Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Механизмы воспаления и процессы липопероксидации при ревматоидном артрите 11
1.2. Роль цитокинов, эндотелиальной дисфункции в патогенезе ревматоидного артрита 28
1.3. Гирудотерапия в ревматологии 43
ГЛАВА 2. Характеристика методик исследования и клинического материала
2.1. Методы исследования 58
2.1.1. Общее клиническое обследование 58
2.1.2. Определения концентрации С - реактивного белка 58
2.1.3. Методы изучения показателей перекисного окисления л ипидов и антиоксидантной защиты 60
2.1.4. Определение количества десквамированных эндотелиоцитов 63
2.1.5. Определение состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста 64
2.1.6. Методы изучения показателей гемостаза 65
2.1.7. Определение цитокинов 67
2.2. Клиническая характеристика собственного материала 72
ГЛАВА 3. Состояние эндотелиальной функции системы «пол-антиоксиданты» и уровень некоторых цитокинов сыворотки крови у больных суставной формой ревматоидного артрита
3.1. Эндотелийзависимая вазодилатация и десквамированные эндотелиоциты у больных суставной формой ревматоидного артрита 80
3.2. Процессы липопероксидации при различных рентгенологических стадиях ревматоидного артрита 84
3.3. Содержание про - и противоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ревматоидным артритом 88
ГЛАВА 4. Роль изученных лабораторных маркеров в прогнозе костной деструкции при суставной форме ревматоидного артрита 91
ГЛАВА 5. Патогенетические аспекты гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита
5.1. Клиническая эффективность гирудотерапии 103
5.2. Динамика маркеров эндотелиальной функции на фоне гирудотерапии 104
5.2.1. Содержание десквамированных эндотелиоцитов на фоне гирудотерапии 104
5.2.2. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне гирудотерапии 106
5.3. Изменение показателей липопероксидации и уровня про- и противовоспалительных цитокинов на фоне гирудотерапии 108
5.4 Влияние гирудотерапии на уровень про- и противовоспалительных цитокинов 111
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 113
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Механизмы воспаления и процессы липопероксидации при ревматоидном артрите
- Определения концентрации С - реактивного белка
- Эндотелийзависимая вазодилатация и десквамированные эндотелиоциты у больных суставной формой ревматоидного артрита
- Клиническая эффективность гирудотерапии
Введение к работе
Патология опорно-двигательного аппарата относится к категории наиболее частых и важных в социальном и медицинском аспектах заболеваний. По данным ВОЗ, пациенты с ревматическими болезнями составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, и около 5% получающих лечение в стационаре (Чепой В.М., 1990, Фролов Д., 1997, Беневольская Л.И., 1998, Насонова В.А., 2000).
Ревматоидный артрит поражает в основном лиц молодого возраста, характеризуется агрессивностью течения, неуточненностью этиопатогенеза (Kuryliszyn- Moskal A., Bernacka К., Klimiuk P. А., 1996). Распространенность ревматоидного артрита в популяции колеблется от 0,5 до 1%, через 10-15 лет от начала болезни около 90 % пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится инвалидами (Беневольская Л.И., 1998, Зайцева Г.В., Багирова Г.Г., 2000, Барт Б.Я., Касаткина Л.А., 2002), более 25% больных нуждаются в дорогостоящем консервативном или оперативном лечении (Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С. и соавт., Цурко В.В., Иванова М.М., Токмачев Ю.К., 1995, Бочкова А.Т., 2002, Pincus Т., Smolen J.S., 2003, Насонов Е.Л., 2004, Коршунов Н.И., 2005). Обязательное назначение базисных противовоспалительных препаратов больным ревматоидным артритом, с одной стороны, привело к более длительным ремиссиям, уменьшению количества госпитализаций, с другой стороны - к появлению стертых форм данного заболевания без явных явлений синовита и сохранением высокой частоты нарушений функций суставов.
В связи с этим изучение некоторых механизмов развития и прогресси-рования ревматоидного артрита, а также разработка новых патогенетически обоснованных способов лечения данного заболевания является, несомненно, актуальным. В настоящее время высказываются предположения о возможном участии эндотелиальной дисфункции (Chiriac R., Chiriac С. et al., 1997, Реб-ров А.П., Инамова О.В., 2004) в механизмах развития ревматоидного артрита. Известна роль цитокиновой агрессии, интенсификации процессов липо-
7 пероксидации (Носков СМ. и соавт., 1988) в патогенезе ревматоидного артрита, однако отсутствуют исследования по комплексному изучению этих процессов во взаимосвязи друг с другом и с учетом особенностей клинической картины заболевания.
Достигнуты определенные успехи в медикаментозной терапии ревматоидного артрита (Бунчук Н.В., 1994., Балабанова Р.Н., Егорова О.Н., 1996, Насонова В.А., 1996, Насонов Е.Л., 1999). Однако, в связи с возрастанием негативных сторон действия лекарственных препаратов при длительном их применении (гепатотоксичность, влияние на кроветворные органы и желудочно-кишечный тракт и др.), а также с нередкой отсроченностью в наступлении клинического эффекта, повышается значимость в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно на стационарном этапе) немедикаментозных методов лечения (Дворкин Е.Б., Муравьев Ю.В., 1991, Санталова Е.Н., Муравьев Ю.В., 1991, Салихов И.Г., 1994, Цурко В.В., М.М. Иванова, Ю.К. Токмачев, 1995, Куковякин А.А., 2000). Одним из таких средств может являться гирудотерапия (Салихов И.Г., Лапшина С.А., 2004).
Многообразное действие гирудотерапии: рефлексогенное, антикоагу-лирующее, противотромботическое, тромболитическое, противоишемиче-ское, антигипоксическое, иммуностимулирующее, противовоспалительное, местное противоотечное, анальгезирующее, регенераторное, кровоизвле-кающее, устранение микроциркуляторных нарушений указывает на возможность разработки методов лечения пиявками в ревматологии. Имеются единичные литературные данные (Салихов И.Г., Лапшина С.А., 2004) о клинической эффективности секрета слюнных желез медицинской пиявки при ревматоидном артрите, однако динамика некоторых метаболических, иммунологических, функциональных показателей на фоне гирудотерапии при данном заболевании не изучалась.
8 Цель исследования:
На основании изучения некоторых закономерностей прогрессирования суставной формы ревматоидного артрита патогенетически обосновать применение гирудотерапии в комплексном лечении данного заболевания.
Задачи исследования:
Изучить некоторые маркеры эндотелиальной функции у больных суставной формой ревматоидного артрита.
Исследовать состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» и уровень цито-кинов (ИЛ-1(3, ФНО -а, ИЛ-4) сыворотки крови в изучаемых группах больных.
Установить прогностическую роль исследованных показателей при суставной форме ревматоидного артрита и патогенетически обосновать применение секрета слюнных желез медицинской пиявки в терапии данного заболевания.
Оценить динамику изученных лабораторно-инструментальных показателей (липопероксидации, эндотелиальной функции, про- и противовоспалительных цитокинов) и клиническую эффективность гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита.
Научная новизна
Установлено ухудшение эндотелийзависимой вазодилатации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока и увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови у подавляющего количества пациентов с суставной формой ревматоидного артрита.
Впервые установлено (в многофакторной регрессионной модели), что увеличение уровня ИЛ -1р, ТБК — активных продуктов и снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови во многом определяет про-грессирование костной деструкции при суставной форме ревматоидного артрита.
9 Предложено определение коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ-ір / АО А), который отражает течение суставной формы ревматоидного артрита и может использоваться для стратификации риска этой категории больных.
В работе впервые показано влияние гирудотерапии на состояние эндо-телиальной функции, антиоксидантной защиты, процессов липопероксида-ции и некоторых цитокинов и клиническое течение данного заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования раскрыты некоторые закономерности прогрессирования ревматоидного артрита и показано, что у данной категории больных наблюдается ухудшение состояния эндотелиальной функции (выявлено увеличение содержания десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови больных ревматоидным артритом, нарушение эндотелийзави-симой вазодилатации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока), определяется увеличение продукции провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1(3 и ФНО -а) и снижение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-4). Выявлена активация системы ПОЛ и угнетение антиоксидантной защиты, наиболее выраженные изменения были отмечены у больных III рентгенологической стадии.
Установлены биохимические и иммунологические критерии (ИЛ-ір и АОА), обладающие независимыми предсказующими возможностями прогрессирования костной деструкции при ревматоидном артрите.
Предложен и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования течения суставной формы ревматоидного артрита, который определяет необходимость комплексной иммуносупрессивной терапии данной патологии.
Патогенетически обосновано и апробировано использование гирудотерапии в лечении суставной формы ревматоидного артрита.
10 Основные положения, выносимые на защиту
При ревматоидном артрите происходит формирование эндотелиальной дисфункции, увеличение продукции провоспалительных (ИЛ-ір и ФНО -а) и снижение уровня противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, а также развитие дисбаланса в системе «ПОЛ - антиоксиданты».
Уровень ИЛ-1р, антиоксидантной активности, ТБК-активных продуктов обладает независимой прогностической значимостью в прогрессировании ревматоидного артрита, что может эффективно использоваться для стратификации риска этих больных.
Применение гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита приводит к существенному снижению процессов липопероксидации, активации механизмов антирадикальной защиты, положительным изменениям уровня некоторых цитокинов, эндотелиальной функции и характеризуется высокой клинической эффективностью.
Механизмы воспаления и процессы липопероксидации при ревматоидном артрите
Воспаление — фундаментальный физиологический процесс. Для ревматических заболеваний, особенностью которых является нарушение иммунных механизмов, обеспечивающих элиминацию потенциально патогенных агентов и ограничивающих выраженность воспалительных реакций, характерно хроническое воспаление. Основу воспаления составляет каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которого осуществляется большим числом гуморальных медиаторов.
Установлен ряд эндогенных химических веществ, которые ответственны за проявление конкретных биологических реакций, составляющих в своей совокупности общую клинико-морфологическую картину воспалительного процесса независимо от его причины (Мазуров В.И., Лила A.M., Прокопьев А.Н. и др., 1992, Маянский Д.Н., 1991, Насонов Е.Л., 2000). Среди химических медиаторов воспаления, обеспечивающих местное расширение сосудов (вслед за первоначальным кратковременным спазмом) в первые минуты после тканевого повреждения, особое значение имеют гистамин, серотонин, которые выделяются из разрушающихся в очаге воспаления тучных клеток, ба-зофилов и т.д. Несколько позже вазодилятация становится еще более стойкой и выраженной вследствие увеличения синтеза простагландинов (ПГ) и лей-котриенов (ЛТ). Вазодилятация лишь в начальный период вызывает усиление капиллярной циркуляции. Через несколько минут замедляется местный кровоток, а в ряде капилляров возникает стаз. В отличие от нормального ламинарного кровотока, при котором форменные элементы занимают центральную часть потока, а плазма - периферическую, в зоне воспаления возникает турбулентное течение, при котором клетки и плазма перемешиваются. В связи с этим возможность контакта клеток с эндотелием значительно увеличивается. Лейкоциты «катятся» по внутренней поверхности эндотелия и часто «прилипают» к нему, что особенно характерно для кровотока в венулах воспаленной ткани. Неотъемлемой чертой воспалительного процесса является клеточная реакция в очаге воспаления (Маянский Д.Н., 1991).
При воспалительных процессах у больных ревматическими заболеваниями клеточные реакции более сложны и длительны. Однако в общем виде отмеченная закономерность сохраняется - преобладание нейтрофилов на 1 этапе воспаления или его обострения, а макрофагов - на последующих этапах и, особенно - при хроническом воспалении (Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Брусин СИ., 1994, Салихов И.Г., 1994). В одном из самых информативных обзоров Jr. Harris (1990) подчеркивал, что симптомы развития заболеваний суставов начинаются с трех важнейших условий: макрофаги и Т-лимфоциты выбрасывают цитокины, два из которых - интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли являются основными медиаторами воспалительных процессов (Harris J., 1990). Сеть кровеносных сосудов пронизывает синовиальные мембраны, нейтрофилы, выходя в ткани, поражают суставные сумки. Ревматоидный артрит - системное воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического деструктивного полиартрита и широкого спектра внесуставных проявлений. Участие цитокинов в патогенезе РА хорошо известно, основным из них является ИЛ-1, который обнаружен в суставных сумках при артритах. В экспериментах in vitro показано, что ИЛ-1 увеличивает синтез коллагена, стимулирует активность иммуноцитов (Т - клеток), участвует в активации лейкоцитов и стимулирует фиброз, который сопровождается процессами воспаления и деградации.
Миграция клеток в зону воспаления оказывает существенное влияние на развитие воспалительного процесса. При распаде этих клеток и в процессе их жизнедеятельности выделяются медиаторы воспаления, в том числе в более значительном количестве по сравнению с другими - ПГ. В возникновении и поддержании воспалительного процесса существенная роль отводится ней-трофилам. Поскольку при таком ревматическом заболевании, как РА, суще 13 ствует хроническая гиперпродукция фагоцитируемого материала - иммунных комплексов и продуктов деструкции тканей, роль нейтрофилов в прогресси-ровании хронического воспаления особенно велика (Мазуров В.И., 2001, Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).
В основе дезорганизации соединительной ткани при РА лежит генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла иммунопатологическими процессами, ведущее к интенсивной клеточной реакции в очаге воспаления. В процессе жизнедеятельности этих клеток в большом количестве выделяются медиаторы воспаления, усугубляющие микроциркуляторные расстройства, а, следовательно, и нарушающие структуру соединительной ткани.
Интегральным компонентом воспалительного процесса являются эндо-телиальные клетки, которые выполняют многообразные функции, в том числе селективные, транспортные, барьерные, участвуют в метаболизме межклеточного матрикса, биосинтезе разнообразных цитокинов, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус и др. (Пальцев М.А., А.А. Иванов, 1995, Фукс Д., Самсонов М.Ю., Насонов Е.Л., 1993, Ones D.B., E.S. Pollak, С.А. Виск, 1998). Эндотелиальные клетки участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления, таких как начальная вазодилатация, увеличение сосудистой проницаемости, прилипание, трансмиграция и активация лейкоцитов, ангиогенез и фиброплазия. Рециркуляция и рекрутирование (накопление) лейкоцитов в зане воспаления опосредуется специфическим взаимодействием лиганд — рецептор между клеточными молекулами адгезии (КМА), поверхностная экспрессия которых на мембранах эндотелиальных клеток и лейкоцитов усиливается (или индуцируется) цито-кинами и другими воспалительными медиаторами (Насонов Е.Л. Самсонов М.Ю., 2001).
Определения концентрации С - реактивного белка
Помимо общеклинического обследования, включавшего максимально полный сбор анамнеза и физикальное обследование, всем больным проводилось комплексное лабораторное и инструментальное исследование: (клинические анализы крови и мочи, СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, время свертывания крови, MHO, АЧТВ, время рекальцифика-ции плазмы, протромбиновый индекс, рентгенография суставов). Для количественной оценки суставного статуса применялись: оценка уровня боли в суставах пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определение индекса Ричи (по 53 суставам), функциональный тест Ли (Lee et al., 1973). Эффективность лечения оценивалась с использованием комбинированного индекса активности DAS4 (Disease Activity Score).
Определение концентрации С — реактивного белка проводилось имму-нотурбидиметрическим методом. С — реактивный белок (CRP) образует иммунный комплекс в результате реакции со специфической антисывороткой, что приводит к увеличению оптической плотности раствора. Увеличение аб 59 сорбции после добавления антисыворотки при А- = 340 нм пропорциональна концентрации CRP. Нормальные значения у взрослых - до 10 мг/л.
Реактивы. 1 - ANTISERUM 2 х 1,5 мл (Антисыворотка к CRP (козлиная)) 2 - BUFFER 2 х 65 мл (TR1S - 0,1 ммоль/л, PEG 6000 - 8 ммоль/л, де тергент - 3 ммоль/л) 3 - STANDARD 1 х 0,5 мл (стабилизированная сыворотка человека) Ход определения. Перед употреблением все реагенты подогревали до комнатной температуры. В реакционные пробирки пептировали: Расчет результатов: рассчитывали повышение абсорбции: А А (исследуемой пробы) = А2 (исследуемой пробы) - Ai (исследуемой пробы)
А А (стандартной пробы) = А2 (стандартной пробы) - А і (стандартной пробы) Концентрацию CRP определяли с помощью калибровочной кривой, представляющей зависимость изменения абсорбции (А А) разбавлений стандарта от концентрации CRP. Если концентрация CRP выше, чем в разбавлении стандарта 1:2, пробу надо развести 0,9% NaCl в соотношении 1 + 4 и повторить определение. Учитывали разведение при расчете результата.
Исследования выполнялись в ЦНИЛ Читинской Государственной Медицинской Академии. При исследовании использовали спектрофотометр СФ-26, биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуори-метр «Hitachi MPF-4» (Япония), фотоэлектроколориметр КФК-3, газовый хроматограф «Chrom 4» (Чехия), центрифугу ОПН-3, центрифугу ОПН-8.
Кровь забирали из локтевой вены натощак, в положении сидя, всегда в одно и то же время - 800 утра. Кровь отбирали в 2 пробирки: одна служила для получения сыворотки, вторая (с ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл) для получения плазмы.
Эритроцитарную массу отмывали трижды забуференным раствором хлорида натрия, затем гемолизировали дистиллированной водой в соотношении = 1:5. мембраны выделяли как описано у Д.Г. Заридзе соавт. (1990).
В плазме крови изучались значения общих липидов, количество липи-дов с кратными связями, диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, концентрация ТБК-позитивного материала и оснований Шиффа.
Эритроциты служили средой, где исследовались скорость каталазной реакции, их устойчивость к перекисному гемолизу, а также общая антиоксидантная активность и концентрация оснований Шиффа. Определение уровней начальных продуктов ПОЛ. В основу определения диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, а также веществ с изолированными двойными связями в плазме положен метод Волчегорского И.А. и соавт. (1989).
Реактивы. Смесь гептан-изопропанол (1:1 по объему), смесь гептан-изопропанол (3:7 по объему), соляная кислота (рН=2), хлорид натрия.
Ход определения. 0,5 мл плазмы экстрагировали 5 мл смеси гептан-изопропанол (1:1) при встряхивании в закрытых пробирках в течение 15 минут. После центрифугирования при 10000 об/мин экстракты сливали и разбавляли 3 мл смеси гептан-изопропанол (3:7) с целью достижения оптималь ных объемов и значений оптической плотности в обеих фазах экстракта. К разбавленным липидным вытяжкам добавляли водный раствор соляной кислоты в объеме 2 мл для разделения фаз и отмывки от нелипидных примесей.
После разделения гептановую фазу отбирали в отдельную сухую пробирку, а к водно-спиртовой добавляли 1 г 0,9%-ного раствора хлорида натрия для обезвоживания изопропанольного экстракта. После отделения водной фазы изопропанол переносили в отдельную пробирку. Оптические контроли готовили параллельно вышеописанным способом, используя бидистилиро-ванную воду.
Измеряли оптическую плотность каждой фазы против соответствующего контроля при 220 нм (поглощение изолированных двойных связей), 232 нм (поглощение ДК) и 278 нм (поглощение кетодиенов и сопряженных трие-нов). Расчет содержания продуктов ПОЛ проводили по формуле: Е/мл крови = (Е объем фазы)/объем крови в пробе; Е 12 = для изопропанольной фазы; Е 8 = для гептановой фазы.
Уровень продуктов ПОЛ выражали на мг липидов. Также рассчитывали Содержание ПРОДУКТОВ ПОЛ ПО ОТНОШеНИЮ Е232/220 И Е278/220 Определение промежуточных продуктов ПОЛ.
Для изучения уровней промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов использовали широко применяемый тест с тиобарбитуро-вой кислотой (Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А., 1998).
Реактивы. 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (готовится ех tempore путем растворения 0,6 г ТБК в 100 мл дистиллированной воды), 1 % раствор ортофосфорной кислоты. 0,1 мл сернокислого железа.
Ход определения. К 0,3 мл сыворотки добавляли 3 мл 1% раствора ортофосфорной кислоты, 1 мл 0,6% ТБК и 0,1 мл раствора сернокислого железа (28 мг FeS04 7H20 в 10 мл раствора дистиллированной воды), как правило, рН такой смеси равняется 1,8-2,0, то есть оптимальна для реакции.
Эндотелийзависимая вазодилатация и десквамированные эндотелиоциты у больных суставной формой ревматоидного артрита
Активность воспалительного процесса проявлялась в виде ускорения скорости оседания эритроцитов, увеличении уровня фибриногена крови. При осмотре у большинства обследованных нами пациентов (86,4%) отмечены явления синовита в виде небольшого повышения температуры кожи, болезненности при пальпации, появления ограниченной припухлости в области сустава. У 61,4% обследованных больных определялась негативность по ревматоидному фактору, 38,6% больных были серопозитивны.
Эндотелиальные клетки многофункциональны: выполняют транспортные, барьерные функции, участвуют в биосинтезе цитокинов, ангиогенезе,-. регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, иммуно-воспалительные реакции и сосудистый тонус, а также способны образовывать радикалы кислорода.
В последнее время большое внимание уделяется роли нарушения функции эндотелия в патогенезе многих заболеваний, в том числе и ревматоидного артрита. Интересно было бы исследовать роль эндотелиальной дисфункции в развитии хронического воспалительного процесса при суставной форме ревматоидного артрита. У 68 исследуемых больных определяли содержание циркулирующих в крови эндотелиальных клеток.
У 89,4% больных суставной формой ревматоидного артрита количество десквамированных эндотелиоцитов крови было достоверно выше, чем у здоровых лиц (в 2,6 раза) (рисунок 1).
Сосудодвигательную функцию эндотелия определяли у 52 человек. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли больные суставной формой ревматоидного артрита. Вторую группу составили 21 здоровых лиц. У всех пациентов, прошедших ультразвуковое исследование, было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило оценить диаметр сосуда, скорость кровотока, и рассчитать эндотелийзависимую вазодилата-цию, показатель дисфункции эндотелия, коэффициент чувствительности к напряжению сдвига кровотока.
Исходный диаметр плечевой артерии составил в 1-ой группе 4,24±0,56 мкм, в контрольной группе этот показатель был равен 4,0±0,03мкм, что больше на 6 %, чем в контроле (р 0,05) (рисунок 2).
Скорость кровотока в покое у больных суставной формой ревматоидного артрита была достоверно ниже (на 46,8 %), чем в контрольной группе (р 0,05).
При проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая реакция) увеличение диаметра к исходному было достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (р 0,05) и составило 8,96 %. Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать её расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% от исходного диаметра. У 20 % обследованных больных выявлена парадоксальная реакция плечевой артерии: в ответ на компрессионную пробу - вместо дилатации имела место вазоконстрикция. Это может свидетельствовать о более выраженной дисфункции эндотелия.
Как видно из данных, представленных в таблице 5, у больных ревматоидным артритом отмечается достоверно низкая скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами (0,99±0,19 и 1,86±0,29 соответственно).
Показатели эндотелийнезависимой вазодилатации в группе больных ревматоидным артритом не отличались от контрольной группы.
Перекисное окисление липидов является универсальным неспецифическим механизмом повреждения тканей. Данные литературы о состоянии процессов ПОЛ при ревматоидном артрите свидетельствуют о заметной активации ПОЛ и угнетении антиоксидантной системы (Носков СМ. и соавт., 1988). Ряд исследователей подтверждают увеличение накопления продуктов ПОЛ в крови больных ревматоидным артритом при возрастании активности заболевания с одновременным угнетением антиоксидантной системы (Агишева К.Н., Илюхин Н.А., 1991, Каримов Х.Я. и соавт., 1991).
В нашем исследовании состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты было изучено у 44 человек. Все больные применяли в качестве базисной терапии метотрексат 7,5 мг/нед, описания подобного исследования в доступной нам литературе найдено не было. Определяли уровень начальных и промежуточных продуктов ПОЛ сыворотки крови - диеновых конъюгат, кетодиенов и сопряженных триенов, коэффициентов Е232/220 и Е278/220, ТБК — активных продуктов, каталазы эритроцитов, общей антиокислительной активности плазмы крови. Данные, полученные при изучении состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты, представлены в таблице 7.
Клиническая эффективность гирудотерапии
Сосудодвигательную функцию эндотелия на фоне проводимого лечения определяли у 64 человек. Все пациенты (больные, ранее получавшие в качестве базисного лечения метотрексат в дозе 7,5 мг/нед.) были разделены на 2 группы: пациенты первой группы с базисной терапией получали нестероидные противовоспалительные средства, больным второй группы дополнительно к вышеперечисленному лечению проводилась гирудотерапия в количестве 5 сеансов через день.
Примечание: Do- исходный диаметр плечевой артерии, D і-диаметр плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, Vo-исходная скорость кровотока, V\- скорость кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией, ЭЗВД-эндотелизависимая вазодилатация. & - Р 0,05- по сравнению с группой больных до лечения - Р 0,05- по сравнению между группами после лечения.
У всех пациентов до и после лечения было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило оценить диаметр сосуда, скорость кровотока, и рассчитать эндотелийзависимую вазодилатацию, показатель дисфункции эндотелия, коэффициент чувствительности к напряжению сдвига кровотока.
Анализируя приведенные в таблице данные мы обнаружили, что исходный диаметр плечевой артерии у больных суставной формой ревматоидного артрита в процессе лечения достоверно изменялся в обеих группах. Показано, что только у больных, получавших только базисную терапию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами данный показатель уменьшился на 12,7%, тогда как во второй группе, где дополнительно использовалась гирудотерапия, происходило увеличение исходного диаметра плечевой артерии на 10,14%.
При изучении исходной скорости кровотока, которая у больных суставной формой ревматоидного артрита была 0,99±0,19 м/с, у пациентов первой группы констатировано уменьшение этого показателя на 3% против 15% у больных второй группы (р 0,05).
Таким образом, в покое в обеих группах до и после проводимого лечения достоверно различались показатели диаметра плечевой артерии (р 0,05), между двумя группами больных после проведенного лечении достоверно различался лишь диаметр плечевой артерии (р 0,05). Данный показатель значительно улучшился при подключении к лечению гирудотерапии, что, возможно, способствует более лучшей нормализации кровотока.
Кроме этого, нами была проведена проба с реактивной гиперемией (эн-дотелийзависимая реакция), при которой процент вазодилатации плечевой артерии был достоверно меньше в группе больных, получавших только базисную терапию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, и составил 16,22%, тогда как во второй группе, где дополнительно использовалась гирудотерапия, происходило увеличение диаметра к исходному на 19,3%.
При оценке чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига достоверных изменений в группах в процессе лечения выявлено не было, это может свидетельствовать об отсутствии влияния проводимого лечении на регуляцию сосудистого тонуса.
В связи с тем, что у больных суставной формой ревматоидного артрита выявлены выраженные изменения процессов липоперексидации и антирада-кальной защиты, нами было изучено влияние секрета слюны медицинской пиявки на показатели ПОЛ и антирадикальной защиты. В доступной нам литературе данных о подобных исследованиях найдено не было.
При этом все обследованные были распределены на 4 группы: первую составили больные, которые получали базисную терапию в виде метотрекса-та в дозе 7,5 мг/нед, вторую группу составили пациенты, дополнительно получавшие НПВП, обследуемым третьей группы дополнительно к вышеперечисленному лечению проводилась гирудотерапия в количестве 5 сеансов через день, четвертую группу составили 28 здоровых лиц.
![Патогенетическое обоснование локальной терапии экспериментального адъювантного артрита препаратом гиалуроната натрия [Электронный ресурс]](/i/i/4390/181262.png "Патогенетическое обоснование локальной терапии экспериментального адъювантного артрита препаратом гиалуроната натрия [Электронный ресурс] Блинникова Вероника Валерьевна")
