Введение к работе
В последние годы одним из перспективных направлений в изучении кардиальной патологии является исследование нарушений диастолической функции левого желудочка [Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Dokainish Н., 2004; Abergel Е. et al, 2005; Nihoyannopoulos P., Rathi V. К. et al, 2008; Stolzmann P. et al., 2008; Kisslo J., 2010]. В обнаружении дисфункции левого желудочка и организации динамического наблюдения за пациентами традиционно важную роль играют инструментальные методы исследования. Из них для диагностики диастолической дисфункции можно использовать зондирование полостей сердца [Мазур А. Н., 2001; Nishimura R. A. et al., 1997; Mandinov L. et al., 2000;; Poulsen S. H., 2001], радиоизотопную вентрикулографию [Spirito P. et al., 1986; Natsuaki M. et al., 1992; Mandinov L. et al., 2000], компьютерную томографию [Stolzmann P. et al., 2008; Wen Z. et al., 2010], магнитно-резонансная томографию [Natale L. et al., 2001; Slama M. et al., 2002; Tseng W. Y. et al, 2002; Rathi V. K. et al., 2008] и допплерэхокардиографию [Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., 2002; Appleton С. P., Hattle L. К., 1992; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010]. Последний метод, в связи со своей простотой, неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, получил наибольшее распространение в практическом здравоохранении.
С помощью допплерэхокардиографии можно выделить два основных типа нарушений диастолической функции левого желудочка: нарушенная релаксация (I тип дисфункции), «псевдонормальное» и рестриктивное наполнение (II тип дисфункции) [Терещенко С. Н. с соавт., 2000; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Feigenbaum Н., 1986; Nishimura R. A. et al., 1997; Tajik A. J., Oh J. et al., 2006; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010;. II тип диастолической дисфункции указывает на наличие серьезных диастолических расстройств, но диагностика его затруднена — по данным трансмитрального потока практически невозможно дифференцировать «псевдонорму» и норму [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Galderisi М., 2005; Oh J. et al, 2006; Lester S. J. et al., 2008; Nagueh S. F. et al., 2009]. В такой ситуации при оценке традиционных допплерэхокардиографических данных зачастую выставляется обманчиво «благополучный» диагноз, а в это время гемодинамические изменения продолжают прогрессировать.
На сегодняшний день продемонстрирована возможность точного разграничения нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного с помощью тканевой допплерографии [Новиков В. М. с соавт., 2001; Овчинников А. Г., Агеев Ф.Т., 2009; Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Rivas-Gotz С. et al, 2003; Dokainish Н., 2004; Diwan A. et al, 2005; Kasner M. et al, 2007; Paulus W. J. et al, 2007; Danzmann L. С et al, 2008;
Kindermann M. et al., 2008]. Однако следует учитывать, что тканевая допплерография в нашей стране все еще остается малодоступной для широкой диагностической практики. Как исправить эту ситуацию?
Ранее в РостГМУ было показано, что высокоамплитудные отраженные сигналы движения, зарегистрированные с помощью обычной им-пульсноволновой допплерографии, можно использовать в качестве суррогата тканевого допплера кольца митрального клапана при оценке функции сердца [Nelassov N., 2004]. В исследованиях, выполненных Н. Ю. Неласовым [2005], М. М. Нагаплевым с соавт. [2008], A. A. Savisko et al. [2010], было продемонстрировано, что ранний диастолический компонент еа отраженных сигналов движения закономерно изменяется с появлением и прогрессированием диастолической дисфункции и может быть успешно применен для диагностики ее тяжести. В связи с этим еа был отнесен к категории диагностических маркеров диастолической дисфункции. Также хорошо известно, что с прогрессированием диастолической дисфункции закономерно возрастают и размеры левого предсердия (ЛП) [Кузьмина-Крутецкая С. Р. и Новиков В. И., 2000; Tada Т. et al, 2002; Yamada Н. et al., 2002; Gottdiener J. S. et al, 2006; Jaubert M. P. et al., 2010]. Таким образом, и размеры ЛП можно отнести к разряду важных диагностических критериев диастолической дисфункции.
Уже доказано, что если в одном индексе объединить два диагностически важных маркера, то информативность индекса оказывается выше, чем информативность каждого из включенных в него показателей. Мы решили попробовать объединить два эхомаркера: размеры ЛП и еа в одном индексе и назвать его «морфофункциональный диастолический индекс» (МФДИ = ЛИ/еа). Создав новый простой индекс МФДИ, мы решили проверить, насколько он может быть полезен при разграничении нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного.
Цель и задачи исследования
На основании вышеизложенного была поставлена цель исследования: разработать методику разграничения нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного с помощью нового простого эхокардиографического морфофункционального диастолического индекса.
Для достижения цели исследования были сформулированы следующие задачи:
Изучить корреляцию МФДИ с полом и возрастом у здоровых лиц и разработать формулу расчета нормативного значения нового индекса.
В сравнительном аспекте изучить диагностическую значимость МФДИ в дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка.
Проанализировать уровень воспроизводимости МФДИ.
4. Провести хронометраж новой методики и оценить ее влияние на
длитель ность стандартного доплерэхокардиографического исследования.
Научная новизна результатов исследования
Впервые показано, что эхокардиографический индекс МФДИ зависит от пола и возраста.
Впервые установлено, что средние величины МФДИ достоверно различаются у лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа.
Впервые продемонстрировано, что показатель МФДИ более чувствителен к дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестрик-тивного наполнения левого желудочка по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока (Е/А и Е зам).
Впервые определено, что параметры воспроизводимости (надежности) МФДИ находятся на приемлемом уровне.
Практическая значимость исследования
Разработаны таблицы, учитывающие возраст и пол обследуемого, с помощью которых может быть определено нормативное значение МФДИ для конкретного случая диагностики.
Разработан новый эффективный способ дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка на основе анализа эхокардиографического индекса МФДИ с учетом пола пациента.
Установлено, что применение новой методики выявления диастолической дисфункции II типа практически не влияет на продолжительность стандартной допплерэхокардиографии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Величина нового эхокардиографического индекса МФДИ зависит от пола и возраста.
Средние значения нового показателя МФДИ достоверно различаются у лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа.
МФДИ намного более эффективен в разделении лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока.
Параметры воспроизводимости МФДИ находятся на приемлемом уровне.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на VI Международном конгрессе по лучевой диагностике (Шанхай, 2010), XXV Панамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), V Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), Всероссийском
научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011), V Конгрессе Азиатского общества кардиоваскулярной визуализации (Гонконг, 2011), 13-м Конгрессе Мировой федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии (Вена, 2011), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), XV Европейском съезде по эхокардиографии (Будапешт, 2011).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры
ультразвуковой диагностики Факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки срециалистов Ростовского
государстчк\енного медицинского университета с участием членов Научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития РФ 08.11.2011 г. (протокол № 9).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ. По результатам патентных исследований оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью доп-плерографического показателя еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения», получившая номер государственной регистрации 2011104939 и приоритет от 10.02.2011 г.
Внедрение результатов работы в практику
Методика дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка используется в отделениях ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета и Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ, а также включена в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5 и 6), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 213 источников, из них 54 отечественных и 159 иностранных авторов. Работа содержит 7 таблиц и 47 рисунков.
