Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи с внедрением в практику здравоохранения принципов доказательной медицины дооперационная диагностика причины билиарной обструкции является основой для оценки прогноза течения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы и определения тактики лечения (Иванов В.А. и др., 2004; Courtney M. et al., 2001). Чрезвычайно важным является выявление причины холестаза с использованием диагностического алгоритма лучевых методов исследования (Ратников В.А. и др., 2002; Saint S., 1997; Lankisch P. et al., 1999).
Ультразвуковые методы диагностики в настоящее время являются наиболее доступными, чувствительными, относительно дешевыми методами исследования и имеют несомненный приоритет в проведении первичной диагностики при подозрении на заболевания органов гепатопанкреатобилиарной системы, вызывающих билиарную обструкцию (Митьков В.В. и др., 2003; Ishida H. et al., 1998).
В настоящее время очевидны затруднения при экспертном распознавании изображений, связанных с двумерным представлением исследуемых объектов и обусловленных традиционными способами представления диагностической информации (Кунцевич Г.И., 1999; Nelson T.R. et al., 2001; Odsdttir M. et al., 2005). Появление аппаратов с трехмерным изображением стало новым этапом развития эхографии (Бурков С.Г., 2001; Лемешко З.А., 2003; Behnam H., 2007).
Целью трехмерного сканирования является улучшение восприятия изображения и понимания ультразвуковой топографической анатомии (Гажонова В.Е. и др., 2005; Kim A.Y.et al., 2002; Sanches J.M. et al., 2002).
Многоплоскостная реконструкция ультразвукового изображения предоставляет возможность визуализировать участки изображения в проекциях, на разнообразных срезах, что практически невыполнимо при проведении традиционной двухмерной томографии (Бурков С.Г., 2001; Riccabona M. et al., 1995; Rohling R.N. et al., 1998); позволяет интерактивно манипулировать данными по объему, воссоздавая истинную анатомию органов в прямой проекции (Sakas G. et al., 1995; Xu H. et al., 2000). А если внутри зоны интереса имеются очаговые образования, то возможно, вычленяя участки паренхимы на необходимую глубину, визуализировать только данные образования (Hnerbein M. et al., 2000; Behnam H. et al., 2007). Поверхностная реконструкция ультразвукового изображения точно воспроизводит детали особенностей поверхности выбранных объектов (Зубарев А.В. и др., 2008.; Hamilton S.R. et al., 2000).
Но до сих пор уточняется прогностическая значимость применения нового метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в практической диагностике (Митина Л.А., 2005; Macchi V. et al., 2003; . et al., 2004). По мнению многих авторов, трехмерный ультразвук превосходит рутинное ультразвуковое исследование в определении анатомического хода сосудов печени и желчевыводящих протоков (Wagner S. et al., 1994; Li X.Y. et al., 2003), особенно на фоне их дилатации (Lee H.J. et al., 2002).
Достоверность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении и дифференциации заболеваний желчевыводящих путей достаточно высокая, но эхографические признаки, используемые для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики, еще далеки от совершенства (Кондратова Г.М. и др., 2007; Lee H.J. et al., 2002; Fenster A. et al., 2003).
Появилась необходимость в регламентации методик получения, обработки и интерпретации трехмерных эхограмм (Kim I.S. et al., 2003). Решение проблемы дифференциальной диагностики поражений желчевыводящих протоков с применением трехмерной визуализации представляется весьма перспективным направлением, позволяющим оптимизировать лечебно-диагностический процесс, уменьшить количество малоэффективных исследований, уменьшить применение дорогостоящих, ионизирующих и инвазивных методов в алгоритме обследования этой категории больных (Митьков В.В. и др., 2007).
Недостаточное количество фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенетических и морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатобилиарной системы у больных с билиарной обструкцией, противоречивость имеющихся данных делают настоящую проблему весьма актуальной, а работу, выполненную в этом направлении своевременной.
Цель исследования.
На основании клинических, эпидемиологических, биохимических, лучевых, морфологических методов исследования определить значение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении уровня и причины билиарной обструкции.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Разработать технологию визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы при применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения.
2. Разработать семиотику получения объемной эхографической картины для диагностики заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.
3. Оценить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в раннем выявлении заболеваний, приводящих к билиарной обструкции, в сопоставлении с применением рутинных лучевых методов диагностики.
4. Определить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилиарной системы в выявлении местной опухолевой инвазии окружающих органов, тканей, желчевыводящих протоков и магистральных сосудов.
5. Определить рациональный комплекс диагностических мероприятий и разработать алгоритм обследования пациентов с клиническими проявлениями билиарной обструкции.
6. Определить возможности применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в изучении состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы после перенесенных оперативных вмешательств.
Научная новизна работы.
1. Разработаны и описаны возможности метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.
2. Разработаны и систематизированы критерии применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для выявления нозологической причины билиарной обструкции. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.
3. Проведена комплексная оценка диагностических возможностей метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в определении местной инвазии и отдаленного метастазирования злокачественных новообразований, вызывающих билиарную обструкцию.
4. Разработан новый алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину билиарной обструкции и повысить эффективность лечебно-диагностического процесса.
5. В работе заложены основы нового направления в выборе оптимальных методов диагностики хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы. Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов этой системы, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении
Практическая значимость.
-
Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых признаков причины билиарной обструкции до 98,2%-99,1%. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические и лабораторные признаки стеноза, окклюзии или выявление другими методами обследования участков неравномерного расширения желчевыводящей системы или главного панкреатического протока.
-
Предложенный рациональный алгоритм применения лучевых методов диагностики позволят повысить выявление наиболее частых причин билиарной обструкции:
- при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;
- при холедохолитиазе – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;
- при псевдотуморозном панкреатите – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – эндо-УЗИ – МСКТ – пункционная биопсия – оперативное лечение / наблюдение;
- при холангиокарциноме – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ/ЧЧХГ с биопсией – оперативное лечение;
- при опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – ФЭГДС с биопсией – эндо-УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ с биопсией – оперативное лечение;
- при опухолях головки поджелудочной железы – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ (по показаниям МРТ, ПЭТ) – ЭРХПГ или ЧЧХГ с дренированием желчевыводящих протоков – оперативное лечение.
3. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения снижает частоту проведения дополнительных дорогостоящих (мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ; магнитно-резонансная томография - МРТ) и инвазивных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ; чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХГ; пункционная биопсия) методов обследования пациентов.
4. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения сокращает продолжительность периода обследования пациентов с билиарной обструкцией и уменьшает койко-день в предоперационном периоде.
5. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшает выявление рецидивов заболеваний у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.
Реализация результатов исследования.
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой диагностики и хирургических отделений НУЗ ЦКБ № 1,2 и 6 ОАО «РЖД», Центральной поликлиники ОАО «РЖД», Городской поликлиники №56 ЦАО г. Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в сертификационные тесты в учебном процессе слушателей и ординаторов циклов усовершенствования врачей на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Материалы диссертации рекомендуются для широкого внедрения в хирургические, гастроэнтерологические и инфекционные отделения стационаров.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях: научно-практической конференции «Допплеровские чтения. Современные достижения допплеровских технологий в медицине» (Москва, 7 декабря 2005 г.); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 18-21 сентября 2007 г.); Московском городском обществе врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 22 ноября 2007 г.); 2-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20-21 декабря 2007 г.); 12-ой научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» (Москва, 28 мая 2008 г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 6-8 октября 2008 г.); 14-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); 16-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 11-13 октября 2010 г.); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 13-15 октября 2010 г.).
Диссертационная работа апробирована на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава» (Москва, 27 апреля 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
