Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Терминология, распространенность и патогенез АД 11
1.2. Клинические особенности АД в детском возрасте 16
1.3. Атопия и бактериальная инфекция 19
1.4. Особенности иммунного статуса у больных, страдающих АД. 22
1.5. Обмен внутриклеточных ферментов, ПОЛ и стабильность мембран эритроцитов при различных патологических состояниях 24
Глава 2. Объем, материалы и методы исследования 31
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1. Клиническая характеристика детей, страдающих АД 40
3.2. Показатели энзиматической активности клеток крови у детей с АД в период обострения . 60
3.3. Показатели перекисного окисления липидов и стабильности мембран эритроцитов у детей с АД 68
3.4. Динамика клинических симптомов, энзиматической активности клеток крови, показателей ПОЛ и стабильности мембран эритроцитов в процессе базисной, антибактериальной и антиоксидантной терапии АД у детей 72
Глава 4. Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложение 128
- Клинические особенности АД в детском возрасте
- Обмен внутриклеточных ферментов, ПОЛ и стабильность мембран эритроцитов при различных патологических состояниях
- Показатели энзиматической активности клеток крови у детей с АД в период обострения
- Динамика клинических симптомов, энзиматической активности клеток крови, показателей ПОЛ и стабильности мембран эритроцитов в процессе базисной, антибактериальной и антиоксидантной терапии АД у детей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В XXI веке аллергическая патология остается актуальной проблемой медицины. Атопический дерматит (АД) - одно из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста, является наиболее тяжелым среди ал-лергодерматозов, так как манифестирует в раннем возрасте, отличается стадийностью течения, частыми рецидивами, сопровождается поражением внутренних органов, нередко осложняется вторичной пиогенной инфекцией, что значительно снижает качество жизни ребенка [150,152, 169, 176, 5, 11, 153, 158, 14, 12, 13, 15]. Однако сложность лечения больных АД прежде всего заключается в том, что оно требует сугубо индивидуального подхода.
Известно, что в основе формирования и развития АД у детей лежит сенсибилизация организма к различным аллергенам. Проведенные исследования показывают, что у большинства детей имеется поливалентная сенсибилизация к пищевым, пыльцевым, грибковым, клещевым и эпидермальным аллергенам [152, 109, 48, 80, 31, 96, 161, 158, 81, 105]. Причем в этиологической структуре АД у детей раннего возраста ведущую роль играет пищевая аллергия [80, 5, 92]. В последующем обострения заболевания могут быть обусловлены контактом с клещевыми, грибковыми и другими аллергенами, в том числе и бактериальными.
По данным различных авторов [152, 176, 31, 93, 96, 45, 46, 65, 101, 105] у детей с АД отмечается высокая обсемененность кожи, слизистых и различных биологических секретов патогенными микроорганизмами. Как показали наши исследования, на сегодняшний день роль инфекционных факторов, в частности, St aureus, в возникновении и последующем течении АД у детей раннего возраста изучена недостаточно, что затрудняет разработку адекватных методов терапии [11,161,15].
Согласно современным представлениям, атопия рассматривается как способность организма к повышенной продукции Ig Е на воздействие различных
аллергенов окружающей среды, связанная с наследственным предрасположением к аллергии, 7й2-клеточным иммунным ответом, последующим развитием аллергического воспаления и неспецифической гиперреактивности органов, вовлекаемых в аллергический процесс [18, 14, 13, 230,232,233, 254].
Синтез Ig Е, Ig G и других иммуноглобулинов является конечным результатом иммунных реакций, в осуществлении которых принимают участие клетки крови, в частности, лимфоциты. На сегодняшний день убедительно доказано, что лимфоциты - это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты, но и являющиеся элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития [181, 104, 187, 29, 1,26, 112]. На основании изучения ферментного статуса лимфоцитов и тромбоцитов можно судить о состоятельности иммунного ответа на любое внешнее воздействие, в том числе на контакт с аллергеном, степени тяжести и прогнозе течения, эффективности лечения [187, 112]. Диагностические и прогностические возможности цитохимического анализа клеток крови практически необъятны [67, 53, 104,102] и могут быть с успехом использованы и при АД. Вместе с тем в доступной литературе имеются единичные работы, касающиеся изучения ферментативного статуса лимфоцитов при АД у детей [4]. Эн-зиматический профиль тромбоцитов при данной патологии не изучен.
В настоящее время большое внимание уделяется процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это связано с тем, что, будучи неотъемлемой частью нормального гомеостаза, перекиси липидов накапливаются в результате активации процессов свободно-радикального окисления, существенно изменяют структурно-функциональные свойства клеточных мембран и являются одной из распространенных причин их повреждения [35, 83,22, 70,95].
Повреждение мембранных клеточных структур - универсальный патологический процесс, который отражает нарушение метаболических процессов в клетках при многих патологических состояниях, инфекционных и аллергических заболеваниях, стрессе и находится в тесной связи с уровнем перекисного окисления липидов [52, 161, 120, 149, 50, 88, 143, 145, 188, 41, 51, 89, 164, 17,
6 34, 36, 108, 116,119, 141, 166, 8, 38, 55, 59, 60, 165, 73, 98, 122, 37, 135, 162, 76, 127, 129,106,177, 178,166, 228, 224,205, 218, 253].
Новый оригинальный способ определения устойчивости эритроцитов к пе-рекисному гемолизу, предложенный сотрудниками кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии (патент №2102766), позволяет количественно оценить динамику состояния мембран эритроцитов, отражающих происходящие в организме человека патологические изменения
[6].
В клинических условиях результаты изучения показателей ПОЛ достаточно широко используются при болезнях сердечно-сосудистой системы [149, 89, 141, 38, 60, 37], легких [50, 94, 162], желудочно-кишечного тракта [64, 88, 51, 108, 99,122], инфекционных заболеваниях [163, 34, 33, 55, 59,117,127,168] для оценки тяжести течения патологического процесса, контроля эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания.
Интенсификация перекисных процессов в организме усугубляет Т-клеточный иммунодефицит и приводит к разобщению окисления и фосфорили-рования в клетках крови, что находит отражение в ферментном статусе лимфоцитов и тромбоцитов.
Предполагается, что под влиянием пищевых и других аллергенов, инфекционных факторов, в частности, St aureus, у детей раннего возраста с АД наблюдается активация перекисного окисления липидов и нарушается метаболизм клеток крови, что способствует хроническому течению болезни [3].
Одним из направлений в терапии АД является модуляция активности клеток, участвующих в реализации иммунного ответа. Можно предположить, что функции иммунокомпетентных клеток зависят от состояния их энергетического обмена, поэтому изучение этих параметров и их коррекция становится перспективным направлением в терапии тяжелых, осложненных форм АД у детей раннего возраста.
Цель исследования: на основании изучения клинико-метаболических особенностей АД, ассоциированного со St. aureus, у детей разработать оптимальную терапевтическую тактику.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Выявить особенности клинической картины АД у детей в разные возрастные периоды.
Исследовать частоту колонизации St. aureus кожи и слизистых оболочек у детей с АД.
Изучить показатели гуморального звена иммунитета у детей с АД.
Исследовать ПОЛ, стабильность мембран эритроцитов к перекисному гемолизу и ферментный статус клеток крови у детей с АД в период обострения и ремиссии.
5. Оценить эффект антибактериальной и антиоксидантной терапии на
клиническое течение и метаболические показатели у детей с АД.
Научная новизна.
При бактериологическом исследовании кожных покровов и слизистых у детей с АД установлена их высокая обсемененность St. aureus, что определило необходимость проведения антибактериальной терапии. С помощью ИФА определены аллерген-специфические Ig Е и показано преобладание высокого уровня сенсибилизации к St. aureus, что подтверждает его важную роль в формировании АД.
Впервые проведена комплексная оценка ПОЛ, стабильности мембран эритроцитов к перекисному гемолизу, ферментативного статуса лимфоцитов и тромбоцитов при различных формах АД у детей, что позволило выявить активацию процессов свободнорадикального окисления и глубокие метаболические нарушения в клетках крови. Впервые показано, что наиболее высокая степень интенсификации ПОЛ и снижение стабильности мембран эритроцитов характерны для периода островоспалительных явлений на коже, которые сопровождаются значительным снижением энзиматическои активности и нарушением структуры популяции клеток крови. Впервые установлено, что нарушение про-
s цессов ПОЛ и угнетение дегидрогеназной активности клеток крови носят стойкий характер и их восстановление значительно отстает от сроков наступления клинической ремиссии АД. В процессе динамического наблюдения у детей через 6 месяцев отмечено значительное снижение ферментативной активности клеток крови. Выявлены корреляционные взаимоотношения уровня ПОЛ, стабильности мембран эритроцитов и активности дегидрогеназ с тяжестью АД у детей.
Полученные результаты комплексного изучения показателей ПОЛ, стабильности клеточных мембран и ферментативной активности клеток крови позволяют расширить имеющиеся представления о метаболических нарушениях при АД.
Впервые обосновано включение в комплексную терапию АД у детей препаратов с антиоксидантной активностью (тиосульфат натрия и лимонтар).
Практическая значимость.
Показатели ПОЛ, стабильности мембран эритроцитов и дегидрогеназной активности клеток крови являются дополнительным критерием для оценки степени тяжести патологического процесса и отражают становление метаболической ремиссии у детей с АД. Применение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением АД позволяет значительно снизить контаминацию кожных покровов St. aureus. Включение в комплексную терапию детей с АД препаратов с антиоксидантной активностью (тиосульфат натрия и лимонтар) приводит к более быстрому регрессу симптомов поздней фазы аллергического воспаления, нормализации показателей ПОЛ, стабильности клеточных мембран и повышению энзиматической активности лимфоцитов и тромбоцитов.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканской детской консультативной поликлиники, отделений Республиканской детской клинической больницы, аллергологического кабинета детской поликлини-
ки №5 г. Ижевска, санатория «Ласточка» г. Ижевска, а также в учебный процесс кафедры педиатрии Ижевской государственной медицинской академии. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Течение АД у детей раннего возраста отличается своеобразием клинической картины и высокой контаминацией кожных покровов и слизистых оболочек St. aureus.
АД у детей сопровождается значительными нарушениями в системе ПОЛ и существенными метаболическими сдвигами в клетках крови, выраженность которых зависит от степени тяжести и периода заболевания.
Комплексная базисная терапия с применением антибактериальных и антиоксидантных средств у детей с АД способствует более быстрому обратному развитию основных клинических проявлений заболевания, значительному улучшению показателей ПОЛ и стабильности мембран эритроцитов, повышению энзиматической активности клеток крови.
Апробация работы: Материалы диссертации были изложены на Международной конференции «Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века» (Москва, 2000), Международной конференции «Атопический дерматит-2000» (Екатеринбург, 2000), 111 Медицинском конгрессе «Молодые ученые России» (Ижевск,2000), 4-ом Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2001), II Конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), II Межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002), /// Межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003), на объединенном заседании проблемной комиссии педиатрического факультета и кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, педиатрии и детских инфекций ФПК и ПП, пропедевтики детских болезней с
курсом поликлинической педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.
Клинические особенности АД в детском возрасте
Характер клинических проявлений АД и их локализация зависят от возраста больного. С учетом возрастной стадийности патологического процесса в коже В.Н. Гребенюк (1989) и И.И. Балаболкин (1991) выделяют экссудативную, эритематозно-сквамозную, эритематозно-сквамозную с лихенификацией, лихе-ноидную и пруригинозную формы АД. К.Н. Суворова (1995, 1998) останавливается на четырех клинических вариантах, исключая экссудативную форму.
У детей первых двух лет жизни АД чаще всего протекает с выраженной экссудацией. Эти очаговые поражения кожи характеризуют синдром экземати-зации. Локализуются высыпания преимущественно на лице, а именно на щеках - области, наиболее васкуляризированной, чаще всего контактирующей с внешней средой, а также на ягодицах, подвергающихся постоянному раздражающему действию экскретов [169, 176, 81, 246]. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, быстро вскрывающиеся с образованием "экзематозных колодцев". В период островоспалительных высыпаний, кроме везикуляции и мокнутия, отмечается выраженный зуд, жжение, болезненность. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции - серозно-кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи имеет симметричный характер. При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук. При распространенных, диссеминированных формах АД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей. При этом на фоне гиперемии и инфильтрации быстро формируются вези-куло-папулезные высыпания, появляются экссудация, мокнутие, расчесы и корки. Кроме присоединения вторичной инфекции, у детей раннего возраста отмечаются регионарные лимфадениты, может быть интоксикация и повышение температуры.
Эритемато-сквамозная форма проявления АД характеризуется гиперемией, отечностью кожи щек, инфильтрацией и легким шелушением, эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы. Эта форма АД наблюдается преимущественно у детей с моновалентной аллергией, чаще на пищевые аллергены [155].
К концу первого года и на втором году жизни ребенка отмечается определенная эволюция высыпаний, меняется морфология элементов и их локализация. У детей старше двух лет наблюдается преимущественное поражение кожных покровов в области крупных суставов, наличие фолликулярно-лихеноидных папул, сухость и шелушение, т.е. формируется синдром лихени-зации. Очаги поражения кожи располагаются симметрично с типичной локали зацией: локтевые, подколенные, ягодичные складки, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, тыльная поверхность шеи, кистей и стоп. Характерно поражение кожи в виде сухости, гиперемии и подчеркнутого рисунка кожи. На этом фоне отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины. У этих больных отмечается поражение кожи лица, определяемое некоторыми авторами, как "атопическое лицо" с характерной гиперпигментацией век и подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесами бровей и явлениями периорального дерматита в виде инфильтрации губ, лихенизации, трещин [10, 169, 176, 153, 12]. Для всех больных характерен упорный, мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.
На фоне лихенизации и зуда в остром периоде возникает экзематозный процесс, при интенсивном зуде происходит вторичное инфицирование с развитием стрепто- и стафилодермии. Часто у детей первого года жизни встречается герпетиформная экзема Калоши [153,225].
У больных старше двух лет отмечается непрерывно-рецидивирующее течение АД, торпидное к традиционной терапии. Поддерживает хроническое течение АД и так называемый зудо-расчесочный цикл, поскольку зуд является постоянным симптомом заболевания. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления [211]. В связи с этим для профилактики тяжелого течения АД следует учитывать факторы, создающие, поддерживающие и усугубляющие тяжелое течение заболевания: перинатальная энцефалопатия и ее последствия; пищевая аллергия, наследственно обусловленная и своевременно некоррегированная; патология желудочно-кишечного тракта и гепатоби-лиарной системы; паразитарные болезни; очаги хронической инфекции [153, 81].
Обмен внутриклеточных ферментов, ПОЛ и стабильность мембран эритроцитов при различных патологических состояниях
В настоящее время не вызывает сомнения факт, что нарушения иммунного гомеостаза являются основой формирования патологического процесса при аллергических заболеваниях. Иммунные реакции, происходящие в организме, не могут не найти отражение в ферментном статусе лимфоцитов периферической крови, которые являются ключевым звеном иммунного ответа.
Выбор энзиматического статуса лимфоцитов как индикатора воздействия основывается на многих клинико-экспериментальных исследованиях, в которых убедительно доказано, что лимфоциты - это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты, но и являются элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма [187, 112]. Учитывая, что все модуляторы функциональной активности лимфоцитов, прежде всего, изменяют метаболизм клетки, влияя на ее энергетические и синтетические процессы, нарушения иммунореактивности не могут не иметь метаболической основы. В то же время именно в клетке начинается формирование ответных реакций на внешнее воздействие.
Многолетние исследования ученых выявили разнообразные свойства, диагностические и прогностические возможности ферментного профиля клеток крови. Энзиматический статус лимфоцитов отражает состояние ферментного статуса клеток мозга, миокарда, печени, почек, селезенки, тимуса, мышц, слизистой оболочки желудка и кишечника [103, 104, 102, 170, 28]; дает возможность диагностики и прогнозирования здоровья и различных патологических состояний у детей [115, 187, 102, 112, 116, 33, 68]; позволяет оценить терапевтическое действие лекарственного препарата [104, 186, 27, 83] Между тем сведения, касающиеся исследований активности лимфоцитарных ферментов при АД, немногочисленны, а порой и противоречивы [4]. Отсутствуют комплексные исследования иммунологических показателей крови и уровня ферментов в лимфоцитах у детей, страдающих АД в различные периоды заболевания.
Ферментный статус тромбоцитов также вносит определенный вклад в диагностику и прогноз различных заболеваний у детей [181,183,104].
Биохимические свойства клеток крови можно охарактеризовать активностью целого ряда ферментов, в частности дегидрогеназ. Это стало возможным благодаря количественному методу исследования активности ферментов лимфоцитов периферической крови, предложенному Р. П. Нарциссовым (1969, 1984,1989,1992) [102-104].
В настоящее время в качестве основного теста для оценки состояния организма при различных воздействиях наиболее часто используются показатели ферментного статуса лимфоцитов и тромбоцитов по активности дегидрогеназ сукцината (СДГ) и ос-глицерофосфата (ос-ГФДГ).
В ответ на любые внешние воздействия происходят фазные изменения ферментного статуса [170]. Например, резкое эмоциональное напряжение, встреча с возбудителем инфекции и другие события у практически здоровых людей вызывают, как правило, кратковременную активацию дегидрогеназ сукцината и ос-глицерофосфата с последующим возвращением показателей к ис ходному состоянию. Более длительное или повторное воздействие вызывает чрезмерную активацию дегидрогеназ значительной части популяции лимфоцитов с последующим снижением активности дегидрогеназ ниже показателей здорового индивида в функционально спокойном состоянии. Депрессия СДГ, в свою очередь, способствует несостоятельности последующего ответа лимфоцитов на любое внешнее воздействие, заключающееся в наслоении новой инфекции, обострении хронических заболеваний и других реакциях [115, 170, 116, 33].
Таким образом, диагностические и прогностические возможности цитохимического анализа клеток крови велики. В доступной нам литературе мы не встретили сведений, касающихся изучения ферментного статуса лимфоцитов и тромбоцитов при АД.
Перекисное окисление липидов - это окисление молекулой кислорода полиненасыщенных жирнокислотных остатков фосфолипидов мембран [35]. Под свободно-радикальным перекисным окислением липидов понимают окисление липидов с помощью активных форм кислорода (синглентная форма кислорода, перекись водорода, гидроксильный радикал).
Процессы ПОЛ протекают по цепному свободно-радикальному механизму, характерному для всех реакций окисления органических соединений непосредственно молекулярным кислородом и имеют четыре стадии: инициирование свободно-радикальных цепей, продолжение и разветвление цепей, обрыв цепей с образованием эндоперекисей и алифатических гидроперекисей [35, 22, 70]. Поскольку липоперекиси весьма нестойки и могут подвергаться дальнейшей окислительной деструкции в процессе ПОЛ, кроме первичных продуктов, накапливается большое количество вторичных продуктов ПОЛ.
Показатели энзиматической активности клеток крови у детей с АД в период обострения
Мы изучали активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназы (сс-ГФДГ) в лимфоцитах и тромбоцитах у 89 пациентов раннего возраста и 26 детей дошкольного возраста в период обострения заболевания. Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей аналогичного возраста. Показатели энзиматического профиля лимфоцитов и кровяных пластинок в период обострения АД представлены в таблицах 13-15. При анализе ферментативного статуса клеток крови у детей, независимо от возраста, обнаружено снижение активности дегидрогеназ в лимфоцитах и тромбоцитах, наиболее выраженное у пациентов до 3-х лет. Степень снижения энзиматической активности находилась в зависимости от тяжести обострения заболевания и была наиболее низкой у детей с тяжелым течением болезни (рис. 11). В то же время разнородность лимфоцитов и тромбоцитов по активности дегидрогеназ была незначительной, особенно у детей дошкольного возраста, и практически не зависела от степени тяжести АД (табл. 14, 15). В обеих группах пациентов наблюдалось увеличение деформации распределения клеток крови по активности обоих энзимов, особенно а-ГФДГ лимфоцитов, в виде преобладания популяции лимфоцитов и тромбоцитов с низкой активностью ферментов (табл. 15, 16).
Корреляционный анализ показал большое количество статистически достоверных связей между анализируемыми параметрами. Все многообразие связей можно разделить на внутриклеточные, отражающие сбалансированность работы различных систем клетки, и межклеточные, которые показывают сопряженность цитохимического статуса лимфоцитов и тромбоцитов.
Между уровнем СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов, а также СДГ и а-ГФДГ тромбоцитов обнаружена прямая связь (г=0,62,/КО,01 и / 0,31,/К0,01 соответственно), которая свидетельствует о сбалансированности функционирования различных метаболических циклов. Межклеточные связи тромбоцитов, например, положительная корреляция между активностью а-ГФДГ тромбоцитов и СДГ лимфоцитов (г=0,38, /К0,01), а-ГФДГ тромбоцитов и а-ГФДГ лимфоцитов (г=0,35, /К0,01), прямая корреляция между уровнем СДГ тромбоцитов и СДГ лимфоцитов (г=0,29, /К0,05), СДГ тромбоцитов и а-ГФДГ лимфоцитов (г=0,29, р 0,05) позволяют сделать вывод об определенной функциональной сопряженности кровяных пластинок и лимфоцитов. Это дает возможность косвенно судить о состоянии лимфоцитов в случае, когда для быстроты анализа исследуются только тромбоциты.
Снижение дегидрогеназной активности клеток крови свидетельствует об угнетении процессов гликолиза в лимфоцитах и тромбоцитах и зависит от степени тяжести заболевания: СДГ лимфоцитов и тромбоцитов г= -0,67, (р 0,01) и г= -0,32, (р 0,01) соответственно, а-ГФДГ лимфоцитов и тромбоцитов г= -0,67, (р 0,01) и г= -0,65, (р 0,05) соответственно.
Дополнительным подтверждением вышесказанному являются обнаруженные коррелятивные взаимоотношения активности ферментов с клинической картиной болезни. Активность СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах обратно коррелирует с показателем SCORAD {г= -0,64,/7 0,01 и г= -0,69, /К0,01), площадью поражения кожных покровов (г= -0,42,/КО,01 и г= -0,64,/к0,01), отеком (г= -0,53, /к0,01 и г= -0,56,/к0,01), экссудацией (г= -0,39,/к0,01 и г= -0,49,/к0,01), экскориацией (г= -0,62, /К0,01 и г= -0,55, /К0,01), зудом кожных покровов (г= -0,63, /К0,01 и :г= -0,59, /к0,01), нарушением сна (г= -0,6, /К0,01 и г= -0,59, р 0,0\). Выявлена достоверная корреляция уровня а-ГФДГ лимфоцитов с концентрацией иммуноглобулина М (г= -0,29, /к0,05) и иммуноглобулина Е (г= -0,50, р 0,01), активность а-ГФДГ тромбоцитов коррелирует с уровнем Ig Е (г= -0,32,/к0,01).
Уровень СДГ и а-ГФДГ тромбоцитов отрицательно коррелирует с показателем SCORAD {г= -0,34, /т 0,01 и г= -0,47, /т 0,01 соответственно), выраженностью экскориаций кожных покровов (г= -0,37,/т 0,01 и г= -0,46,/т 0,01), степенью зуда (г= -0,34,/к0,01 и г= -0,54,/к0,01),нарушением сна (г= -0,36,/т 0,01 ИА=-0,51,/К0,01).
Изучение активности дегидрогеназ клеток крови может быть дополнительным лабораторным критерием степени тяжести АД. Угнетение активности окислительных ферментов и преобладание популяции с низкой активностью энзимов, по-видимому, является отражением хронического аллергического процесса и служит прогностически неблагоприятным признаком в течении заболевания. Выявленные достоверные корреляции между уровнем а-ГФДГ лимфоцитов и тромбоцитов с концентрацией Ig Е (г= -0,50, /К0,01 и г= -0,32, /К0,01, соответственно) косвенно подтверждают данное предположение.
Снижение СДГ в лимфоцитах свидетельствует, по-видимому, о недостаточном иммунном ответе ребенка, так как известно, что активность этого фермента отражает способность лимфоидной ткани к синтезу антител (67). Это подтверждается достоверной прямой корреляцией уровня СДГ лимфоцитов с концентрацией IgA (/-=0,31,/к0,05), Ig G ( =0,34,/К0,01). О недостаточной выработке антимикробных антител у детей раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением АД свидетельствует повышенная колонизация кожных покровов и других локусов патогенными микроорганизмами, а также сниженный уровень Ig А и Ig G. Снижение энзиматической активности лимфоцитов обратно коррелирует с колонизацией кожных покровов St. aureus: СДГ лимфоцитов г= -0,3 (р 0,05) и а-ГФДГ лимфоцитов г= -0,42 (р 0,0\).
Закономерным является и обнаружение обратных связей активности дегидрогеназ тромбоцитов со степенью колонизации кожных покровов и других локусов у детей с АД: СДГ г= -0,32, (/т 0,01), а-ГФДГ г= -0,45, (/т 0,01), т.к. известно, что кровяные пластинки участвуют в противовоспалительных и аллергических реакциях.
В то же время другие авторы [4] у детей с АД в период обострения отмечают снижение активности сс-ГФДГ и повышение уровня СДГ в лимфоцитах. К сожалению, данный вывод сделан на небольшой группе пациентов с АД и без разделения детей на группы в зависимости от степени тяжести и колонизации кожных покровов патогенными микроорганизмами. В нашем исследовании, значительно превышающем по объему вышеуказанных авторов, ни у одного ребенка, даже с легким течением болезни, не зафиксировано повышения активности СДГ. По нашему мнению, это связано с длительным аллергическим процессом у детей, который приводит к депрессии окислительно-восстановительных процессов в клетках крови.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о существенном угнетении дегидрогеназной активности лимфоцитов и тромбоцитов в период обострения АД у детей, напрямую связанном со степенью тяжести болезни. Выявленные метаболические нарушения являются основой разработки терапии, направленной на активацию сниженного клеточного энергообмена у детей с АД.
Динамика клинических симптомов, энзиматической активности клеток крови, показателей ПОЛ и стабильности мембран эритроцитов в процессе базисной, антибактериальной и антиоксидантной терапии АД у детей
Таким образом, при АД у детей имеет место эндогенная интоксикация, наиболее выраженная при тяжелом течении заболевания, в виде значительной активации процессов ПОЛ и дестабилизации клеточных мембран.
Итак, факт активации ПОЛ и снижение стабильности мембран эритроцитов при АД у детей не вызывает сомнений, но способна ли патогенетическая терапия АД восстановить равновесие будет освещено в следующим разделе.
Динамика клинических симптомов, энзиматической активности клеток крови, показателей ПОЛ и стабильности мембран эритроцитов в процессе базисной, антибактериальной и антиоксидантной терапии АД у детей
Для оценки эффективности лечения АД у детей в ходе работы нами было проведено исследование в двух параллельных группах. Целью исследования явилось изучение сравнительной эффективности базисной терапии и её сочетания с антибактериальными и антиоксидантными препаратами в лечении АД у детей в различные периоды заболевания.
В исследование были включены 84 ребенка с младенческой («=58) и детской (и=26) формами АД. Все дети поступили на обследование и лечение в РДКБ в период обострения кожного процесса. Пациенты были разделены на 2 группы: 29 детей получали только базисную и антибактериальную терапию (группа сравнения); 55 больных, наряду с базисной и антибактериальной терапией, получали тиосульфат натрия и лимонтар (основная группа). Распределение по полу, возрасту и тяжести обострения процесса (по шкале SCORAD) в обеих группах представлено в таблице №19.
Базисная терапия острого периода АД продолжалась в среднем 7-10 дней и включала: элиминационные мероприятия, гипоаллергенную диету; дезинтоксикационную терапию (0,9% NaCl, реополиглюкин), антигистаминные средства первого поколения (тавегил, супрастин, диа-золин); энтеросорбенты (полифепан, смекта); местное лечение (антибактериальные и противогрибковые мази, топические глюкокортикостероиды среднего класса, 5% АСД, СИД); кортикостероиды системного применения (внутрь или парентерально) использовали в особо тяжелых случаях при распространенном процессе коротким курсом на 3-5 дней, из расчета 1 мг/кг/сут (по преднизолону).
Учитывая выраженную контаминацию кожных покровов, слизистых St. aureus, все дети получали антибактериальную терапию. Выбор препарата проводился с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, дети с легким и среднетяжелым обострением заболевания получали местную антибактериальную терапию (эритромициновая мазь, Тридерм"), пациентам с тяжелым обострением АД проводилась, наряду с местным, системная антибиотикотерапия (цефалоспорины 1/11 покаления, эритромицин, сумамед).
По мере купирования островоспалительных изменений на коже в подост-ром периоде использовали: элиминационные мероприятия по устранению причинно значимых аллергенов; стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, задитен); наружную терапию (индифферентные, увлажняющие мази или кремы); курсы физиотерапии (ЭВТ на область надпочечников, общее УФО, инфракрасный лазер местно на очаги поражения).
Все 55 детей основной группы, помимо вышеописанной базисной терапии, в остром периоде внутривенно получали 30% тиосульфат натрия в дозе 1-2 мл/10 кг массы тела № 5-7 в зависимости от степени тяжести обострения, являющийся мощным антиоксидантом; по достижении подострого периода, дополнительно назначался лимонтар (НІЖ "Биотики" г. Москва), комбинированный препарат, содержащий 200 мг янтарной и 50 мг лимонной кислот, из расчета 5-10 мг/кг внутрь в течение 1 месяца.
Эффективность антиоксидантного действия лимонтара доказана на модельной системе in vitro на основе хемилюминесцентного метода [33, 34]. Исследования показали, что лимонтар обладает способностью регулировать ПОЛ, стабилизировать мембрану эритроцита, делая ее более эластичной, физиологически активной и защищенной от повреждения продуктами свободнорадикаль-ного окисления.
Антиоксидантный эффект препарата при АД подтвержден в клинических условиях - прием препарата обеспечивал положительную динамику со стороны ПОЛ и ферментативного статуса клеток крови. В нашем исследовании побочных явлений при использовании тиосульфата натрия и лимонтара у детей не было зафиксировано.
Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов (индекс SCORAD оценивали 1 раз в неделю, при выписке, через 1, 6 и 12 месяцев) и показателей энзиматической активности лимфоцитов и тромбоцитов, ПОЛ, стабильности мембран эритроцитов.
При сравнении клинической динамики АД у больных основной группы и группы сравнения следует отметить, что к концу первой недели, по мере купирования островоспалительного процесса на коже, показатели индекса SCORAD в обеих группах достоверно отличались. Снижение индекса SCORAD на этом этапе отмечалось преимущественно за счет уменьшения бальной оценки симптомов острой фазы воспаления (эритема, отечность, экссудация/корочки) (табл. 20). В подостром периоде снижение индекса SCORAD в основной группе происходило более быстрыми темпами, за счет уменьшения бальной оценки симптомов лихенификации, сухости, экскориаций (табл. 20).
Похожие диссертации на Особенности течения и терапии атопического дерматита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, у детей
![Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4479/201980.png "Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Воронкова Наталья Борисовна")
