Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Терминология, классификация, этиопатогенез, клиническая картина и диагностика подслизистои лейомиомы матки (обзор литературы)
1.1. Терминология, классификация, этиопатогенез и клиническая картина подслизистой лейомиомы матки 9
1.2. Ультразвуковая диагностика 13
1.2.1. Трансвагинальная эхография 15
1.2.2. Эхогистероскопия 18
1.3. Гистеросальпингография 24
1.4. Гистероскопия 27
1.5. Компьютерная томография 29
1.6. Магнитно-резонансная томография 30
ГЛАВА 2 Общая клиническая характеристика обследованных пациенток и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных пациенток 34
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Диагностическое значение эхографии, гистеро- салышнгографии, гистероскопии и эхогистероскопии при подслизистой лейомиоме матки 43
3.1. Результаты трансвагинальной эхографии 44
3.2. Результаты гистеросальпингографии 47
3.3. Результаты гистероскопии 49
3.4. Результаты эхогистероскопии 51
3.5. Сравнительная оценка результатов эхогистероскопии с другими методами исследования 57
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 81
Список литературы
- Терминология, классификация, этиопатогенез и клиническая картина подслизистой лейомиомы матки
- Трансвагинальная эхография
- Общая клиническая характеристика обследованных пациенток
- Результаты трансвагинальной эхографии
Введение к работе
Продолжающееся ухудшение индекса здоровья населения, экологической обстановки, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на состояние репродуктивного здоровья женщин, приводя к нарушению овуляции с дефицитом прогестерона и относительной гиперэст-рогенемией, что, в свою очередь, способствует возрастанию числа больных с лейомиомой матки, предраковых.заболеваний и рака эндометрия. как в детородном, так и в перименопаузальном периоде.
По данным В.Н. Демидова и СП. Красиковой [10], популяционная частота гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия составляет 3,8%. Остается актуальной проблема дифференциальной диагностики субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия и узловой формы внутреннего эндометриоза
С целью своевременной и точной диагностики подслизистой лейо-миомы, в настоящее время, наряду с клиническим методом, широко используются ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, цитологические и гистологические методы исследования.
Метод трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии является самым распространенным и малоинвазивным в диагностике гинекологических заболеваний. Однако его недостатком является невысокая точность в дифференциальной диагностике внутриматочной патологии.
Гистеросальпингография достаточно точный диагностический инструментальный, метод. Применение рентгентелевизионного метода исследования позволяет визуально контролировать процесс заполнения матки контрастным веществом, проводить перемещения матки с получением изображения ее полости в разных проекциях. Это позволяет более четко различать на полученных рентгеновских снимках артефакты и небольшие подслизистые узлы миомы и полипы эндометрия, что повышает точность данного метода исследования.
Ограничение применения рентгеновского метода диагностики связанно с необходимостью наличия в стационаре специально оборудованного рентгеновского кабинета, во время исследования пациентка испытывает лучевую нагрузку, что является существенным недостатком метода,. особенно для женщин репродуктивного периода. У определенного числа пациенток в связи с аллергической реакцией на вводимые рентгенокон-трастные вещества применение гистеросальпингографии не возможно.
Гистероскопия, в последнее время, один из самых распространенных методов диагностики подслизистой лейомиомы матки. Он позволяет визуально обследовать полость матки, уточнить локализацию узла, его размеры, а также состояние эндометрия. Однако, гистероскопия является инвазивным методом, требующем анестезиологического пособия, что не редко приводит к тяжелым осложнениям.
Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии не позволяет получить дополнительную информацию к данным других традиционных методов исследования. Эти методы не всегда дают должную оценку функционального состояния эндометрия, а также характера имеющегося внутриматочного патологического процесса. Кроме этого, применение этих методов в широкой клинической практике ограничено.
В последние годы для диагностики подслизистой лейомиомы матки применяется малоинвазивный эхогистероскопический метод исследования, позволяющий наряду с оценкой состояния слизистой полости матки провести более четкую дифференциальную оценку как функциональных, так и органических поражений эндометрия и прилегающего миомет-рия, а также их локализации и степени выраженности.
Причиной бесплодия у ряда молодых женщин является наличие подслизистой лейомиомы. Все им необходима органосохраняющая опе- рация. Для подготовки к ней важна не только диагностика самого узла, но и точное определение его локализации.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явилось изучение возможностей эхоги-стероскопии в диагностике подслизистой леиомиомы матки.
Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
Изучить диагностические признаки подслизистой леиомиомы матки при эхогистероскопическом исследовании.
Оценить диагностические возможности эхогистероскопии в выявлении подслизистой леиомиомы матки.
Провести сравнительный анализ точности эхогистероскопии в диагностике подслизистой леиомиомы матки в сравнении с традиционной трансвагинальной эхографией, гистеросальпингографией и гистероскопией.
Оценить возможности эхогистероскопии в точности диагностики локализации подслизистого узла в сравнении с другими методами исследования.
НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе впервые разработаны диагностические критерии подслизистой леиомиомы матки при эхогистероскопическом исследовании. Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости эхогистероскопии с обычным трансвагинальным ультразвуковым исследованием, гистеросальпингографией и гистероскопией при подслизистой лейомиоме матки. Изучены дифференциально-диагностические эхогисте-роскопические критерии подслизистой леиомиомы матки с другими внут- риматочными заболеваниями. Впервые проведена оценка эхогистероско-пии в определении локализации подслизистого лейомиоматозного узла.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Практическое значение работы состоит в установлении диагностических возможностей эхогистероскопии при подслизистои лейомиоме матки, а так же в сравнительном анализе эхогистероскопии с трансвагинальной эхографией, гистеросальпингографией и гистероскопией при этом заболевании, что позволяет оптимизировать диагностику подслизистои леиомиомы матки. Показано, что применение эхогистероскопии позволяет на практике с высокой точностью диагностировать подслизистую лейомиому матки и дифференцировать ее с другой внутриматочной патологии, а так же более точно, чем другие методы, определять локализацию подслизистого узла, что чрезвычайно важно для проведения органосохра-няющих операций на матке. Полученные данные позволили выработать оптимальный подход к диагностике подслизистои леиомиомы матки, что приведет к уменьшению числа неоправданных внутриматочных вмешательств, повышению качества обследования гинекологических больных и снижению количества осложнений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Эхогистероскопия является высокоинформативным, малоинва-зивным, относительно простым методом диагностики подслизистои леиомиомы матки и позволяет с высокой точностью определить локализацию подслизистого узла в полости матки.
Эхогистероскопия обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционным трансвагинальным ультразвуковым исследованием, гистеросальпингографией и гистероскопией при подслизистои лейомиоме матки.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты проведенных исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Стомед» г. Люберцы Московской области и внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 4 работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 37 отечественных и 56 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Института повышения. квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.В. Щетинин).
Клинические наблюдения и сбор материала проводились с января 1999 г. по декабрь 2001 г. в больнице № 79 г. Москвы.
Терминология, классификация, этиопатогенез и клиническая картина подслизистой лейомиомы матки
Миома матки - доброкачественное, гормональнозависимое новообразование миометрия. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), это заболевание принято называть лейомиомой (Д 25) [26]. Миома матки относится к наиболее распространенному заболеванию женской половой системы, обычно возникает в репродуктивном возрасте и встречается у 15-17% женщин старше 30 лет [32, 51].
В зависимости от локализации узлов лейомиомы относительно слоев в стенке матки выделяют подслизистую лейомиому матки (Д 25.0), когда узел, первоначально зародившийся в толще мышечного слоя, растет по направлению к полости матки и вдается в ее просвет не менее половины своего объема; субсерозную лейомиому матки (Д 25.2), когда узел растет кнаружи по направлению к брюшной полости и возвышается над поверхностью матки на половину и более своего объема и интерстициаль-ную лейомиому (Д 25.1), когда узел локализуется в толще мышечного слоя, не возвышаясь над поверхностью и не вдаваясь в просвет полости матки. Если узел вдается в просвет полости матки менее чем на половину своего объема принято говорить о центрипетальном росте узла.
Согласно данным литературы в 95% опухоль располагается в теле матки и только в 5% - в шейке матки (шеечная лейомиома). Чаще всего встречаются интрамуральные миоматозные узлы (50%), несколько реже субсерозные (35%). На долю субмукозных миоматозных узлов приходится от 5 до 16 % [34, 65]. Суммарные данные литературы о частоте основных видов локализации миоматозных узлов представлены в таблице 1.
Подслизистая лейомиома относится к истинным опухолям матки и соотношение в ней паренхимы и стромы составляет в среднем 1:2. Активация обменных процессов в ней значительно выражена, что обусловливает высокую тенденцию к ее росту и увеличивает риск озлакочествления [32].
Патогенез лейомиомы матки, в том числе и подслизистой, до настоящего времени окончательно не изучен. Вместе с тем, достоверно ус тановлено, что в развитии миомы половым стероидам принадлежит особая роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет. Определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса - уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови; увеличивается концентрация калия в плазме крови [3]. Особую роль в развитии подслизистои лейомиомы многие авторы отводят иммунологическому статусу и в частности факторам роста [32]. Существует и другая теория ее происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла (теория миогенной гиперплазии) [7].
В морфогенезе лейомиомы выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурных компонентов и характеристиками тканевого обмена: 1) образование активной зоны роста в мио-метрии с активированным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой и созреванием [3].
Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях [7, 32].
Клиническая картина при подслизистои лейомиоме отличается большим разнообразием. В ряде случаев подслизистая лейомиома может протекать «бессимптомно» - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции.
Трансвагинальная эхография
История развития трансвагинальной эхографии связана с именем австрийского исследователя A. Kratochwil [64], который в 1969 году впервые опубликовал работу об успешном применении данного метода-для диагностики опухолей женских внутренних половых органов. Согласно этой публикации, во время обычного бимануального исследования транс-дьюсер небольших размеров, размещенный на указательном пальце под перчаткой, подводился к изучаемому объекту, изображение от которого воспроизводилось на экране бистабильного ультразвукового прибора с одним уровнем яркости.
С появлением серошкальных ультразвуковых сканеров, работающих в режиме реального времени, трансвагинальная эхография стала более информативной. В 1983 году L. Рорр и соавт. [74] сообщили о высокой информативности трансвагинального ультразвукового исследования, Однако методика трансвагинальной эхографии оставалась прежней и трансдьюсер размещался на кончике указательного пальца исследователя.
Первые попытки усовершенствовать трансвагинальный трансдьюсер были предприняты в 1984 году S.R. Schwimer и J. Labovic [83], кото рые разработали специальную конструкцию для введения во влагалище небольшого трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц. Однако такая частота трансдьюсера не позволяла существенно улучшить качество изображения структуры изучаемого объекта.
Применение высокочастотных трансвагинальных ультразвуковых датчиков в гинекологической практике впервые было осуществлено в рамках программы экстракорпорального оплодотворения для динамического наблюдения за процессом фолликулогенеза [48, 67, 78, 90]. Все авторы опубликованных работ посвященных этой проблеме отметили высокую разрешающую способность трансвагинальной эхографии с применением высокочастотных трансдьюсеров.
С середины 80-х годов трансвагинальное ультразвуковое исследование стало широко применяться для диагностики патологии матки и придатков. В настоящее время трансвагинальная эхография представляет один из ведущих методов инструментального исследования в гинекологической практике, что значительно сократило применение более инвазив-ных и дорогостоящих диагностических исследований женских внутренних половых органов [30].
Методика трансвагинального ультразвукового исследования имеет ряд особенностей в сравнении с трансабдоминальным сканированием, важнейшей из которых является интерпретация эхограмм, получаемых при трансвагинальной эхографии. Это обусловлено тем, что трансвагинальный трансдьюсер подводится практически непосредственно к исследуемому объекту, и если последний по своим размерам превышает зону фокусировки датчика (70-80 мм), то визуализировать интересующую область можно только фрагментарно. Кроме этого, сравнительно небольшая зона фокусировки трансдьюсера и ограничение влагалищем и стенками малого таза диапазона манипулирования датчиком не дает возможности получить эхограммы, отражающие топографические особенности распо ложения внутренних половых органов и связанных с ними патологических образований, а увеличение ширины развертки сканирующего сектора приводит к искажению исследуемого объекта.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование рекомендуется проводить при опорожненном мочевом пузыре пациентки и на гинекологическом кресле, так как исследование на кушетке и наполненный мочевой пузырь существенно ограничивают манипулирование трансвагинальным трансдьюсером в сагиттальной плоскости, что особенно важно при выполнении инвазивных процедур под контролем эхографии.
Возможности трансвагинальной ультразвуковой диагностики заболеваний женских внутренних половых органов достаточно широки. При помощи трансвагинальной эхографии с высокой чувствительностью и специфичностью диагностируются гиперпластические процессы эндометрия и рак матки, миомы, генитальный эндометриоз, опухоли и кисты яичников, поликистоз яичников, серозоцеле, воспалительные заболевания матки и придатков, а также внематочная беременность [89, 58].
Из спектра перечисленных заболеваний особого внимания заслуживает ультразвуковая диагностика подслизистой лейомиомы и ее дифференциальная диагностика с другой внутриматочной патологии. Под внут-риматочной патологией мы подразумеваем процессы, связанные с эндометрием, полостью матки и внутренним слоем миометрия, а, в частности, гиперпластические процессы и рак матки и синехии.
Общая клиническая характеристика обследованных пациенток
Эхографические исследования проводились на ультразвуковых сканерах Aloka SSD-630 (Япония), Logic 100 (США) и Toshiba SSA-240A (Япония) с использованием конвексного трансабдоминального частотой 3,5 МГц и трансвагинального частотой 5,0 МГц трансдьюсеров по общепринятой методике.
Ультразвуковое исследование внутренних половых органов у каждой пациентки начиналось с трансабдоминальной эхографии по методике «наполненного» мочевого пузыря. При этом проводился осмотр органов малого таза, оценивалась их топографическая анатомия, производились измерения матки и яичников, и изучалась их структура. В случаях выявления патологических образований и процессов, связанных с маткой и придатками, также производились их измерения и изучение структуры.
Вторым этапом ультразвукового исследования была трансвагинальная эхография. Перед проведением трансвагинального ультразвукового исследования пациенткам предлагалось опорожнение мочевого пузыря. Во время трансвагинальной эхографии более подробно и углубленно изучалась структура матки, М-эхо, яичников, патологических образований и процессов, связанных с внутренними половыми органами. Итогом каждого эхографического исследования являлся протокол, включающий описа ниє положения матки, ее контуров и размеров, структуры миометрия; размеров, контуров и структуры М-эхо, а также соответствие ее фазе менструального цикла; размеров и структуры яичников.
Гистероскопию осуществляли с помощью эндоскопической техники фирмы "Karl Storz" (Германия) по общепринятой методике, в качестве контрастной среды использовали стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). При гистероскопическом исследовании к признакам подслизистого миоматозного узла были отнесены сферической формы образование, с четкими контурами, белесоватого цвета, плотной консистенции (определяется при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформирующее полость матки. При обнаружении подслизистого узла определяли его величину, локализацию, ширину основания. Результаты гистероскопического исследования заносились в протокол. Всего произведено 49 гистероскопий, при этом осложнений не отмечено.
Гистеросальпингография производилась на 7-9-й день менструального цикла или через 2-3 дня после диагностического выскабливания слизистой стенок полости матки. Исследование проводили с помощью радиологического генератора N800 HF фирмы Trophy Radiologie. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимые препараты йода — урографин 60 и 76%. Регистрация наблюдений осуществлялась с помощью серийных снимков, выполненных на одной кассете. Первый снимок производился при не тугом заполнении полости матки, второй - при тугом заполнении. Герметичность при введении контрастного вещества достигалась применением специальных зажимов, бранши которых в виде кольца охватывали шейку матки. При интерпретации рентгенограмм использовали критерии,подслизистого расположения миоматозного узла, предложенные Ю.Д. Ландеховским [16]. Одним из основных признаков под-слизистой лейомиомы является обнаружение дефектов наполнения, при этом полость матки как бы приспосабливается к форме подслизистого узла.
Всего произведено 51 рентгенологическое исследование, при этом осложнений выявлено не было.
По результатам клинического обследования, трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии и перед гистероскопией и гистеросальпинго-графией формировалась группа пациенток с подслизистой лейомиомой и подозрением на нее, которым с целью уточнения диагноза производилась эхогистероскопия. Результатом каждого эхогистероскопического исследования являлся протокол, в котором отражалось количество введенного физиологического раствора, описание контрастированной полости матки, визуализируемых в ней патологических образований и процессов, связанных с эндометрием и прилегающим миометрием.
При эхогистероскопических исследованиях в качестве проводников эхоконтраста использовались стерильные баллонные внутриматочные катетеры однократного применения АЦЮИ 942.272.033 производства НПО "КАММЕД", г. Каменец-Подольский (Украина).
Всего проведено 81 эхографическое исследование. Все эхогистеро-скопические исследования проводились под трансвагинальным эхографи-ческим контролем, который позволял точно изучить контуры контрастированной полости матки, оценить структуру эндометрия и выявляемых патологических образований. Все эхогистероскопические заключения, верифицированы результатами гистологического исследования и/или гистероскопии.
Результаты трансвагинальной эхографии
Эхогистероскопия произведена у 81 больной, из поступивших на обследование с подозрением на подслизистую лейомиому. Всем больным произведено хирургическое лечение. Исследование предшествовало гис-теросальпингографии, гистероскопии и раздельному диагностическому выскабливанию. Ни в одном случае не было отмечено технических сложностей в ходе выполнения эхогистероскопии, благодаря используемым баллонным катетерам, препятствующим обратному оттоку вводимого в полость матки физиологического раствора. Объем вводимого эхоконтра-ста находился в пределах от 3 до 25 мл и в среднем составил 8 мл. Продолжительность эхогистероскопии находилась в диапазоне от 6 до 17 минут и в среднем составила 11 минут. Во время введения физиологического раствора в полость матки жалобы на незначительные болезненные ощущения распирающего характера внизу живота, которые были кратковременными и прекращались по окончании обследования предъявляли 6 (7,4%) пациенток.
В ходе проведенных, нами, исследований были установлены следующие эхогистероскопические признаки внутриматочной патологии.
Субмукозная миома матки: округлая форма образования, средняя или пониженная его эхогенность, ровная поверхность узла, деформация эндометрия и замещение его базального слоя, пролабация образования в полость матки более чем на половину своего диаметра, наличие основания (ножки), имеющего четкую связь с миометрием (рис. 4, 5).
Полипы эндометрия - в большинстве случаев овальная форма образования, высокая эхогенность, гомогенная структура (большие полипы гетерогенные за счет анэхогенных, округлых, включений небольшого диаметра), наличие основания (ножки), не имеющее связи с миометрием, ин-тактность базального слоя в области прикрепления полипа.
Гиперплазия эндометрия — истинная толщина (толщина одного слоя) эндометрия 7 мм и более в репродуктивном возрасте, 3 мм и более в постменопаузе, высокая эхогенность, гомогенная структура (гетерогенная при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия за счет анэхогенных, округлых включений небольшого диаметра), поверхность эндометрия неровная за счет утолщенных складок.
Отсутствие деформации полости матки характеризуется следующим: высокой эхогенностью в секреторной фазе, пониженной эхогенно-стью в пролиферативной фазе менструального цикла, гомогенностью эхо-структуры (в периовуляторном периоде и в секреторную фазу может быть несколько неоднородным), ровной или і слегка волнистой наружной поверхностью (в секреторную фазу может содержать эндометриальные складки, не превышающие по высоте 6 мм).
Осложнений, как во время проведения эхогистероскопических исследований, так и после, не наблюдалось.
Результаты гистологического исследования удаленной во время операции матки представлены в таблице 9.
Из данных приведенных в таблице 9 видно, что эхогистероскопия является высокоэффективным методом выявления внутриматочной патологии и по информативности превосходит все использованные нами другие инструментальные методы исследования. Так, при диагностике под-слизистой лейомиомы матки ошибка произошла только в 4 случаях: в трех - деформация полости матки отсутствовала и в одном - выявлена узловая форма внутреннего эндометриоза.
При диагностике полипа эндометрия в 2 случаях(10,0%) за полип была принята гиперплазия эндометрия. Ошибок при узловой форме внутреннего эндометриоза и в случаях, когда полость матки была не деформирована нами не отмечено.
Локализация узлов лейомиомы матки при эхогистероскопии проведена у 27 больных. У 26 (96,3%) она определена точно, а в 1 (3,7%) случае - ошибочно: узел исходящий из правой боковой стенки был принят за, узел передней стенки матки.
Сравнительная оценка результатов исследования проведена у 110 пациенток с подозрением на подслизистую лейомиому матки. Принимая во внимание, что точность выявления подслизистой лейомиомы и определения расположения узла в полости матки с помощью различных методов диагностики колеблется в значительных пределах, нами произведено сопоставление информативности трансвагинальной эхографии, гистероскопии, гистеросальпингографии и эхогистероскопии при этой патологии (таблица 10).
Из таблицы 10 видно, что наименьшей чувствительностью при подслизистой лейомиоме матки обладает ультразвуковой метод исследования (72,4%). Большей чувствительностью обладают гистеросальпингография, гистероскопия и особенно эхогистероскопия.
Чувствительность эхогистероскопии составляет 90,0%. Однако, специфичность гистеросальпингоскопии и гистероскопии уступает ультразвуковому методу и эхогистероскопии. Специфичность эхогистероскопии при подслизистой лейомиоме матки составляет 100%. Наибольшей прогностической ценностью обладает так же эхогистероскопия - 100% (рис. 6).
