Подшивался, кодировался. Но помогло не это... - То есть вы говорите, что у вас пропало желание пить от размышлений о смысле? - Да. Для меня сейчас алкоголя не существует... Я могу выпить там элеутерококк или кофе с коньяком. Но полстакана водки выпить - просто желания нет... Начал задумываться, почему мои друзья умерли, а я нет... Мог сорваться... - А вы где-то на высоте работаете? - Да, я на монтаже работаю... Я же мог точно так же... Ну, вот стал задумываться... Тогда молодой был. Ну, напьешься, покуролесишь... Тогда все то же самое было, что и сейчас. Посидеть в ресторане... Сейчас иномарки, в 70-80-ые - «Жигули» были... Вот и где-то с 40 лет начали приходить мысли... - А сейчас вам сколько? - Пятьдесят семь. - А где вы пытались найти ответы на ваши вопросы? - Да, как где... Читал, думал... В церковь заходил, библию читал... - Библию? - Да, для меня библия - свод правил психологических, социальных... А сейчас возраст такой, что надо что-то менять - по стройкам много не полазишь... В свое время охотился, было такое увлечение. Потом начал задумываться: зачем это? Сначала перестал ездить, потом продал ружье. Да, если я буду голодный, забью рябчиков... Но так, ради развлечения - нет. Сейчас думаю хозяйством заняться: в деревне домик купить. Там пожить... Ну чем еще можно заняться?.. Бизнесом?.. Можно было этим заняться, но если бы я этим, понимаете, горел. А так, просто потому что сейчас все занимаются бизнесом?.. В принципе, можно было сделать кооператив, искать объекты, заказы... Да, мне нравится... работать: решить задачу, продумать технологию... сделаешь - это приносит удовлетворение... Я сейчас работаю на ТЭМЗе, и еще с бригадой на другом объекте, вечером, суббота, воскресенье... Года три назад заметно сдавать начал. А до этого просто нормально такие нагрузки.

   Потом появилась бессонница, поверхностный сон, системная усталость. Сплю по 3-4 часа в сутки. Ложусь где-то в час, сплю до трех. Потом встаю, начинаю ходить. Потом снова засыпаю, и в 6 часов на работу... - А вот эти ваши размышления на духовные вопросы как-то повлияли на ваше состояние? В хорошую или плохую сторону? - Когда начал задавать вопросы, вообще спокойнее стал... Меньше психуешь, меньше раздражаешься. - А можете привести какой-нибудь пример? - Ну, допустим, племянница бесила. Ей было лет 17-18. Гламурная вся, делом, учебой сроду не занималась... Когда-то я бы просто накричал... А сейчас понимаю - бессмысленно, я таким же был когда-то... - А это было недавно? - Нет, лет 6 назад... В общем, воспринимаю мир таким, как есть. Если бы я разобрался, то тогда имел бы право учить... А сейчас - меньше осуждаешь человека. - А раньше? - А раньше - что не по-моему, я бы накричал, высказал. - Ну, а у вас есть представление о добре и зле? Вы тоже не высказываетесь, если кто-то делает зло? - Не... Я работаю... стройка... там параллельная бригада... или наша... Если я вижу, что кто-то выходит за рамки, я жестко остановлю... Если человек кого-то начинает унижать... - То есть можно сказать, что в нравственных вещах вы можете сказать слово, поставить на место, а в мировоззренческих - не пытаетесь. - Да... Грубо говоря, один парень работает у меня. Он за компьютером, то есть приходит домой и сразу за него... Я не вмешиваюсь сам и другим не позволю, чтобы его... А если по мелочи, я просто не обращаю внимание. - А вот вы сказали, что в Церковь ходили... - Я и сейчас хожу. Какие-то проблемы - иду, общаюсь с Богом. Под словом «Бог», я разговариваю сам с собой. Просто там не даешь сам себе как-то выкручиваться, какие-то отговорки говорить. Просто сидишь и беседуешь. То есть сначала матери свечку поставил... и иду сажусь на скамеечку, думаю о жизни, ищу ответы на вопросы, и как-то... - К вам приходит какое-то понимание? - (кивает) Первый раз пришел, просто посидел... А вообще еще в молодости туда ходили... Пасха, потом перестал... Когда мать умерла, стал ходить. Было чувство вины перед матерью... Мог бы быть и лучше. И вот подхожу, ставлю свечку и разговариваю. Я понимаю, сам себя бичую. Это для меня общение с матерью... Рассказываю, что там у сестры. - А вы это делаете мысленно? - Да, поговорил. Потом отошел, о своих проблемах просто подумал. - И вы прощения у нее просите? - Да. Когда смотрю на свечки, я чувствую, что она рядом. - Вы ее видите, какой-то образ? - Нет, ни образа, ни картинки. Просто чувствуешь, что она рядом. - Почему, по-вашему, церковь - такое место, где можно обратиться к умершему человеку? - Я не знаю. Раньше ходил на Пасху... Раньше отношения с Богом были чисто договорные: «Вот Тебе свечка, помоги сдать экзамены». - Вы ходили во время учебы в институте, в советские годы? - Да, у нас был заводила, он говорил: «Так, давайте, идем...» - Вот раньше у вас были договорные отношения, а сейчас какие? - Когда начал ходить... в церкви думать проще... - А как вы думаете, что способствует этому? - ... сама обстановка помогала осознавать, кто я, что я. Обстановка просто. - Вот вы говорите, что в церкви с собой разговариваете. А вы в Бога верите? - Что-то есть высшее. Кто-то... Разум. Ведь чем мы отличаемся от обезьян, от животных, - это святой дух. Способность переживать что-то. И никогда мне не объяснят, что была обезьяна, и вот - она начала переживать... Ну а церковь просто помогает... Я не верю в Бога, как Его изображают в церкви... - А как Его изображают в церкви? - ... Ну как, там заходишь... там изображения... - И какое из изображений - изображение Бога? - ... я, вы знаете, не очень смотрю на эти изображения... Что-то в жизни есть, что создало нас. - А почему церковь - уникальное место для общения с Богом? - Почему уникальное? Можешь в церковь сходить... в исламе то же, можешь сходить... То же самое - шаманы якутсткие... Мне просто легче там представлять, кто я, что я.

   Похожие диссертации на Духовные смыслы в жизненном мире людей, страдающих депрессивными расстройствами

   

   Культурные смыслы мира вещейОдношовина Юлия Владимировна

   Нелинейно-динамическая картина мира : онтологические смыслы и методологические возможностиМартынович, Кирилл Андреевич

   

   Нонсенс и гротеск как формы смысла в художественной картине мира Н.В. ГоголяИткулов Сергей Зуфарович

   

   Феномен смысла в формировании картины мираСпиридонова Евгения Павловна