Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние эндогенных и экзогенныхнеблагоприятных факторов на течение беременности.(аналитический обзор литературы)
1.1. Роль факторов развитии гестоза. 13
1.1.1. Вирусы простого герпеса Е патологии, беременности 15
1.1.2. Роль бактериальной микрофлоры и Toxoplasma gondii кате фактор ОЕ, нарушающих физиологическое течение беременности
1.2. Экологические, производственно-профессиональные, стрессовые факторы, изменяющие течение беременности
1.3. Роль антифосфошшидного синдрома как фактора, осложняющего течения беременности
1.4. Оценка уровней цитокиное при нарушениях течения беременности 35
1.5. Белки системы комплемента при патологическом течении беременности
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Методы исследования 37
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных 43
Глава3. Оценка гуморальных факторов в течение беременности и в патогенезе гестоза 48
3.1. Роль специфических противоннфекционных антител в прогнозе течения беременности Е І триместре 53
3.1.1. Иммуноглобулины А, М, G, Е Е І триместре как факторы прогноза течения беременности
3.2. Современная диагностика аутоиммунной патологии и антифосфоліптидного синдрома в триместре беременности 56
3.3. Уровни белкоЕ системы комплемента (СЗ, С5) Е І триместре беременности при развитии гестоза
3.4. Характеристика уровней по результатам многолетнего исследования у жителей СеЕеро-Западного региона РФ 69
3.5: Уровни факторов роста при физиологическом течении беременности и развитии гестоза 83
Глава 4. Состояние фагоцитоза у беременных с гестозом и физиологическом течении беременности в триместре 83
4.1. Оценка фагоцитоза при гестозе инфекционной этиологии у беременных
4.2. Оценка фагоцитоза при гестозе на фоне антифосфолипидного и аутоиммунного синдромов у беременных триместре 86
4.3. Оценка показателей фагоцитоза у беременных с гестозом, имевших контакт с произеодстеенно-профессиональнымн и стрессовыми фактораьш 88
Заключение 90
Выводы. 96
Литература. 98
- Роль бактериальной микрофлоры и Toxoplasma gondii кате фактор ОЕ, нарушающих физиологическое течение беременности
- Оценка уровней цитокиное при нарушениях течения беременности
- Современная диагностика аутоиммунной патологии и антифосфоліптидного синдрома в триместре беременности
- Оценка фагоцитоза при гестозе на фоне антифосфолипидного и аутоиммунного синдромов у беременных триместре
Введение к работе
Актуальность проблемы. В XXI веке несмотря на озабоченность правительства демографическая ситуация в России продолжает ухудшаться и большинство специалистов оценивают её как критическую. Наряду с низкой рождаемостью существует и проблема высокой смертности. По данным отечественных авторов (Быстров А.С., 2003; Иовель Г.Г., 2005; Мусийчук Ю.И., 2005), гестоз занимает 3-е место в структуре летальности у беременных. На его долю приходится 15-25% материнской смертности. Преждевременные роды при гестозе имеют место в 20-30% случаев. Перинатальные заболевания составляют 56%, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает популяционную, достигая 12% (Кустаров В.И.,2000; Мусийчук Ю.И., 2005). В России, несмотря на снижение абсолютного числа родов, частота гестоза из года в год увеличивается, достигая 16-21% и не имеет тенденции к снижению (Мусийчук Ю.И., 2005). Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе гестоза и, как следствие, отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев. Поэтому диагностика данной патологии беременных на ранних стадиях и прогнозирование этого осложнения беременности до его клинической манифестации позволят избежать прогрессирующего течения гестозов.
В настоящее время выделяют более 30 теорий развития гестозов. Однако основными синдромами, сопровождающими гестоз, являются: антифосфолипидный, аутоиммунный и инфекционная патология, которые сопровождаются нарушением иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод (Меликова Н.Л.,1993, Серов В.Н., 2006). Клинические иммунологи располагают достаточно обширной информацией о роли Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций в осуществлении иммунологического надзора (Гаузер В.В., 1997). Во многих работах (Макаров
П.В, 1994; Долгушин И.Н., 2002; Кузнецов В.П., 2002; Симбирцев А.С., 2002; Антонов В.Г., 2004; Останин А.А., 2004; Baggiolini М., 1997) показано, что определяющую роль в регуляции межклеточных взаимодействий играют цитокины. Также установлено, что в условиях гипоксии характерной для гестоза продукция провоспалительных цитокинов увеличивается (Астраух Н.В., 2002; Панова И.А.; 2002, Иванова Л. А., 2003; Москалев А.В., 2005). Так выявлены повышенные уровни провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-lp, IL-2) у беременных, у которых впоследствии развился гестоз по сравнении с показателями женщин с физиологическим течением беременности
Исходы беременности тесно связаны с адаптацией организма к гестационному процессу, что особенно актуально среди современных женщин, испытывающих социальные стрессы, работающих с вредными факторами производства, имеющих неблагоприятную наследственность (Кира Е.Ф., 1995; Айламазян Э.К, 1997; Беженарь В.Ф., 2002). На течение гестационного периода влияют многие факторы, которые изменяют иммунный гомеостаз. Особенности течения беременности во многом зависят от инфекционной патологии репродуктивной системы. Проблема антифосфолипидного синдрома (АФС), также занимает одно из ведущих мест среди нарушений, приводящих к спонтанным абортам, он регистрируется у 10-40% женщин с привычным невынашиванием (Львова А.Г., 2002; Сальникова К.В., 2002). Проблемы гестации при развитии АФС связаны с его своевременной диагностикой. К сожалению, лабораторная диагностика АФС во многих лабораториях находится не на соответствующем уровне и связана в основном с выявлением специфических антител к кардиолипину.
Известно, что ключевым звеном патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением баланса продукции цитокинов, особенно ростовых факторов, изменением
функциональной активности фагоцитирующих клеток. Диагностика данных дисфункций позволит прогнозировать развитие гестоза с учётом сопровождающих синдромов на самых ранних стадиях беременности задолго до клинической манифестации, и позволят избежать серьёзных осложнений в системе мать-плод (Москалев А.В., 2005; Mantovani А., 1997; Zdravkovic М., 1997; Lash G., 2001).
Поэтому в акушерской практике одно из центральных мест занимает диагностика патологии беременности, обусловленной различными причинами: инфекционной, антифосфолипидным синдромом, нарушениями иммунного гомеостаза (Арестова И.М., 1993; Астраух Н.В., 2002; Сальников К.В.; 2002.; Biedermann К., 1995)
В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость изучения
лабораторно-диагностических критериев прогнозирования течения
беременности.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка критериев раннего прогнозирования развития гестоза и степени его тяжести на основании изучения лабораторных показателей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании выявления этиологических агентов бактериальной, вирусной, паразитарной природы (С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii, HSV-1/2) в 1 триместре беременности определить лабораторные маркеры осложнений беременности.
Используя современные методы диагностики антифосфолипидного и аутоиммунного синдромов выявить основные лабораторные тесты в прогнозировании развития гестоза до клинической манифестации АФС.
Изучить уровни цитокинов иммунной системы (IL-la, IL -ip, TNFa, IL -6, IL -8, IL-4, IL-10, IFNa, IFNy), макрофагального хемотаксического протеина (MCP), факторов роста — эпидермального фактора роста (EGF),
васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF), основных компонентов комплемента (СЗ, С5) при физиологическом течении беременности и осложнённой гестозом.
4. На основании показателей механизмов фагоцитоза оценить степень супрессии иммунокомпетентных клеток у беременных с гестозом и физиологическим течением беременности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Урогенитальные инфекционные агенты бактериально-вирусной природы (С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii, HSV-1/2) способствуют сдвигу развития иммунного ответа по ТЬ2-типу, что в большинстве случаев является не эффективным в элиминиации инфекционных агентов и приводит к развитию гестоза разной степени тяжести. Уровни IgG, общего IgE являются важными прогностическими факторами в прогнозе течения беременности, осложненной инфекционными факторами.
Выявление антител к фосфолипидам изотипов IgM и IgG является ранним неблагоприятным прогностическим фактором развития антифосфолипидного синдрома, а рост уровней ssDNA, dsDNA — активизацией аутоиммунных процессов, что характерно для развития гестоза.
Развитие гестоза сопровождается нарушениями антигенного иммунного гомеостаза, что проявляется изменением динамики цитокиновых профилей, факторов роста и уровней СЗ, С5 - белков системы комплемента:
- уровни EGF, VEGF в сыворотке периферической крови не зависят от срока беременности. Они меняются в зависимости от степени тяжести развивающегося гестоза: чем тяжелее гестоз, тем более высокие уровни факторов роста определяются в сыворотке крови беременных, начиная с 12-
13 недели гестации, что позволяет разработать прогностические критерии оценки риска развития данного осложнения.
- развитию клинической картины отёков беременных предшествует увеличение уровней хемокинов (IL-8, МСР-1), провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-2), уровней компонентов комплемента (СЗ, С5), снижение уровней IFNct; для более тяжелых форм гестоза характерно увеличение уровней провоспалительных цитокинов (IL-ip, TNFa, IFNy).
4. Особенности нарушений антигенного гомеостаза,
сопровождающегося нарушением репродуктивного здоровья женщин зависят от влияния инфекционных факторов, развития антифосфолипидного синдрома и аутоиммунных процессов, а также от воздействия неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые определены основные лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать развитие гестоза во II триместре в зависимости от факторов, влияющих на течение беременности уже в I триместре до появления клинической манифестации.
Факторы роста (EGF, VEGF), хемокины (МСР-1, IL-8), провоспалительные цитокины (IL-6, IFNa) в сыворотке крови могут быть использованы в прогнозе развития гестоза второй половины беременности как основные прогностические маркеры до его клинической манифестации.
3. Высокие уровни провоспалительных цитокинов: IL-lp, TNFa,
интерферона у в сыворотке крови беременных могут быть использованы в
прогнозе развития тяжелых форм гестоза до его клинической манифестации.
4. Иммуносупрессия фагоцитирующих клеток зависит от наличия и
характеристики отягощающих синдромов (этиологических агентов
инфекционной природы: С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii,
HSV-1/2, аутоиммунного и АФС, неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов) сопровождающих развитие беременности.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ заключается в разработке основных лабораторных критериев, а также методических подходов к прогнозу развития гестозов уже в I триместре у женщин, беременность которых отягощена сопутствующей инфекционной патологией, антифосфолипидным синдромом и активизацией аутоиммунных процессов, а также воздействием неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов.
На основании проведённых исследований получены новые данные, позволяющие оценить нарушения иммунной системы и на их основании прогнозировать развитие гестозов различной степени тяжести у беременных с различными отягощающими синдромами.
Полученные данные позволяют сформировать группы риска на ранних стадиях беременности и проводить соответствующую профилактическую терапию.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Полученные результаты исследования и практические рекомендации
используются в учебном и научно-исследовательском процессе кафедры
акушерства и гинекологии №2 медицинской академии последипломного
образования г. Санкт-Петербурга, Федеральном Государственном
Учреждении Северо-Западный Окружной медицинский Центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры микробиологии Военно-медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и
лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2005; на IX Всероссийском Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005; на XXXVI World Congress on Military Medicine. - St. Petersburg, Russia, 5-11 June 2005; на Всероссийском научном симпозиуме «Цитокины, стволовая клетка, иммунитет», Новосибирск, 19-21 июля 2005; на научно-практическом симпозиуме Национальные дни лабораторной медицины России, Москва, 2005; на 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин», Санкт-Петербург, 2005.
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии им СМ. Кирова. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати 7 и 4 рационализаторских предложения.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, из которых 3 содержат материалы собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.
Библиография включает 142 отечественных и 58 иностранных источников литературы.
Работа проводилась в Федеральном государственном учреждении Северо-Западном Окружном Медицинском Центре Минздрава РФ, в Военно-медицинской академии на кафедре микробиологии, г. Санкт-Петербург.
Роль бактериальной микрофлоры и Toxoplasma gondii кате фактор ОЕ, нарушающих физиологическое течение беременности
Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20-й недели беременности [19, 50]. Нарушения репродуктивной функции, осложнения течения беременности у женщин зачастую связаны с инфекционной патологией. Как правило, у таких обследованных в 80-85% выявляются инфекции урогенитального тракта, вызванные Chlamydia trachomatis, HSVl, HSV2, Mycoplasma hominis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum. [1, 8, 14, 36, 38, 41, 94, 110, 153, 156, 164, 172]. Так хламидийная инфекция выявляется у 10-20% молодых женщин, посещающих центры здоровья, у 5-20% женщин, имеющих первую беременность, у 3-18% женщин, делающих аборт, у 3-12% -наблюдаемых в центрах планирования семьи, у 32% женщин, с угрозой прерывания беременности и в 47,3% при гестозах [14, 153, 172]. Частота выделения Ureaplasma urealyticum у беременных составляет 50-75%, Mycoplasma hominis — 20-25%. Микоплазменная инфекция может стать причиной осложнений в течение беременности, в частности при угрозе прерывания беременности - 66,0%, при гестозах — в 49% случаев [41, 94, 110].
Сопутствующая инфекционная патология сопровождается и соответствующей динамикой как клеточных, так и гуморальных факторов иммунной системы, направленной на поддержание антигенного гомеостаза беременной [198]. К сожалению, полученные факты имеют фрагментарный характер и не позволяют комплексно и всесторонне оценить адекватность состояния ИС и прогнозировать осложнения течения беременности. Так результаты иммуногистохимического исследования соскобов с полости матки свидетельствовали о наличии высокого уровня естественных киллерных клеток (CD56) и лимфоцитов, экспрессирующих МНС-П [29, 45, 175, 176, 196]. Высокий уровень IFNy в сыворотке, по-видимому, способствует поддержанию воспалительного процесса в очаге, т.к. усиливает экспрессию MHC-II и влияет на цитотоксическую активность NK-клеток, инфильтрирующих строму эндометрия. Воспалительный процесс может также поддерживаться ЦИК, имеющими тропность к эндотелию капилляров. Характер выявленных изменений позволяет сделать предположение и об аутоиммунной природе воспалительного процесса в эндометрии [21, 64, 74, 93, 113, 146, 155, 158, 170].
Как видим, несомненно, участие ИС в поддержании иммунного гомеостаза у беременных. К сожалению, выявление отдельных дисрегуляций иммунного ответа на соответствующий патоген сводится лишь к констатации факта.
Изложенные в литературе данные о продукции цитокинов у беременных женщин позволяют выявить различные типы иммунологических реакций организма при латентной или реактивированной формах цитомегаловирусной инфекции, вирусно-бактериальных ассоциациациях, что является основанием для разработки дифференцированного подхода к прогнозу течения беременности, развития патологии новорожденного и иммунотерапии инфекции.
Поэтому выявление факторов, которые позволят прогнозировать течение беременности является актуальнейшей проблемой исследователей данной проблемы.
Вирусы простого герпеса в патологии беременности Вирусы простого герпеса (ВПГ) являются одними из наиболее распространенных возбудителей, играющих важную роль в патологии беременности и структуре перинатальной смертности [4, 7, 13, 22, 63, 103, 116]. Частота встречаемости генитального герпеса (ГГ) среди женщин репродуктивного возраста составляет приблизительно 25% и неуклонно растет с каждым годом [23, 58, 88]. ВПГ является вторым по частоте после вируса краснухи тератогенным вирусным агентом, способствующим развитию различной внутриутробной патологии и неонатальной инфекции. Велика роль ВПГ (30—50%) в генезе самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов и внутриутробной гибели плода [63, 69, 89, 105, 199].
Нуклеокапсид (НК) и наружная оболочка вириона содержат ряд рецепторов, которые являются антигенами, и антирецепторов, благодаря чему ВПГ может присоединяться к клеткам как энтодермального, так и эктодермального происхождения (коже, слизистой, клеткам центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелию сосудов, клеткам крови — Т-лимфоцитам, тромбоцитам, эритроцитам), что и обуславливает нарушения физиологического течения беременности [79].
В патогенезе ГГ значимые изменения имеют место в системе иммунного гомеостаза. Так изменения иммунной системы у больных ГГ связаны как с первичным иммунодефицитом, так и с влиянием герпесвирусов на иммунные клетки. «Заслугой» ВПГ является подавление синтеза различных клеточных белков, блокирование действия интерферона, нарушение функции иммуноцитов при их непосредственном инфицировании, что приводит к развитию системного или местного иммунодефицита [77, 78, 104, 117]. Снижение синтеза интерлейкинов и экспрессия ранних генов в клетках, инфицированных герпесвирусами, приводит к развитию аутоиммунных состояний [49,115].
В настоящее время стало очевидным, что вирусные инфекции сопровождаются существенными нарушениями регуляции иммунного ответа в системе интерлейкинов. Причем, в одних случаях нарушается способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать ИЛ, а в других — меняется реакция клеток-мишеней на ИЛ. Так, при ВПГ-инфекции снижается продукция ИЛ-1 и ИЛ-2, что связано также с усилением выработки простагландинов в очаге воспаления, которые ингибируют образование данных медиаторов [22, 141, 175].
Оценка уровней цитокиное при нарушениях течения беременности
Для выявления основных значимых патогенетических факторов, характеризующих течение беременности и её осложнений использовали разнообразные лабораторные методы. Лабораторные методы включали: общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе «Celllak-a МЕК-6318К» (Nihon Kohden, Япония), определяющий до 18 параметров: общеклинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрацию гемоглобина и др. Биохимические исследования: определение уровней иммуноглобулинов А, М, G, уровни компонентов комплемента СЗ (чувствительность 10 нг/мл) и С5 (чувствительность 2 нг/мл) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе производительностью до 600 тестов в час AU 400 (Olympus Diagnostica, Япония) методом ИФА.
Профили цитокинов (ILIL-lot, ір, 2, 4, 6, 10, TNFa; хемокинов - IL-8, макрофагального хемотаксического протеина - МСР-1; интерферонов - IFNy, IFNa и факторов роста - васкулоэндотелиального фактора роста — VEGF, эпителиального ростового фактора - EGF) определяли с помощью диагностических наборов фирмы «Randox» на автоматизированном иммунохемилюминесцентном анализаторе «Evidence» с использованием биочиповой технологии. Система Randox Evidence представляет собой полностью автоматизированный иммунологический анализатор с непрерывным доступом, в котором использована технология белковых биочиповых матриц. Иммунологические реакции проходят на поверхности биочипа.
Биочип представляет собой единый наиболее важный компонент, поскольку он несет на себе области химического распознавания для анализа множества параметров. Обработка поверхности биочипа делает ее относительно инертной ввиду минимальных не специфических биологических взаимодействий, причем консистенция поверхности идеальна для присоединения лиганда. Активация поверхности используется для того, чтобы обеспечить присоединение биологического лиганда, который может быть обнаружен функциональным образом.
Присоединение анализируемого вещества к лигандам, связанным с биочилом, приводит в результате после добавления сигнального реактива к образованию хемилюминесцентного сигнала, который может быть легко обнаружен и оценен количественно. Для этого применяется система визуализации, которая дает возможность для точного и быстрого количественного определения сигнала с каждой из дискретных тест-областей.
Методика анализа, применяемая для биочиповых тест-панелей, включает в себя как конкурентный способ, так и технику сэндвич. Обработка образца на анализаторе Evidence полностью автоматизирована, начиная от выбора тест-панели до построения калибровочных кривых и отражает следующие процессы: Не требуется никакой предварительной обработки образца. Анализатор контролируется программным обеспечением. Использование калибраторов и контрольных материалов. Расположение пробирок с первичными образцами в карусели для образцов. Использование реактивов и образцов пациентов, имеющих штриховой код. Охлаждение реактивов в приборе. Контейнер для биологически опасных отходов. Постоянная загрузка образцов пациентов. Биочипы используются как платформа для реакции. Одновременно осуществляются многопараметрические анализы. Результаты тестирования панели вместо результатов отдельных тестов. Система дает возможность для получения результата проведенных ранее анализов без необходимости повторного тестирования образцов пациента. Специфическое и одновременное представление биологических маркеров является самым большим преимуществом данной технологии среди множества вариантов хем и люминесцентного исследования. Производительность Evidence по образцам составляет до 180 образцов в час. Тем не менее, в отличие от других автоматических систем, которые ограничены одним тестом на обрабатываемую ячейку, в анализаторе Evidence осуществляется множество тестов одновременно в каждой ячейке с образцом. Поэтому максимальная производительность по результатам тестов в час основывается на расчете 180 образцов х количество тестов на панель. В анализаторе Evidence используется от 7 до 100 мкл образца пациента на биочип. Требования к объему образца зависят от панели и не зависят от выбранного количества результатов тестов. Биочип представляет собой квадратный твердый субстрат площадью 9 мм . Биочипы поставляются с матрицей дискретных тест-областей (ДТО), располагающихся не поверхности биочипа в точно определенных заранее координатах, изготовленной с помощью технологии нанонанесения. Каждая ДТО состоит из различных антител или других реакционных частиц, специфических для каждого анализа. Применение данной технологии позволило значительно повысить качество проводимых исследований. Ниже приводим чувствительность используемых тест-систем и наиболее распространенных отечественных тест-систем фирмы «Цитокин» НИИ ОЧБ СПб в оценке цитокиновых профилей беременных с гестозом и ФБ. Количественное определение уровней общего иммуноглобулина Е проводили с помощью диагностических тест-систем фирмы «Хеша» (Россия-Швейцария), антитела к одноцепочечной (ssDNA) и двухцепочечной (dsDNA) ДІЖ, антинуклеарному фактору (ANF) определяли с помощью диагностических тест-систем фирмы «Orgentec» (Германия), на полуавтоматическом фотометре-анализаторе для микропланшет FLx800 (Bioek Instruments, США). Чувствительность тест-систем 2 U/ml. Специфичность выявления антинуклеарного фактора методом ИФА подтверждали в реакции непрямой иммунофлюоресценции (в качестве субстрата использовались клетки линии Нер-2, фиксированные на предметном стекле) с помощью наборов фирмы "Labodia-Хема" (Швейцария), выявляли уровни аутоантител к ядерным и цитоплазматическим (RNP-70, Sm, SS-A (52, 60 kDa), SS-B, Scl-70, Jo-1, центромере В) антигенам, а также типы свечения:
Современная диагностика аутоиммунной патологии и антифосфоліптидного синдрома в триместре беременности
Успехи проведения терапии при нарушениях физиологического течения беременности непосредственно зависят от адекватной информации о функционировании иммунной системы женщины. Влияние на которую оказывают экстрагенитальные заболевания инфекционной и неинфекционной природы, урогенитальные воспалительные заболевания, неоднократные курсы антибиотике- и гормонотерапии, психоэмоциональные стрессы [53, 75, 82, 132, 134, 160]. В результате происходит сбой иммунорегуляторных процессов и, как следствие, активация продукции органоспецифических и неорганоспеци-фических аутоантител, отрицательно воздействующих на органы и ткани собственного организма.
Изучение антифосфолипидных антител (АФА) фактически началось еще в начале века с разработки Вассерманом серологического метода диагностики сифилиса (реакция Вассермана). В начале 40-х годов было обнаружено, что основным компонентом, с которым реагируют антитела в реакции Вассермана, является отрицательно заряженный фосфолипид кардиолипин. К 1950 году выяснилось, что многие люди обнаруживали положительный тест на сифилис без клинических проявлений заболевания. Данное явление было названо биологическим ложноположительным серологическим тестом на сифилис. У этих больных намного чаще встречаются тромботические осложнения. Оказалось, что антикардиолипиновые антитела являются маркером ан-тифосфолипидного синдрома (АФС) [99,100].
АФС может носить как спорадический, так и наследственный характер. Развитие АФС связывают с носительством локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 системы HLA. Существует мнение, что для АФС более характерен аутосом-но-доминантный тип наследования [100].
Наиболее характерным проявлением АФС является акушерская патология. Акушерские осложнения, связанные с наличием АФА, включают: привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I и II триместрах), антенатальную гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, задержку внутриутробного развития плода в сочетании и без симптомов гестоза, тяжелые осложнения послеродового периода. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре, чем во II и III. В послеродовом периоде у больных АФС нередко развивается характерный симптомо-комплекс, связанный с циркулирующими антителами к фосфолипидам, в виде плевропневмонии, кардиомиопатии и тромбозов различной локализации. Патогенетической причиной развития всех акушерских осложнений при АФС является плацентарная децидуальная васкулопатия, вызванная нарушением продукции простациклина, тромбозом и инфарктами плаценты и нарушением процесса имплантации. Описан «неонатальный» АФС у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФА [100,122].
АФА выявлены примерно у 5-15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. Женщины с высоким титром IgG АФА имеют 30% вероятность спонтанных выкидышей [121].
Антифосфолипидные антитела представляют собой семейство антител, которые распознают антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков.
Процесс тромбообразования включает взаимодействие аутоантител с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелия и фосфолипидсвязанными белками плазмы. Аутоантитела могут вырабатываться к различным отрицательно заряженным и нейтральным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия - кардиолипину (КЛ), фосфатидилинозитолу (ФИ), фосфатидил-серину (ФС), фосфатидиловой кислоте (ФК).
В последнее время в литературе появились данные, указывающие на необходимость рассмотрения полного спектра антифосфолипидных антител у беременных с гестозом. По данным, полученным за последние 15 лет, гес-тоз сопровождается нарушенной плацентацией, уменьшенной перфузией плаценты, дисфункцией эндотелиальных клеток и системным вазоспазмом. Гестоз при наличии АФА характеризуется тяжелым и атипичным течением, появлением симптомов в конце II - начале III триместра, ранним развитием ассиметричной формы задержки внутриутробного развития плода. Установлено, что уровень АФЛ при гестозе коррелирует с тяжестью патологии. Высокий уровень АФА в I триместре беременности является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого гестоза и/или внутриутробной гипотрофии плода [124, 171]. Однако и до настоящего момента лабораторное подтверждение АФС во многих практических лабораториях налажено не достаточно эффективно. Поэтому внедрение в широкую практику эффективных лабораторных методов диагностики развития АФС позволит выявлять его в самые ранние сроки.
Итак, перечисленные выше проблемы гестации при развитии АФС связаны с его своевременной диагностикой. К сожалению, лабораторная диагностика АФС во многих лабораториях находится не на соответствующем уровне и связана в основном с выявлением специфических антител к кардиолипину.
Результаты проведённого исследования антифосфолипидных антител классов IgM и IgG беременных с АФС представлены в таблице 3.5.
Оценка фагоцитоза при гестозе на фоне антифосфолипидного и аутоиммунного синдромов у беременных триместре
Как видим, за исключением факторов роста (EGF, VEGF) и хемокина (МСР-1) остальные показатели цитокинов у беременных с гестозами находились в пределах верхней границы физиологической нормы для жителей Северо-западного региона. Перечисленные факторы частично объясняют развитие Как более выраженный отягчающий этиологический фактор следует выделить антифосфолипидный синдром, при котором были получены достоверно увеличенные уровни важнейшего провоспалительного цитокина - TNFOL. Чрезвычайно важным для групп с инфекционным и антифосфолипидным синдромом является выявление достоверно сниженных уровней IFNOL.
Итак, в качестве факторов, на основании которых можно прогнозировать развитие лёгких форм гестоза можно предложить в первую очередь исследование уровней IL-6, IL-8, МСР-1, VEGF, EGF. Особенно это актуально для беременных, у которых нелегко выявить факторы, негативно влияющие на течение беременности.
Однако, не всё так однозначно как на представленных рисунках.. Так, в группе с инфекционным синдромом у 7 беременных (24,1%) и в группе с антифосфолипидным синдромом у 4 обследованных (23,5%) было установлено, что уровни VEGF, EGF не только не превышали, но и были ниже, чем у обследованных с ФБ. В группе с отягчающими профессиональными иммуно-тропными факторами таких отклонений выявлено не было. Данное обстоятельство позволило нам предположить, что в ряде ситуаций, около 25% случаев, имеются отклонения в динамике цитокинов от выявленной картины. У таких обследованных уровни провоспалительных цитокинов (IL-ip, TNFa), а также IL-8 достоверно отличались от показателей остальных обследованных.
Выявленные особенности течения гестоза ещё раз подчёркивают сложность и многогранность их патогенеза. Исходя, из выявленных особенностей можно предположить, что в развитии гестозов I могут иметь место следующие особенности. В их генезе существенную роль играют процессы активации иммунокомпетентных клеток, приводящих к запуску каскада провоспалительных цитокинов, губительных для сохранения беременности, определение которых позволяет доклинически прогнозировать неблагоприятный исход. Увеличенные уровни VEGF, EGF свидетельствуют, что одним из главных признаков патогенеза гестоза является дисфункция эндотелиальных клеток, проявляющаяся значимыми изменениями в продукции цитокинов иммунной системы и факторов роста, регулирующих процессы роста трофобласта, ангиогенеза, что может способствовать его нарушению инвазии и развитию гипоксии.
Видимо, есть и нарушения эндокринной регуляции процессов геста-ции, репарации и ангиогенеза, что может способствовать нарушениям инвазии трофобласта и развитию гипоксии. Кроме того, выявленные изменения ведут и к нарушению активации, пролиферации и дифференцировке иммуно-компетентных клеток, а именно к смещению иммунного ответа по ТЫ-типу и таким образом играть определённую роль в патогенезе гестоза.
В результате сравнения полученных результатов необходимо отметить, что для более тяжёлых форм геста характерно достоверное увеличение уровней провоспалительных цитокинов IL-1(3, TNFa.. Также это может подтверждать и рост уровней МСР-1. Несмотря на сохраняемую достоверность ростовых факторов необходимо отметить тенденцию их снижения по сравнении с результатами беременных группы А.
Наряду с инфекционным и антифосфолипидным синдромами стоят и психоиммунные нарушения при социально-стрессовых воздействиях при развитии гестозов беременных. Как показали наши лабораторные исследования, длительные социально-стрессовые воздействия приводят к различным иммунным дисфункциям у беременных I триместра, являющихся причиной развития гестозов.
Кроме перечисленных выше особенностей течения беременности, несомненно, имеет место и недавно выявленная дисрегуляция воспалительного ответа вследствие поляризации генотипов IL1B/IL1RN , которая, по всей видимости, может являться негативным фактором для протекания беременности [136]. Ссогласно данным [154, 155] высказана гипотеза, что на современном этапе эволюции человека в результате накопления ряда мутаций сложились стойкие аллельные ассоциации генов воспаления, ответственные за остроту (интенсивность), хронизацию и другие проявления воспалительных реакций, наблюдаемых у конкретного индивидуума в течение жизни, независимо от типа переносимого им заболевания, способствует присоединению внутрима-точной инфекции, в конечном итоге приводя к отторжению эмбриона или может являться угрозой для протекания беременности [70, 114, 154, 155]. Таким образом, видимо, можно объяснить и те случаи (около 25% случаев), которые не вошли в выявленную закономерность динамики цитокинов в патогенезе гестоза.
В результате проведённого комплексного исследования уровней основных цитокинов иммунной системы и факторов роста можно сделать предварительные выводы о их роли в патогенезе гестоза. Одним из главных признаков гестоза является дисфункция эндотели-альных клеток, проявляющаяся значимыми изменениями в продукции цито-кицов иммунной системы и факторов роста. Значительную роль в поддержании иммунного гомеостаза, в том числе и физиологического течения беременности, играют нейтрофилы, макрофаги, являющиеся продуцентами широкого спектра цитокинов, ростовых факторов, регулирующих процессы роста трофобласта, ангиогенеза.
