Синдром инсулинорезистентности при подагре [Электронный ресурс] Елисеев Максим Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1 . История развіунааия о синдроме инсулинорезистентности 13

1.2 . Эпидемиология 19

1.3 . Половые различия 22

1.4 . Диагностика мшйеского синдрома и инсулинорезистентности 23

1.5 . Нарушения углющ обмена 26

1.6 . Нарушения лишщрбмена 28

1.7 . Артериальная ринвия 30

1.8 . Ожирение 33

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Общая характеристика обследованных больных 37

2.2. Критерии включения в исследование 44

2.3. Диагностика сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения 45

2.4. Диагностика метаболического синдрома и инсулинорезистентности 47

2.5. Лабораторные методы 47

2.6. Дизайн исследования 49

2.7. Статистическая обработка материала 50

Глава 3. Синдром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клиническріх особенностей болезни 51

3.1. Компоненты синдрома инсулинорезистентности у больных подагрой 51

3.1.1. Повышение артериального давления 53

3.1.2. Нарушения липидного обмена 54

3.1.3. Гиперурикемия ... 55

3.1.4. Гипергликемия 57

3.1.5. Ожирение 57

3.1.6. Инфаркты и инсульты ... 60

3.1.7. Влияние возраста на частоту и выраженность признаков метаболического синдрома 63

3.2. Соответствие лабораторных признаков инсулинорезистентности клиническим признакам метаболического синдрома 68

3.2.1. Связь инсулинорезистентности (индекса НОМА) с компонентами метаболического синдрома 69

3.2.2. Сравнительная характеристика больных подагрой по соответствию или несоответствию инсулинорезистентности наличию метаболического синдрома 70

Глава 4. Клинические особенности подагры в зависимости от наличия инсулинорезистентности 76

Глава 5. Обменные нарушения и их взаимосвязь с течением подагры у больных с сахарным диабетом тип 2 90

5.1. Клиническая характеристика больных подагрой в сочетании с сахарным диабетом тип 2 90

5.2. Сравнительная характеристика больных подагрой в сочетании с сахарным диабетом тип 2 с больными подагрой с инсулинорезистентностью и больными подагрой без инсулинорезистентности 92

Глава 6. Обсуждение результатов 104

6.1. Обсуждение дизайна исследования 104

6.2. Взаимосвязь метаболических нарушений у больных подагрой . 107

6.3. Анализ соответствия лабораторных признаков инсулинорезистентности клиническим признакам метаболического синдрома 110

6.4. Анализ клинических особенностей больных подагрой при наличии инсулинорезистентности 112

6.5. Анализ клинических особенностей больных подагрой при сочетании с сахарным диабетом тип 2 115

Выводы... 118

Практические рекомендации 119

Заключение 120

Список литературы

• Диагностика мшйеского синдрома и инсулинорезистентности
• Нарушения липидного обмена
• Сравнительная характеристика больных подагрой в сочетании с сахарным диабетом тип 2 с больными подагрой с инсулинорезистентностью и больными подагрой без инсулинорезистентности
• Анализ соответствия лабораторных признаков инсулинорезистентности клиническим признакам метаболического синдрома

Введение к работе

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных органах и тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [29].

В последние несколько десятилетий именно многогранность клинических проявлений подагры, не ограничивающаяся поражением опорно-двигательного аппарата и почек, является предметом, пристального внимания исследователей.

Давно известно, что у значительной части больных подагрой определяется избыточная масса тела [104, 250], выявляются нарушения липидного обмена [60, 61, ПО], в том числе, гипертриглицеридемия [102], нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет тип 2 (СД 2)) [61, 71], артериальная гипертензия (АГ) [20].

Все перечисленные выше сочетающиеся с подагрой метаболические нарушения, являются одними из основных компонентов метаболического синдрома (МС). Под этим термином понимают совокупность факторов риска развития ассоциированных с атеросклерозом кардиоваскулярных заболеваний (СД 2, НТГ, гиперинсулинемию (ГИ), АГ и ожирение, подчеркивая главенствующую роль свойственной синдрому снижения чувствительности тканей к инсулину (ИР) [32, 90, 144, 222]. К настоящему времени многие исследователи предпочитают термин синдром инсулинорезистентности (ИР), являющийся синонимом МС [83, 87, 140, 191]. При этом под ИР понимают состояние, при котором определенная натощак концентрация инсулина ассоциируется с аномальным ответным содержанием глюкозы [197]. И именно ИР считается основным патогенетическим фактором развития характерных для МС нарушений [112, 144, 222].

В настоящее время именно синдрому ИР отводится главенствующая роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. Это актуально и для больных подагрой. Так, давно установлено, что более 60% больных подагрой погибают от сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, и только менее четверти - от хронической почечной недостаточности [139, 188, 215]. Однако, исследования, посвященные изучению роли ИР в развитии связанных с атеросклерозом кардиоваскулярных заболеваний, у больных подагрой не проводились.

Важную роль играет ИР и в обмене мочевой кислоты (МК). Так, известно, что наличие ГИ, свойственной синдрому ИР, приводит к снижению экскреции почками МК, способствуя развитию ГУ [106].

Между тем, изучению МС и ИР при подагре посвящены единичные работы, показавшие наличие синдрома и характерной для него ИР у подавляющего числа больных [94, 243, 252].

Кроме того, аналитических работ, посвященных анализу причин широкой вариабельности течения суставного синдрома у больных подагрой крайне мало, а данные о влиянии ИР и ГИ на течение подагры, характеристику подагрического артрита в литературе отсутствуют.

О необходимости изучения взаимодействия ИР и подагры свидетельствуют и рост в популяции заболеваемости, и снижение возраста дебюта заболевания [53, 78, 149, 271]. Такая же тенденция роста заболеваемости наблюдается в отношении ожирения, СД 2, распознавания МС [11,12,115,265].

До сих пор нет однозначного ответа на вопросы, которые при современном развитии науки кажутся достаточно простыми. Противоречивы данные о частоте сочетания подагры и СД 2, несмотря на прямую связь обмена инсулина и глюкозы с обменом МК [106, 121, 130, 163, 260, 263], признание ГУ многими исследователями независимым фактором риска развития СД 2 [22, 148, 209] и наличие данных о генетической связи развития первичной подагры с нарушениями углеводного обмена [62, 91]. Однако исследования, посвященные изучению особенностей течения подагры при сочетании с СД 2, также отсутствуют.

Таким образом, изучение теоретических аспектов синдрома ИР и их влияния на течение подагры, а так же возможностей коррекции нарушений углеводного обмена, гиперлипидемических состояний и АГ представляется крайне важным и в практическом плане, открывая новые возможности в лечении и принципиально новые подходы к терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить основные клинические проявления синдрома ИР у больных с подагрой, связь ИР с ГУ и поражением суставов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Описать метаболические нарушения, встречаемые при первичной подагре.

2. Дать характеристику основных клинических составляющих МС и ИР при первичной подагре и их взаимосвязи.

3. Оценить влияние ИР на особенности суставного синдрома и другие клинические проявления подагры.

4. Изучить клинические проявления у больных первичной подагрой при сочетании с СД тип 2.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены данные о влиянии ИР на клинические проявления первичной подагры, в том числе, поражение суставов: установлена прямая зависимость выраженности урикемии и суставного синдрома при подагре от наличия ИР.

Впервые в отечественной практике дана характеристика основных компонентов МС при первичной подагре и их связь с ИР. Оценено влияние возраста на выраженность свойственных МС нарушений у больных подагрой.

Впервые изучены клинические особенности первичной подагры при сочетании с СД тип 2.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Высокая частота встречаемости у больных подагрой метаболических нарушений делает необходимым углубленное обследование больных с подагрой на наличие МС и ИР. Это обусловлено выявлением прямой связи между отдельными компонентами МС, в частности ГИ и ИР, и выраженностью ГУ, что сопровождается более тяжелым течением суставного синдрома у больных подагрой.

2. Совместное использование клинических критериев МС и биохимических маркеров ИР продемонстрировало достаточно высокий процент соответствия этих двух понятий. Это позволяет рекомендовать критерии ATP III (Adult Treatment Panel III) в качестве простого и общедоступного метода диагностики МС в клинических условиях. Исследование сывороточного уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) с вычислением индекса НОМА (Homeostasis Model Assessment) по формуле: [ИРИ х уровень глюкозы] /22,5, рекомендуется для более, углубленного выявления факторов, непосредственно влияющих на сывороточный уровень МК, в частности, при проведении научных исследований.

3. Выявление негативного влияния МС и ИР на показатели, отражающие тяжесть течения первичной подагры, и описание течения болезни при сочетании подагры с СД тип 2 создали предпосылку к изучению возможностей терапевтического воздействия на сопутствующие первичной подагре метаболические нарушения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. МС и связанные с ним обменные нарушения следует рассматривать в качестве клинических проявлений первичной подагры.

2. Наличие у больных первичной подагрой ИР способствует большей выраженности клинических проявлений заболевания, включая суставной синдром.

3. Сочетание первичной подагры с СД тип 2 характеризуется тяжелым течением суставного синдрома.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, две из них в иностранной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Школе молодых ревматологов России «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004), III Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество Жизни» (Москва, 2004), X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество Жизни» (Москва, 2005). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Государственного Учреждения Института ревматологии Российской Академии Медицинских Наук (Москва, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материала и методов, собственные данные (три главы) и обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 42 отечественных и 229 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 23 таблицами. Приведено описание двух клинических случаев.

Диагностика мшйеского синдрома и инсулинорезистентности

В настоящее время в клинической практике используются различные клинические критерии диагностики МС (синдрома ИР) и биохимические методы выявления ИР.

Диагностические критерии МС, ценность которых неоспорима для оценки прогноза и выбора терапевтической тактики, основаны на попытке сформировать набор клинических и лабораторных показателей, наиболее характерный для наличия МС. Рабочей группой ВОЗ.в 1998 г. были сформулированы и рекомендованы к практическому применению критерии МС, включающие следующие диагностические признаки: 1. Нарушения углеводного обмена (НТГ или СД 2); 2. Повышенное артериальное давление (АД) (систолическое артериальное давление (САД) 160 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст.); 3. Общее ожирение (ИМТ 30 кг/м2) или признаки абдоминального ожирения (отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ), -ОТ/ОБ 0,90 у мужчин и 0,85 у женщин); 4. Дислипидемия (сывороточный уровень ТГ 1,7 ммоль/л и/или ХС-ЛПВП 0,9 ммоль/л для мужчин и 1,0 для женщин); 5. Микроальбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой мг/мин).

При выявлении нарушений углеводного обмена для диагноза достаточно наличия двух из перечисленных признаков. В противном случае рекомендовано применение биохимических методов определения ИР (обязательно проведение клэмп-теста) [46].

Схожие критерии диагностики МС предложил Ю.В. Зимин, являясь сторонником проведения поэтапного обследования, включающего набор клинических признаков МС и лабораторных признаков ИР, проведение теста на толерантность к глюкозе и одновременное определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида, считая последний более достоверным маркером ИР [18].

К практическому применению рекомендуются рабочие критерии экспертов Национального здоровья США (АТР III), в наибольшей степени отвечающих современным практическим требованиям [39, 40]. Диагноз, МС в соответствии с критериями АТР III, устанавливается при наличии трех и более из перечисленных признаков: 1. ОТ 102 см; 2..ТГ 150 мг/дл; 3. ХС-ЛПВП 40мг/дл; 4. САД 135 мм рт. ст. и/или ДАД 85 мм рт. ст.; 5. Уровень глюкозы натощак 6,1 ммоль/л [105].

В последнее время все большее значение придается биохимическим методам диагностики ИР, подразделяемым на прямые и непрямые.

Наиболее простым, но наименее точным считается определение сывороточного уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак, увеличение которого ассоциируется с наличием ИР [18, 205, 213].

Для более точной оценки ИР используются математические модели, косвенно отражающие взаимосвязь показателей углеводного обмена. Наиболее широко применяемыми в крупных эпидемиологических исследованиях являются индексы НОМА (Homeostasis Model Assessment), вычисляемый по формуле: [уровень ИРИ х уровень глюкозы] / 22,5, [68, 187]; Саго: уровень глюкозы / уровень ИРИ [77]; QUICKI: 1 / [log уровня ИРИ + log уровня глюкозы] [168, 158]. Наиболее высокочувствительным из перечисленных методов является индекс НОМА (при сопоставлении с эугликемический клэмп-тестом (R=-0,820, р 0,0001)), показавший сохранение чувствительности в разных возрастных группах, независимо от пола, массы тела, наличия АГ и нарушений углеводного обмена, в том числе, СД 2 [68].

Относительно простым и экономичным из непрямых методом выявления ИР считается и ПГТГ, предложенный еще Н.Р. Himsworth [153], и до сих пор используемый в различных модификациях [14, 18, 186]. В основе методики лежит измерение показателей углеводного обмена (ИРИ, С-пептид, глюкоза) через определенные промежутки времени на фоне проводимого ПГТГ. Установлена достаточно высокая чувствительность метода при сопоставлении с эугликемический клэмп-тестом (R=0,77, р 0,0001), однако, у пациентов с нормальной массой тела, а также при наличии СД 2 чувствительность метода значительно меньшая (соответственно, R=0,59 и R=0,49; р 0,02) [181].

К более сложным схемам диагностики относится инсулинмодифицированный внутривенный глюкозотолерантный тест, осуществляемый при помощи болюсной внутривенной инфузии глюкозы с последующим многократным определением уровней глюкозы и ИРИ и/или С-пептида. Несмотря на очевидные преимущества и высокую чувствительность метода, его использование не находит широкого применения. Данная методика, позволяя воспроизвести приближенную к физиологической модель действия инсулина, используется в исследовательских целях [38, 42].

Наконец, к максимально информативным способам оценки чувствительности тканей к инсулину in vivo относят прямые методы, заключающиеся в непрерывной внутривенной инфузии инсулина. Эталонным признан эугликемический клэмп-тест, проводимый при постоянном уровне гликемии, достигаемой внутривенным введением раствора глюкозы [50, 89].

Нарушения липидного обмена

Разница между уровнями гликемии у больных с наличием МС и без МС была достаточно выраженной. Медиана сывороточного уровеня глюкозы у больных с МС была равна 5,4 [4,2; 8,2] ммоль/л, при отсутствии МС -5,1 [4,3; 6,5] ммоль/л (р=0,011). Только у четырех из 37 больных с гипергликемией МС диагностирован не был.

Достоверно большим у больных с гипергликемией было САД (150 [120; 200] мм рт. ст., против 140 [120; 170] мм рт. ст. у больных с нормогликемией) (р=0,035).

Наличие МС сочеталось с большей массой тела (98 [80; 132] кг при МС и 89 [72; 112] кг без МС (р 0,0001)) и большим ИМТ (31,4 [25,4; 39,3] кг/м2, и 28,1 [23,3; 34,3] кг/м2, соответственно (р 0,0001)).

Частота выявления и выраженность ожирения у больных с наличием МС так же была большей. Так, ожирение определялось у 91 из 137 больных (66,4%) с МС, и только у 22 из 65 больных (34%) без МС (р 0,0001). Ожирение I степени было определено у 69 больных с МС (50,4%), II степени - у 18 больных (13,1%) и III степени - у 5 больных (3,7%) с МС. Аналогичные показатели у больных с отсутствием МС были выявлены, соответственно, у больных (28%) (ожирение I степени), двух больных (3%) (ожирение II степени) и одного больного (2%) (ожирение III степени). На рис. 5 дана сравнительная характеристика больных подагрой в зависимости от наличия и выраженности ожирения при наличии и отсутствии МС.

При анализе показателей липидного обмена следует отметить увеличение сывороточного уровня ТГ при нарастании ИМТ и максимальные средние значения ХС и ХС-ЛПНП в у больных с ИМТ 32,9 кг/м . Сравнение уровня ХС-ЛПНП у больных с наименьшим ИМТ (ИМТ 27,7 кг/м ) с больными с ИМТ 32,9 кг/м свидетельствовало о достоверно большем уровне ХС-ЛПНП у последних (р=0,033).

Подобным образом, больший уровень АД, особенно, САД, ассоциировался с большим значением ИМТ (см. табл. 8).

Выраженными отличиями характеризовались показатели углеводного и Зфатного обменов: большие значения ИМТ ассоциировались с большим базальным уровнем ИРИ так же как индексом НОМА и сывороточным уровенем МК (см. табл. 8).

Кроме того, наличие МС у больных подагрой характеризовалось преобладанием именно абдоминального типа отложения жировой ткани (ОТ/ОБ у больных при наличии МС равнялось 1,02 [0,93; 1,09], без МС- 0,99 [0,90; 1,05] (р 0,0001)). ОТ у больных подагрой с МС составила 110 [8; 126] см и 100 [89; 119] см у больных без МС (р 0,0001). Отдельно были рассмотрены больные подагрой, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт (35 больных (17,3% от числа включенных в исследование больных)).

Средний возраст 35 больных с наличием в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта составил 59,4±8,0 г., намного превышая средний возраст остальных включенных в исследование 167 больных подагрой (48,4±10,7 г.) (р 0,0001). Возраст пяти перенесших инфаркт миокарда (или инсульт) больных был от 40 до 50 лет, 14 больных - от 50 до 60 лет и 16 больных - старше 60 лет. Медиана длительности болезни у больных с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе так же оказалась значительно большей - 8,1 [0,9; 23,7] г. против 5,0 [0,4; 15,9] т. у больных без перенесенного инфаркта миокарда или инсульта (р 0,0001). Причем, у подавляющего большинства (26 из 35 больных с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе (74%)) дебют подагры предшествовал развитию сосудистой катастрофы. У 14 больных с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе (40%) был выявлен СД 2. МС был выявлен у 28 из 35 больных подагрой с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе (80%). У больных без перенесенного инсульта или инфаркта миокарда частота выявления МС была несколько меньшей (МС определялся у 109 из 167 больных подагрой без перенесенного инсульта или инфаркта миокарда (65,3%)) (р=0,11).

Отдельные диагностические признаки МС выявлялись у всех 35 больных с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом.

Важно, что ни у одного из пациентов с отсутствием или наличием только одного диагностического признака МС инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе выявлено не было, а увеличение количества выявляемых признаков МС ассоциировалось с большим числом больных, имевших в анамнезе сосудистую катастрофу. Так, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе был у четырех из девяти больных с «полным» набором диагностических критериев МС (все пять критериев МС); у 13 из 74 больных (18%) с четырьмя диагностическими критериями МС, у 11 из 54 больных (20%) - с тремя диагностическими критериями МС и у семи из 44 больных (16%) с наличием двух диагностических признаков МС.

В представленной ниже таблице (табл. 9) дана сравнительная характеристика частоты выявления отдельных диагностических признаков МС у больных подагрой с и без перенесенным инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе.

Сравнительная характеристика больных подагрой в сочетании с сахарным диабетом тип 2 с больными подагрой с инсулинорезистентностью и больными подагрой без инсулинорезистентности

Средний возраст и длительность подагры на момент обследования у 36 больных подагрой в сочетании с СД 2, были достоверно большими, чем у остальных 166 включенных в исследование больных. Так, средний возраст 36 больных подагрой в сочетании с СД 2 составил 57,1±8,4 г. (у остальных 166 больных - 48,7±10,9 г. (р 0,0001)), а медиана продолжительности подагрического анамнеза - 8,0 [1,5; 22,4] г. и 5,0 [0,4; 15,9] т., соответственно (р=0,0060).

Характеристика углеводного обмена у большинства (22 из 36 больных подагрой в сочетании с СД 2 (61%) соответствовала состоянию субкомпенсации. Нормогликемия, позволяющая оценивать состояние углеводного обмена как компенсацию, отмечалась у 14 больных подагрой с СД 2 (39%). У девяти из них это состояние сочеталось с ГИ, что подтверждалось наличием у этих больных высоких значений ИРИ и индекса НОМА( 2,76).

АГ определялась у ЗО больных подагрой в сочетании с СД 2 (83%), гипотензивные препараты принимали 20 из них (56%). Более трети - 14 из 36 больных подагрой в сочетании с СД 2 (39%) переносили инсульт или инфаркт миокарда (из остальных 166 больных инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе был у 21 больного (12,7%)) (р=0,0062).

Ожирение определялось у 20 больных подагрой в сочетании с СД 2 (56%), у остальных 16 больных подагрой с СД 2 (44%) ИМТ соответствовал избыточной массе тела. Ожирение I степени диагностировалось у 17 больных, II степени - у двух и III степени - у одного больного подагрой с СД 2. ОТ 102 см обнаруживалась у 24 больных (67%), а преобладание абдоминального типа отложения жировой ткани (ОТ/ОБ 1,0) отмечалось у 25 больных подагрой в сочетании с СД 2 (69%).

Нарушения липидного обмена имелись у подавляющего числа больных подагрой с СД 2. Только у одного больного все исследуемые показатели липидного обмена полностью соответствовали норме, рекомендованной АТР III, а у 5 больных (14%) определялось превышение нормальных значений всех исследованных показателей одновременно. Медиана СКР составила 14 [3; 30]%, превышая его значение у 166 больных подагрой с отсутствием у них СД 2 (8 [1; 29]%) (р=0,0066).

Уролитиаз был выявлен у 28 больных (78%) подагрой в сочетании с СД 2. Подкожные тофусы определялись у 13 пациентов (36%). Хроническое течение артрита было зарегистрировано у 20 больных (56%), постоянно принимали НПВП 15 больных подагрой в сочетании с СД 2 (42%). Медиана пораженных за время болезни суставов равнялась 8 [2; 20], а пораженных суставов на момент осмотра у больных с хроническим течением артрита - 5 [3; 8]. Медиана частоты приступов артрита в год (при рецидивирующем течении подагры) равнялась 4 [3; 6].

Для выявления отличительных особенностей обменных нарушений у больных с СД 2 были специально подобраны 2 группы сравнения: первую составили больные подагрой без СД 2, но с наличием ИР; вторую - больные подагрой без СД 2 и ИР. Учитывая, что длительность подагры и средний возраст больных с СД 2 намного превышал таковой у остальных больных, подбор пациентов в группы сравнения осуществлялся при помощи метода «случай к случаю».

Таким образом, из всех 202 принявших участие в исследовании пациентов были отобраны 108 больных подагрой мужчин, из которых у 36 был диагностирован СД 2, они составили группу I. Остальные 72 пациента составили две контрольные группы: по 36 пациентов - с наличием (группа II) и отсутствием ИР (группа III), определяемой по индексу НОМА.

Клиническая характеристика всех включенных в данный этап исследования больных не отличалась от приведенной в главе «Материалы и методы».

Сравнение больных по группам не выявило сколько-нибудь значимых различий в значениях показателей антропометрии, за исключением достоверно большей, как было показано в предыдущей главе, ОТ у пациентов с ИР по сравнению с больными без ИР (р=0,045). Частота и выраженность ожирения хотя и были несколько большими группах I и II, но они не были статистически достоверными.

Сравнительная характеристика некоторых клинических показателей больных в группах представлена в табл. 20.

Таблица 20. Сравнительная клиническая характеристика обследованных больных подагрой в сочетании с СД 2, наличием инсулинорезистентности и без инсулинорезистентности, M±SD или Me [5-й процентиль; 95-й процентиль] все оцениваемые антропометрические параметры в группе I имели чаще всего «промежуточное» значение между группами сравнения.

АГ несколько чаще выявлялась в группе больных с наличием ИР (у 35 больных (97%), чем у больных подагрой с СД 2 (30 больных (83%)) и больных подагрой без ИР (30 больных (83 %)), но эти отличия не были статистически достоверными. Различия показателей САД и ДАД также не были статистически достоверными, однако, процент больных, принимавших гипотензивные препараты в группах I и.II, был значительно большим: по 20 больных в указанных группах и всего 7 больных группе III (р=Ю,0031). Этот факт отчасти можно объяснить большим числом больных с СД 2 и ИР, перенесших инфаркт миокарда или инсульт (14 больных группы I и 13 - группы II против трех больных в группе III, соответственно (р=0,0093 и р=0,0046). Так, гипотензивные препараты принимали 22 из 30 больных (73%) с перенесших инфаркт миокарда или инсульт.

Анализ соответствия лабораторных признаков инсулинорезистентности клиническим признакам метаболического синдрома

Закономерное превалирование всех исследованных метаболических нарушений у больных первичной подагрой в сочетании с ИР по сравнению с остальными больными первичной подагрой не нуждается в обширных комментариях. Так, значительно более выраженные изменения показателей антропометрии (масса тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) у больных с ИР могут быть отражением как влияния ГИ на липидный обмен, так и стимулирующего влияния висцерального типа ожирения на обмен инсулина, проявляющегося ГИ и ИР [43, 44, 64, 92, 128, 269].

Схожим образом, большая выраженность нарушений липидного обмена подтверждает мнение о причинной связи между ИР и ГИ и наличием дислипидемии у больных подагрой [102], суммарный вклад в атерогенез которых демонстрирует высокий индекс атерогенности у большей части больных с наличием ИР.

Ожидаемым оказалось и то, что подавляющее большинство больных с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом вошли в группу больных подагрой с наличием ИР.

Наибольший же интерес представляет характеристика суставного синдрома в исследованных группах больных.

Наличие ИР у лиц с латентными длительно текущими воспалительными процессами подтверждено рядом крупных исследований [97, 114]. Так, например, для ревматоидного артрита повышение СОЭ, число воспаленных суставов, высокая активность воспалительного процесса являются доказанными предикторами кардиоваскулярной патологии, прямо коррелируя с риском ее развития [129, 270]. Назначение же системной терапии (метотрексат), параллельно со снижением воспалительной активности заболевания и показателей острофазового ответа, значительно уменьшало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и приводило к снижению средних значений показателей, отражающих наличие ИР [80, 96].

Естественно, что наличие воспаления сопровождается повышением уровня острофазовых белков. Высокий сывороточный уровень некоторых из них (С-реактивный белок) при наличии артрита, в свою очередь, ассоциировался с наличием ИР и ее клинических проявлений (ГИ, AF и дислипидемии) [95, 96].

Одним из основных факторов риска развития хронического латентного воспаления может быть и собственно ГУ, путем прямого стимулирующего действия на мононуклеарные клетки, проявляющееся в гиперсекреции ряда цитокинов: IL-1, IL-6 и, что, особенно важно, ФНО-а [162]. Роль последнего фактора существенна и в регуляции обмена жировой ткани и инсулина, которые дополняют «периферические» эффекты цитокина и способствуют, по некоторым данным, формированию ИР [147, 206].

Итак, наличие хронического воспаления при ревматических заболеваниях можно признать одним из звеньев в цепи метаболических нарушений, свойственных синдрому ИР у этой группы больных. При этом, единственным заболеваниям, протекающим с воспалением, связанным с наличием ГУ, является подагра, главное клиническое проявление которой - воспаление суставов,- считается самым интенсивным из всех видов артрита. Отсутствие же противоподагрической терапии рано или поздно приводит к учащению приступов артрита, их удлинению и формированию хронических форм суставного синдрома. Именно такой контингент больных и был включен в исследование: у 43,1% больных на момент обследование отмечалось хроническое течение артрита.

Включение в исследование больных с отсутствием признаков артрита также не должно вводить в заблуждение: способность длительного персистирования кристаллов моноурата натрия в клинически невоспаленных суставах доказана рядом исследований [41, 207, 208], при этом, данные ультразвукового и рентгенологического исследований суставов свидетельствовали о наличии субклинических признаков воспаления [41].

Изложенные факты могут объяснить полученные данные о большей частоте выявления хронического артрита и более тяжелом течении суставного синдрома (большие частота приступов артрита, количество пораженных за время болезни и припухших на момент осмотра суставов) у больных первичной подагрой в сочетании с ИР. Подтверждает сказанное и значительно больший средний сывороточный уровень МК у больных подагрой с наличием ИР, принимая во внимание прямую и неопровержимую зависимость между выраженностью ГУ и тяжестью течения подагры [230].

В приведенном в главе 4 клиническом примере (больной А.) показана эффективность медикаментозной коррекции ИР у больного подагрой. Так применение у больного А. метформина, в основе действия которого лежит способность увеличивать чувствительность тканей к инсулину [201], привело к ожидаемому снижению гликемии, массы тела, показателей АД, нормализации показателей липидного обмена [247]. Кроме того, параллельно снижению у больного индекса НОМА и выраженности ГИ происходило уменьшение сывороточного уровня МК. Последний факт и предопределил зафиксированное нами явное улучшение в течении у больного подагры, оцененное через год терапии метформином.

Таким образом, можно свидетельствовать, что наличие ИР является не только неблагоприятным фактором в отношении развития сердечно-сосудистых расстройств и СД 2, но и ассоциируется с тяжелым течением подагры: хроническим течением подагрического артрита, большей выраженностью суставного синдрома.

В предыдущих главах уже обсуждались механизмы взаимосвязи обмена МК, глюкозы и инсулина, возможность предикторной роли ГУ в генезе СД 2 [22, 81, 148, 209]. Сочетание же таких метаболических заболеваний, как СД 2 и подагра, представляет большой интерес в силу того, что указанные состояния являются моделью уникальных взаимоотношений основных патогенетических факторов: гипергликемии, ГИ и ГУ. При подагре ГУ является облигатным признаком, как гипергликемия и ГИ при СД 2. Самое же главное заключается, видимо, в том, что сочетанное влияние гипергликемии и ГИ на уратный обмен зависит от превалирующего компонента. Таким образом, изучение «конкурентных» эффектов глюкозы и инсулина на сывороточный уровень МК и характеристику суставного синдрома у больных с первичной подагрой в сочетании с СД 2 представляется заслуживающим отдельного рассмотрения.

Похожие диссертации на Синдром инсулинорезистентности при подагре [Электронный ресурс]

Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагреБарскова Виктория Георгиевна