Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Значение состояния функции почек при артериальной гипертензии. роль нагрузочной реносцинтиграфии (обзор литературы) 16
1.1. Артериальная гипертензия — важнейшая проблема здравоохранения 16
1.2. Механизмы регуляции артериального давления 16
1.3. Основные концепции патогенеза артериальной гипертензии — заболевания с многофакторным патогенезом 19
1.4. Артериальная гипертензия и коронарный атеросклероз 32
1.5. Роль почек в патогенезе артериальной гипертензии 34
1.6. Методы исследования почек при артериальной гипертензии 39
Роль радионуклидных методик 39
1.7.Метод нагрузочной реносцинтиграфии: история и современное состояние 41
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Проведение нагрузочной реносцинтиграфии на этапе освоения методики 49
2.2. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 54
2.3. Оценка тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий 56
2.4. Проведение нагрузочной реносцинтиграфии на основном этапе исследования57
2.5. Статистическая обработка 65
Глава 3 . Результаты нагрузочной реносцинтиграфии у больных с эссенциальной артериальной гипертензией 66
3.1. Результаты обследования пациентов на этапе освоения методики и разработки собственного протокола нагрузочного исследования почек 66
3.1.1. Влияние возраста на частоту и выраженность нагрузочной дисфункции почек у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией 67
3.1.2. Влияние половой принадлежности на частоту и выраженность нагрузочной дисфункции почек у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией 68
3.1.3. Влияние антигипертепзивной терапии на частоту и выраженность нагрузочной дисфункции почек у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией 69
3.1.4. Связь нагрузочной дисфункции почек с результатами суточного мониторировапия артериального давления у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией 70
3.2. Результаты обследования пациентов на втором этапе — при обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий 72
3.2.1. Нагрузочная дисфункция почек и тяжесть поражения коронарных артерий 73
3.2.2. Влияние антигипертензивной терапии на выраженность нагрузочной дисфункции почек 80
3.2.3. Зависимость нагрузочной дисфункции почек от массы тела 85
3.2.4. Реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при выполнении нагрузочной реносцинтиграфии 88
3.2.5. Влияние недостаточности кровообращения на выраженность нагрузочной дисфункция почек 90
3.2.6. Влияние нарушения насосной функция сердца на выраженность нагрузочной дисфункция почек 92
3.2.7. Выраженность нагрузочной дисфункции почек при гипертрофии миокарда
левого желудочка 94
3.2.8. Объемные показатели левого желудочка при различных степенях нагрузочной дисфункции почек 95
3.2.9. Выраженность нагрузочной дисфункция почек при исходном нарушении функции почек. 98
3.2.10. Уровни гематокрита и гемоглобина крови у больных с нагрузочной дисфункцией почек 100
Обсуждение полученных результатов 102
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список используемой литературы 112
- Артериальная гипертензия — важнейшая проблема здравоохранения
- Методы исследования почек при артериальной гипертензии
- Результаты обследования пациентов на этапе освоения методики и разработки собственного протокола нагрузочного исследования почек
- Влияние антигипертензивной терапии на выраженность нагрузочной дисфункции почек
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Артериальная гипертензия (АГ), которой страдает более 25% взрослого населения, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, вследствие её широкой распространенности, отсутствия адекватного контроля в масштабах популяции и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. В целом стандартизованная по возрасту распространенность АГ по результатам первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ составила 38,1 [24]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигла катастрофического уровня, увеличивается инвалидизация населения. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи уделяют все больше внимания проблеме «гипертонии на рабочем месте», как одному из вариантов стресс-индуцированной АГ [20]. Это определяет необходимость изучения проблемы АГ с позиций междисциплинарного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения между АГ и её осложнениями. Медицинская реабилитация больных с АГ требует особого внимания, строго дифференцированных научно обоснованных подходов.
В многочисленных эпидемиологических исследованиях приведены убедительные данные, подтверждающие влияние АГ на частоту развития атеросклероза. Согласно многолетним наблюдениям в г. Фремингейме (США), у лиц обоего пола в возрасте от 39 до 59 лет с уровнем систолического АД выше 160 мм рт. ст. риск заболеть ИБС увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормотониками того же возраста. По данным паталогоанатомических исследований, у мужчин, страдавших АГ и умерших от разных причин на пятом десятилетии жизни, стенозы коронарных артерий
встречались в 2 раза чаще, чем у людей той же возрастной группы с нормальным АД [8]. В патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, сахарного диабета и их осложнений одним из важных аспектов считают нарушение структуры и функции эндотелия. Дисфункции эндотелия обнаружена при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, включающих атеросклероз, АГ, сердечную недостаточность, ИБС, тромбозы артерий и инсульт. Многие исследователи полагают, что эндотелиальная дисфункция инициирует развитие атеросклероза, эссенциальной АГ [1].
Хорошо известно, что с одной стороны повышение артериального давления вызывает поражение почек, с другой стороны нарушение ренальной функции играет важную роль в патогенезе АГ [9]. Нарушение функции почек является одним из факторов, значительно (до 40%) повышающим частоту клинически выраженной ИБС. Сердечно-сосудистая смертность выше у больных с почечной недостаточностью в 10-30 раз больше, чем в общей популяции [Данные анализа National Kidney Foundation, 1988]. Однако, данные многочисленных исследований по изучению роли почек при АГ в ряде случаев противоречивы и вопрос о взаимосвязи изменений в почках и развитием АГ до настоящего времени окончательно не решён. Данные, полученные при прижизненной биопсии почек у больных АГ более, чем в 25% случаев не выявили в почечных сосудах (в т.ч. артериолах) никаких изменений, а в 25% изменения были выражены слабо [33]. Ещё А.Л.Мясников рассматривал начальные гиперпластические изменения в артериолах почек при АГ как первый, функциональный этап, зависящий от колебаний АД и тонуса сосудов, а процесс гиалиноза артериол считал последующим этапом, придавая большое значение нарушению питания сосудистых стенок, возникающему в связи с ангиоспазмами [18]. Более, чем у 95% больных с АГ не удается выявить ее причину. Такую АГ характеризуют как первичную или эссенциальную. При этом варианте гипертензии регистрируется поражение почек, которое заключается в сужении афферентных артериол некоторых клубочков почек и развитии, вследствие этого ишемии клубочков. Кроме того, как считается в настоящее время, остающиеся интактные нефроны могут подвергаться
усиленному системному давлению, что ведет к застою, гипертензии и гиперфильтрации в клубочках с последующим повреждением клубочков в результате перегрузки [13]. Однако, соотношение ишемического и гипертонического механизмов гломерулярного повреждения остается до конца невыясненным. Таким образом, поражение клубочков почек при АГ представляет собой неоднородно распределенную структуру. Установлено, что поврежденные в результате ишемии или гиперфильтрации клубочки составляют лишь незначительную субпопуляцию: большинство нефронов выглядят нормально васкуляризованными [47].
Взаимодействие различных по направленности действия нейрогормональных систем, участвующих в регуляции уровня АД происходит не только на уровне всего организма, но и локально в отдельных тканях и органах, в частности почках. В этой связи актуальной является задача поиска методов диагностики нарушений баланса организменных и органных нейрогуморальных систем при АГ. При этом почки являются органом, находящимся в уникальном положении. С одной стороны, они, как эффекторный орган прессорных и> депрессорных систем организма непосредственно участвуют в эволюции АГ, с другой - под действием АГ в них самих происходит ряд патологических изменений. Таким образом, несмотря на значительное количество накопленных к настоящему времени доказательств участия почек в регуляции АД, закреплении гипертензии и поражении самих почек при длительно протекающей АГ с замыканием "порочного круга" ещё рано считать, что полностью установлена роль почек при артериальной гипертензии.
Наряду с широко применяемыми методами диагностики поражения почек (УЗИ, лабораторные, рентгеновские, различные методы компьютерной визуализации) имеются методы, применяемые, в силу ряда объективных и субъективных причин незаслуженно редко. Такими методами в России являются методы радионуклидной визуализации почек. Известны широко применяемые как за рубежом, так и в России диагностические процедуры, такие, как динамическая реносцинтиграфия. Существуют часто применяемые
за рубежом, но пока ещё редко используемые в России радионуклидные функциональные исследования - каптоприловый и аспириновый тесты при вазоренальной АГ, количественное определение скорости клубочковой фильтрации с применением гамма-камеры, статическая реносцинтиграфия с 99mTc-DMSA (димеркаптоянтарная кислота). И, наконец, существуют радиоизотопные методики, которые пока применяются редко даже в странах с развитой ядерной медициной. Одним из таких методов оценки функции почек, до настоящего времени наименее известных является нагрузочная реносцинтиграфия. Этот тест в России практически не известен даже специалистам в области ядерной медицины, хотя прошло уже 26 лет с момента публикации первых результатов, свидетельствующих о выраженном изменении у трети больных с АГ выведения почками индикаторов, меченных радионуклидами в зависимости от положения тела [36] и уже 23 года прошло с момента публикации данных о том, что физическая нагрузка является мощным пусковым фактором развития преходящей почечной дисфункции почти у 60% пациентов с эссенциальной АГ [41]. Клиническое значение преходящего нарушения функции почек, возникающего при физической нагрузке у значительного числа пациентов с АГ до настоящего времени не изучено. Авторы немногочисленных исследований не выявили у пациентов, имеющих нагрузочную дисфункцию почек каких-либо характерных особенностей изменений, в ответ на физическую нагрузку уровня АД и ЧСС, а также уровней катехоламинов, калия и натрия сыворотки крови. Были установлены лишь возможная прямая связь между избыточным весом и нагрузочной дисфункцией почек, а также большее количество антигипертензивных препаратов, принимаемых пациентами с положительным тестом. При этом, авторам не удалось продемонстрировать влияния антигипертензивного лечения на результаты нагрузочной реносцинтиграфии. Чрезвычайно важным при лечении АГ является изучение возможности оценки прогноза. Результаты, полученные Clorius JH. с соавт. указывают на более тяжёлое течение ГБ у пациентов с положительной нагрузочной реносцинтиграфией - увеличенную частоту осложнений, меньшую
неэффективность лекарственной терапии. Важно отметить, что ни Clorius JH. с соавт. [36], ни другие авторы при отборе пациентов не включали в исследования пациентов с явно сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, т.к. применяемый ими протокол исследования подразумевал 20 -23-минутную продолжительность выполнения нагрузки на велоэргометре, способную вызвать развитие приступа стенокардии у больных ИБС. Таким образом, очевидно, что пациенты с клиническими проявлениями ИБС в число обследуемых лиц, как правило, не попадали. Пациенты с известным состоянием коронарного русла не подвергались исследованию с применением нагрузочной реносцинтиграфии ни в одном из опубликованных исследований.
Цель исследования
Изучить клиническую значимость нагрузочной реносцинтиграфии у больных с эссенциальной артериальной гипертензией
Задачи исследования
Модифицировать и внедрить метод нагрузочной реносцинтиграфии для раннего выявления почечной дисфункции у больных с артериальной гипертензией.
Определить роль нагрузочной реносцинтиграфии в выявлении частоты и степени выраженности скрытой дисфункции почек у больных неосложнённой артериальной гипертензией.
Установить наличие связи нагрузочной дисфункции почек с особенностями физического статуса, возраста, пола, проводимого лечения, тяжести течения эссенциальной артериальной гипертензии.
4. Изучить взаимосвязь нагрузочной дисфункции почек с
атеросклеротическим поражением коронарного русла у больных с
эссенциальной артериальной гипертензией.
-11-Научная новизна
В результате проведенных исследований разработан укороченный протокол нагрузочной реносцинтиграфии. Доказано, что новая методика позволяет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек у больных артериальной гипертензией и безопасна при обследовании пациентов, имеющих высокий риск коронарных осложнений.
Впервые разработана классификация степени выраженности нагрузочной дисфункции почек у больных артериальной гипертензией, основанная на определении времени появления изображения мочевого пузыря на сцинтиграммах и оценке скорости транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему.
Впервые выявлена взаимосвязь между распространенностью поражения коронарных артерий и дисфункцией почек, возникающей у ряда больных с артериальной гипертензией в ответ на физическую нагрузку.
Получены оригинальные данные о взаимосвязи нагрузочной дисфункции почек с нарушением насосной функции сердца, уровнями гематокрита и гемоглобина.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Впервые был разработан, а в дальнейшем эффективно применён у пациентов с осложнённой артериальной гипертензией протокол нагрузочной реносцинтиграфии с укороченным до 12 минут временем нагрузки и уменьшенным до 16 минут временем регистрации изображений. Такое изменение протокола изучаемого теста позволила обследовать больных с осложнённой АГ без развития у них опасного повышения АД, приступов стенокардии, появления или усугубления нарушений сердечного ритма. При этом было обеспечено получение необходимой для принятия решения о
наличии нарушения функции почек в ответ на физическую нагрузку за более
короткое, чем у других исследователей время нагрузки (12 минут против 22).
Впервые с помощью метода нагрузочной реносцинтиграфии были
обследованы группы пациентов с документированным состоянием
коронарного русла, в т.ч. группа больных с выраженным
атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Практическая значимость работы
Для выявления скрытой дисфункции почек у больных с артериальной гипертензией модифицирована и испытана в клинике методика нагрузочной реносцинтиграфии, основанная на проведении велоэргометрии по укороченному протоколу (50 - 60 Вт в течение 10 минут). Показано, что разработанная методика является безопасным тестом для выявления скрытой дисфункции почек у больных эссенциальной артериальной гипертензией, осложненной коронарным атеросклерозом.
На большом клиническом материале доказана эффективность практического применения предложенной классификации 3-х бальной степени выраженности нагрузочной дисфункции почек.
Получены объективные доказательства, того что тяжёлое поражение коронарных артерий у больных с артериальной гипертензией, как правило, сопровождается выраженной нагрузочной дисфункцией почек.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный протокол укороченной нагрузочной реносцинтиграфии позволяет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек больных с артериальной гипертензией и является безопасным тестом у лиц с тяжелым и (или) осложненным течением заболевания.
Разработанная классификация степени тяжести нагрузочной дисфункции почек, основанная на определении время появления изображения мочевого пузыря на сцинтиграммах и учете скорости транзита индикатора из ренальнои паренхимы в чашечно-лоханочную систему, позволяет объективно оценить выраженность скрытого нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией.
Реносцинтиграфия, выполненная на фоне велоэргометрической пробы, позволяет диагностировать преходящее нарушение функции почек у 68% больных эссенциальной артериальной гипертензией и может рассматриваться в качестве перспективного теста для выявления группы лиц с повышенным риском развития коронарного атеросклероза.
4. У больных с артериальной гипертензией, осложненной тяжёлым
атеросклеротическим поражением коронарных артерий, чаще наблюдается
выраженная степень нагрузочной дисфункции почек.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 71 источника, в том числе 28 отечественных и 43 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 31 рисунком.
-14-Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию. (Новосибирск, 2004), заседании кардиологического совета ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Новосибирск, 2004), IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 ГНУ - Институт биофизики: Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV). 11-12 апреля 2007 г., Томск.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано пять работ, из них: две
статьи - в центральных журналах, трое тезисов в материалах
всероссийских и региональных конференций. Две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Использованные оснащение, оборудование и аппаратура
Для выполнения реносцинтиграфии применялись гамма-камеры DYNA-5 (Pycker, США), DIACAM (Siemens, Германия) и DIGIRAD 2020tc (Digirad Corp., США). Для выполнения велоэргометрической нагрузки применялись нагрузочный стол для кардиологических исследований
BIODEX (США) и велоэргометр Esaote Biomedica, Mod.545 (Германия). Для
выполнения эхокардиографии применялся УЗИ сканер VIVID-7 Dimension
(General Electric, США) 97/7151 2005 г.вып. Для выполнения
коронароангиографии применялись биплановая ангиографическая установка «Адвантакс LC/LP» (General Electric, США) 95/264.
Личный вклад автора в получение новых результатов данного исследования
Автором лично выполнен отбор пациентов для изучения функции почек с помощью метода нагрузочной реносцинтиграфии, проведено 118 исследований почек с применением велоэргометрической нагрузки и 53 исследования почек в состоянии покоя у 106 пациентов с артериальной гипертензией и 12 практически здоровых лиц, выполнен расчёт суммарного поражения коронарного русла с применением двух различных методик у 50 пациентов с известным состоянием коронарного русла, выполнена статистическая обработка полученных данных.
Автор выражает признательность коллективу Лаборатории радиоизотопных методов исследований ГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ СО РАМН», Томск (руководитель лаборатории Член-корр РАМН Лишманов Юрий Борисович) за поддержку на этапе выбора темы исследования и руководителю Центра ЭВХ и ЛД ФГУ «ННИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», д.м.н. Осиеву Александру Григорьевичу за методическую помощь. Автор выражает особую признательность научному руководителю д.м.н., профессору Чернову Владимиру Ивановичу за постоянную помощь на всех этапах выполнения настоящего исследования.
Артериальная гипертензия — важнейшая проблема здравоохранения
Артериальная гипертензия (АГ) по своей распространенности и последствиям может быть в полной мере отнесена к числу социально значимых заболеваний. При этом на долю эссенциальной гипертонии, или гипертонической болезни (ГБ) приходится 90 - 95% всех гипертензий [7]. По данным ВОЗ АГ выявляется у 20 — 30% взрослого населения. В России в возрастной группе старше 18 лет повышение АД имеет место приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [19]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях приведены убедительные данные, подтверждающие влияние АГ на частоту развития атеросклероза. Установлена прямая связь между степенью АГ и риском развития инсульта [34]. К настоящему времени получено большое количество данных о патогенезе АГ. Тем не менее, в силу сложности и неполной изученности механизмов регуляции артериального давления (АД), трудности понимания взаимоотношений нарушений этих механизмов, а также вследствие клинико-патогенетической неоднородности АГ, отмеченной еще Г.Ф.Лангом [15] создание единой универсальной схемы ее патогенеза ещё далеко от завершения.
Известно, что вся сложная система циркуляции крови существует для обеспечения эффективного транскапиллярного обмена веществ. Сама же величина АД обеспечивается функционированием сложной системы механизмов регуляции. Последние условно могут быть разделены на гемодинамические факторы, которые непосредственно формируют -17 гидродинамическое давление, и собственно регуляторные механизмы, меняющие уровень АД в зависимости от обстоятельств [14]. Выделяют пять основных гемодинамических факторов, которые формируют гидродинамическое давление: ударный объем, объем циркулирующей крови, общее периферическое сопротивление (ОПС) и сопротивление резистивных сосудов (артериол и терминальных артерий с прекапиллярными сфинктерами), эластическое сопротивление стенок аорты и ее крупных ветвей, а также вязкость крови.
Величина среднего гемодинамического давления на входе в артериолы находится в весьма узком диапазоне и составляет 85 — 90 мм рт.ст. Она определяется произведением величины минутного объема (в свою очередь зависящего от сократительной способности левого желудочка и объема циркулирующей крови) на величину общего периферического сопротивления (Р=МОхОПС). ОПС обратно пропорционально четвертой степени радиуса резистивных сосудов.
В основе современных представлений о регуляции АД лежат результаты многолетних исследований A.Guyton [53] и B.Folkow [49]. Все нервные и гуморальные механизмы регуляции АД условно могут быть объединены в две группы функциональных систем — кратковременного и длительного действия [7]. К основным системам кратковременного действия относятся барорецепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур и САС. Барорецепторный рефлекс, как и другие системы кратковременного действия, в основном удерживает АД от чрезмерного понижения. Он срабатывает через 1—5 сек от момента острого изменения АД, удерживает тонус соудов в течение часов и не дает выходить АД за пределы 100-120 мм рт. ст. при смене положения тела, быстрой кровопотере и др. Почечный эндокринный плазменный контур срабатывает через 2-4 мин, удерживает свой тонус в течение суток, удерживает АД от понижения за пределы 60 - 100 мм рт. ст. САС срабатывает при физических и психоэмоциональных стрессах, увеличивает ударный объем, расширяет сосуды сердца, легких, мышц и кожи, суживает сосуды брюшной полости, тем самым, оптимизируя кровоток в пользу систем, обеспечивающих движение.
Система регуляции длительного действия условно может быть разделена на два контура - прессорный и депрессорный. Основными элементами прессорного контура являются представленные в сосудах и сердце тканевые системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС), почечная система РААС, а также вазоконстрикторные вещества собственно эндотелия -эндотелины 1, 2 и 3. Большое значение в регуляции АД имеют мозговые механизмы, представленные РААС центральной нервной системы (ЦНС) (влияние на солевое поведение, стимуляция выделения вазопрессина), эндотелинами, вазопрессином и нейропептидом Y (вазопрессия, потенцирование эффектов норадреналина).
Важно подчеркнуть, что альдостерон стимулируют наработку в стенке сосудов коллагена и тем самым помимо преходящей вазоконстрикции способствуют развитию морфологических изменений в сосудах - их ремоделированию, что является базой для закрепления АГ. Аналогичные структурные изменения, происходящие в стенке сердца, способствуют повышению жесткости миокарда и развитию его диастолической дисфункции.
Депрессорный контур системы регуляции АД также условно может быть разделен на несколько блоков: депрессорную систему стенки сосудов, систему натрийуретических пептидов и депрессорные системы мозгового слоя почек и ЦНС. Основным элементом депрессорной системы стенки сосудов является сильнейший вазодилататор оксид азота, выделяющийся при активации эндотелиальной синтазы оксида азота и в присутствии таких веществ, как ацетилхолин, АТФ, брадикинин, а также при механической деформации стенки сосуда и при гипоксии. К депрессорной системе стенки сосудов также могут быть отнесены натрийуретический пептид С и адреномедуллин. Натрийуретические пептиды, условно объединенные в собственную функциональную систему, продуцируются в стенке предсердий (два наиболее активных субтипа) и головном мозге (три субтипа).
Депрессорная система мозгового слоя почек представлена системой простагландинов и калликреин-кининов. Простагландины мозгового слоя почки (Е2, 12, А2, F2) оказывают три основных эффекта, имеющих прямое отношение к экскреции воды, а именно: снижают способность антидиуретического гормона повышать проницаемость эпителия собирательных трубок для воды, усиливают кровоток в сосудах этой зоны и ингибируют реабсорбцию натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле. Калликреин-кининовая система почек тоже способствует усилению почечного кровотока и стимуляции натрийуреза.
Методы исследования почек при артериальной гипертензии
В распоряжении клиницистов имеется целый ряд как традиционных, так и новых методов исследований морфологии и функции почек. Имеются как невизуализирующие, так и визуализирующие методики. К первым соотносятся лабораторные методы (определение креатинина крови и мочи, анализы мочи на белковые компоненты, удельный вес мочи, в т.ч. проба по Зимницкому). Ко вторым относятся методы ультразвуковой диагностики, традиционные рентгено-контрастные и радионуклидные методы, рентгеновская компьютерная томография, магнито-резонансная томография, и, наконец позитронно-эмиссионная томография. Последний метод используется как для оценки перфузии и метаболизма почек, так и для определения кинетики биологически активных веществ. Важно подчеркнуть, что большинство методов визуализации почек позволяют получить, главным образом информацию морфологического характера. Радионуклидные методы визуализации почек - напротив, в первую очередь дают уникальную информацию о суммарной и раздельной функции почек.
Роль традиционных радионуклидных методов исследования почек до сих пор оценивается неоднозначно даже в странах с развитой ядерной медициной. Есть широко применяемые как за рубежом, так и в России диагностические процедуры, как, например динамическая реносцинтиграфия. Известны часто применяемые за рубежом, но пока ещё редко используемые в России радионуклидные тесты, например каптоприловый и аспириновый тесты при вазоренальной АГ, количественное определение скорости клубочковой фильтрации с применением гамма-камеры, статическая реносцинтиграфия с DMSA. И, наконец, существуют радиоизотопные методики, в частности функциональные тесты при АГ, которые пока применяются редко даже в странах с развитой ядерной медициной. Одним из таких методов оценки функции почек, до настоящего времени наименее известных как клиницистам, так и специалистам в области ядерной медицины является нагрузочная реносцинтиграфия.
Прошло уже почти 25 лет с того дня, когда при проведении динамической реносцинтиграфии Clorius JH. и соавт. было установлено, что выведение почками 1311-гиппурата может заметно различаться в зависимости от положения тела пациента [38, 42]. Так, у целого ряда пациентов выведение почками гиппурата происходило с заметным замедлением, если пациенты во время диагностической процедуры находились в «сидячем» положении. Также имело место позднее появление на изображениях мочевого пузыря и «подъем» третьего сегмента ренографических кривых. При повторении исследования тем же пациентам, но уже при нахождении их в горизонтальном положении, описанные выше изменения изображений почек на сцинтиграммах и ренографических кривых отсутствовали. Описанный комплекс нарушений функции почек встречался лишь у пациентов с АГ и был назван двухсторонней ортостатической канальцевой дисфункцией [42]. Первые работы Clorius JH. и соавт. имели цель получить ответ на закономерно возникавший вопрос, не является ли обнаруженное нарушение функции почек следствием нефроптоза. Двухсторонняя ортостатическая канальцевая дисфункция была обнаружена у 12 из 76 пациентов с сочетанием АГ и нефроптоза и у 18 из 87 пациентов с АГ без нефроптоза [42]. Таким образом, авторы показали отсутствие связи описанной почечной дисфункции с наличием нефроптоза. Кроме того, было отмечено, что выполнение операции нефропексии у больных с нефроптозом в сочетании с АГ не оказывало влияния ни на уровень АД, ни на картину ренограммы. Авторами была выдвинута гипотеза, что нарушение функции почек при переходе в положение ортостаза связано с особенностями реакции РААС на симпатическую стимуляцию у пациентов с АГ.
Ренографическая картина, очень схожая с картиной дисфункции, полученной в вертикальном положении - выраженное интраренальное накопление гиппурата с замедленной экскрецией при наличии открытых выделительных мочевыводящих путей была замечена другими авторами в ряде случаев после выполнения ангиографии и при острой почечной недостаточности вследствие острого канальцевого некроза при трансплантации почки. В обоих случаях ренографическая аномалия являлась преходящей [36,37,39,40,41,42].
Особенности реакции больных с АГ на некоторые стрессорные воздействия отмечались другими исследователями и ранее. Так, факт повышения уровня ренина плазмы у пациентов с АГ в вертикальном положении в сравнении с горизонтальным был установлен еще в 1978 году [47].
Многочисленные сообщения указали на важную роль СНС при артериальной гипертензии. Ряд авторов показали, что наклон к вертикальной позиции тела может вызывать высвобождение ренина вследствие активации невральных механизмов [70]. Также был выявлен значительный подъём активности ренина плазмы, когда больные с высоко рениновой АГ были исследованы в вертикальном положении [70]. Другими исследователями было сделано предположение, что АГ может быть результатом ненормально увеличенного тонуса СНС [55, 59]. В качестве причины вазоконстрикции было предложено изменение метаболизма, высвобождение больших количеств вазоконстрикторов, или увеличение сосудистой реакции на нормальные количества сосудосуживающих веществ [59].
В дальнейшем Clorius JH. с соавт. предложили использовать физическую (велоэргометрическую) нагрузку, как метод стимуляции СНС, обнаружив существенно более высокую частоту двухсторонней ортостатической канальцевой дисфункции при использовании в качестве стрессорного воздействия велоэргометрической нагрузки вместо перехода в ортостатическое положение [36]. Так, они получили в одной и той же группе больных АГ ортостатическую дисфункцию почек в 24% случаев, а физическая нагрузка вызвала расстройство транспорта гиппурата у этих же больных в 57% случаев. Таким образом, было установлено, что физическая нагрузка является мощным пусковым фактором развития преходящей почечной дисфункции. Авторы нашли результаты своих исследований подтверждающими выдвинутую ранее гипотезу наличия увеличения сократимости приносящей артериолы коркового нефрона при эссенциальной гипертензии [31].
Результаты обследования пациентов на этапе освоения методики и разработки собственного протокола нагрузочного исследования почек
На этапе освоения и отработки методики при обследовании 56 пациентов (25 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст - 42,5 ±13,4 лет) с леченной АГ I и II ст. и 12 практически здоровых лиц, не имевших указаний на повышение АД нагрузочная дисфункция почек была выявлена у 39 (70%) из 56 больных ГБ. У 24 (62%) из 39 больных имелась лёгкая степень НДП. Средняя и выраженная степени НДП наблюдались у 7 (18%) и 8 (21%) больных, соответственно. У 17 (30%) из 56 больных артериальной гипертонией физическая нагрузка не вызвала нарушений функции почек. Из 12 обследуемых, не имевших указаний на повышение АД лишь у одного физическая нагрузка вызвала небольшое ухудшение паренхимального транспорта почечного радиофармпрепарата (1-я степень НДП). Полученные результаты согласуются с данными Clonus J.H. и соавт. о том, что НДП является расстройством, присущим значительной части больных с АГ и не наблюдается у здоровых в отношении АГ лиц [39, 40, 41].
Далее, нами была проанализирована связь НДП с возрастом, полом пациентов и принимаемыми ими антигипертензивными препаратами. Влияние возраста на частоту и выраженность нагрузочной дисфункции почек у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией При анализе связи НДП с возрастом пациентов было обнаружено, что частота выявления НДП была выше в старших возрастных группах. Данные представлены в Табл.3. Важно отметить, что НДП может быть выявлена у пациентов с АГ в молодом возрасте. Так, среди пациентов с АГ, имеющих возраст до 25 лет была отмечена выраженная степень НДП в 1 случае, умеренная степень НДП — в одном случае, лёгкая степень НДП — в 5 случаях. Частота и тяжесть нагрузочной дисфункции почек у больных с артериальной гипертензией в зависимости от возраста. Частота НДП у женщин составила 77%, у мужчин - 60%. При сравнении частот НДП (1 - 2 - 3) в зависимости от пола с применением критерия %2 получено значение 2,75 (критическое значение для а = 0,05 = 5,99): различия по степеням НДП статистически недостоверны. Таким образом, при анализе связи НДП с полом пациентов мы не обнаружили статистически достоверных различий между группами пациентов. Тем не менее, следует отметить, что выполненный статистический анализ связи НДП с полом пациентов имел ограничения. Несмотря на более высокую частоту НДП у женщин (в 1,3 раза больше, чем у мужчин) уровень критерия %2 оказался недостаточно высоким, возможной причиной чего могла стать малая численность групп.
Влияние антигипертензивной терапии на частоту и выраженность нагрузочной дисфункции почек у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией На первом этапе исследования регистрировались лекарственные препараты, получаемые больными с целью лечения АГ. В группе больных, не получающих в период проведения исследования гипотензивных препаратов (15 человек) частота обнаружения НДП составила 73%. В группе больных, постоянно принимающих гипотензивные препараты (41 человек) частота НДП составила 68%. Среди больных, получающих монотерапию ингибиторами АПФ (11 человек) частота НДП составила 45%. Из 17 больных, получающих сочетание ИАПФ с одним и более гипотензивным препаратом других групп частота НДП составила 94%. Данные представлены в табл.5. -70 При анализе связи НДП с приёмом пациентами антигипертензивных препаратов мы не обнаружили статистически достоверных различий между группами пациентов, принимающих и не принимающих антигипертензивные препараты. Таким образом, мы не получили статистически значимых доказательств того, что антигипертензивная терапия влияет на частоту и выраженность НДП, что согласуется с данными, полученными Clorius J.H. и соавт. [41] Следует признать, что выполненный статистический анализ связи нагрузочной дисфункции почек с приёмом антигипертензивных препаратов имел ограничения. Сравнения по группам отдельных препаратов не были возможны из-за малой численности групп. 3.1.4. Связь нагрузочной дисфункции почек с результатами суточного мониторирования артериального давления у больных с неосложнённой эссенциальной гипертензией У 14 больных с АГ мы имели возможность получить данные предшествующего (за 2 — 3 месяца до выполнения нагрузочного исследования почек) суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Результаты СМАД были проанализированы в связи с тем, что у 12 из этих больных была выявлена нагрузочная дисфункция почек (выраженной степени - у четырёх лиц). Данные отражены в табл.б. -71 Таблица 6. Результаты проведения суточного мониторирования артериального давления у 14 больных артериальной гипертензией Степень ночного снижения систолического АД Степень ночного снижения диастолического АД dippers — пациенты имели нормальное снижение ночного АД в среднем на 10 — 20%; non-dippers —недостаточное ночное снижение АД — менее чем на 10%; over-dippers — чрезмерное снижение ночного АД— более чем на 20%; night-peakers — ночная гипертония, при этом ночное АД превышало дневное АД, а показатель ночного снижения АД имел отрицательное значение. Из представленных данных видно, что частота обнаружения прогностически неблагоприятных типов суточных колебаний АД среди больных с AT (non-dippers, over-dippers, night-peakers) не нарастает с повышением выраженности НДП, составляя 7 (50%) при лёгкой степени НДП, 4 (28%) при умеренной степени НДП и 7 (50%о) при выраженной степени НДП. -72 3.2. Результаты обследования пациентов на втором этапе — при обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий На втором этапе в исследование были включены 50 больных с эссенциальной АГ, у которых ранее, с целью диагностики стенозирующего поражения коронарного русла была выполнена селективная коронароангиография.
Влияние антигипертензивной терапии на выраженность нагрузочной дисфункции почек
Проведённое исследование с применением метода нагрузочной реносцинтиграфии у 106 пациентов с эссенциальной АГ и 12 практически здоровых лиц, не имевших указаний на повышение АД, имело целью установить клиническую значимость нагрузочной реносцинтиграфии при эссенциальной АГ. Важной особенностью выполненного исследования явилось то, что у 50 пациентов имелись данные о состоянии коронарного русла, полученные с помощью селективной коронароангиографии. При сравнении пациентов, имеющих нагрузочную дисфункцию почек, с лицами, продемонстрировавшими в ответ на физическую нагрузку нормальную почечную функцию были выявлены статистически значимые различия между группами по степени поражения коронарных артерий, массе тела, возрасту, степени недостаточности кровообращения, основным показателям функционального состояния левого желудочка, уровню креатинина крови, удельного веса мочи, показателям гемоглобина и гематокрита. Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по степени АГ, предтестовым показателям ЧСС и АД, максимальным ЧСС и АД во время выполнения физической нагрузки, принимаемым антигипертензивным препаратам, уровням холестерина и глюкозы крови. Важнейшей находкой в результате проведённого исследования представляется обнаруженная прямая взаимосвязь нагрузочной дисфункции почек с тяжестью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Данная взаимосвязь может объясняться существенной ролью в патогенезе ИБС нарушений регуляции сосудистого тонуса, лежащих в основе развития феномена нагрузочной дисфункции почек. Именно эти нарушения указывают на наличие у значительной части больных с эссенциальной АГ дисбаланса сосудосуживающих и сосудорасширяющих механизмов, в частности на уровне сосудистой системы почек. В проведённом исследовании выраженная нагрузочная дисфункция почек наблюдалась, как правило, у больных с тяжёлым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. У пациентов, не имевших поражения коронарных артерий по данным коронароангиграфии (14 наблюдений) лишь у троих во время нагрузочной реносцинтиграфии возникло двустороннее расстройство транзита радиоактивного индикатора: у двух пациентов выявлена легкая степень НДП, у одного - умеренная степень НДП. И, напротив, у 36 больных с эссенциальной АГ с ангиографически доказанным стенозирующим поражением коронарного русла результаты нагрузочной реносцинтиграфии показали, что НДП имелась у тридцати пациентов (83,3%): у двенадцати — легкая степень, у двенадцати - умеренная и у шести - выраженная степень НДП. И лишь у шести (16,6%) из 36 пациентов нагрузка не вызвала нарушения транзита радиоактивного индикатора через почки. Полученные в выполненном исследовании данные подтверждают высказанную ранее гипотезу о более тяжёлом течении заболевания у больных с эссенциальной АГ, имеющих нарушение функции почек под действием физической нагрузки. Предположение о склонности больных с эссенциальной АГ к реакциям повышения сосудистого тонуса, лежащих в основе нагрузочной дисфункции почек позволяет объяснить связь нагрузочной дисфункции почек с тяжестью атеросклероза. Очевидно, что функциональное расстройство регуляции тонуса приводящего и отводящего сосуда нефрона нужно рассматривать как вероятную причину патологических функциональных изображений почек, выявляемых в той, или иной степени у более, чем 60 % гипертоников во время нагрузки. Возможно, что нагрузка вызывает у больных с АГ сужение или спазм приводящего сосуда в большом количестве нефронов, которые не в состоянии ответить адекватным сужением отводящих сосудов, чтобы поддержать гломерулярную фильтрацию.
Еще в классических трудах Г.Ф.Ланга была отмечена существенная роль «коронарных ангиоспазмов» в более тяжёлом течении коронарного атеросклероза у больных гипертонической болезнью [15]. Возможно, в основе этих нарушений лежит нарушение функции эндотелия у больных АГ, ведущее к неадекватным реакциям на стрессорные воздействия как на уровне коронарных артерий, так и на уровне почечных артериол. Повышенный тонус симпато-адреналовой системы ведёт к снижению продукции сосудорасширяющих веществ - брадикинина, оксида азота, простациклина, тканевого активатора плазминогена. Результатом этих изменений является сосудосуживающий эффект, повышение агрегации тромбоцитов и активация ряда клеток (особенно моноцитов, способных трансформироваться в липидсодержащие макрофаги) и стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток — неотъемлемые компоненты атеросклеротического поражения артерий [12].
Справедливо отметить, что уменьшение почечного кровотока под действием физической нагрузки было известно и ранее, но наблюдалось оно при значительных физических нагрузках [30, 60]. В случае же нагрузочной дисфункции почек мы имеем дело с неадекватным изменением кровотока в коре почек при минимальном снижении кровотока в почках в целом, возникающим в ответ на относительно небольшие (50 - 60 Ватт) и кратковременные () физические нагрузки, которые были использованы в выполненном исследовании. Многочисленные факты развития длительной, до 20 и более минут дисфункции почек у больных эссенциальной АГ в ответ на небольшие физические нагрузки, описанные зарубежными исследователями и подтверждённые у ряда пациентов по результатам настоящего исследования позволяют иначе взглянуть на неоднозначные результаты, ранее полученные многими исследователями при сцинтиграфии почек у больных с эссенциальной АГ в покое. Дело в том, что даже та небольшая нагрузка, которую пациент получил по дороге в диагностический кабинет и то волнение, которое он испытывал перед диагностической процедурой способны повлиять на результат сцинтиграфии почек, формально выполненной «в состоянии покоя». Таким образом, необходим пересмотр стандартной методики выполнения реносцинтиграфии в части подготовки к проведению тесту. Обычные рекомендации по подготовке пациента, включающие лишь обеспечение гидратации путём водной нагрузки в размере 300 — 500 мл представляются недостаточными в свете результатов настоящего и ранее выполненных исследований и требуют дополнительных мер с целью минимизации стрессорных воздействий у больных с АГ в период, непосредственно предшествующий началу исследования почек в покое.
Установленная связь НДП с большей тяжестью коронарного атеросклероза позволяет предположить, что обнаружение у пациента нагрузочной дисфункции почек может служить потенциальным маркером для отнесения пациентов к группе повышенного риска развития ИБС. Выраженное преходящее нарушение перфузии паренхимы почек при физической нагрузке является присущим больным эссенциальной АГ [41, 38, 40, 41, 43] и должно рассматриваться как патологическое нарушение. Как показало проведённое исследование, НДП может быть выявлена у больных с эссенциальной АГ уже в молодом возрасте. Последнее обстоятельство указывает на патогенетическую связь нагрузочной дисфункции почек с механизмами повышения АД и ставит вопрос о раннем применении немедикаментозных и медикаментозных методов лечения молодых лиц с АГ, демонстрирующих нарушение функции почек в ответ на физическую нагрузку с целью первичной профилактики развития у них ИБС.
