Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система гемостаза и её коррекция при хирургической реваскуляризации миокарда
1.1. Современные представления об ишемической болезни сердца. Острый коронарный синдром, клиническая картина, патогенетические механизмы
1.2. Патогенетические факторы развития осложнений после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
1.3. Методы антикоагуляции, используемые при коррекции нарушений в системе гемостаза у больных, оперированных на сердце и сосудах
1.4. Сравнение влияния низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и нефракционированного гепарина (НГ) на гемостаз и фибринолиз
1.5. Мониторирование параметров системы гемостаза
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты исследования и их обсуяедение
3.1. Состояние системы гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца
3.2. Состояние системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом
3.3. Сравнительная характеристика нарушений гемокоагуляции и фибринолиза в контрольной группе, у больных с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные представления об ишемической болезни сердца. Острый коронарный синдром, клиническая картина, патогенетические механизмы
- Патогенетические факторы развития осложнений после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
- Клиническая характеристика больных
- Состояние системы гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность исследования.
ИБС занимает I место в структуре смертности среди всех заболеваний.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала ишемическую болезнь сердца (ИБС) «величайшей эпидемией человечества». По статистике 55% россиян умирают от сердечно - сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2006). Для болезней системы кровообращения характерна высокая степень пораженности населения, большая длительность заболевания, сочетанность и множественность патологии, рецидивирующий характер течения, неоднократное и длительное стационарное лечение. Поэтому поиск путей совершенствования диагностики и лечения этого заболевания остается чрезвычайно актуальным.
Хирургическое лечение ИБС на сегодняшний день является
приоритетным. Хирургическая реваскуляризация миокарда, выполняемая
на остановленном или работающем сердце, ангиопластика и стентирование
коронарных артерий сегодня являются самыми эффективными
интервенционными вмешательствами у больных с острым коронарным
синдромом (ОКС) и хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС)
(Акчурин Р.С.,1992). Обязательным условием осуществления адекватной
терапии больных, находящихся в критическом состоянии, является
мониторинг жизненно важных функций организма и систем его
жизнеобеспечения (Мороз В.В., 2003). Достижения мировой и
отечественной клинической медицины свидетельствуют, что для улучшения результатов лечения больных с ОКС и ХИБС сегодня необходимо учитывать некоторые принципиально важные тенденции в развитии кардиологии, кардиохирургии, анестезиологии - реаниматологии. Одной из таких тенденций являются своевременные диагностика и коррекция нарушений в системе гемостаза на всех этапах интервенционного лечения данной категории больных. Особое значение это имеет для больных, подвергаемых реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
5 (ИК) (Лобачева Г.В., 2000; Мелкумян А.Л., 2000; Чухнов С.А., 2003; Никифоров Ю.В., 2007). В периоперационном периоде свертывающая и противосвертывающая системы организма многократно подвергаются агрессивному фармакологическому и иному воздействию, а именно -применение дезагрегантов и антикоагулянтов в предоперационном периоде, полная гепаринизация с целью осуществления экстракорпорального кровообращения, значительная интраоперационная и послеоперационная кровопотеря, использование компонентов цельной крови (донорские или ауто - свежезамороженные плазма и эритроциты), применение апротинина, протамин сульфата (Mirow N. et al., 2001; Ovrum E. et al., 2003; Shore-Lesserson L., 2005; Чарная M.A., 2006).
Система гемостаза представляет собой сложнейшую цепь
биохимических реакций протеолиза, взаимодействия активаторов и ингибиторов, обеспечивает жидкое агрегатное состояние крови, предупреждение и остановку кровотечения (Лычев В.Г., 1993; Баркаган З.С., 2001; Ройтман Е.В., 2001). Протекание этих реакций на фоне воспаления и атерогенеза является сложнейшим, не до конца изученным и решенным вопросом. Нарушения в системе гемостаза часто сопровождаются тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат - развитием синдрома полиорганной недостаточности. Расстройства микроциркуляции в периферических органах ведут к активации тромбоцитарного звена гемостаза и свертывания крови, что в свою очередь приводит к геморрагическим осложнениям и ухудшению результатов лечения больных (Воробьёв П.А., 1994; Баркаган З.С., 2003).
В литературе есть данные о положительном влиянии
антикоагулянтов на свертывающую систему, но нет четких рекомендаций по их использованию, в частности, применения различных антикоагулянтов у разных категорий больных после хирургических операций. Узко и односторонне освещены осложнения, вызванные использованием антикоагулянтов. (Alpert J.C. et al. 2000; Баркаган З.С. и др., 2001; Braunwald
et al. 2002). Все вышеизложенное обуславливает актуальность изучаемой темы.
В последнее время разработаны новые методы определения показателей тромбообразования - D-димеры, ингибитор активатора плазминогена и т.д., которые ряд авторов очень категорично выводят в абсолют (Rothenbacher D et al, 2001; Mils J.D. et al, 2002; Mohe I. et al, 2002; Paniccia R. et al, 2002; Angtwurm M.W.A. et al, 2004; Kosinski CM. et al, 2004; Lowe G.D.O. et al, 2004). Однако, при разных критических состояниях показателями тромбоза, активации свертывания и фибринолиза могут быть и другие показатели. Всё вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования. Решению этих задач посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургической реваскуляризащдамиокарда путем совершенствования^ диагностики, нарушений в системе1 гемостаза1 у больных хронической ишемической болезнью сердца'и острым коронарным синдромом. Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Исследовать показатели нарушений системы гемостаза на этапах лечения и определить методы их выявления у больных хронической ишемической болезнью сердца, поступивших для плановой реваскуляризации миокарда.
Исследовать показатели нарушений системы гемостаза* на этапах лечения и определить методы их выявления у больных острым коронарным синдромом, нуждающихся в срочной реваскуляризации миокарда.
3. Провести сравнительный анализ состояния системы гемостаза у
больных хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным
синдромом, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда в
условиях искусственного кровообращения на этапах лечения.
4. Изучить и сравнить коррекцию системы гемостаза низкомолекулярным гепарином (фраксипарином) и нефракционированным гепарином в раннем послеоперационном периоде у больных острым коронарным синдромом.
Научная новизна работы.
Впервые проведен сравнительный анализ состояния системы гемостаза
у больных хронической ишемической болезнью сердца и острым
коронарным синдромом при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения перед операцией, в первые сутки после операции и перед выпиской. Прослежена динамика нарушений, выявлены особенности состояния системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом.
Установлено, что повышенная наклонность крови к свертыванию у
больных хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным
синдромом отмечается уже на первом этапе исследования - перед
операцией и сохраняется на третьем этапе исследования - перед
выпиской.
Доказано, что на всех этапах исследования у больных хронической ишемической болезнью сердца значения показателей, характеризующих состояние общего, внешнего и внутреннего путей коагуляции, указывали на активацию свертывания крови, в то время как у больных острым коронарным синдромом они находились в пределах референтных значений.
Показано, что резервные возможности системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом были ниже, чем у больных с хронической ишемической болезнью сердца.
Доказано, что целенаправленная коррекция нарушений в системе гемостаза у больных острым коронарным синдромом низкомолекулярным гепарином - фраксипарином в раннем послеоперационном периоде приводит к увеличению фибринолитического потенциала.
8 Практическая значимость
На основании полученных данных разработаны и внедрены в клиническую практику методы выявления нарушений в системе гемостаза у больных с хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом, опираясь на которые можно определить форму ишемической болезни сердца, проводить терапию и прогнозировать исход заболевания.
Установлено, что тестами, позволяющими производить клинически значимые заключения и имеющими высокую прогностическую информативность в диагностике нарушений системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца являются: агрегация тромбоцитов, АВР, АЧТВ, MHO, определение активности АТ-Ш и системы протеина С, содержание фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономеров, D-димеров, ХПа-Хагеман-зависимый фибринолиз.
Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) в профилактике и лечении нарушений в системе гемостаза у больных острым коронарным синдромом в раннем послеоперационном периоде позволяет увеличить фибринолитический потенциал у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом нарушения в системе гемостаза определяются уже на первом этапе исследования и сохраняются перед выпиской.
Больные хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом различаются по показателям, характеризующим состояние общего, внешнего и внутреннего механизмов свертывания.
3. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в раннем
послеоперационном периоде более эффективен в лечении и профилактике
нарушений в системе гемостаза у больных острым коронарным синдромом и
обладает профибринолитической активностью.
9 Внедрение результатов работы
Результаты выполненной работы внедрены в практику экспресс-лаборатории ГКБ №15 им. О.М. Филатова (г. Москва) и используются для выявления и коррекции нарушений в системе гемостаза в различных отделениях больницы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XIV Российском Национальном
Конгрессе «Человек и лекарство» (2007г), научно-практических
конференциях ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, на заседании Ученого совета НИИ общей реаниматологии РАМН (29 мая 2007г).
Публикации
Никифоров Ю.В., Чернышева Г.Г., Вуколова О.В., Молчанова Л.В., Евдокимов М.Е. Роль базисного уровня D-димера в динамике показателей гемостаза у больных с ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. научных работ, поев. 25-летию ГКБ №15 им. О.М.Филатова. Под ред. Е.М. Евсикова. М.: 2006; 257-258.
Никифоров Ю.В., Чернышева Г.Г., Вуколова О.В., Молчанова Л.В., Евдокимов М.Е. Роль D-димеров плазмы крови в диагностике тромботических состояний у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Общая реаниматология.- 2006. - Т. П. - №5-6. - С. 66-69.
Никифоров Ю.В., Чернышева Г.Г., Молчанова Л.В., Евдокимов М.Е. Особенности системы гемостаза у больных с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде. Общая реаниматология. - 2007. - Т. III. - № 4. - С. 15-21.
Чернышева Г.Г., Никифоров Ю.В., Молчанова Л.В., Евдокимов М.Е. Особенности системы гемостаза у больных с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца. Материалы юбилейной
10 научной конференции посвященной 175-летию СП. Боткина 29-31 мая 2007. Под редакцией Б.В. Гайдара. СПб.: 2007; 122.
Объем и структура работы
Материалы диссертации изложены на 126 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания использованных методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 210 источников, из которых 98 отечественный и 112 иностранных авторов.
Работа выполнена в городской клинической больнице №15 имени
О. М. Филатова: в кардиохирургическом отделении №5 (руководитель -
д.м.н. проф. Баяндин Н. Л.) и отделении анестезиологи и реаниматологии
(руководитель - д. м. н. Никифоров Ю. В.): реанимационно-
анестезиологическом отделении №1 (руководитель - д.м.н. Гридчик И. Е.),
реанимационно-анестезиологическом отделении №4 (руководитель - к.м.н.
Евдокимов5 М. Е.), лаборатории отделения реанимации (руководитель -
Асеев В. М.); лаборатории биохимии НИИОР (руководитель — д. б. н. проф.
Молчанова Л. В.). Автор приносит глубокую благодарность и
признательность всем сотрудникам перечисленных отделений и
лабораторий, дирекции ГКБ №15 (главный врач Николаева Э. И.), дирекции ГУ НИИ общей реаниматологии (директор, чл. корр. РАМН, профессор Мороз В. В.), научным руководителям - доктору биологических наук, профессору Молчановой Л. В., доктору медицинских наук Никифорову Ю. В. за научное руководство, постоянную помощь и создание благоприятных условий для выполнения данной работы.
Современные представления об ишемической болезни сердца. Острый коронарный синдром, клиническая картина, патогенетические механизмы
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца протекает с периодами ремиссии и обострений. Период обострения обозначают как острый коронарный синдром (ОКС) (Оганов Р.Г., 2006). В последние годы во всем мире большое значение уделяется изучению патофизиологии и принципам лечения острого коронарного синдрома. Острый коронарный синдром -любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (American College of Cardiology, American Heart Association, 2000).
Понятие об остром коронарном синдроме вошло в клиническую терминологию с начала 90-годов. Этот термин возник в связи с новыми данными о механизмах «обострения» коронарной болезни сердца, синтезом и успешным внедрением новых эффективных фармакологических препаратов, изменением в сторону «агрессивности» тактики ведения больных с острой коронарной недостаточностью. Острые коронарные синдромы представляют собой важную проблему для здравоохранения и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и отражает единый патогенез большой группы клинических ситуаций в неотложной кардиологии.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда - формы ишемической болезни сердца, требующие неотложной помощи для предотвращения опасных осложнений, в т.ч. смертельных. Обычно, хотя и не всегда, причиной развития данных состояний является разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии и развитием острой ишемии.
Как показали многочисленные исследования, чем раньше начато необходимое лечение, тем больше надежды на благоприятный прогноз у конкретного пациента. Отсюда особое внимание к раннему распознаванию острой ишемии миокарда, которое крайне важно осуществить уже на этапе первичного обследования больного. Именно с этой целью и был введен термин "острый коронарный синдром" (47). Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ), а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять ВЕРОЯТНЫЙ ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен. Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося ИМ (с формированием или без формирования зубца Q), но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия).
Следует подчеркнуть, что диагноз ОКС является временным, рабочим и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью ИМ или НС при первом контакте с ними (73). Термин ОКС введен в связи: с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза перечисленных состояний; используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и подразумевает необходимость их ведения, как больных с ИМ или НС. Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда с зубцом Q; инфаркт миокарда без зубца Q (47,134,156).
При этом нестабильная стенокардия (НС) - самое частое из всех клинических проявлений острого коронарного синдрома и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова (рис.1).
Центральную роль в патогенезе инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии (НС) играет артериальная гипертония (146).
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): в их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва вначале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений.
Высокая тромбогенность липидного ядра бляшки объясняется накоплением в ней в больших количествах тканевого фактора (тканевого тромбопластина), освобождающегося при разрушении пенистых клеток и макрофагов, также тканевый фактор содержится и в эндотелиальных клетках, но в норме им более присущи антитромботические функции. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии.
Патогенетические факторы развития осложнений после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
Изучение показателей системы гемостаза у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе и у больных с острым коронарным синдромом, имеет несомненный практический интерес, поскольку эти заболевания могут сопровождаться развитием как гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции, ведущих в свою очередь к развитию тромбоэмболических и геморрагических осложнений (5,6,25,40,69,93,169,186,199).
Поврежденный эндотелий служит атромбогенным барьером между циркулирующей кровью и стенкой сосуда. Тромбин на сегодняшний день является самым сильным из известных индукторов агрегации тромбоцитов, можно предположить, что именно сохраняющаяся (предшествующая?) тромбинемия создает благоприятную почву для развития коронарного тромбоза. Есть предположение, что основную роль в запуске свертывания играет активация фактора IX и фактора X комплексом тканевой фактор -фактор Vila. После начала свертывания это взаимодействие блокируется ингибитором внешнего механизма свертывания, после чего дальнейшее образование тромбина зависит от внутреннего механизма и, в первую очередь, от фактора VIII и фактора IX (31).
В эндотелии синтезируются и разрушаются метаболиты, регулирующие взаимодействие компонентов крови со стенкой сосуда. К ним относятся прокоагулянты: тканевой фактор, фактор V, фактор активации тромбоцитов, вазоактивные пептиды-эндотелины, эндотелиальный фактор роста, адгезивные белки - фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин, ламинин, интегрины (46,48,57,61). Наряду с прокоагулянтами, вазоконстрикторами и адгезивными белками эндотелий синтезирует и секретирует вещества, обеспечивающие его атромбогенность: простациклин - мощный ингибитор агрегации тромбоцитов и вазодилататор; эндотелий - зависимый фактор релаксации - синергист простациклина, 13 гидроксиокта - декадиеновую кислоту с антиадгезивными свойствами; активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа и их ингибиторы; тромбомодулин и гепарин - сульфат - важные компоненты основных физиологических антикоагулянтов - системы протеина С и AT- III (66,68,78,149). Нарушения в системе гемостаза у кардиохирургических больных в критическом состоянии.
В здоровом организме имеет место физиологическое равновесие между уровнем прокоагулянтной и антикоагулянтной активности. Особую проблему гемостаз представляет при операциях на открытом сердце, поскольку для проведения таких операций требуется глубокая антикоагуляция с использованием гепарина» (24). Нередко операции на сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии приводят к нарушениям системы гемостаза, носящих гипокоагуляционный характер, а в некоторых случаях с развитием ДВС-синдрома (17,35,139). Необходимым условием для формирования этих патологических процессов является понижение тромборезистентности эндотелия микрососудов, а также угнетение фибринолитической активности плазмы крови (8,116).
Наиболее часто поражаются органы с развитой капиллярной системой - легкие, почки, печень и др. Поэтому, больных, перенесших экстракорпоральное кровообращение можно отнести к группе пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде (51,94). По данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева частота геморрагических осложнений у больных после кардиохирургических операций составляет 5,5% случаев (55).
Совершенствование инструментального и лабораторного оборудования ведет к неуклонному росту числа оперируемых больных с исходно крайне низкими сократительными резервами миокарда. Наиболее тяжелой категорией среди больных со сниженными миокардиальными резервами (фракция выброса по данным вентрикулографии 40% и ниже) признаны больные с экстренными показаниями к выполнению коронарного шунтирования, т.е. больные с острым коронарным синдромом. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) зачастую является единственным оставшимся средством помощи этим больным, вместе с тем, тяжелая сердечная недостаточность сама становится значительным фактором риска. В раннем послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении интенсивной терапии, включающей искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая сама по себе оказывает негативное влияние на функцию сердца.
Причинами послеоперационных геморрагии являются сердечная патология, состояние гемостаза в дооперационном периоде, тип оперативного вмешательства, длительность искусственного кровообращения, глубина гипотермии, степень гепаринизации крови и адекватность последующей нейтрализации антикоагулянта.
Операции на сердце сопровождаются быстрой и значительной активацией сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза и поступлением в кровоток тромбопластина, появление в циркуляции активного тромбина наиважнейшего триггера свертывающего каскада. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к образованию из фибриногена большого количества фибрин - мономеров, некоторые из которых не успевают полимеризоваться и, имея активные N - терминалии, могут соединяться с «родительскими» молекулами фибриногена с образованием макромолекулярных комплексов. Гиперфибриногенемия и гиперкоагуляция в сочетании с угнетением фибринолиза способствуют усилению фибринообразования в зоне микроциркуляции и отложению фибрина. При этом снижается активность тканевого активатора плазминогена, а ингибитора активатора плазминогена повышается.
Клиническая характеристика больных
В основу работы положено углубленное динамическое клинико-биохимическое обследование 43 человек, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, которые находились на лечении в отделении кардиохирургии №5 ГКБ №15 имени О.М. Филатова в период с февраля 2005 по февраль 2006 года. Помимо клинического обследования представителям всех групп проводилось комплексное биохимическое обследование. Для оценки системы гемостаза использовались современные стандартизованные лабораторные тесты. На этапе постановки диагноза и оценки степени тяжести у больных проводилось комплексное инструментальное обследование. В процессе нахождения в стационаре больным проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание жизненных функций, а также специфическая коррекция гемостазиологических нарушений под контролем лабораторных показателей, полученных накануне.
В качестве контрольной группы использовались данные комплексного гемостазиологического обследования практически здоровых доноров -мужчин в количестве 12 человек.
В исследование включень больные, у которых регистрировалась стенокардия напряэ/сения ІІ-ІІІ функционального класса по Канадской классификации стабильной стенокардии, постинфарктный атеросклеротический коронарокардиосклероз, гипертоническая болезнь ІІ-ІІІ степени и больные с ОКС.
Из исследования исключены больные с клиническими и гемодинамическими признаками острой недостаточности кровообращения (артериальная гипотензия, отек легких, олигоурия, метаболический лактатацидоз), имеющие патологию щитовидной железы, надпочечников, диабет и другие заболевания, оказывающие влияние на сосудистую стенку, а также больные, поступившие на лечение в кардиохирургическое отделение №5 повторно.
Число коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами составляло, по данным коронарографии от 1 до 5, а фракция выброса по данным вентрикулографии левого желудочка сердца - 54,5±7,6%.
Всем больным выполнена реваскуляризация миокарда (маммарокоронарный анастомоз, аортокоронарное аутовенозное шунтирование) в условиях искусственного кровообращения., Группу I составили 20 больных хронической ишемической болезнью сердца, поступившие в 5 кардиохирургическое отделение для плановой реваскуляризации миокарда. В связи с этим обстоятельством исследование системы гемостаза проводилось в 4 этапа: 0 - поступление в стационар, 1 - перед операцией, 2 - в первые сутки после операции и 3 перед выпиской. Все больные этой группы получали в раннем послеоперационном периоде нефракционированный гепарин (HF) 2500 - 5000 ЕД подкожно 4-6 раз в сутки.
В последние годы появились работы по диагностической ценности D-димёров - маркеров образования, фибрина (предиктора коронарного тромбоза); которые образуются вследствие; действия; плазмина на поперечно-сшитый нерастворимый фибрин и, таким образом; отражают активацию системы гемостаза, состояние активности фибринолизаі и степень гемостатического потенциала крови: (72,103,1 И, 163; 165). Это послужило основанием; для. разделениям 18 больных; этой группы на. 2 подгруппы в зависимости от содержания D-димеров (у 2 больных на; 0 этапе отсутствовали данные: о содержании количества D-димеров). s Подгруппу Іі А составили ; больных, уровень D-димеров у которых не превышал уровень таковых у здоровых людей. (0,3 мг/л) и нарушения в тромбоцитарном; звене; гемостаза были достоверно менее- выражены — агрескрин-тест 12,9± 1,15 сек, (против 9;4±0;9 сек в подгруппе; IB В) -(р 0,05);; Отмечены; были;различия; по концентрации фибриногена;в= плазме кровишшоактивности Хагеман-зависимого фибринолиза. Подгруппу В.В ч составили 9 больных у которых уровень а D-димеров изначально превышал нормальные значения (0,35-2 8 мг/л); и нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза были более выраженными. Бруппу II составили 23 больных острым коронарным синдромом, нуждающиеся в; срочной реваскуляризации миокарда, в связи; срезкой дестабилизацией течения ИБС и; высокой вероятностью развития; острого инфаркта миокарда; (ИМ) или; нестабильной?стенокардии (НС).; Вісвязи с этим.исследование в этой группе проводилось перед операцией (1: этап); в первые сутки после оперативного вмешательства (2 этап) и перед выпиской (3 этап).
Состояние системы гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца
Статистический анализ данных проводился с использованием популярного в отечественной литературе (более чем в половине медицинских публикаций) метода оценки достоверности различий между выборками критерия Стьюдента (27,130). Были использованы методы вариационной статистики: t- критерий Стьюдента для проверки достоверных различий по средним величинам и определение коэффициента корреляции Пирсона для выявления силы (тесноты) связи между показателями. Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующее обозначение: М -среднее, m — стандартная ошибка средней, п - объём анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости, г - коэффициент корреляции Пирсона.
Анализу выявленных клинико - гемостазиологических особенностей посвящены следующие разделы работы.
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ.
При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование, необходимое для уточнения диагноза, в том числе и показатели системы гемостаза, которые мы сравнивали со значениями показателей коагулограммы контрольной группы (здоровых людей, табл.2).
Контрольную группу составили 12 практически здоровых доноров -мужчин. Признаком исключения из исследования являлось наличие у донора тяжелых хронических соматических заболеваний, таких как заболевания щитовидной железы, поджелудочной, болезни сердца и других заболеваний, оказывающих влияние на сосудистую стенку.
Средний возраст доноров составил 37,8± 2,5 лет (М±т).
Для оценки показателей системы гемостаза у кардиохирургических больных использовали современные стандартизованные лабораторные тесты. Для исследования параметров коагулограммы использовали венозную кровь из периферических сосудов или из катетеризированной подключичной вены в силиконированые пробирки, содержащие 3,8% цитрат натрия в объеме 1 к 9 частям крови. При необходимости делалась поправка на гематокрит. При заборе крови из подключичного катетера, кровь забиралась после тщательного промывания последнего физиологическим раствором. Дальнейшая обработка, хранение и исследование крови проводилось согласно требованиям унификации методов исследования системы гемостаза (7,19). Плазму крови получали центрифугированием образцов крови - богатую тромбоцитами при 1000 об./мин, 5-7 минут, из нее получали бедную тромбоцитами плазму путем центрифугирования последней при 3000 об./мин -15-20 минут.
Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза использовали модифицированный Алтайским гематологическим центром экспресс - метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов (агрескрин-тест) (по методике А.С. Шитиковой, 1984). При добавлении агрегирующих агентов (АДФ) к богатой тромбоцитами плазме и перемешивании ее развивается агрегация тромбоцитов, которая видна невооруженным глазом в виде беловатых крупинок и заканчивается феноменом «снежной бури» (20). Параллельно проводили определение агрегации в контрольной плазме. Тест прост в исполнении и дает качественную оценку тромбоцитарного гемостаза.
Снижение агрегирующей активности тромбоцитов сопровождается задержкой времени агрегации, а при их активации «снежная буря» регистрируется раньше, чем у здоровых людей. При оценке результатов учитывали число тромбоцитов в плазме (анализ можно выполнять при количестве тромбоцитов в крови в диапазоне от 150 до 4007л). В норме время агрегации с АДФ составляет от 14 до 18 секунд.
Использовали агрескрин-тест планшетный вариант фирмы «Технология стандарт» производства России. Клоттинговые тесты - АВР, АЧТВ, MHO, ТВ, показатели активности системы протеина С, Фибриноген - определяли с помощью коагулометра «Amelung КС - 4» фирмы «Eko-Med-Poll» (Австрия) и реактивов фирмы «Технология стандарт» производства России.
Из богатой тромбоцитами плазмы определяли АВР (активированное время рекальцификации), характеризующее общую коагуляционную активность плазмы крови.
Из бедной тромбоцитами плазмы определяли показатели плазменного звена гемостаза, характеризующие внешний, внутренний и общий пути активации свертывания - АЧТВ, MHO, а также тромбиновое время и фибриноген- тесты, характеризующие конечный этап свертывания. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. Определяли время свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной активации свертывания фосфолипидами (кефалином) и контактом с чужеродной поверхностью (каолином). Мы использовали диагностические наборы с нормальным значением АЧТВ 35-38 секунд (следует учитывать, что в диагностических наборах разных фирм нормальное значение АЧТВ отличается друг от друга).
Тест чувствителен к дефициту плазменных факторов свертывания, кроме фактора VII и к эффектам экзо- и эндогенных антикоагулянтов. Отражает состояние начального этапа внутреннего механизма коагуляции (при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени). Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию, удлинение на дефицит факторов внешнего пути коагуляции, а также на наличие в плазме их ингибиторов (гепарин и др.) в том числе и патологических. Результат выражают в секундах, сравнивая со временем свертывания в нормальной контрольной плазме.
Тромбиновое время (ТВ). Определяли время свертывания плазмы при использовании тромбина стандартной активности. Результаты сравнивали со временем свертывания в контрольной плазме. В лаборатории ГКБ №15 принято работать тромбином с активностью 28-34 секунды.
![Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4589/181484.png "Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс] Глебова Светлана Анатольевна")
