Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
1.1 Современное состояние проблемы хронических воспалительных заболеваний суставов
1.2 Воспалительные заболевания суставов, риск сердечно- сосудистых заболеваний и возможности физической реабилитации
1.3 Физическая работоспособность при хронических воспалительных заболеваниях суставов
1.4 Болезнь неспецифическая сфера при воспалительных заболеваниях суставов и корригирующие возможности физических тренировок
1.5 Активность воспаления клинические эффекты физической реабилитации при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартриті
1.6 Мнение больных и врачей о возможностях лечебной 40
физкультуры при хронических заболеваниях суставов
Глава II. Материалы и методы исследования 45
11.1 Организация клинического исследования 45
11.2 Клиническая характеристика больных 46
11.3 Методы стандартного клинического обследования 50
П.4 Организация клинико-экспериментального исследования 55
П.5 Методы стандартного лабораторно-инструментального обследования
11.6 Специальные лабораторные методы исследования 57
11.7 Инструментальные методы исследования 62
П.8 Исследование состояния надсегментарной вегетативной з нервной системы
П.9 Исследование качества жизни 70
11.10 Анализируемые методы лечения 72
11.11 Статистическая обработка результатов 75
Глава III. Влияние составных компонентов интенсивной ЛФК на некоторые показатели при ревматоидном артрите и анкилозирующим спондилоартрите
ПІЛ Оценка тяжести бытовых нагрузок и приверженность традиционной ЛФК при хронических воспалительных заболеваниях суставов
Ш.2 Функциональная недостаточность суставных областей при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите
Ш.З Оценка воздействия разовых физических нагрузок 84
Ш.4 Влияние курсовых физических тренировок аэробной направленности на клиническое состояние больных с ревматоидным артритом
Глава IV. Клиническое значение метода интенсивной ЛФК при ревматоидном артрите с высокой степенью
IY.1 Формат исследования и описание метода интенсивной лечебной физкультуры (щадаще-тренирующий режим)
IY.2 Динамика клинических показателей у больных с умеренной активностью ревматоидного артрита в ходе выполнения программы интенсивной лечебной физкультуры
IY.3 Динамика ряда лабораторных и биохимических показателей при выполнении программы интенсивной ЛФК при ревматоидном артрите с умеренной степенью активности
Глава V. Оценка клинического воздействия программы интенсивной физической реабилитации при анкилозирующем спондилоартрите (стационарный этап)
Y.1 Формат исследования и описание метода интенсивной лечебной физкультуры для больных анкилозирующим спондилоартритом
Y.2 Динамика клинических показателей в ходе выполнения программы интенсивной физической реабилитации при анкилозирующем спондилоартрите
Y.3 Влияние одномесячного курса интенсивной лечебной физкультуры на функциональную недостаточность и подвижность позвоночника
Y.4 Влияние одномесячных курсов интенсивной ЛФК на функцию внешнего дыхания
Y.5 Влияние интенсивной лечебной физкультуры на динамику общей физической работоспособности и максимального потребления кислорода
Глава VI. Оценка клинического воздействия программы интенсивной физической реабилитации при ревматоидном артрите с невысокой степенью активности заболевания (амбулаторный этап)
YI.1 Формат исследования и описание метода высокой физической активности (тренирующий режим)
YI.2 Динамика клинических показателей у больных с невысокой активностью ревматоидного артрита в ходе выполнения программы интенсивной физической реабилитации
YI.3 Динамика функциональных показателей у больных с невысокой активностью ревматоидного артрита при интенсивной ЛФК
YI.4 Динамика ряда лабораторных и биохимических показателей при выполнении программы интенсивной физической реабилитации при ревматоидном артрите с низкой степенью активности заболевания
YL5 Влияние интенсивной лечебной физкультуры на состояние надсегментарной вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом
YI.6 Изменение качества жизни при выполнении программы интенсивной физической реабилитации при ревматоидном артрите с невысокой степенью активности
Глава YII. Оценка клинического воздействия программы интенсивной физической реабилитации при анкилози рующем спондилоартрите (амбулаторный этап)
YII.1 Формат исследования и описание метода интенсивной лечебной физкультуры для больных анкилозирующим спондилоартритом
YII.2 Динамика клинических показателей в ходе выполнения длительной программы интенсивной физической реабилитации
YII.3 Влияние 12-ти недельной физической реабилитации в домашних условиях на функциональную недостаточность и подвижность позвоночника
YII.4 Влияние интенсивной физической реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных анкилозирующим спондилоартритом
YII.5 Влияние 12-ти недельной физической реабилитации в домашних условиях на на динамику общей физической работоспособности и максимального потребления кислорода у больных анкилозирующим спондилоартритом
Глава VIII. Результаты проведения интенсивных физических тренировок при адъювантном артрите у крыс
YIII.1 Влияние интенсивных физических тренировок на динамику клинических показателей воспаления при адъювантой болезни
YIII.2 Влияние интенсивных физических тренировок на 267
динамику лабораторных показателей воспаления при адъювантой болезни у крыс
YIII.3 Влияние интенсивных физических тренировок на динамику ряда показателей липидного обмена при адъювантой болезни
Глава IX. Обсуждение результатов 274
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Список литературы
- Воспалительные заболевания суставов, риск сердечно- сосудистых заболеваний и возможности физической реабилитации
- Организация клинико-экспериментального исследования
- Функциональная недостаточность суставных областей при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите
- Динамика клинических показателей у больных с умеренной активностью ревматоидного артрита в ходе выполнения программы интенсивной лечебной физкультуры
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) занимают первое место по распространённости среди ревматических воспалительных поражений суставов (Е.Л.Насонов, 2008; О.М.Фоломеева и соавт., 2008; R.C.Lawrence et al., 2008), являются основной причиной ранней инвалидизации пациентов (А.Б.Зборовский и соавт., 2007; J.A.Avia-Zubieta et al. 2008).
В соответствии с представлениями о РА, как о заболевании, в основном характеризующемся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов, принципы применения физических нагрузок базируются на поддержании посредством физического воздействия определенного уровня структурно-функционального состояния костно-мышечного аппарата (В.А.Епифанов, 2008; G. , 2008). Приоритеты в лечебной физкультуре при РА отводятся длительному периоду создания функционально-выгодных положений суставов, вплоть до наложения гипсовых лонгет, а также охранительному режиму комплексов лечебной гимнастики (Т.А.Шелепина и соавт., 2008). Недостаточная клиническая эффективность традиционной ЛФК при РА и АС приводит к низкой ее востребованности как больными (L.C.Li et al., 2006; T.Sokka et al., 2008), так и врачами (Н.И.Коршунов и соавт, 2005). С позиций доказательной медицины уровень доказательств в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния у больных ревматоидным артритом при назначении лечебной физкультуры до сих пор считается слабым (A. Christie et al., 2007).
Предположение о возможном противовоспалительном действии физических упражнений или увеличении под их воздействием эффективности проводимой противовоспалительной терапии рассматривалось в единичных исследованиях (C.H. et al., 2008; I.E. et al., 2008). Конкретные возможности усовершенствования методических подходов к физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов могут лежать в интенсификации физических нагрузок (Y.Bulthuis et al., 2007; B.J.J.Poortmans et al., 2007; A. et al. 2008), и в повышении, по-возможности, их избирательности (E.Swrdh et al., 2008). В принципе, доказана безопасность интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите (программа RAPIT - Rheumatoid-Arthritis-Patients-In-Training). Эти данные послужили теоретическим обоснованием выполнения данного исследования.
При РА и АС остро стоит проблема низкого качества жизни (В.Н.Амирджанова и соавт., 2007), обусловленная не только физической несостоятельностью (ограничение функциональной способности суставов), но и снижением психологической и социальной адаптации, в т.ч. депрессивными состояниями, характерными для лиц с хроническим болевым синдромом (Н.И.Коршунов и соавт. 2006; A.G.Witney et al., 2006; T.O.Bruce, 2008). Положительное влияния физических тренировок на качество жизни больных с депрессией установлено (A.Daley et al., 2005; N.Brittle et al. 2008), но при РА и АС подобных исследований практически не проводилось (G.B. et al. 2008).
В последние годы существенную роль в определении РА и АС стали играть представления о системном воспалительном процессе, приводящем к раннему развитию сердечно-сосудистой патологии в основном через индуцирование раннего атеросклероза (Е.Л.Насонов, 2005; А.М. Сатыбалдыев и соавт., 2008; P.Libby, 2008). Проведенные популяционные исследования выявили при РА и АС двукратное увеличение относительного риска развития инфаркта миокарда и снижение продолжительности жизни в среднем на 17 лет (T.Sokka et al., 2008; M.M.Ward, 2008).
Изучаются и механизмы развития сердечной недостаточности при РА и АС ( S.S.Dhawan et al., 2008). Дисфункция эндотелия является одним из самых «ранних» маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда, и рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ИБС и РА (Е.Е.Мясоедова и соавт., 2007; M.A.Gonzalez-Gay et al., 2008; B.Galarraga et al., 2008). Дисфункция эндотелия выявляется у пациентов с РА и АС даже в ранний период болезни в отсутствие классических кардиоваскулярных факторов риска (B.E.Bartoloni et al. 2005; W.Foster et al., 2009). Так как вазодилятирующая функция сосудистого эндотелия в физиологических условиях обеспечивает усиление кровотока работающих мышц, вероятно, что регулярная физическая активность может способствовать нормализации эндотелиальной дисфункции. Ранее при хронических воспалительных заболеваниях суставов данная гипотеза не проверялась.
Регулярные физические тренировки являются нефармакологическим методом уменьшения дисфункции эндотелия за счет вероятного повышения биодоступности оксида азота (V.A.Gomes et al., 2008; J.Grijalva et al., 2008), активации фибринолиза, снижения вязкости крови, уменьшения спонтанной агрегации тромбоцитов (P.Apor et al., 2005; G.G.Wardyn et al., 2008), увеличения активности супероксиддисмутазы и уменьшения перекисного напряжения (И.А.Зборовская, 2005, R.B.Mansour et al. 2008, A.Seven et al. 2008). Именно ферментная антиоксидантная адаптация может объяснить улучшение эндотелиальной функции при физических тренировках (J.W.Rush et al., 2005). Неизвестно, насколько эти положения справедливы для РА и АС.
Чрезвычайно высокая сердечно-сосудистая летальность данной группы пациентов изменяет целевую направленность лечебных мероприятий. Представляется, что по аналогии с артериальной гипертензией при хронических воспалительных заболеваниях суставов основной целью лечения является увеличение продолжительности жизни с одновременным уменьшением выраженности суставных проявлений. При таком подходе к физической реабилитации должны предъявляться принципиально новые требования.
Неизвестно, способно ли повышение физической активности до стандартов, принятых в кардиологической практике, оказывать благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы и физическое состояние при РА и АС.
Сравнительных исследований влияния на качество жизни больных РА и АС классической лечебной физкультуры, ориентированной на упражнения, увеличивающие амплитуду движений в суставах, и интенсивных физических нагрузок, включающей физические упражнения аэробной направленности, ранее не проводилось.
Цель работы
Разработать и обосновать клинически и экспериментально новые принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом на госпитальном и амбулаторном этапах физической реабилитации в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования
1. Разработать на основе дифференцированных подходов рациональные схемы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.
2. Изучить клиническую эффективность применения традиционной ЛФК и интенсивной лечебной физкультуры при стационарном лечении больных ревматоидным артритом с умеренной активностью воспалительного процесса в суставах.
3. Оценить динамику объективных показателей физического состояния и субъективной оценки качества жизни при 12-ти недельном применении традиционной лечебной физкультуры, интенсивной ЛФК и интервальных нормобарических гипоксических тренировок при ревматоидном артрите с низкой активностью воспалительного процесса.
4. Проанализировать изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей обмена биополимеров соединительной ткани в ходе использования интенсивной лечебной физкультуры у больных с ревматоидным артритом.
5. Изучить влияние физических тренировок аэробной направленности на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у больных ревматоидным артритом.
6. Исследовать влияние различных видов интенсивных лечебных нагрузок на клиническое состояние, физическую работоспособность и функцию легких у больных АС на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации.
7. Исследовать влияние интенсивных физических тренировок на острую фазу адъювантного артрита у крыс.
Научная новизна
-
Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование и разработаны принципы применения интенсивной лечебной физкультуры с элементами тренировок аэробной направленности при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, дифференцированные с учетом выраженности, объема и характера воспалительного процесса в суставах и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
-
Впервые при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите проведены сравнительные клинические исследования различных видов лечебных физических нагрузок.
-
Впервые клиническая эффективность физической реабилитации при ревматоидном артрите оценена комплексно с анализом динамики показателей физического и психического здоровья, состояния вегетативной нервной системы, а также с учетом изменений перекисно-антиоксидантных соотношений и обмена биополимеров соединительной ткани.
-
Впервые у больных с акнкилозирующим спондилоартритом изменения объективных показателей функционального состояния позвоночника в ходе применения дифференцированных лечебных нагрузок сопоставлены с динамикой оценки «качества жизни», общей физической работоспособности и состояния статических и динамических показателей функции внешнего дыхания.
Практическая значимость
-
Разработаны дифференцированные подходы к лечебной физкультуре при хронических воспалительных заболеваниях суставов на примере ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита.
-
Установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями суставов сниженная общая физическая работоспособность может препятствовать успешности проводимой терапии, а контроль эффективности физических тренировок аэробной направленности следует осуществлять по динамике вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия.
-
Разработаны дифференцированные комплексы лечебной гимнастики для стационарного (умеренная активность воспаления) и амбулаторного (низкая активность) применения.
-
Для планирования организации и контроля за эффективностью лечебной физкультуры разработан новый способ оценки функционального состояния отдельных суставных областей на основе анализа степени затруднений при выполнении движений бытовой направленности.
-
Доказана хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов при выполнении программ интенсивной лечебной физкультуры.
-
Показано, что применение схем интенсивной лечебной физкультуры (активная лечебная гимнастика и дозированная ходьба) позволяет повысить эффективность проводимой лекарственной терапии; традиционная лечебная физкультура и интервальные гипоксические тренировки сохраняют свою актуальность для лиц с органическим ограничением подвижности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Снижение качества жизни больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом во многом связано с ухудшением физического состояния. Уже однократные физические нагрузки аэробной направленности при воспалительных заболеваниях суставов улучшают показатели физического состояния и эндотелиальную дисфункцию.
2. Интенсивная лечебная физкультура улучшает клинические проявления при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита, превосходя воздействие традиционной физической реабилитации и средств с антигипоксическими эффектами.
3. Интенсивная лечебная физкультура вызывает у больных ревматоидным артритом разнообразные благоприятные метаболические изменения (обмен катехоламинов, биополимеров соединительной ткани, перекисно-антиоксидантный баланс), улучшение функционирования вегетативной нервной системы и эмоционального состояния.
4. Интенсивная лечебная физкультура при анкилозирующем спондилоартрите благотворно влияет на суставной синдром, функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность, улучшает качество жизни больных с умеренной и низкой активностью заболевания.
5. У крыс с адъювантным артритом интенсивные физические нагрузки приводят к уменьшению выраженности местной и системной воспалительной реакции с параллельным улучшением показателей липидного обмена и перекисного баланса.
Внедрение результатов в клиническую практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им. Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области.
Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК и ПСЗ, студентов ЯГПУ им. К.Д. Ушинского.
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались среди специалистов. По теме диссертации опубликовано 38 работ, полно отражающих научные результаты исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), YIII и IX международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи, 2005, 2006), 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I национальном конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация по охране здоровья нации» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), научно-практической конференция «Новое в ревматологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы обеспечения безопасности жизнедеятельности" (Ярославль, 2006), международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007», III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов – «Радиология-2007» (Москва, 2007), Y Всероссийском съезде специалистов по ЛФК и спортивной медицине (Москва, 2007).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, лечебной физкультуры, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, кафедры терапии ФПДО, госпитальной терапии, кафедры пропедевтики ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.
Публикации
Результаты научных исследований опубликованы в 38 печатных работах, из них 16 статей в ведущих рецензируемых журналах из перечня ВАК. Итоги работы обобщены в 3 монографиях и в 2 учебных пособиях, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы дипломного и послевузовского профессионального образования врачей. Авторские права защищены 2 патентами на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 источников, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 82 таблицами.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор – профессор А.В.Павлов) и в ГОУ ВПО «Ярославский педагогический университет им. К.Д.Ушинского» (ректор – академик РАЕН, профессор В.В.Афанасьев), клиническая часть - на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), экспериментальная - на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой – профессор В.П.Михайлов).
Воспалительные заболевания суставов, риск сердечно- сосудистых заболеваний и возможности физической реабилитации
Действительно, у больных с РА и пациентов с ХСН симпатовагальный баланс перемещен в симпатотоническую сторону [346]. Активность автономной деятельности нервной системы также непрерывно уменьшается с возрастом и является мощным предиктом болезни и смерти. Логичны попытки реактивации автономного режима с намерениями улучшения здоровья. У пожилых мужчин в возрасте 73,5 года 14 недель интенсивных велоэргометрических тренировок увеличили максимальное потребление кислорода на 18,6 % с одновременным возрастанием ночных парасимпатических индексов вариабельности сердечного ритма и индексов сердечной барорефлекторной активности [268].
«Мышечная гипотеза» прогрессирования ХСН предполагает, что метаборефлекс, связывая изменения скелетных мышц с субъективными ощущениями (слабостью, одышкой), избыточной вентиляцией, вазоконстрикдией и прочими нарушениями, обусловленными повышением симпатического тонуса, может играть ключевую роль не только в развитии симптомов, ограничивающих физическую активность, но и, поддерживая и стимулируя порочный круг компенсаторных механизмов, в отрицательной динамике заболевания [272, 298]. В свою очередь тренировка малой мышечной массы (лишь одного предплечья) у пациентов с ХСН может привести к частичной нормализации вентиляционной и сосудистой реакции на нагрузку за счет уменьшения влияния мышечной афферентации [269].
У физически активных женщин с разной длительностью РА аэробная емкость (максимальное потребление кислорода) может не отличаться от таковой у здоровых лиц," однако, у них обнаруживается нейромышечная дисфункция, препятствующая обычным видам деятельности [187].
Улучшение выносливости периферических мышц при регулярных физических нагрузках вносит вклад в повышение физической работоспособности, уменьшение одышки и уменьшенное восприятие одышки [116]. Кро е того, периферийная мышечная адаптация вызывает увеличение способности к экстракции и утилизации кислорода, отсроченное начало анаэробного метаболизма в течение физической нагрузки, и меньшую усталость в результате физической деятельности и действий ежедневного проживания [247]. Полагают, что улучшение функционального состояния больных с ХСН при аэробных физических тренировках в большей мере связаны с положительной динамикой именно периферических, нежели центральных механизмов [215].
Снижение физической толерантности при ХСН может быть следствием атрофии миофибрилл и нарушений процессов окислительного фосфорилирования в скелетных мышцах [341]. При 8-недельных велоэргометрических тренировках в биоптатах мышц больных с ХСН обнаружена тенденция к нормализации диаметра и соотношения миофибрилл I и II типа [321]. Физические упражнения способны уменьшить местное выделение цитокинов и активность синтетазы оксида азота в мышечных биоптатах у лиц с ХСН [171]. Уровень нитратов (маркер дисфункции эндотелия) были ниже у больных с ХСН (416+31 мкмоль/л), чем в контроле (583+35 мкмоль/л, р 0,001). Физические тренировки повышали содержание нитратов, но не до достоверного уровня [258]. Уменьшенная активность главных антиокислительных ферментов в скелетных мышцах при ХСН связана с увеличенным местным окислительным напряжением. Физические тренировки проявляют антиокислительные свойства при ХСН частично за счет повышения активности ферментов - ловушек свободных радикалов [236].
Пациенты с РА расходовали больше энергии во время ходьбы на тредмиле по сравнению со здоровыми, при этом расход энергии зависел от степени функциональной недостаточности І [139]. Физические упражнения действенны в отношении увеличения аэробной мощности и силы мышц у пациентов с РА, при этом не отмечено никаких неблагоприятных эффектов в отношении функционального состояния и интенсивности боли [123, 219, 240, 274]. Тип упражнений, их интенсивность и частота выполнения являются ключевыми факторами повышения эффективности физических тренировок [186,189]. Для достижения необходимой степени общей нагрузки при выраженной функциональной недостаточности больных и невозможности достижения заданных скоростных параметров (4,5 км/час) предлагается ходьба в водном бассейне. Для достижения сопоставимых энергетических затрат при ходьбе в воде частота сердечных сокращений должна быть на 9 ударов в минуту больше [190].
Изучение последствий длительных 12-ти месячных физических тренировок аэробного содержания при стабильной ХСН выявило следующие эффекты: снижение системного сосудистого сопротивления в покое и при стрессе через усовершенствование функции эндотелия, увеличение в физической работоспособности на 12% - 26%, подавление местного воспаления и улучшение окислительного метаболизма в скелетных мышцах, уменьшение нейро-гуморальной активации. Итогом этих изменений является предотвращение мышечной атрофии и общей смертности. Физические программы для пациентов с ХСН сегодня представляются как доказанная вспомогательная терапия с благоприятным прогнозом [173, 226].
Оценка влияние разных форм физической реабилитации на состояние физической работоспособности больных с хроническими заболеваниями суставов представляется актуальной задачей.
Организация клинико-экспериментального исследования
Концентрация норадреналина в плазме крови поддерживается благодаря освобождению его из нервных окончаний и мозгового слоя надпочечников. Учитывая, что количество нейротрансмиттера, высвобожденного в кровь, пропорционально активности симпатической нервной системы, концентрацию норадреналина плазмы можно использовать как индекс симпатической нервной активности.
Спектрофлюорометрическим методом на спектрофлюорометре ШТАСШ MPF-4 определялось содержание катехоламинов в плазме крови.
Уровень адреналина, норадреналина и дофамина определялся дифференциально-флюорометрическим методом В.О.Осинцевой [45], основанном на окислении йодом адреналина, норадреналина и дофамина с образованием флюоресцирующих продуктов. Флюоресценция адреналина и норадреналина определялась при волне возбуждения 325 нм и испускания 520 нм, дофамина — при 295 нм и 376 нм соответственно. Флюоресценцию опытных проб сравнивали с флюоресценцией эталонных разведений кристаллического адреналина, норадреналина и дофамина. Концентрации катехоламинов в крови выражали в мкг/мл.
Вычисляли соотношение концентраций адреналина и норадреналина, отражающее корреляцию между медиаторным и гормональным звеном секреции катехоламинов.
Количество циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови определяли методом J.Hladovec [197] в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. [66].
Метод основан на изоляции десквамированных эндотелиальных клеток вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью АДФ. Количество ЦЭК подсчитывалось в двух сетках камеры Горяева методом фазово-контрастной микроскопии. Значение ЦЭК более 5 в поле зрения расценивалось как признак повреждения эндотелия (эндотелиемия). II.7 Инструментальные методы исследования П.7.1 Ультразвуковое исследование сердца
ЭхоКГ проводили на аппарате «ACUSION» (Aspend Advanced) датчиком 3,5 МГц с определением конечного систолического и конечного диастолического размеров и объемов левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, размера левого предсердия. Также вычислялась масса левого желудочка.
1. Максимальная скорость пика Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. Его увеличение может свидетельствовать как об увеличении давления в левом предсердии, так и об ускорении процесса расслабления левого желудочка;
2. Максимальная скорость пика А трансмитрального спектра зависит от преднагрузки левого предсердия (его наполнения к моменту предсердного сокращения) и жесткости миокарда левого желудочка;
3. Соотношение Е/А.
Исследование проводилось на аппарате Simens "Sonolinc" Sl-450 линейным датчиком 7,5 мГц. Оценивалось наличие отёка мягких периартикулярных тканей, количество жидкости в полости сустава, толщина синовиальной оболочки. Отёк периартикулярных тканей оценивался в баллах: 0 - отсутствие отёка, 1 — наличие слабо выраженного отёка, 2 — наличие умеренного отёка, 3 балла - наличие выраженного отёка. Наличие внутрисуставной жидкости оценивалось так же в баллах: 0 — отсутствие жидкости, 1 балл — малое количество жидкости, 2 балла — умеренное количество жидкости, 3 балла - боль шое количество жидкости. Толщина синовиальной оболочки измерялась в мм.
Оценка функционального состояния дыхательной системы проводилась путем измерения и вычисления объемных показателей внешнего дыхания полианализатором ПА5-01 отечественного производства. Исследовались следующие показатели: МОД (минутный объем дыхания), ЧД (частота дыхания), ДО (дыхательный объем), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), Ро вд (резервный объем вдоха), Ро выд (резервный объем выдоха), МВЛ (максимальная вентиляция легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МОС 25 (мгновенная объемная скорость при достижении 25% объема ФЖЕЛ), МОС 50 (мгновенная объемная скорость при достижении 50% объема ФЖЕЛ), МОС 75 (мгновенная объемная скорость при достижении 75% объема ФЖЕЛ).
Тест с 6 минутной ходьбой [238] является единственным постоянным предиктором ежедневной физической активности у больных с хронической сердечной недостаточностью; проба отражает физическую работоспособность у больных и пожилых людей (12-минутная ходьба рекомендована для здоровых лиц). Результат пробы обычно рассматриваются как неблагоприятные при прохождении испытуемым дистанции менее 300 метров, при преодолении от 300 до 450 метров - как удовлетворительные, и при прохождении более 450 метров - как благоприятные.
Функциональная недостаточность суставных областей при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите
Результаты изучения влияния интенсивной физической реабилитации на клиническое состояние больных РА с умеренной степенью активности воспалительного процесса при стационарном лечении представлены в таблице IY.3.
У больных РА при стандартной терапии в течение одного месяца не было зарегистрировано достоверного снижения интенсивности боли по ВАШ (-8,8%, р 0,05), хотя балльная интенсивность боли уменьшалась на 15,3% (р 0,05). При занятиях с пациентами по программе интенсивной ЛФК наблюдалось более существенное улучшение субъективных характеристик боли. Оценка боли в этой группе по ВАШ уменьшилась на 16% (р 0,05), а интенсивность боли, оцениваемая по трехбалльной системе, снизилась на 20% (р 0,05).
Снижение индекса Ричи в сравниваемых группах было одинаковым и составило 51% и 57% (р 0,05).
Таким образом, интенсивность боли, оцениваемая субъективно и при пальпации суставов (индекс Ричи), у больных РА в течение месяца стационарного лечения достоверно снижалась. Однако при выполнении программы интенсивной физической реабилитации уменьшение интенсивности болевой реакции (особенно по ВАШ) было более выражено.
При добавлении к стандартной терапии оксибутирата натрия в течение двух недель достоверно снизились все анализируемые параметры боли. Уменьшение балльной оценки интенсивности боли было даже больше, чем через четыре недели лечения в группе традиционной ЛФК (-30%, р 0,05).
Продолжительность утренней скованности у больных РА, выполняющих комплексы w на 62% (р 0,05), интенсивной ЛФК - на 77% (р 0,05). Различия между группами составили -49,6% (р 0,05).
У пациентов, принимавших оксибутират натрия, продолжительность утренней скованности уменьшилась на 54% (р 0,05).
Количество воспаленных (припухших суставов), оцениваемое по 44-суставному индексу, снижалось на 38%) (р 0,05) в группе традиционной ЛФК, на 45% (р 0,05) при использовании метода высокой физической активности и на 33% (р 0,05) при дополнительном назначении оксибутирата натрия.
Окружность проксимальных межфаланговых суставов практически не изменялась во всех трех наблюдаемых группах. Уменьшение составило около 4,5% (р 0,05).
Общая оценка тяжести РА, оцениваемая больными по визуальной аналоговой шкале, при выполнении наблюдаемыми пациентами лечебно-оздоровительной гимнастики, снизилась на 26,4% (р 0,05), в группе интенсивной ЛФК - на 34,4% (р 0,05). Пациенты, занимающиеся по программе интенсивной ЛФК, к концу месяца лечения давали достоверно меньшую оценку тяжести своего состояния. По этому показателю различия между группами составили 14,7% (р 0,05).
Значительное снижение тяжести заболевания было отмечено и у больных, принимавших оксибутират натрия (-32,4%), р 0,05).
Индекс активности PA (DAS) уменьшался при традиционной терапии на 24,8% (р 0,05), при включении интенсивной ЛФК — на 30,6% (р 0,05). Снижение индекса активности при приеме оксибутирата натрия составило 24% (р 0,05).
Сила кистей по данным динамометрии одинаково достоверно возрастала во всех трех сравниваемых группах. Повышение находилось в в узких рамках от 56,0% до 60,9% (р 0,05).
Скорость выполнения шаговой пробы мало изменялась у больных, получавших стандартный комплекс противоревматической терапии (р 0,05). У пациентов, занимающихся интенсивной ЛФК время прохождения 30 м достоверно уменьшилось на 39,7% (р 0,05). После приема оксибутирата натрия увеличение скорости ходьбы не достигло достоверных значений (-27,7%, р 0,05).
В целом у больных РА с умеренной степенью активности противовоспалительная терапия и традиционная ЛФК в течение месяца приводили к позитивным изменениям большинства анализируемых клинических показателей. Исключение составили интенсивность боли по ВАШ, окружность проксимальных межфаланговых суставов и скорость ходьбы.
Двухнедельный прием оксибутирата натрия на фоне традиционной терапии приводил к уменьшению выраженности клинических проявлений активности заболевания. Абсолютные значения всех учитываемых параметров соответствовали уровню, достигнутому в группе традиционной терапии только к концу четырехнедельного наблюдения. Однако, на второй — третий день после окончания приема оксибутирата натрия у больных отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием продолжительности и интенсивности утренней скованности, болезненности и припухлости суставов. Для коррекции состояния обычно требовалось дополнительное назначение 50 мг диклофенака на протяжении 3 — 5 дней.
При включении в комплекс лечебных мероприятий интенсивной ЛФК улучшение затронуло все исследуемые параметры за исключением окружности проксимальных межфаланговых суставов. По абсолютно всем показателям относительный процент изменения в ходе лечения в данной группе был больше, чем при традиционной терапии.
Динамика клинических показателей у больных с умеренной активностью ревматоидного артрита в ходе выполнения программы интенсивной лечебной физкультуры
Интегральная объективная оценку тяжести клинического состояния больных на основании балльного ранжирования интенсивности болей в суставах, припухлости проксимальных межфаланговых суставов, продолжительности утренней скованности, динамометрии кистей и подъема и спуска по лестнице уменьшалась при использовании традиционных форм ЛФК на 30,3% (р 0,05), а при интенсивной ЛФК -на 50,6% (р 0,05). При одинаковых исходных значениях к концу трехмесячного срока наблюдения интегральная объективная оценка в группе интенсивной ЛФК была на 33,8% (р 0,05) меньше, чем в сравниваемой группе.
Таким образом по способности положительно влиять на субъективные (визуальная шкала) и объективные оценки тяжести заболевания интенсивная физическая реабилитация при РА значительно превосходит традиционную лечебно-оздоровительную гимнастику.
Индекс активности РА, рассчитываемый на основе индекса Ричи, 44-суставного индекса, СОЭ и общей оценки тяжести заболевания по, визуальной шкале до начала физических тренировок был одинаковым в обеих группах (-1,1%, р 0,05). Уменьшение значения индекса активности при использовании традиционной ЛФК составило 14,5% (р 0,05) и не было достоверным. При применении интенсивной ЛФК индекс активности уменьшился на 21,6% (р 0,05).
Таким образом общая активность РА, выраженная в числовых значениях индекса активности, не менялась достоверно в течение трехмесячного наблюдения за больными, использующими для физической реабилитации комплексы лечебно-оздоровительной гимнастики. При применении физических тренировок в режиме высокой физической активности отмечено достоверное уменьшение общей активности заболевания.
В целом у больных РА с невысокой степенью активности лечебно-оздоровительная гимнастика в домашних условиях в течение трех месяцев оказывала положительное влияние на клиническое состояние пациентов, что проявлялось уменьшением продолжительности и интенсивности утренней скованности, индекса Ричи, 44-суставного индекса и улучшением интегральной объективной оценки тяжести заболевания. Вместе с тем данная форма физической реабилитации практически не оказала влияния на такие важные клинические показатели, как интенсивность боли и тяжесть заболевания по визуальной аналоговой шкале, окружность проксимальных межфаланговых суставов и индекс активности РА.
При выполнении требований метода высокой физической активности достоверная положительная динамика зафиксирована со стороны абсолютно всех анализируемых показателей. Более того, значения продолжительности утренней скованности, индекса Ричи и интегральной объективной оценки тяжести заболевания у больных группы интенсивной ЛФК в конце трехмесячного периода наблюдения были достоверно ниже, чем в группе традиционной ЛФК.
Динамика функциональных показателей у больных с невысокой активностью ревматоидного артрита при интенсивной ЛФК
Для контроля за изменением функциональной активности наблюдаемых пациентов использовали традиционные параметры: динамометрию кистей, шаговую (лестничную) пробу и функциональный индекс Lee. В целях дополнительной оценки результатов терапии
Примечание: - достоверность различий до и после лечения (р 0,05); А - достоверность различий по сравнению с группой ЛФК (р 0,05) Сокращения: - ИЛФК - интенсивная лечебная физкультура; - ИГТ - интервальная гипоксическая терапия. проводили исследование функциональной способности больных с помощью опросника Health Assessment Questionnaires — HAQ, на основе которого и вычислялся индекс функциональной недостаточности (Functional Disability Index).
Результаты исследования представлены в таблице YI.5. При проведении консервативной терапии с применением традиционной ЛФК у больных с низкой степенью активности РА к концу трехмесячного срока наблюдения сила кистей возросла на 15,7% справа и на 11,1% - слева (в среднем 13,1%, р 0,05). Данные изменения не носили достоверного характера.
При включении в реабилитацию больных РА режима высокой физической активности динамометрия зафиксировала увеличение силы кистей на 73,5% справа и на 82,0% слева (в среднем 78,3%, р 0,05). При этом сила кистей была почти на 50% больше (р 0,05), чем у лиц, занимающихся по программе классической ЛФК.
Скорость выполнения шаговых проб совершенно не изменялась у больных РА, занимающихся лечебно-оздоровительной гимнастикой (-2,6%, р 0,05). После трехмесячных занятий интенсивной ЛФК время, затрачиваемое пациентами на прохождение стандартного лестничного пролета, уменьшилось на 38% (р 0,05). Скорость выполнения шаговой пробы в конце трехмесячного периода наблюдения в группе интенсивной ЛФК была на 35% (р 0,05) выше, чем таковая в группе традиционной ЛФК.
Таким образом объективная оценка функционального состояния больных в виде динамометрии кистей и измерения скорости выполнения шаговых проб не выявила достоверных изменений у больных РА, занимающихся традиционными формами ЛФК. При интенсивной ЛФК изменения анализируемых объективных параметров у наблюдаемых пациентов носили достоверный характер как по отношению к исходным значениям, так и к результатам, полученным при измерениях в группе лечебно-оздоровительной гимнастики.
Суммарные значения функционального теста Lee лишь незначительно менялись при применении традиционной ЛФК (-16,5%, р 0,05) и существенно улучшались при выполнении интенсивной ЛФК (-32,3%, р 0,05). Динамика индекса функциональной недостаточности HAQ также мало прослеживалась при применении традиционной ЛФК (-14,3%, р 0,05) и явно обнаруживалась при выполнении программы интенсивной физической реабилитации (-36,8%, р 0,05). Выраженность субъективной функциональной недостаточности отдельных суставных областей по опроснику FAS-9 анализировали у 20 больных РА.
![Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/184008.png "Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс] Кузнецов Владимир Иванович")
