Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе ВСС 9
1.2. ВСС-основные факторы риска 12
1.3. Сердечно-сосудистые заболевания, выявляемые у внезапно умерших 17
1.4. Алкогольная кардиомиопатия и ВСС 22
1.5. Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка 23
1.6. ВСС - в детском возрасте 25
1.7. Использование функциональных методов диагностики для выявления сердечно-сосудистых заболеваний в условиях поликлиники 27
1.8. ВСС как фактор риска ВСС 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 .Объект исследования 30
2.2.Методы исследования 32
2.2.1 .Клинические и лабораторные методы исследования 32
2.2.2.Электрокардиографические и ЭХОКГ методы исследования 33
2.2.3.Нагрузочные методы исследования 33
2.3 .Методы статистической обработки материалов исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 35
3.1 . Анализ причин внезапной сердечной смерти 35
3.2.Состояние сердечно-сосудистой системы у родственников пациентов, умерших ВСС 48
3.2.1 .Наличие факторов риска в семьях со случаями ВСС 48
3.2.2. Электрокардиография 55
3.2.3. ЭХО-кардиоскопия 59
3.2.4. Велоэргометрия 63
3.2.5. Холтеровское мониторирование ЭКГ 68
3.2.6.Состояние сердечно-сосудистой системы в группах сравнения 69
3.3. Организация школы «Профилактика ВСС» 78
Глава 4. Обсуждение результатов 82
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Современные представления об этиологии, патогенезе ВСС
- ВСС-основные факторы риска
- Сердечно-сосудистые заболевания, выявляемые у внезапно умерших
- Анализ причин внезапной сердечной смерти
Введение к работе
Актуальность. Внезапная сердечная смерть (ВСС) остается одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины, в частности кардиологии. Важность этой проблемы обусловлена большой частотой ВСС, которая составляет 60-90% всех случаев внезапной смерти (ВС). По данным авторов разных стран частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения (Мазур Н.А., 2006).
Большая значимость проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что большинство внезапно умерших не имеют тяжелых органических изменений сердца (Myerburg RJ et al, 1997). Другой проблемой является взаимное наложение факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) и ВСС, что усложняет выявление пациентов с угрозой ВСС (Escobedo LG et al, 1996, Wannamethee G et al, 1995). Преждевременная смерть имеет трагические последствия для семьи и общества.
Внедрение в клиническую практику функциональных методов диагностики (электрокардиография (ЭКГ), ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ)) позволило разработать алгоритм обследования лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Докина Е.Д. и соавт., 1999).
Приведенные в литературе данные носят противоречивый характер. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для решения этой проблемы на протяжении последних 20 лет, так и не удалось достигнуть успехов в вопросах прогноза и предотвращения ВСС (В Singh et al, 1999, Huikuri et al, 2003). Некоторые работы основываются только на функциональных методах исследования (Farrell TG et al, 1991, Докина Е.Д. и соавт., 1999), другие авторы ограничиваются изучением одного фактора риска - хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Арболишвили Г.Н. и соавт., 2006, Батюшин М.М., 2006), аритмии (Школьникова М.А. и соавт., 2000, Кушаковский М.С., 1998), мерцательной аритмии (МА) (Татарский Б.А., 2004),артериальной гипертензии (AT) (Staessen JA et al, 1999), гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ) (Kannel WB, 1991; Haider A W et al, 1998), метаболического синдрома (Гиляревский СР., 2005; Чазова И.Е. и соавт., 2005), курения (Hallstrom АР et al, 1986). Основной причиной ВСС по литературным данным являются клинические формы ИБС (Арутюнов Г.Г. и соавт, 2005, Мазур Н.А., 2000).
В современной литературе имеются единичные работы по изучению ВСС как самостоятельного ФР возникновения ВСС (Jouven X et al, 1999, Kari S Kaikkonen et al, 2006). Однако, предыдущие исследования включали изучение семейной истории ВСС, но не проводилось комплексного обследования состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) среди ближайших родственников.
Таким образом, на сегодняшний день представляется целесообразным исследование состояния ССС и изучение ФР ИБС в семьях с наличием случаев ВСС, разработка практических рекомендаций по наблюдению пациентов и проведение мероприятий, направленных на профилактику ВСС.
Цель исследования: оценить роль факторов риска ишемической болезни сердца в возникновении семейных случаев внезапной сердечной смерти.
Задачи исследования:
Изучить по данным судебно-медицинской экспертизы Зеленодольского района Республики Татарстан частоту и причины внезапной сердечной смерти.
Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы у ближайших родственников лиц, умерших от внезапной сердечной смерти.
Выявить взаимосвязи между наличием факторов риска ИБС и предикторами внезапной сердечной смерти.
Изучить необходимость создания школы по профилактике ВСС для родственников лиц, умерших от внезапной сердечной смерти.
Научная новизна:
Впервые в рамках единого исследования на основании комплексных клинических и функциональных методов изучено состояние сердечнососудистой системы у родственников лиц, умерших от внезапной сердечной смерти.
Выявленные факторы риска ИБС у ближайших родственников не являются определяющими для возникновения внезапной сердечной смерти.
Наличие случаев внезапной сердечной смерти в семьях является одним из факторов риска возникновения внезапной сердечной смерти.
Практическая значимость: ч>
Полученные результаты диктуют необходимость всестороннего обследования и динамического наблюдения за родственниками лиц, умерших от внезапной сердечной смерти, включая функциональные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КС, ВЭМ, ХМ ЭКГ.
Создана школа «Профилактика внезапной сердечной смерти».
Основные положения выносимые на защиту:
Факторы риска ишемической болезни сердца (клинические, лабораторные и инструментальные) не могут служить показателями прогнозирования внезапной сердечной смерти у родственников лиц, умерших от внезапной сердечной смерти.
Наличие случаев внезапной сердечной смерти в семьях, но не их количество является одним из факторов риска для возникновения внезапной сердечной смерти.
Современные представления об этиологии, патогенезе ВСС
Термин «внезапная смерть» используется в литературе уже несколько веков, и все это время различные авторы обсуждают его наиболее точное определение. Примерно 30 лет назад общепринятой считалась точка зрения, согласно которой под внезапной смертью (ВС) понимали либо смерть мгновенную, либо смерть в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. В 1982 году Hinkle, Thaler предложили ввести понятия внезапной сердечной смерти (ВСС), куда относили все засвидетельствованные случаи смерти, наступившие в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов кардиальной патологии. Несмотря на это и в настоящее время сохраняются различные подходы при формулировке ВСС, что создает трудности при статистической обработке. Рабочая группа Европейского общества кардиологов в 2001 году предложила определение: «Внезапная кардиальная смерть определяется как естественная смерть по кардиальным причинам, непосредственно перед которой происходит внезапная потеря сознания в течение 1 часа от начала острых симптомов заболевания. Предшествующие заболевания сердца могут быть, однако время и механизм смерти всегда неожиданны». Трудными для классифицирования остаются эпизоды, случившиеся без свидетелей. Большинство авторов (Taylor A.J.et al, 2000; Kari S. Kaikonen et al, 2006) предлагают относить их так же к ВС, несмотря на то, что зачастую здесь невозможно говорить о времени появления симптомов перед самой смертью, и даже о времени смерти вообще. ВСС составляет 60-90% и более всех случаев ВС. По данным авторов разных стран колеблется от 0,36 до 1,28 на 1 000 населения (Мазур Н.А., 2006). По данным Американской ассоциации сердца (American Heart Association - AHA), каждый год в США от ВСС умирает около 250 000 человек. Это число превышает количество всех умерших от рака груди и простаты, СПИДа, ушедших из жизни при самоубийствах, погибших при пожарах и дорожных происшествиях. Наиболее часто ВСС наступает в предутренние и ранние утренние часы, а также в первую половину дня (Гришина А.А. и соавт., 2007). В этот период зарегистрирована почти половина всех случаев катастроф. Существуют некоторые формы ВСС, наступающие в ночное время суток (Сыркин А.Л. и соавт., 2003). В подавляющем большинстве ВСС происходит за пределами лечебного учреждения, причем в 80% она случается в домашних условиях и только в 20% - на улице и в общественных местах (Иванов Г.Г., 1998). У мужчин ВСС отмечается в 2,5 - 3,4 раза чаще, чем у женщин. Среди возрастных групп наиболее часто встречается в возрасте 60-69 лет - 44,7%, в возрасте 50-59 лет - 28,3%, в возрасте 40-49 лет - 20,2%, реже ВСС встречается в возрасте 30-39 лет - 5,9% (Маастрихское популяционное исследование, 1997).
Основные механизмы ВСС полностью не расшифрованы. Большая часть исследователей рассматривает ВСС как состояние, -имеющее многофакторную природу (Auricchio А., 1999). У абсолютного большинства (75-80%) было отмечено наличие фибрилляции желудочков (ФЖ), которой часто предшествовала желудочковая тахикардия (ЖТ) или желудочковая экстрасистолия (Wood D.A., 2003). У остальных летальный исход наступал в связи с брадиакардией. В большинстве случаев причиной ВСС является ИБС (Мазур Н.А., 2000, 2006) и только 5-10% случаев ВСС случаются при отсутствии каких-либо поражений коронарных артерий и при отсутствии сердечной недостаточности (Соколов И.М. и соавт., 2004).
Пусковые факторы фатальных нарушений ритма приводящих к ВСС: появление очагов ишемии, измененные электрофизиологические свойства некротизированных участков миокарда (удлинение QT, эктопические очаги возбуждения), выраженная дисфункция желудочков, электролитный дисбаланс, изменение нервной регуляции (Николаев Н.А. и соавт., 2006; Goldstein S, 1994). Одним из пусковых моментов является кардиотоксический эффект катехоламинов (Кушаковский М.С., 1998). В экстремальных условиях происходит выброс адреналина (А), при этом концентрация норадреналина (НА) снижается. В норме соотношения НА и А - превышает 5-7 ед., при внезапной смерти приближается к 1 (Дощицын В.Л., 1993). Увеличение активности симпато-адреналовой системы ведет к усилению поступления свободных жирных кислот в миокард, увеличивается потребление кислорода (усиливается ишемия), разобщается процесс окисления и фосфорилирования, что ведет к появлению эктопических очагов возбудимости, электрической нестабильности, нарушению ритма и ФЖ (Мандела В. Дж., 1996). Выявление метаболических изменений при ВСС (срок 1 час от начала сердечного приступа) возможно, если вскрытие произведено в течение 1 часа после смерти, что связано с активностью фосфорилаз, дегидрогеназ, содержанием гликогена в кардиомиоцитах (Липовецкий Б.М., 1997). Гистопатология миокарда при ВСС проявляется комплексом характерных изменений. Морфологическим проявлением действия катехоломинов является гетерогенность очаговых повреждений миокарда (Кактурский Л.В., 2000). Традиционная точка зрения, согласно которой в большинстве случаев (90%) ВСС имеется значительное сужение основных стволов коронарных артерий, в настоящее время не столь однозначна (Bayes-de-Luna, 1989). Гистологические изменения, характерные для инфаркта миокарда формируются, если имели продолжительность 8-12 часов. Часто при вскрытии находят интрамуральные тромбы, разрывы бляшек на фоне сопутствующего коронарного атеросклероза. С помощью метода молекулярной биологии продемонстрировано присутствие цитокининов и иммунологически активных клеток (Demirovic J, 1994). Выделены некоторые неишемические заболевания сердца, при которых регистрируются ЖТ (изменения расположения пучка Гиса, аномалии развития коронарных артерий, мышечные мостики, аритмогенная дисплазия правого желудочка) (Кактурский Л.В., 2003). Кроме того, в настоящее время предложено выделять идиопатическую ФЖ. С этой целью проводятся спец. исследования и составлен «Европейский регистр необъяснимой остановки сердца» (Unexplained cardias Arrest Registry of Europe -u-Care). В качестве структурных изменений, предопределяющих развитие ЖТ, могут выступать ишемия и инфаркт миокарда, гипотрофия и дилатация желудочков, воспаление и отек миокардиальной ткани.
При ишемии сердечной мышцы происходит накопление БАВ, вызывающих нарушения сердечного ритма вплоть до ФЖ. Эти вещества получили название «аритмогенные субстанции» (Farrell T.G. et al, 1991). К ним относят в первую очередь липидные продукты разрушения клеточных мембран миокардиальных клеток - лизофосфоглицериды, которые образуются в результате тяжелой гипоксии сердечной мышцы, вызванной необратимой ишемией. При воздействии на клетки, они повреждают структуру клеточных мембран, способствуя неконтролируемому току ионов кальция внутрь кардиомиоцитов, что ведет к электрической нестабильности миокарда (Akhtar М., 1991) . В эксперименте при внутривенном введении собакам лизофосфоглицеридов у них развивалась тяжелая аритмия с переходом в ФЖ и наступала смерть, которую можно рассматривать как модель ВСС, хотя отсутствовали такие факторы, как атеросклероз и АГ (Wellens H.J, 1995). Значительное количество случаев ВС при морфологически неизмененном кардиоваскулярном субстрате свидетельствует, что не менее важным этиологическим фактором является электрическая нестабильность миокарда (Николаев Н.А. и соавт., 2006). Помимо лизофосфоглицеридов в зоне ишемии накапливаются и другие аритмогенные субстанции (свободные жирные кислоты, свободно-радикальные перикисные соединения липидов, катехоломины, циклический аденозинмонофосфат).
ВСС-основные факторы риска
Популяционные исследования во многих развитых странах продемонстрировали, что факторы риска ВСС преимущественно те же, что и ИБС: возраст старше 45 лет (Ли Е.Д. и соавт., 2003), мужской пол, семейный анамнез, высокий уровень липопротеидов низкой плотности и общего холестерина, гипертония, курение, сахарный диабет, злоупотребеление алкоголем, низкая физическая активность, высокая частота и низкая вариабельность сердечного ритма (Соколов И.М. и соавт., 2004). При комбинации курения, ожирения, АГ, гипертрофии сердца и гиперхолестеринемии риск ВСС возрастает в 14 раз (Kannel W.B.,1991, Weijenberg М.Р. et al, 1996). По данным Московского регистра инфаркта миокарда, в возрасте 20-64 лет почти у 90% умерших внезапно была констатирована ИБС (Мазур Н.А. 1992). При изучении 200 случаев ВСС в 83,2% найдены тяжелые стенозы коронарных артерий с сужением просвета не менее 75%, но без признаков инфаркта миокарда (ИМ). В других наблюдениях у 36% был найден выраженный атеросклероз коронарных артерий (Арутюнов Г.П. и соавт., 2005). У 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца. Были изучены особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда (Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Лупанов В.Г. и соавт., 2002).
Поэтому перед клиницистами стоит важная задача ранней диагностики ИБС. ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом в 60% случаев, в 24% - стабильной стенокардией и в 16% случаев - ВСС (Дощицын В.Л., 1993). Как правило, ВСС у больных ИБС наступает в бытовых условиях, вне стационарного наблюдения (Сумароков А.В., 1996), при этом ретроспективный анализ свидетельствует, что у умерших в течение месяца, предшествовавшего сердечной катастрофе, ухудшение самочувствия по сравнению с привычным отмечалось лишь в 50% случаев, только 20% из них обращались по этому поводу за медицинской помощью (Оганов Р.Г. и соав., 2004). В остальных случаях заметного изменения состояния здоровья не фиксировалось (Аронов Д.М. и соавт., 2006). Наиболее угрожающим в отношении внезапной коронарной смерти (ВКС) является сочетание патологически измененного кардиоваскулярного субстрата и признаков электрической нестабильности (Николаев Н.А. и соавт., 2006).
Существуют значительные половые различия влияния традиционных ФР развития ИБС и ВСС. Анализ данных показал, что первые проявления ИБС у женщин отстают от таковых у мужчин приблизительно на 10 лет (Anderson et al, 2003). Эта закономерность сохраняется до менопаузы, после менопаузы отмечается быстрый рост заболеваемости и смертности от ИБС (De S, Searles G et al,.2002). В пожилом возрасте частота ИБС у мужчин и женщин одинакова. Другой вывод Фрамингемского исследования состоит в том, что, несмотря на меньшую частоту ИБС у женщин, частота летальных исходов у женщин превышает таковую у мужчин (32% против 27%) (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Исследование, проведенное в США, показало, что риск ВСС у женщин выше, чем у мужчин. Вероятно у женщин, чаще встречается не диагностированный ИМ, поскольку врачи склонны недооценивать и неверно интерпретировать нетипичные симптомы коронарного неблагополучия (Мс Sweeney et al 2003). В исследовании Nurses Health Study показано, что наличие родственника женского пола с ранней ИБС представляет собой более сильный ФР для женщин, чем для мужчин (Barret Connor 1984). Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) существенно увеличивает риск рецидива ИМ, фатальных нарушений ритма, острой левожелудочковой недостаточности, механических осложнений ИМ в остром периоде и ВС (Бурова Н.Н. и соавт., 2005). Летальность у больных с РПС в первый год после перенесенного ИМ достигает 50-57%. Для больных с РПС характерно многососудистое поражение коронарного русла.
Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛН) в настоящее время является одним из самых частых осложнений ИМ (Шляхто Е.В. и соавт., 2005). Возникновение у больного ИМ явлений ОЛН значительно увеличивает риск ВСС и рецидива ИМ, развития ХСН в постинфарктном периоде (Моисеев B.C. с соав.2006). ОЛН у больных ИМ развивается из-за снижения сократимости и уменьшения податливости ЛЖ. Кроме того, причиной низкого сердечного выброса могут быть брадиаритмии или тахиаритмии (Бойдов С.А., 2003). Хорошо установлена и доказана связь между высоким уровнем холестерина и риском ВСС (Карпов Ю.А. и соавт., 2006, Cupples L.A. et al, 1992). На сегодняшний день ученые установили несколько типов генетических аномалий, ведущих к нарушению липидного обмена (Кухарчук В., 2003). В организме здорового человека присутствуют определенные гены, регулирующие формирование рецепторов, которые в свою очередь обеспечивают регуляцию уровня холестерина в кровотоке. У больных, имеющих нарушения функции этих генов, уменьшается количество рецепторов, либо они могут быть неполноценно функционирующими. Это может привести к возникновению ИБС уже в возрасте 30-40 лет (Sexton РТ et al, 1997). При гомозиготной форме гиперхолестеринемии (два дефектных гена) даже у очень маленьких детей возможно развитие стеноза устья аорты и развитие ИМ и ВСС (Wannamethee G et al,1995; Downs JR, 1998). Данные плацебо-контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что снижение ХС липопротеинов низкой плотнтсти (ХС ЛПНП) на 30-35% обеспечивает уменьшение частоты нелетальных ОИМ и коронарной смерти, как минимум, на 30% при вторичной профилактике (4S, HPS и др.), а также при первичной профилактике у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA) (Ивлева А.Я. и соавт., 2005). Национальная холестериновая образовательная программа (National Cholesterol Education Program (NCEP)), начиная с двухлетнего возраста, рекомендует диетические меры для детей с факторами риска сердечно-сосудистой патологии и отягощенным семейным анамнезом (R. Schrepf, 2004).
Метаболический синдром (МС) представляет собой сочетание метаболических нарушений, которые значительно повышают риск развития ИБС и ВСС (Чазова И.Е. и соавт., 2005). Общая распространенность МС на Западе достаточно высока - у 24% мужчин и 23,4% женщин (Гиляревский СР., 2005; Jsomaa В. et al, 2001) . В последние годы накоплены данные о том, что пол существенно влияет на генетическую основу МС. Мс Carry и соавт., исследуя мононуклеотидный полиморфизм среди 207 генов-кандидатов в популяции пациентов с МС, обнаружили сильную связь с немым полиморфизмом гена белка, связанного с рецептором НПЛП, у женщин, но не у мужчин. К числу других генов, связанных с атеросклерозом, которые выявляются при МС только у женщин, относятся тромбоспондин 1, ацил-коэнзим А: ХС ацилтрансфераза 2, интегрин В3 и Р-селектин (Ford ES, 2002; Мамедов М.Н., 2005). По данным исследования Kuopio Ischaemic Heart Diesease Risk Factor Study, при МС у мужчин почти в 4 раза статистически значимо увеличивается риск смерти от ИБС в течение 12 лет (относительный риск 3,77 при 95% ДИ от 1,74 до 8,17) . ИМТ может служить прогностическим показателем, так при значении ИМТ более 40, риск ВСС увеличивается в 3 раза (Комитет по Здравохранению Санкт -Петербурга, 2003; Карпов Ю.А и соав. 2006).
Сердечно-сосудистые заболевания, выявляемые у внезапно умерших
Среди умерших от ВСС наиболее часто встречается ИБС: стенозирующий атеросклероз (более 50% диаметра) коронарных сосудов, атеросклероз и острый тромбоз КА, ИМ, ПИКС (Карпов Ю.А. и соавт., 2003). Среди других причин - врожденные заболевания: пороки сердца, нарушения проведения возбуждения (дополнительные пути, синдром удлиненного интервала QT) (De Bruene МС, 1998), патология коронарных сосудов (аномальное отхождение, гипоплазия или аплазия артерии и др.) (Малая Т.А. 1997). Приобретенные пороки сердца (Кубышкин В.Ф с соавт., 1996): аортальные пороки, митральные (отрыв митрального клапана, сосочковой мышцы, хорды, пролапс митрального клапана (ПМК)), искусственный клапан с его тромбозом и эмболией в коронарные артерии (Мазур Н.А., 2006). Воспалительные заболевания: инфекционный эндокардит с эмболией в коронарные артерии (Виноградова Т.Я., 2003, Тюрин В.П. 2003), миокардиты (острый вирусный, хронический и др.), коронарный артериит (Myerburg RJ, 1993). Заболевания, вызывающие гипертрофию миокарда: гипертоническое сердце, гипертрофические формы кардиомиопатии (ГКМП) (Габрусенко С.А., 2004), легочная гипертензия. Инфильтративно-дегенеративные заболевания: дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (Швец О, 1997), алкогольное поражение сердца (Салихов И.Г., 2003), аритмогенная дисплазия правого желудочка (Голицын СП. с соавт, 2004), амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз. Внутрисердечные ганглиониты. Новообразования. Прочие причины: идиопатическая фибрилляция желудочков, экстремальный или физический стресс, токсические, метаболические нарушения (электролитный баланс, проаритмическое действие лекарственных препаратов) ( Maron BJ, 1996).
ГКМП: Распространенность заболевания сравнительно велика - 0,2%, летальность 2-4% ежегодно (Eilioti P.M., 2000). Большинство случаев смерти возникает в молодом возрасте без наличия выраженных симптомов заболевания (Габрусенко С.А., 2004). Особенно высок риск ВСС у детей с выраженными клиническими проявлениями заболевания и частыми синкопальными состояниями, случаями ВС среди близких родственников (10-20% случаев) (Леонтьева И.В. и соавт., 2004) Летальные исходы чаще при обструктивной форме заболевания. Возникновение ВСС провоцируют стабильная форма ЖТ, перенесенная ФЖ (успешная реанимация), короткие пароксизмы ЖТ особенно у молодых в сочетании с другими факторами (Магоп В. J., 2004). Общепризнанной является концепция о преимущественно наследственной природе ГКМП (полигенное мультиаллельное заболевание), наследуемому по аутосомно -доминантному типу (Faber L., 2000). Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма (Nicod Р., 1987). Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, т.е. вызваны случайными мутациями (Olivottbo J. et al, 2001). Получены ассоциации высокой частоты ВС с мутацией бета-миозина тяжелых цепей с заменой аргинина (403) на глицин (Maron BJ.,1997).
Аритмогенная дисплазия правого желудочка характеризуется наличием сегментарной или тотальной замены миокарда на фиброзно-жировую ткань преимущественно в правом желудочке (Голицын СП. и соавт, 2004). Среди внезапно умерших в возрасте до 35 лет примерно у 25% она является причиной летального исхода. Семейные случаи регистрируются не менее чем у трети больных. Первым проявлением заболевания почти у трети может быть обморок, а остановка сердца у 7-23 % больных (Швец О., 1997). ВСС наиболее часто возникает на фоне физического или эмоционального стресса (Магоп B.J. et al, 1996).
Распространенность дилатационной кардиомиопатии невелика (около 38 случаев на 100 тысяч населения). Семейный характер заболевание отмечается в 40% случаев. Случаи ВСС составляют примерно около трети от общего числа умерших (Сторожаков Г.И. и соавт., 2004). Умирают неожиданно не только больные с тяжелыми формами заболевания, но и больные с хорошо контролируемыми симптомами заболевания. Предикторами ВСС являются величины фракции выброса ФВ и конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, гипонатриемия, синусовая тахикардия, гипотония, фибрилляция предсердий (Мазур Н.А., 2006).
Синдром WPW в популяции распространен незначительно (0,1-0,3%), но среди реанимированных (вне стационаров) частота его выявления, по данным некоторых авторов, достигает 11% (Priori S.G., 2002). У реанимированных больных с синдромом WPW нередко остановка сердечной деятельности была первым проявлением заболевания (Мазур Н.А., 2006). Группу повышенного риска ВСС составляют больные, имеющие нарушения гемодинамики во время возникновения аритмии, больные с фибрилляцией предсердий с короткими R-R интервалами, больные с несколькими дополнительными путями или путями, располагающимися в задней части перегородки, а также с семейной отягощенностью (случаи ВСС среди ближайших родственников) (Wood D.A, 2003). г
Синдромом удлиненного QT - передается по наследству. Известно 5 генетических вариантов, при которых возникает нарушение регуляции транспорта ионов калия (4 варианта) и ионов натрия (1 вариант) через клеточную мембрану (William Мс. Kenna et al, 2003). Болезнь проявляется в детском или подростковом возрасте патологическим удлинением интервала QT и возникновением жизнеопасной аритмии, обычно провоцируемой стрессом (de Bruyne М.С. et al, 1998). Благодаря генетическим исследованиям установлено наличие скрытого варианта течения, в результате воздействия многих веществ, включая более 200 лекарственных препаратов из различных групп, синдром становится явным, что у части больных приводит к появлению ВСС (Schouten EG, et al, 1991). В Международном регистре демонстрируются случаи среди членов семей, где имелись больные с удлиненным интервалом QT, у 5% регистрировались обмороки и случаи ВСС, хотя при жизни интервал QT у них был в пределах нормальных величин (Manttari М. Et al 1997) В последние годы установлено, что и укорочение интервала QT также часто предшествует развитию опасных аритмий сердца и ВСС. В ряде исследований явилось определение представленности укорочения интервала QT в семьях со случаями ВСС в молодом возрасте (Макаров Л.М. и соавт., 2004). При выявлении на ЭКГ укорочения интервала QT, равного и меньше 80% от должного значения, необходимо исключение заболеваний и синдромов с риском ВСС.
Анализ причин внезапной сердечной смерти
Смертность от ССЗ составляет от 60 до 61% от общего количества умерших (за анализируемый период от болезней системы кровообращения умерло 5155 человек). Аутопсия является обязательной, если умерший не находился под наблюдением врача, заболевание было неизвестно или смерть была неожиданной. Исключение составляют умершие из отдаленных населенных пунктов района. По данным судебно-медицинской экспертизы от ВСС за этот период умерло 512 человек, в том числе мужчин - 388 (75,8%), женщин - 124 (24,2%). Таким образом, ВСС составляет 6% от общего количества умерших или 9% от количества умерших ССЗ. Распространенность ВСС составила 1,07 на 1000 населения. В группу ВСС были включены случаи, чья смерть случилась вне стен медицинского учреждения в течение 1 часа после появления симптомов. Жертвы с очевидной несердечной причиной смерти были исключены из исследования. Таким образом, исследование включало практически все случаи ВСС в данной местности за указанный период. Детская смертность от 0 до 18 лет по Зеленодольскому району за период 2001-2003 гг. составила 0,85 на тысячу детей (в абсолютных цифрах -14-17-16 человек), умершие внезапно в возрасте до 18 лет в 2001 году - 1 умерший в возрасте до года с диагнозом ОСН, врожденные аномалии, в 2002 году - нет, в 2003 году 1 умерший в возрасте 17 лет - ОИМ. Таким образом, ВСС среди детей до 18 лет также составляет 6,25% от общего количества умерших. Свидетельства о смерти официальных органов использовались для подтверждения вида смерти. Заболеваемость ССС является одной из основных причин вызовов «скорой помощи». По статистическим данным Зеленодольского района в структуре вызовов «скорой помощи» обращения кардиологических больных составляют от 28,3 до 29,4%, из них госпитализируются в кардиологическое отделение ЦРБ 7,3% больных. Больничная летальность составила от 1,8 до 2,4% за анализируемый период, в том числе около 70% составляют случаи с острой коронарной патологией, 30% - другие причины (КМП, ХСН).
При проведении анализа за 2001-2003 гг. от ВСС умерло в возрасте до 30 лет - 9 человек (1,75%), в возрасте 30-39 лет - 34 человека (6,6%), в возрасте 40-49 лет - 143 человека (27,9%), в возрасте 50-59 лет - 152 человека (29,7%), в возрасте 60-69 лет - 122 человека (23,8%), в возрасте 70-79 лет - 44 человека (8,59%), в возрасте 80-89 лет - 9 человек (1,56%). В том числе соотношение умерших мужчин и женщин по возрасту представлено на рис. 2.
Рисунок 2. Соотношение умерших от ВСС по полу и возрасту (в абсолютных числах) Средний возраст мужчин - 52 (46-62) года, женщин - 57 (47-67,5)лет, т.е. в основном от ВСС по Зеленодольскому району больные умирают в возрасте 50-59 лет (по литературным данным основной процент умерших приходится на возраст 60-69 лет). Несколько по-другому выглядит количество умерших мужчин и женщин в зависимости от общего количества умерших ВСС .
Таким образом, после 60 лет ВСС встречается чаще у женщин, чем у мужчин. При сравнении по возрасту получены статистически достоверные различия: до 40 лет умирают чаще от острой сердечно сосудистой недостаточности (ОССН) (р=0,001), старше 40 лет - от ИБС (р=0,0021), в возрасте до 50 лет достоверно чаще умирают внезапно от кардиомиопатии (КМП) (р=0,0085), от АКМП (р=0,0016), старше 50 лет - от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне гипертонической болезни (ГБ) (р=0,002).
Из 512 умерших от ВСС основной причиной смерти явилась патология ИБС - 210 человек (41%), ИМ - 28 человек (5,5%), ПИКС - 32 человека (6,2%), т.е. ИБС во всех клинических формах - 270 человек (52,7%). Среди других причин: АКМП - 121 человек (23,6%), ОССН - 8 человек (1,6%), ОНМК на фоне ГБ - 23 человека (4,5%), перикардит - 5 человек (1%), КМП -68 человек (13,2%), разрыв аневризмы - 11 человек (2,2%), пороки сердца - 6 человек (1,2%). Структура причин ВСС представлена на рис.4.
У женщин ВСС встречается в более пожилом возрасте (на 10-15 лет позже мужчин). Так ОНМК на фоне ГБ - средний возраст 72,5 (а у мужчин -64,5), ПИКС - средний возраст женщин - 75 (у мужчин - 51), ИБС - 67,5 (у мужчин - 55,5), разрыв аневризмы - 69,5 (у мужчин - 55), ИМ - 61 год (у мужчин - 51), и только КМП и АКМП - практически в одном возрасте. Структура причин смерти мужчин и женщин .
При проведении статистического анализа получены достоверные различия в зависимости от пола - женщины достоверно чаще умирают от КМП (р=0,001), мужчины от ИБС (р=0,001), от ПИКС (р=0,05), по остальным причинам смерти достоверных различий не получено (р 0,05).
Рассмотрим наиболее частые причины ВСС. На первом месте среди причин смерти - ИБС, из 210 умерших - мужчин 172 (82%), женщин - 38 (18%), средний возраст мужчин - 55,5 лет (49-64), женщин - 67,5 лет (57-32), интересна динамика смерти от ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста.
Мужчины начинают умирать от ИБС с 28 лет, женщины с 44 лет. Пик смертности у мужчин приходится на возраст 50-60 лет, а к 70 годам соотношение мужчин и женщин практически одинаково.
При статистическом анализе ИБС достоверно чаще встречается в возрасте старше 40 лет (р= 0,0021) .
На 2-м месте среди причин смерти АКМП - 121 человек (23,6%) от общего числа умерших ВСС, из них мужчин 84 (69,4%), женщин - 37 (30,5%). Средний возраст у мужчин - 47 лет (41,5-57), у женщин - 51 (44-57). Т.о. умирают в самом трудоспособном возрасте 40-50 лет.
![Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс]](/i/i/4401/202172.png "Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс] Тулякова Гульнара Хамитовна")
