Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 5
1.1. Этиопатогенез нейроциркуляторних дистоний 11
1.2. Современные представления о проблеме нейроциркуляторных дистоний 17
1.3. Предпосылки применения озонотерапии при нейроциркулярной дистоний 25
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 37
ГЛАВА III. Оценка макро- и микрогемодинамики при прогрессирующих формах нейроциркуляторной дистоний 48
3.1. Нейроциркуляторные дистоний по артериальному гипертоническому типу 48
3.2. Состояние микроциркуляции при кардиальном типе нейроциркуляторной дистоний 61
3.3. Исследование микроциркуляторного русла при первичной венозной гипертензии 67
3.4. Состояние системы микроциркуляции при прогрессирующих формах нейроциркуляторной дистоний 70
3.5. Клиническая характеристика и состояние системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью ПА-ИБ ст., и ишемической болезнью сердца 80
ГЛАВА IV. Применение трентала и озонированного физиологического раствора в лечении нейроциркуляторной дистоний 87
4.1. Применение трентала у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, сочетанной с миокардиальным синдромом 89
4.2. Применение трентала при НЦД с синдромом первичной венозной гипертензии 93
4.3. Применение озонированного физиологического раствора при лечении НЦД с миокардиальным синдромом 98
4.4. Применение озонированного физиологического раствора при НЦД с синдромом первичной венозной гипертензии 100
ГЛАВА V. Исследование высвобождения некоторых простагландинов в сосудистое русло при системном применении озона 102
Заключение 115
- Современные представления о проблеме нейроциркуляторных дистоний
- Нейроциркуляторные дистоний по артериальному гипертоническому типу
- Состояние системы микроциркуляции при прогрессирующих формах нейроциркуляторной дистоний
- Применение трентала у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, сочетанной с миокардиальным синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы восстановительного лечения больных с нейроциркуляторної! дистонией обусловлена высокой распространенностью, социально-экономической значимостью этой патологии, а также с возрастанием на её основе риска развития других сердечно-сосудистых заболеваний (Трошин В.Д., 2004).
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний функциональные расстройства встречаются в 3 раза чаще по сравнению с органической патологией, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больные с данной патологией составляют 32-50% от числа всех кардиологических больных (Абакумов С.А., 1996, 1997, 2003; Маколкин В.И., 2000-2004; Аникин В.В., 2001; Сидоренко Г.И., 2003; Окороков А.Н., 2003; Стрижаков Л.А., 2004). Разграничение больных с нейроциркуляторной дистоний (НЦД), начальными и переходными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной патологией имеет не только диагностическое значение, но и определяет тактику лечения (Покалев Г.М., 1994; Маколкин В.И., 1997; Бурцев В.И., 2000; Пархоменко Ю.В., 2001; Захарова Н.И., 2004).
В настоящее время ряд исследователей отмечают, что свободно-радикальные процессы низкой интенсивности имеют важное физиологическое значение (Краюшкин СИ. и соавт., 2003; Радыш И.В. и соавт., 2003; Агаджанян Н.А. и соавт., 2004; Кодуа Л.С., 2004; Нагорная Г.Ю., 2005: Khan A.U., Wilson Th., 1995).
Угнетение антиоксидантной защиты приводит к избыточному появлению различных форм свободных радикалов, обладающих высокой химической активностью по отношению к основным внутриклеточным ингредиентам: липидам клеточных мембран, нуклеиновым кислотам, белкам, в том числе ферментам. Это может служить одним из патогенетических моментов, способствующих развитию начальных форм нейрососудистых
расстройств. В то же время исследованиями последних лет показано, что использование в низких концентрациях и дозах активных форм кислорода (в частности, озона) может быть патогенетически значимым лечебным фактором в предупреждении и лечении системной и органной сосудистой патологии (Кондрашова М.Н., 1997; Буренкова П.К., 1999; Конторщико-ва КН., Перетяган СП., 2005- 2008).
Цель исследования - дать патофизиологическое обоснование возможности коррекции нарушений микроциркуляции при нейроциркулятор-ной дистонии внутривенным введением озонированного физиологического раствора.
Для достижения этой цели сформулированы следующие задачи:
Исследовать особенности состояния микроциркуляции и реологических свойств крови, системной и центральной гемодинамики при различных формах нейроциркуляторной дистонии.
Разработать методику изучения стимулирующего действия системной озонотерапии в образовании биологически активных веществ и дать патогенетическую оценку механизмов коррекции озоном гемодина-мических расстройств, нарушений микроциркуляции и гемореологии при нейроциркуляторной дистонии.
Оценить эффективность использования озонированного физиологического раствора при нейроциркуляторной дистонии на основании изучения показателей микроциркуляции, реологических свойств крови, системной гемодинамики и периферического кровообращения.
Научная новизна
- в данной работе на системном уровне рассмотрены основные патогенетические звенья функциональных расстройств кровообращения, обусловливающих прогрессирование нейроциркуляторной дистонии в гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца, показана необходимость исследования состояния микроциркуляции и реологических сдвигов
для выявления ранних форм функциональных нарушений сердечнососудистой системы;
впервые разработан способ качественного определения биологически активных продуктов и лекарственных препаратов in vivo на основе технологии исследования кристаллообразующих свойств биологических жидкостей(патент № 2307658 );
в настоящей работе на основании клинических данных была подтверждена гипотеза о возможности высвобождения биологически активных продуктов (простагландинов) в процессе озонолиза органических субстратов крови при системном применении озона. Установлена патогенетическая роль озона в механизмах реадаптации системы микроциркуляции при НЦД, реализующего свое действие через модуляцию выброса и образования de novo вазоактивных соединений, в частности, простагландина Ej.
Практическая значимость
Комплексное исследование системного и периферического кровообращения, микроциркуляции и реологии крови позволяет на ранних стадиях формирования функциональных изменений сердечно-сосудистой системы проводить дифференциальную диагностику различных клинических форм нейро - циркуляторной дистонии;
Метод определения биологически активных веществ и лекарственных препаратов на основе исследования их кристаллообразующих свойств может быть рекомендован для разработки способов оценки фармакодина-мики лекарственных препаратов;
Разработанной способ стимуляции выработки простагландинов позволяет подтвердить теоретическое предположение о возможности модуляции высвобождения и синтеза биологически активных веществ на фоне системной озонотерапии, в том числе и простагландинов, которые могут играть существенную роль в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций организма при патологии;
Использование внутривенных вливаний озонированного физиологического раствора имеет прямое патогенетически обоснованное значение для компенсации микроциркуляторных расстройств при нейроциркулятор-ной дистонии.
Положения, выносимые на защиту
- Комплексное исследование состояния микроциркуляции, реологических свойств крови в сопоставлении с параметрами системной гемодинамики позволяет в более ранние сроки и объективно подойти к дифференциальной диагностике клинических форм нейроциркуляторной дистонии
Установленная возможность модуляции выброса и образования de novo высокоактивных биологических продуктов (простагландинов) при парентеральном применении озонированного физиологического раствора создает условия для коррекции микроциркуляторных и реологических нарушений при нейроциркуляторной дистонии.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, вытекающие из-проведенных исследований, нашли применение в клинической работе Российского ожогового цен мтра Г.Н.Новгорода, Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А.Семашко, утверждена новая медицинская технология «Применение кислородно-озоновой смеси в травматологии» (ФС-2007 /029-У), разработан способ стимуляции выработки простагландинов в организме и методика определения БАВ на фоне применения системной озонотерапии (патент № 2307658 «Способ стимуляции выработки простагландинов в организме»). Результаты работы используются в преподавании соответствующего раздела терапии и функциональной диагностики в цикле «Основы озонотерапии» Нижегородской государственной медицинской академии, цикле дополнительного высшего образования Ассоциации российских озоноте-рапевтов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII международном научном симпозиуме по озону (Куба, Гавана, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Нижний Новгород, 2001); первой международной научно-практической конференции «Применение парентеральных методов озонотерапии в медицине» (Украина, Харьков, 2001); 15-м Всемирном конгрессе по озону (Англия, Лондон, 2001); I учредительном съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002); III Украинско-Русской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Украина, Севастополь, 2006); V, VII Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003, 2007); IV Украинско-Русской и III Азиатско-Европейской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Украина, Ялта, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ (3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ), получен 1 патент, издана 1 новая медицинская технология.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы изложены на 147 страницах, иллюстрированы 22 таблицами, 20 рисунками. Приложение содержит 27 фотографий микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы и околоногтевого валика.
Список литературы включает 200 источников, из них 152 отечественных и 48 иностранных.
Современные представления о проблеме нейроциркуляторных дистоний
Начальные нарушения функционального состояния сосудистой системы лежат в основе развития тяжелых кардиоцеребральных и других сосудистых заболеваний, ведущих к инвалидности и смертности.
В последнее время сделан ряд важных открытий, касающихся молекулярных основ функционирования эндотелия сосудов, что позволило существенно расширить представления о клеточных механизмах инфаркта миокарда, нарушениях кровообращения в ткани головного мозга и других органах.
В настоящее время эндотелий сосудов рассматривают как важную систему регуляции сосудистого тонуса, свертывания крови и функционального состояния, циркулирующих в ней клеток, включая фагоциты и иммунокомпетентные элементы (Lefer P.M., Lefer D.J., 1993; Yanagisawa М., Kurihara H., Kimura S. et al, 1998). Биологическая роль эндотелия сосудов в регуляции гемодинамики и развитии патологических процессов связана со способностью эндотелиоцитов продуцировать и высвобождать биологически активные вещества в русло крови и субэндоте-лиальное пространство, где они оказывают влияние на состояние фиброб-ластических и гладкомышечных клеток (ГМК), циркулирующих элементов крови, а также на пролиферацию фибробластов (Calver A., Collier J., Vallance P., 1992; Horky К., 1993). Установлено, что в клетках эндотелия локализуются рецепторы к различным гормонам, посредством которых осуществляется контроль по принципу обратной связи.
Синтезируемые в эндотелиоцитах различные биологически активные вещества по характеру действия можно разделить на несколько групп: 1. вазоконстрикторные вещества - эндотелии; фактор, активизирующий тромбоциты (ФАТ), тромбоксан А2 (ТХА2), простагландин Н2 (PGH2), ангиотензин П, активные формы кислорода (АФК): супероксид-радикал-, синглетный кислород-, гидроксильный радикал; 2. вещества сосудорасширяющего действия - эндотелиальный ре-лаксирующий фактор (ЭРФ), простациклин І2 (РСІ2), простагландин Нь эндотелиальный гиперполяризующий фактор (ЭГФ), брадикинин, аденозин; 3. вещества, влияющие на свертываемость крови и фибринолиз -тканевой активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена, тромбомодулин, фактор фон Виллебранда, фибронектин, гепаринсульфат. Эндотелиоциты также секретируют некоторые типы иммуномодуля-торов (интерлейкин-1, гормон роста тромбоцитов и некоторые другие), что делает эндотелий сосудов в определенной степени причастным к иммуно-компетентным системам. Вещества первой и второй групп являются, как правило, соединениями с низкой молекулярной массой, а вещества третьей группы можно отнести к высокомолекулярным соединениям (Luschor T.F., Burnett J.C., 1992; Meredith J.T., Anderson Т.J., Uehata A. Et al 1993). Значение активных форм кислорода в патогенезе сосудистых заболеваний АФК синтезируются в ходе многочисленных ферментативных реакций, основные из которых - НАДФН-оксидаза фагоцитирующих клеток, ксантооксидаза (КО), митохондриальная цитохром С-оксидаза. Кроме того, супероксидный анион-радикал является промежуточным продуктом многих биохимических реакций, в частности, окисления тиолов, флавинов, хинонов, катехоламинов, птеринов и т.д. (Коган А.Х., Грачев СВ., Елисеева СВ., 2006). Нарушение механизмов гомеостазирования по параметрам АФК может стать причиной развития целого ряда патологических состояний. Внутриклеточная активация кислорода, с одной стороны необходима для нормального протекания ряда физиологических и метаболических процессов, а, с другой, является универсальным механизмом повреждения клетки (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991). АФК играют важную роль в патогенезе широкого спектра болезней: стенокардии и инфаркта миокарда (Коган А.Х. и др. 1997; 1999; Lucchezi B.R.,1998; Ferrari R. et al., 1998), бронхиальной астмы (Katsumato U. et al., 1990; Kogan A. et al.,1993; Даниляк И.Г. и др. 1993; Даирова Р.А., 1995; Бо 20 левич С. 1995; Стремоухов А.А., 1996; Tekin D. et al., 1998), атеросклероза и гипертонической болезни (Kogan A. et al., 1998; Lankin Y. et al., 1998; Mitchinson M.J., 1998; Hess MX., Kakreja R.C., 1998; Meudani M., Mayer J., 1998; Sela S. et al., 1998), гастродуоденальной язвенной болезни (Коган А.Х. Погромов А.П..Д991; Pogromov A. et al., 1998 и др.), сахарного диабета (Lankin V. et al., 1998; Косенко Е.А., Каминский Ю.Г., 1999 и др.), ревматоидного артрита (Макарская Г.В., 1999; и др.), шизофрении (Hochman A., Mocheva Т., 1998 и др.) и многих других. Значение разнообразных АФК в механизмах развития сосудистой и тканевой патологии в настоящее время не вызывает сомнений, так как избыточная генерация этих радикалов является инициирующим звеном в продукции эндотоксинов, накапливающихся в виде липоперекисных соединений, молекул средней массы, иммуномодуляторов и других биологически активных соединений (Галактионов С.Г., Цейтин В.М., Леонова В.И. и др., 1984; Болдырев А.Л., 1995, 2007). Подобные биоорганические соединения оказывают выраженное сосудосуживающее и метаболическое действие, являясь одним из важных звеньев в патогенезе церебро-кардиальной патологии. Разнообразные АФК возникают в результате одноэлектронного восстановления молекулярного кислорода в присутствии ионов металлов переменной валентности.
Нейроциркуляторные дистоний по артериальному гипертоническому типу
При клиническом наблюдении за больными этой группы было выявлено, что повышение артериального давлении может обеспечиваться двумя основными механизмами: за счет гипердинамии сердца (гиперкинетического синдрома) либо повышения периферического сопротивления сосудов (резистивного синдрома). Это принципиальное различие патогенетических вариантов заболевания сказывается на его клиническом течении и прогнозе.
В патогенезе гиперкинетического синдрома определяющими являются два фактора: усиление инотропизма миокарда и снижение периферического сопротивления (Бажанов Н.Н. и соавт., 1979). В клинической картине этого варианта НЦД по артериальному гипертоническому типу преобладали жалобы на сердцебиение (44%), головная боль, преимущественно локализовавшаяся в области лба и висков, отмечалась в 26% случаев. Частыми были жалобы на нарушение сна и потливость. При анализе анамнестических данных было обращено внимание на большой процент очаговых инфекций (38,4%), В связи с этим, мы посчитали правильным указать не столько этиологию, сколько провоцирующие факторы, допуская возможность, что заболевание могло протекать в детстве и юношестве, находясь в этот период на стадии компенсации. Это же положение в определенной степени касается и других форм НЦД. В качестве провоцирующих факторов можно также отметить психо-эмоциональное перенапряжение (41,3%), черепно-мозговую травму (0,7%) и воздействие токов СВЧ (0,5%). Изменений объективного статуса со стороны внутренних органов выявлено не было, однако у большинства больных (36%) отмечалась тахикардия, выслушивался функциональный систолический шум над аортой или легочной артерией, проводящийся на сосуды шеи. У 68% больных отмечались в разной степени признаки вегетативной дисфункции - стойкий белый или приподнимающий красный дермографизм, гипергидроз кожных покровов.
Гиперкинетический вариант кровообращения при НЦЦ характеризуется нормальными показателями центральной гемодинамики, за исключением минутного и ударного объемов (7,52±0,8 л/мин и 97,8±3,6 мл соответственно) (табл. 3). В то же время при комплексном изучении микроциркуляции и реологии крови у данной группы больных можно выявить начальные морфологические изменения микрососудов, которые выражались в следующем (табл. 4). Суммарный микроциркуляторный индекс имел тенденцию к увеличению (до 36,84±3,77; р 0,01) за счет периваскулярного (4,42±1,38; р 0,5), сосудистого (23,68±2,51; р 0,01), внутрисосудистого (8,95±2,28; р 0,05) индексов. но друг другу. Артериолы отличаются бледно-розовым цветом, узким диаметром, быстрым кровотоком, направленным от большего диаметра к меньшему. В противоположность им, венулы характеризуются насыщенно-красным цветом, более широким диаметром (соотношение диаметра ар-териол к диаметру соответствующих им венул составил 1:2). Кровоток в венулах несколько медленнее и направляется от меньшого диаметра к большому. Капилляры более бледные, равномерно располагаются в поле зрения, кровоток во всех сосудах чаще равномерен, иногда определяется нестойкая агрегация эритроцитов (МИ суммарный 15,1 ±1,4 усл. ед.; ИМИ -0,75±0,04 усл. ед.; СМИ- 11,3±1,34 усл. ед.; ВМИ - 2,51±0,32 усл. ед.).
Капилляроскопическая картина у пациентов с НЦД характеризовалась периваскулярным отеком, чаще очагового характера, артериолы и венулы сохраняли параллельность хода, однако в венулах появлялись элементы неравномерности калибра и умеренно выраженная извитость, в большей степени выраженная в посткапиллярах. Артериоло-венулярный коэффициент был в пределах нормы (1:2). Кровоток чаще равномерный, быстрый, отмечалась единичная обратимая агрегация эритроцитов в посткапиллярных венулах и капиллярах.При исследовании капилляров околоногтевого ложа лиц контрольной группы на ясном фоне наблюдались четкие капиллярные петли более насыщенного цвета. Располагались они параллельными рядами. По форме капилляры напоминали "шпильку", в которой отчетливо различалась приводящий (артериальная бранша) и отводящий сосуды (венозная бранша). Артериальная бранша уже и короче, чем венозная. Возможны расширения, извитость венозной бранши. Диаметр артериол - 5,03±0,31 мкм, диаметр венул - 7,36±0,25 мкм. Площадь капилляра в норме составляет 5226,8±336,4 мкм2.
При исследовании капилляров околоногтевого ложа у больных, имеющих НЦЦ (табл. 5), отмечались тенденции, аналогичные выявленным при исследовании биомикроскопии их конъюнктивы. Так, если площадь капилляров (5508,95±402,0 тел. ед) изменяется недостоверно (р 0,05), то диаметр артериол и венул увеличивается статистически значимо (5,47±0,23 и 7,95±0,29 мкм соответственно, р 0,05). Расстояние между браншами капиллярной стенки составило 15,2±0,86 мки (р 0,05).
Состояние системы микроциркуляции при прогрессирующих формах нейроциркуляторной дистоний
При исследовании больных НЦД различных форм нами была выделена группа лиц, клиническое течение заболевания у которых отличалось относительной тяжестью, длительностью, большим полиморфизмом симптоматики, выраженной дезадаптацией, снижением работоспособности. Как правило, начальные признаки НЦД у этих больных были диагностированы за несколько лет до момента исследования. Это позволило выделить три этапа развития НЦД. I этап (возраст больных - 16-24 года). Характеризуется сохранной трудоспособностью и минимальностью жалоб. Заболевание, как правило, выявляется при призыве в армию и на профосмотрах. Со стороны сердца - нормальные размеры, умеренный нейрокарди-альный синдром (чаще как результат повышенного кожно-сердечного рефлекса). ЭКГ нормальная или выявляет незначительные признаки нарушения процессов реполяризации. Со стороны сосудистого тонуса - чаще гиперкинетический тип циркуляции II этап (возраст - 26-36 лет). Характеризуется снижением трудоспо собности, четкостью клинических проявлений ремиссий и обострений бо лезни. Формируется миокардиалъный синдром с дистрофическими признаками нарушении в миокарде. Со стороны сосудистого тонуса - формирование не только гиперкинетического, но и резистивного типа циркуляции. III этап (возраст - 28-42 лет) В этот период происходит трансформация НЦД в органические формы сердечно-сосудистой патологии (гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз). Указанные этапы не означают, что каждый больной должен их пройти. У части больных наступает выздоровление, у части - стабилизация на многие годы. Но при неблагоприятных условиях жизни и труда, отсутствии лечения, все вышеизложенные этапы закономерны. Средний возраст больных прогрессирующими формами НЦД - 38,2 года. Давность заболевания у больных: более 10 лет - 15%, от 5 до 10 лет - 39%, от 3 до 5 лет -44%.
Можно выделить два наиболее частых направления прогрессирова-ния НЦД: в гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца.
У первой группы больных ведущими были жалобы на головную боль (82%) с наиболее частой локализацией в затылочной области различной интенсивности, приступы головокружения (18%), шум в голове (12%), усиление головной боли связано с психоэмоциональной (68%) и с физической нагрузкой (31%о). Отмечалась зависимость ее от барометрического давления, меньшая вегетативная "окрашенность", чем при НЦД. У 56% больных имели место боли в области верхушки сердца, часто давящего характера, с иррадиацией в левое плечо и лопатку (26% случаев). При объективном исследовании было выявлено умеренное увеличение левых отделов сердца (38%). На ЭКГ в 28% случаев отмечались диффузные изменения в миокарде. Выявлено повышение среднего гемодинамического давления до 98,55±2,83 ммрт. ст. (табл. 8).
У больных с прогрессирующими формами в атеросклероз и ишеми-ческую болезнь сердца на первый план выступал стенокардический синдром (98%). Боли в области сердца имели сжимающий, давящий характер с иррадиацией в левую лопатку, плечо. Провоцирующим их возникновение моментом часто являлись психо-эмоционалъные перегрузки (52%), отсутствие полноценного отдыха (19%), интоксикации (12%). Довольно частым было сочетание болей в области сердца с вегетативными проявлениями -потливостью, ощущением "внутренней" дрожи. На ЭКГ признаков коронарной недостаточности выявлено не было. При проведении велоэргомет-рической пробы у этой группы больных часто отмечалась сниженная толерантность к физической нагрузке (до 50-75 лет, косовосходящее снижение сегмента ST на 2 мм, изменения зубца Т (реверсия, инверсия). Больные часто жаловались на мышечную слабость, усталость, головокружение при достаточно адекватных гемодинамических показателях.
В задачу этого этапа исследования входил принципиальный вопрос о возможности подтверждения показателями микроциркуляции дальнейшего прогрессирования НЦД. С этих позиций, помимо здоровых лиц, в качестве контроля выступали больные со стабильными формами гипертонической и ишемической болезни сердца.
Вместе с тем, спазм артериол и уменьшение площади капилляров, наряду с выраженными реологическими нарушениями (уменьшение деформируемости эритроцитов, агрегатные их состряния), создают несоответствие в условиях притока и распределения крови. Именно это несоответствие способствует повышению и стабилизации артериального давления.
При сопоставлении данных офтальмоскопии глазного дна и изменения микроциркуляторного русла бульбоконъюктивы и околоногтевого ложа можно выявить следующее. При прогрессирующих формах в ГБ в подавляющем большинстве случаев (68,3%) глазное дно остается без изменений. В 15% исследований обнаружены явления антиопатии, чаще в виде сужения артериол сетчатки и расширения вен (в единичных случаях симптом Салюса) и в 19,6% случаев - незначительные изменения (неравномерность калибра сосудов, извилистость и расширение вен).
Изменения микроциркуляторного русла носили более выраженный характер. При исследовании бульбоконъюктивы определялось увеличение суммарного микроциркуляторного индекса до 53,2±4,26. Это происходило за счет сосудистого и внутрисосудистого индексов (28,4±2,61 и 14,4±1,53 соответственно). Периваскулярный отек в 62% носит диффузный характер. Сосудистые изменения проявляются в виде извитости венулярного отдела микроциркуляторного русла, в единичных случаях этот феномен может проявляться своей крайней степенью - появлением сосудистых клубочков. Перепады диаметров сосудов, особенно венул и посткапилляров, выявляются диффузно. Артериоло-венулярный коэффициент имеет тенденцию к уменьшению до 1:4-1:5.
Применение трентала у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, сочетанной с миокардиальным синдромом
Анализируя клинические данные о состоянии периферического кровообращения и микроциркуляции на фоне системного применения озоно-терапии, объяснение полученным фактам можно найти в следующей гипотезе: известно, что местная регуляция тонуса микроциркуляторного русла определяется не только физическими факторами (расширение артериол), но и местным действием многих химических веществ. К таким веществам относятся метаболиты, высвобождающиеся из депо и образующиеся de novo, ацетилхолин, гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины (Ефименко Н.А. с соавт., 2003). В этом плане важным для понимания механизма действия озона является современное представление о реакции озона с органическими веществами - озонолиз (Разумовский С.Д. с соавт., 1977).
В ранее проведенных исследованиях (Храповицкий П.В., 1984) было установлено, что при озонолизе белков константы скорости реакции с аминокислотами примерно одинаковы, достаточно высоки и лежат в интервале 1-10x105 моль"1/сек"1 (для триптофана КОЗ= 5,6x104 моль" /сек 1, для тирозина КОЗ= 6,6x10 моль" /сек" , для гистидина КОЗ = 5,7x10 моль" 7сек_1 ). Конечными продуктами биотрансформации этих аминокислот являются соответственно серотонин, дофамин, норадреналин, адреналин, гистамин. Факт гиперсинтеза и высвобождения одного из этих БАВ - серо-тонина - уже был показан в работах СП. Перетягина (1991, 2003). Sunnen G.V. (1989) отмечает, что объектами воздействия озона в организме, кроме ненасыщенных жирных кислот, являются вещества, содержащие амино- и сульфгидрильные группы. В высоких концентрациях озон способен окислять белки, атакуя гистидиновые и тирозиновые остатки. Можно предположить, что озонолиз органических субстратов модулирует биосинтез и их высвобождение de novo. Местное влияние этих БАВ на кровообращение состоит в сосудорасширяющем и сосудосуживающем действии, увеличении пропульсивного движения крови в системе периферического кровотока (Ефименко Н.А., Черняховская Н.Е., 2001). Реакции озона с жирными кислотами и липопротеинами также имеют важнейшее значение в реализации механизмов его лечебного действия. Их значимость состоит в образовании озонидов и пролонгации действия озона. Этим путем непосредственно в сосудистом русле моделируется работа монооксигеназных систем. Кроме того, важными являются реакции разрыва двойных связей жирных кислот, после чего для коротких жирных кислот облегчается их участие в (3-окислении. Окисление жирных кислот и биотрансформация его продуктов в короткоживущие БАВ (простагландины, лейкотриены, эйкозаноиды, цитокины) могут играть существенную роль в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций организма при патологии.
Благодаря селективности взаимодействия озона с непредельными соединениями по -С=С- связям с образованием озонидов жирных кислот, их последующего разложения до цвитер-иона Криге, образования гидропе-роксидов с преобразованием их до гидроксильных и алкильных свободных радикалов инициируются и поддерживаются процессы автоокисления (Menzel, 1985).
В проведенных нами ранее исследованиях изменений спектра жирных кислот плазмы крови под воздействием озона (Перетягин СП., Андреева Н.Н., Шихрагимов В.А. и др. 2001) было установлено, что экстракорпоральное озонирование крови приводит к достоверному увеличению пула насыщенных жирных кислот (ЖК), в том числе 14:0 - на 36%, 15:0 -на 59%. 16:0 - на 17%, 17:0 - на 50%, а 18:0 - на 19%. Общая сумма насыщенных ЖК возрастала на 19%.
Для насыщенных ЖК характерны окислительные реакции с озоном по месту двойных связей. В этом случае может идти как предварительное образование озонидов с последующим их расщеплением, так и прямое расщепление двойных связей, что приводит к укорочению длинноцепочеч-ных ЖК. Так содержание ЖК 20:5 на фоне озонолиза уменьшалось в 2 раза, одновременно достоверно возрастали 20:4 (арахидоновая ЖК) - на 21% и 18:3 (линоленовая ЖК) - на 16%.
Наши исследования показали, что непосредственное взаимодействие озона с ЖК крови сопровождается выраженным влиянием на соотношение пулов насыщенных и ненасыщенных ЖК со сдвигом данного соотношения в сторону снижения степени ненасыщенности. Увеличение количества более насыщенных ЖК с меньшим числом атомов углерода в цепи играет значительную роль в усилении цикла лимонной кислоты. ЖК свободно проходят через мембрану митохондрий, включаясь в (3-окисление с образованием ацетил-КоА. Этим путем озонолиз ЖК активирует один из механизмов поставки субстратов для цикла Кребса.
Обращает на себя внимание временное увеличение в крови содержания арахидоновой (предщественника простагландинов) и линоленовой ЖК. Окисленный метаболит ПНЖК, являющийся составной частью фос-фолипидов клеточной мембраны, представляет собой простагландин Еі (ПГЕї). Накопление в ходе озонолиза ПНЖК 20:4 и 18:3 предполагает последующий синтез ПГЕї путем циклоокисления.
Возможный механизм увеличения содержания этих БАВ в организме под влиянием озона представлен на схеме, иллюстрирующей биосинтез простагландинов (рис. 15). Высокий окислительно-восстановительный потенциал озона обеспечивает его активное стимулирующее влияние на ферментное звено не только антиокислительной защиты организма (Контор-щикова К.Н., 2005), но и на многие другие кислородзависимые ферментные системы.
