Введение к работе
Актуальность темы. Анатомо-топографические взаимоотношения и эмбрио-генетические предпосылки определяют тесную взаимосвязь между полостью носа, околоносовыми пазухами и слезоотводящей системой (Токарева Н.С, 2006). Патологические процессы, протекающие в полости носа, в виду их непосредственной близости, могут распространяться на область слезоотводящих путей (Белоглазов В.Г.,1982; Староха А.В., 2007). Вопрос о роли ринологических заболеваний в развитии патологии слезоотводящих путей до настоящего времени остается открытым (Bale R.N.,1987). Анализ данных эндоскопических и гистологических исследований показал, что дакриоцистит в подавляющем большинстве случаев протекает на фоне хронического воспаления в полости носа (Хомякова Н.В.,1994; Mauriello J.A., 1992). Ряд исследований указывают на взаимосвязь между нарушением слезоотведения и заболеваниями околоносовых пазух (Ergin N.T., 1999; ., 2003). Кроме того, отмечено снижение мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа у больных дакриоциститом (Naiboglu B., 2010). Однако выявить причину нарушений слезоотведения зачастую не представляется возможным и, на сегодняшний день, идиопатические стенозы слезоотводящих путей составляют более 80% (Виганд М.Э., 2010).
Согласно современной теории слезоотведения, во время акта мигания происходит попеременное сжатие и расширение просвета слезных канальцев, что обеспечивает их насосную функцию (Султанов М.Ю., 1983). Нижележащим отделам слезоотводящей системы приписывается вспомогательная роль, а функция слезного мешка и слезно-носового канала (СНК) считается пассивной (Хомякова Н.В., 1994). Между тем, в физиологии слезоотведения, на сегодняшний день, остается много неясных, мало изученных вопросов (Кузнецова Н.Ю., 2003). Современные исследования, проведенные с применением электронной микроскопии, обнаружили ранее неизвестные данные о строении слизистой оболочки слезного мешка и СНК. Присутствие микровиллей на поверхности эпителия горизонтальной части слезоотводящей системы и аквапоринов в структуре СНК свидетельствует о возможной реабсорбции компонентов слезной жидкости внутри слезоотводящей системы (Paulsen F., 2003, 2008; Jager K., 2010). Есть предположение о важной роль кавернозного тела, окружающего СНК в регуляции процессов слезоотведения (Paulsen F., 2000). Нарушение нормальной работы этого сосудистого сплетения может приводить к расстройству слезоотведения, застою слезной жидкости, что является пусковым механизмом для развития воспаления (Paulsen F., 2003). Связь кавернозного тела с венозным сплетением полости носа указывает на важность риногенных факторов в развитии дакриоциститов, дакриостенозов.
Особую группу составляют дакриостенозы, развившиеся в результате интраоперационной травмы при хирургических вмешательствах на полости носа и околоносовых пазухах. Считается, что ятрогенное повреждение СНК при эндоназальных операциях происходит достаточно часто, однако случаи послеоперационной эпифоры редки (Bolger W.E., 1992). По данным различных авторов, при расширении соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе эпифора развивается в 0.3-1.7% случаев у опытных хирургов (Kennedy D.W., 1987, Davis W.E., 1991). На риск повреждения СНК при вскрытии клеток решетчатого лабиринта, резекции крючковидного отростка, манипуляциях в области лобного кармана указывают многие авторы (Freeman H.M., 1979; Maniglia A.J., 1981). При этом высокая результативность эндоскопических эндоназальных операций ведет к распространению этой техники, что в свою очередь неизбежно приведет к росту числа послеоперационных осложнений (Bolger W.E., 1992).
Таким образом, анатомическая близость слезоотводящих путей и полости носа может являться причиной интраоперационной травмы СНК и последующего развития послеоперационной транзиторной или постоянной эпифоры. С другой стороны, восстановление нормальной архитектоники носовой полости в результате эндоназальной операции может способствовать нормализации функции слезоотводящей системы.
Много нерешенных вопросов остается в диагностике патологии слезоотведения (Кузнецова Н.Ю., 2003; Кузнецов М.В., 2004). В настоящее время необходимость качественной предоперационной диагностики продиктована стремительным развитием щадящей хирургии с внедрением новых технологий, распространением эндоназального подхода в хирургии слезных путей. Имеется ряд методик, позволяющих оценить состояние слезных путей и окружающих их анатомических структур. Одной из наиболее актуальных и перспективных из них является мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения (Freitag S.K., 2002; Priti Udhay, 2008). Остается открытым вопрос выбора оптимального рентгеноконтрастного препарата и способ его введения (Кузнецов М.В., 2004). Наибольшее распространение получили жирорастворимые контрастные препараты, имеющие ряд недостатков (Munk P.L., 1989). Более современные неионные водорастворимые контрастные вещества обладают лучшим профилем безопасности, менее токсичны, легче переносятся пациентами. Кроме того, водорастворимые ренгеноконтрастные препараты позволяют исследовать активную транспортную функцию слезооводящей системы и не прибегать к катетеризации слезных путей (Moran C.C., 1995; Priti Udhay, 2008). Однако диагностическая ценность компьютерной томографии слезных путей остается недостаточно изученной (Белоглазов В.Г., 2007).
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных с сочетанной патологией полости носа, околоносовых пазух и слезоотводящих путей.
Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи:
Задачи исследования
Оценить дифференциально-диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике слезоотводящих путей.
Изучить состояние слезоотводящих путей у больных полипозным риносинуситом.
Оценить влияние хирургического лечения полипозного риносинусита на состояние слезоотводящих путей.
Изучить состояние слезоотводящих путей у пациентов с искривлением носовой перегородки.
Оценить влияние хирургического лечения по поводу искривления носовой перегородки на состояние слезоотводящих путей.
Научная новизна исследования
Разработана и внедрена в практику методика мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией слезоотводящих путей с использованием инстилляционной техники, позволяющая одновременно исследовать активную транспортную функцию слезоотводящего аппарата и оценить состояние окружающих его структур.
По материалам выполненной работы подана заявка на изобретение «Способ диагностики слезоотводящих путей» № 2010115990 /14. от 22.04.2010.
Впервые изучено состояние слезоотводящего аппарата у пациентов с искривлением носовой перегородки и полипозным риносинуситом, а также влияние хирургического лечения при данных заболеваниях на функционирование слезоотводящих путей.
Практическая значимость
Мультиспиральная компьютерная томография с возможностью трехмерной реконструкции слезоотводящих путей является высокоинформативным физиологичным методом оценки состояния слезоотводящих путей.
Применение в качестве рентгеноконтрастного препарата р-ра Йогексола и использование инстилляционной техники позволяет изучить активную транспортную функцию слезоотводящего аппарата, исключая механическую травму компонентов слезоотводящей системы и детально оценить состояние окружающих тканей.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москвы, ЛОР-отделения ЦКБ ГМУ УД Президента РФ г.Москвы.
Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры оториноларингологии ФГУ «Учебно-медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
Компьютерная томография слезоотводящих путей с использованием инстилляционной техники является оптимальным методом диагностики функционального состояния слезоотводящей системы.
Внутриносовая патология у больных полипозным риносинуситом и пациентов с искривлением носовой перегородки сопровождается функциональным нарушением слезоотведения в 47,7-63% случаев независимо от степени нарушения носового дыхания и длительности заболевания.
Современная функциональная эндоскопическая хирургия при патологии носа и околоносовых пазух оказывает положительное влияние на функциональное состояние слезоотводящей системы.
Апробация работы.
Основные положения доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых (2010) в г.Санкт- Петербурге , по результатом которой работе присуждено первое место; научно-практической конференции сотрудников ГБЮЗ МНПЦО ДЗМ (Москва, 2011).
Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 24 декабря 2010 года, протокол №2/2010.
Публикации.
По результатам работы опубликовано 8 печатных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
