Озонотерапия в лечении язвенной болезни: клинико-экспериментальное обоснование Драч Дмитрий Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современное учение о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 11

1.2. Биологическое действие озона на организм 17

1.3. Принципы озонотерапии в лечении язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки 29

1.4. Моделирование язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки 36

ГЛАВА 2. Объект, материал и методы исследования

2.1. Объект и материал исследования 40

2.2. Моделирование язвы желудка у крыс 41

2.3. Методы исследования в клинике и в эксперименте 44

2.4. Методы статистической обработки 47

ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений в эксперименте

3.1. Макроскопическая оценка язвенного дефекта у крыс 50

3.2. Характеристика структурных особенностей слизистой оболочки желудка у крыс 57

3.3. Характеристика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эксперименте 66

ГЛАВА 4. Результаты собственных наблюдений в клинике

4.1 Клинические характеристики больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 74

4.2 Характеристика показателей фиброгастродуоденоскопии у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 82

4.3 Характеристика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в клинике 87

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 93

Выводы 100

Практические рекомендации 102

Список литературы 103

• Современное учение о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Моделирование язвы желудка у крыс
• Макроскопическая оценка язвенного дефекта у крыс
• Клинические характеристики больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Введение к работе

Социальная значимость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДГЖ) заключается не только в распространенности заболевания, но и в особенностях клинической картины: длительное хроническое течение язвенной болезни, частое рецидивирование, иммунодепрессия и присоединение вторичной инфекции [22, 39, 70, 94]. Имеющиеся многочисленные схемы традиционной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не способствуют полному излечению и не снижают количество рецидивов, поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования по усовершенствованию схем и методов лечения.

Имеются данные по эффективности озонотерапии в комплексе с традиционным медикаментозным лечением ЯБЖ и ЯБДГЖ, но вопрос о дозировках и сроках введения озона остается малоизученным [28, 42, 83, 85, 89, 108, 182]. В литературе имеются лишь немногочисленные данные о применении озонотерапии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и они весьма противоречивы и не многочисленны, что послужило основанием для проведения нашего исследования. Это связано с тем, что результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), основного в настоящее время метода контроля за эффективностью лечения и течением язвенной болезни не всегда коррелируют с клинической и морфологической картиной [4, 9, 10, 39, 59, 70, 94]. Возникла необходимость выработки новых современных критериев контроля за проводимой терапией. Такими критериями являются показатели динамики перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы организма [67, 83, 85, 153, 156, 161,175].

Цель работы — обосновать целесообразность применения и оценить эффективность озонотерапии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Воспроизвести в эксперименте модель язвы желудка, адекватную язвенной болезни у человека.

2. Изучить показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантнои системы до и в процессе воздействия различных концентраций озона в течение репарации экспериментальной язвы.

3. Сопоставить морфологические закономерности репарации гастродуоденальных язв с озонотерапией и без нее, как в эксперименте, так и в клинике.

4. Оценить эффективность различных видов озонотерапии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Определить оптимальные величины концентраций озона и способы его применения с целью заживления гастродуоденальных язв в эксперименте с использованием этих данных в лечении язвенной болезни в клинике.

Научная новизна исследования:

Впервые в эксперименте дано обоснование эффективности применения и разработаны оптимальные параметры озонотерапии, позволяющие сократить сроки рубцевания язвенного дефекта.

Исследовано влияние пероральной и парентеральной озонотерапии на параметры перекисного окисления липидов и антиоксидантных процессов в организме, как в клинике, так и в эксперименте.

Проведено сравнительное изучение пероральной и внутривенной озонотерапии, выявлены различия их действия в клинике.

Получены новые данные об информативности биохимических критериев в оценке эффективности методов озонотерапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разработан и предложен новый дифференциальный подход к выбору методов озонотерапии в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость исследования:

Результаты выполненного исследования позволяют сделать заключение о целесообразности применения ОТ в комплексном лечении ЯБЖ и ЯБДПК. Эффективность методов озонотерапии неодинакова у больных с различной локализацией язв. У лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки эффективность пероральной озонотерапии выше, чем у лиц с язвенной болезнью желудка, которым предпочтительнее введение озонированного физиологического раствора.

На основании анализа полученных данных о состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма показано, что интенсивность перекисного окисления липидов оказывает непосредственное влияние на длительность репарации язвенного дефекта. Сроки рубцевания гастродуоденальных язв у больных с высоким значением малонового диальдегида более продолжительны, чем у лиц с нормальным или незначительно повышенным метаболизмом эндогенных перекисей липидов.

У лиц с мощной антиоксидантной защитой репарация происходит намного быстрее, чем у лиц со сниженными показателями антиоксидантов. Все это диктует необходимость изучения особенностей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у каждого больного с целью прогнозирования течения заболевания и коррекции медикаментозной терапии.

Озонотерапия ЯБЖ и ЯБДПК относится к немедикаментозным методам и может быть рекомендован для широкого применения в условиях стационара и в амбулаторно — поликлинических учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

6. Экспериментальная модель язвы по Такаяшу в нашей модификации адекватна для исследования воздействий озона на репаративные и саногенетические процессы в области язвенного дефекта.

7. Применение озонированной дистиллированной воды и озонированного физиологического раствора тормозит активность перекисного окисления липидов в организме, как в эксперименте, так и в клинике.

8. Применение озонированной дистиллированной воды (ОДВ) и озонированного физиологического раствора (ОФР) активирует антиоксидантную защиту организма, причем концентрация 2,0 мг/л. при парентеральном введении оказалась наиболее эффективной.

9. Применение озона ускоряет процессы регенерации и сроки заживления язвенного дефекта, как в эксперименте, так и в клинике, при этом наиболее эффективно парентеральное его применение.

Внедрения

Результаты исследований используются в практической работе терапевтов, врачей — гастроэнтерологов, лаборантов, эндоскопистов Негосударственного

- учреждения-здравоохранения-«Дорожная Клиническая больница на ст. Самара»

ОАО «Российские железные дороги» (НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД»), Центральной научно — исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет (ЦНИЛ ГОУ ВПО «СамГМУ»).

На базе ЦНИЛ СамГМУ предложено и внедрено 12 рационализаторских предложений, полученных в процессе эксперимента.

Апробация работы

Материалы работы доложены на 3 и 5 Всероссийских съездах озонотерапевтов в Нижнем Новгороде, а также на конференции «Гастроэнтерология — 2000», проводимой врачебно-санитарной службой Управления Куйбышевской железной дороги.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней и кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 12 статей и 14 тезисов докладов; 15 работ опубликованы в центральной печати.

Внедрено 12 рационализаторских предложений, номера удостоверений: №238, 239, 241, 241, 243, 244, 245, 247, 293, 295, 296, 297.

Получен патент на изобретение «Способ диагностики пилорического хеликобактериоза» №2194276.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, глав: «Объект материал и методы исследования», «Результаты собственных наблюдений в эксперименте», «Результаты собственных наблюдений в клинике», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Библиографический указатель включает 185 источников, из них 151 отечественных и 34 зарубежных.

II ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное учение о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Истинными основоположниками учения о патогенезе язвенной болезни (ЯБ) по праву следует считать французского врача Ж. Крювелье и профессора Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Ф. Удена [21, 55].

Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности ЯБ отсутствуют. Согласно результатам различных исследований Европейской части населения на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-ая женщина страдают ЯБ [39, 70].

При обследовании больных установлено, что рецидив ЯБ протекает в виде трех фаз - острой, подострой, рубцевания и эпителизации. Продолжительность каждой из них составляет 1-2 недели [143].

При фиброгастродуоденоскопическом (ФГДС) исследовании острая фаза характеризуется активной язвой, некрозом тканей, значительным периульцерозным воспалением. В подострую фазу отчетливо уменьшаются явления некроза и периульцерозный процесс. В фазу рубцевания и эпителизации происходит заживление язв. Гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки (СО) из области язвы показало, что в острую фазу помимо микроциркулятррных расстройств и некроза тканей определяется^. „ клеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильной. В подострую фазу на фоне стихания воспалительно-некротических процессов меняется характер клеточной инфильтрации, в ней превалируют лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги. В фазу рубцевания и эпителизации исчезают некротические процессы, уменьшается клеточная инфильтрация, активизируются фибробластические реакции и процессы эпителизации. Острая фаза рецидива формируется вследствие нарушения нервной регуляции адренергических и

холинэргических сдвигов, развития неироэндокринных, микроциркуляторных и секреторных расстройств в гастродуоденальной зоне [1, 8, 19]. В подострую фазу в процессе охранительного режима и лечения происходит уменьшение нарушений в нервной регуляции и других функциональных системах регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны. В фазу рубцевания и эпителизации практически ликвидируются нарушения нервной регуляции, реакции организма со стороны других систем становятся адекватными болезненному процессу, теряют патогенетические свойства и приобретают саногенный характер [19, 131, 143].

Ряд авторов при изучении ультраструктуры СО в области длительно не рубцующейся язвы, в грануляционной ткани, образующей края и основание язвы, выявили фибробласты с повреждением гранулярной эндоплазматической сети, ответственной за синтез белка, миофибробласты и гипертрофированные гладкомышечные клетки [99, 167].

Измененные фибробласты подвергаются воздействию

цитотоксических лимфоцитов и разрушаются. Ультраструктурные особенности иммунокомпетентных клеток свидетельствуют о двунаправленном характере их реакции в условиях хронического язвенного процесса: об активации (расширение межклеточных контактов между лимфоцитами и макрофагами, цитотоксический эффект лимфоцитов, пролиферация .плазматических клеток), и о. дисфункции (незавершенный фагоцитоз в макрофагах, появление пула незрелых Т-лимфоцитов, образование телец Русселя в плазматических клетках) [4, 103]. Кровеносные сосуды около язвенной области значительно различаются по уровню дифференцировки и высоте эндотелиальных клеток, изменяющих ширину просвета [6, 7, 8, 70, 92, 114, 139, 167].

Некоторые авторы установили важную роль биологически активных веществ, таких как серотанин, гистамин, ацетилхолин, в поддержании адекватного гомеостаза слизистой оболочки желудка (СОЖ), полноценной

секреции, а также регулировании процесса развития и заживления язвенного дефекта (ЯД). Чрезмерное снижение содержания ацетилхолина является прогностически неблагоприятным признаком, что способствует формированию длительно незаживающих язв желудка [132,139].

По уровню содержания ацетилхолина в желудочном соке больных с ЯБ можно разделить на три группы:

10. Низкое содержание ацетилхолина - 0-0,2 мг/мл;

11. Среднее содержание ацетилхолина - 0,2-0,4 мг/мл;

12. Высокое содержание ацетилхолина - 0,4-2,0 мг/мл.

У здоровых содержание ацетилхолина в 80% случаев составляло 0,3-1,5 мг/мл; у больных с длительно незаживающими и часто рецидивирующими язвами желудка в 50-70% случаев уровень ацетилхолина был низкий - 0-0,3 мг/мл. Чаще всего низкое содержание ацетилхолина наблюдалось у пожилых. У больных с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 70% наблюдалось высокое содержание ацетилхолина в желудочном соке. В эксперименте на животных с острой и хронической язвой желудка введение ацетилхолина в дозе 100 мг/кг массы вызывало усугубление язвенного поражения, введение ацетилхолина в дозе 20 мг/кг массы в острый период не вызывало достоверных различий в размере язвы по сравнению с контрольными животными. Введение той же дозы - 20 мг/кг массы на фоне хронической язвы желудка вызывало достоверное-уменыиение язвенного дефекта [139].

Известно, что ионы кальция принимают участие в секреции соляной кислоты, синтезе пепсиногена, оказывают влияние на состояние микроциркуляции и процессы репарации тканей. Кроме того, кальций участвует в процессе секреции ацетилхолина, гистамина, гастрита - факторов, влияющих на секреторную и моторную функции желудка [12,18, 136, 142]. Предполагается, что гиперкальциемия в острую фазу рецидива ЯБ имеет патогенетическую направленность и может способствовать усилению действия агрессивных местных факторов ульцерогенеза, что делает обоснованным включение в

комплексную терапию данного страдания препаратов, нормализующих кальциевый обмен или антагонистов кальция.

Некоторыми авторами в период обострения ЯБ было установлено, что содержание лизоцима в слюне и биотатах СО периульцерозной зоны было достоверно сниженным по сравнению с величинами у здоровых лиц[6, 7, 124]. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) установлено снижение секреции гидрокарбонатных ионов (НСО³") желудком, что приводит к нарушению нейтрализации соляной кислоты и повышению кислотности желудочного сока. Воздействие ингибиторов протонной помпы усиливало или изменяло тип ацидоза [18, 87, 142]. В отечественных эпидемиологических исследованиях не выявлено корреляционной связи между злоупотреблением алкоголя и частотой пептических язв, не представлено доказательств отрицательного влияния алкоголя на быстроту заживления ЯД, течение и прогноз болезни. Было установлено отсутствие связи риска развития гастродуоденальных язв с употреблением алкоголя [3], кофеина и курением (соответственно с вероятностью р>0,7; р>0,6; р>0,7). Однако, устранение клинических проявлений ЯБ (боли в эпигастрии, изжоги и т.д.), у лиц страдающих алкоголизмом, происходит в более поздние сроки и не зависит от стадии алкоголизма [27,152]. Монотерапия ранитидином не оказывает антихеликобактерного действия как у больных страдающих алкоголизмом, так и у не злоупотребляющих пациентов [3, 26, 29, 56, 122]._

При изучение влияния курения на возникновение и тяжесть течения ЯБ установили, что с удлинением стажа курения достоверно нарастает частота длительных рецидивов и осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация) [3, 98, 121]. У большинства больных с длительным стажем курения, несмотря на указание в анамнезе о гиперацидности в прошлом, при выполнении внутрижелудочной рН-метрии выявлены гипо - и ахлоргидрия, при исследовании слизевого барьера - снижение вязкости видимой слизи, уменьшение концентрации фуко - и сиаломуцинов [18]. Курящие больные ЯБ

по результатам психологического тестирования имели признаки повышенной невротизации. У них преобладали экстрапунитивные реакции, а при стаже курения более 15 лет - появлялись и интрапунитивные и даже иммунитивные реакции [18, 20, 63, 135]. Таким образом, степень дисгармоничности профиля личности больных ЯБ усиливался с удлинением стажа курения, а результаты нейрофизиологического тестирования свидельствовали о снижении способности корковых центров к концентрации возбуждения и снижении социальной адаптации у них.

У всех больных ЯБ выявлены вегетативные нарушения, причем при гастральной язве преобладала симпатикотония, а при дуоденальной -ваготония. Особенно яркие проявления вегетативной дисфункции были у курящих больных. Они протекали с развитием спазма сосудов при более высоких температурах, уменьшением зоны индифферентных температур (при длительном стаже курения) и с большим разбросом показателей сосудистых реакций (неустойчивость вазоспастических явлений) - при небольшом стаже курения.

Таким образом, отрицательное влияние курение на течение ЯБ проявлялось изменением как местных факторов (кислотно-пептическая продукция, слизеобразование, микроциркуляция) так и «срывом» центральных регуляторних механизмов (формирование психологических особенностей личности, выраженной вегетативной дисфункции). Установлена связь между ^-длительностью курениями . выраженностью этих, изменений. _ Эти_ факторы позволяют рассматривать длительный стаж курения как предиктор тяжелого и осложненного течения ЯБ [20, 63, 70, 121, 135].

Учеными была изучена роль нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальнои зоны. Было показано, что больные гастродуоденальнои язвой наряду с гиперсекрецией кислоты и пепсина, как в базальном периоде, так и после стимуляции гистамином или пентагастрином, характеризуются достоверным снижением объемной скорости кровотока в

16 слизистой оболочке дуоденального отдела (в среднем на 24%, р<0,05) и резким падением упруговязких свойств слизи (в 1,7-1,4 раза, р<0,01) [19, 37].

Анализ индивидуальных наблюдений позволил у больных дуоденальной язвой выделить 3 различных варианта изолированных или сочетанных изменений продукции кислоты, реологических свойств слизи и регионарной гемодинамики слизистой оболочки фундального отдела желудка, что свидетельствуют о большом разнообразии и сложном взаимодействии нарушений отдельных гастродуоденальных функций при ЯБДПК. Было показано, что влияние величины показателя микроциркуляции существенно не отличался в группе больных по сравнению со здоровыми лицами [75]. В то же время, при анализе амплитудно-частотного спектра допплерограмм выявлено значительное снижение амплитуды низкочастотных колебаний кровотока в СО, отражающей активный компонент микроциркуляции, при некотором возрастании пассивных ее составляющих, что в свою очередь вызывало достоверное снижение основного параметра, характеризующего микроциркуляцию. Можно полагать, что комплексная оценка реологических свойств слизи, регионарной гемодинамики и морфофункционального состояния СОЖ позволяет уточнить ведущие звенья ульцерогенеза у конкретного больного и открывает новые возможности дифференцированной фармакотерапии заболевания.

Нарушение иммунного статуса организма может "приводить к изменению микробиоценоза в области язвы. В период обострения ЯБ отмечено значительное увеличение в крови Т-лимфоцитов, IgG и IgM [103]. Содержание IgA было умеренно сниженным, а количество В-лимфоцитов не менялось

[13, 57, 124]. По мнению ряд авторов, ЯБДПК характеризуется нарушением иммунологической реактивности, выражающееся в увеличении, как количества Т-лимфоцитов, так и лимфоцитов, несущих IgA, G и М, а так же в угнетении спонтанного розеткообразования [13, 38, 57, 184].

Установлено повышение содержания интерлейкинов при язвенной ~б6леУни~^е1тудка^

зависимости от локализации язвы (желудок, ДНК), длительности заболевания (впервые выявленная или часто рецидивирующая язва). Определение цитокинового баланса имеет важное прогностическое значение, т.к. позволяет оценивать активность заболевания, интенсивность воспаления и динамику патологического процесса [125, 159].

1.2. Биологическое действие озона на организм

В настоящее время в патогенезе ЯБ большое значение придают свободно-радикальным процессам. Одними из факторов, определяющих состояние резистентности СО, является перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантная система (АОС) [67]. Интерес клиницистов к изучению состояния ПОЛ и АОС при ЯБ не случаен, поскольку конечным звеном многочисленных составляющих патогенеза ЯБ является антиоксидантная недостаточность, что опосредуется через деструкцию клеточных мембран СО гастродуоденальной зоны и желудка с развитием ульцерации [58, 111, 185]. Разнонаправленные изменения показателей ферментной антиоксидантной системы (т.е. дисбаланс в ее функционировании) в краевой и околоязвенной зоне СО может стать патогенетическим фактором, приводящим к активному течению язвенного процесса. Инфекция Helicobacter pylori (HP) оказывает отягощающее влияние на течение ЯБ, стимулируя ПОЛ, и нарушая функцию АОС [150].

Показано, что астаксантин (каротиноид с существенно более высокой антиоксидантной активностью, чем другие каратиноиды) и витамин С ингибируют HP и уменьшают воспаление СОЖ [23,145]. В связи с этим в последние годы активно разрабатывается цитопротективное направление лечения ЯБ, в котором главное место отводят антиоксидантной терапии

[32,60,111,170].

Озон - высокоактивный химический элемент. Озон постоянно образуется в атмосфере под воздействием ультрафиолетовых лучей солнца из кислорода воздуха. Располагаясь в верхних слоях атмосферы, озон задерживает вредное для всего живого ультрафиолетовое излучение солнца в определенной части спектра и поглощает инфракрасное излучение земли, препятствуя её охлаждению.

Атом кислорода может находиться в виде одной из своих форм: одноатомный кислород - высокоактивная и очень нестабильная форма, так как он имеет две свободные валентные связи; двухатомный кислород - широко распространенная и стабильная форма, поскольку не имеет свободных связей; озон - молекула, образованная тремя атомами кислорода, имеющая одну свободную связь, которая обеспечивает высокую активность данной молекулы [8].

Кислород - типичный неметалл (М=16 г/моль) 2s²2p⁴. Энергия ионизации
1340 кДж/моль. Сродство к электрону 142 кДж/моль. Большое сродство
обусловливает высокий электроноакцепторные свойства кислорода при
взаимодействиях с различными элементами. Наиболее наглядным проявлением
электроотрицательности кислорода является способность к образованию
супероксид-иона: Ог+е = 02*"Супероксид ион Ог" является радикалом и обладает
большой реакционной способностью, которая зависит от его концентрации
[9, 102,155]. " -- - - - -

Существует две элементные формы кислорода: дикислород 0₂ и трикислород 0₃. (озон). Кислород образует устойчивые соединения со всеми элементами, за исключением гелия и неона. Наиболее распространены оксиды, пероксиды, гидроксиды (кислоты и основания) и их многочисленные производные.

Открытие озона как химического элемента состоялось в конце XVIII века [102,115]. Оз, как и дикислород, поступает в организм через легкие. Озон обладает

высокой реакционной способностью к органическим веществам. Поэтому "гфіГмільгхІкоІщеІітрациях озон практически полностью расходуется в легочных тканях, образую различные кислородсодержащие продукты, которые разносятся по организму кровью. Вследствие этого мишенью озона оказываются легкие.

Необходимо учитывать и токсическое воздействие кислорода и озона на организм. Токсические проявления Оз и избытка ( существенно зависят от времени воздействия. При концентрации озона 0,5-2,0 мг/м , по мнению ряда авторов, нарушение дыхательных функций обнаруживается у животных через 2-5 часов воздействия [42, 115]. Гипероксия и избыток озона на субклеточном уровне вызывают ряд аномальных изменений, сходных во многих проявлениях. В результате повреждения различных клеток нарушается функционирование органов и систем под действием дикислорода, и легких - под действием озона. Одним из основных путей инициирования радикально - цепных процессов в организме является образование супероксидного анион-радикала 0₂' [9,42,134].

Этот радикал может образовываться в результате взаимодействия различных гемсодержащих белков, в частности цитохрома Р - 450 и миоглобина с дикислородом [24, 76, 100].

ЕМ+<Э₂ -»ЕМ - От» ЕМ^Л + 0₂*~

где ЕМ, ЕМ^Л - восстановленная и окисленная формы металлосодержащего белка.

Анион-радикал 0₂*~ - активно взаимодействует с органическими веществами RH, особенно непредельными в результате образуются органические радикалы:

0₂*~ RH - > R '

Интересно, что озон сходен с 0₂*~ и активно инициирует образование
"^ІЩйкаІюіГп^^ веществами, чтоО^*—.

Вслед за приведенной выше реакцией инициирования начинается общеизвестный процесс цепного окисления органических веществ:

R* + 0₂ - > R0₂

R 0*2 + RH - > ROOH + R* и т.д.

По мере накопления органические пероксиды распадаются с образованием кислородсодержащих продуктов (спирты, кетоны, кислоты)

[24, 52, 57,140].

ROOH - + Н₂0₂; ROH - R = О, RCOOH

Для защиты от повреждающего действия радикалов в процессе биологической эволюции выработаны различные механизмы. В клетках имеется фермент супероксиддисмутаза (СОД), катализирующий реакцию.

0₂*" + 0₂*" + 2Н⁺ = Н₂0₂ + 0₂

Пероксиды разрушаются перокидазами:

2R00H->2R0H + 0₂. С избытком пероксидных радикалов взаимодействуют природный

.антиоксидант.--токоферол- (витамин- Е). -и - тиалсодержащее - соединение

восстановленный глутатион, цистеин:

2R-SH + 2R0₂->R-S-S-R + 2ROOH. При нормальном поступлении в ткани дикислорода и малых концентраций озона защитные механизмы предотвращают повреждающие действия этих агентов. Существенно, что различные защитные механизмы действуют синергически [17, 28, 52, 66, 84, 115]. Однако при возрастании поступления дикислорода и озона количество антиоксидантов падает. При достижении некоторой минимальной (критической)

концентрации антиоксидантов начинается ускоренный процесс окисления приводящий к необратимым повреждениям ^1пдбеЖ~кдатокГно~эт6т~1^Щёсс корригируется концентрацией и временем воздействия.

Большое число работ посвящено изучению активности различных ферментов при повышенных концентрациях дикислорода и озона с целью выяснения механизмов их токсического действия [28, 42, 60, 66, 81, 84, 85, 115]. Воздействие озона в отличие от дикислорода ограничивается в основном клетками легочной ткани (в стандартных условиях). Но характер воздействия озона на ферменты тканей во многом сходен с таковым дикислорода [28, 66, 81, 85]. В частности, мишенями непродолжительного действия озона оказываются те же ферменты с SH - группами в активном центре, а также SH -группы, не связанные с ферментами, как в случае глутатиона, что приводит к снижению уровня никотинамидадениндинуклеотида (НАДН). Правда, при более длительных экспозициях может наблюдаться индукция первоначально угнетенной активности отдельных ферментов. Очевидно, и в этом случае, проявляются адаптационные механизмы защиты от повреждающего воздействия [52].

В виду высокой реакционной способности озона и плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли основной мишени биологического действия озона на клетку. Повреждения в цитоплазме и внутриклеточных органеллах наблюдаются при значительно больших дозах озона, чем в плазматической мембране, и после нарушения барьеров проницаемости. По мере нарастания дозы озона в плазматической мембране модифицируются силы межмолекулярного взаимодействия (изменения устойчивости к детергентам и направления криофрактографического скола), растет гидрофильность и бифазно (разнонаправлено) изменяется микровязкость анулярного и бислойного липида (зондовая флуоресценция), а также зарядовое состояние поверхности (данные электрофореза) [17, 28, 52, 60, 65, 66, 81]. Изменения физического и структурного

состояния мембран связаны с окислительной деструкцией липидов (накопление липофосфатидов, окисленных стеаринов и свободных жирных кислот) и белков (ковалентные межбелковые сшивки, окисление тиоловых групп и триптфанилов) [5]. Стимуляция низкими дозами озона протонной помпы, как наиболее ранний в дозовом интервале эффект, инициируется модификацией белков мембраны и сопряжена с фазой разжижения анулярных липидов. Активно обсуждается вопрос гетерогенности озонорезистентности функциональных белковых машин плазматических и энергосопрягающих мембран и их связи с глубиной залегания в мембране (экспонированностью), а также возможности диффузии внутрь клетки физиологически активных продуктов озонолиза, образующихся в плазматической мембране [85, 102, 107, ПО, 115, 120, 133, 179]. При инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР) повышается концентрация в печени глутатиона, цитохрома Р-450, активность глутатионредуктазы [28, 66, 83, 84, 89].

Озон как при непосредственном контакте с кровью, так и при внутрибрюшинном введение в организм экспериментальных животных вызывает активацию глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГГ). Это фермент, ответственный за стабилизацию эритроцитарных мембран, обеспечивающих работу пентозофосфатного пути (ПФП), дающего энергию и субстраты для синтеза, также приводит к изменению белковых и небелковых соединений богатых SH - группами (в основном альбумин и глутатион), определяющих антиоксидантный потенциал крови. Происходит восстановление содержания аденозин - 3 - фосфата (АТФ) 100%, аденозин - 2 - фосфата (АДФ) 114%, аденозинмонофосфата (АМФ) 121%, а также их суммы 105%. Следовательно, озон активирует гликолитический и пентозный путь окисления глюкозы, тем самым, повышая энергетический потенциал клеток [28, 66, 85].

После озонотерапии (ОТ) обнаружено снижение в сыворотке холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, свободных жирных кислот, повышение уровня общего белка, повышается метаболическая активность полиморфноядерных

нейтрофилов, увеличивается их антимикробная активность, снижается исходно повышенное количество сывороточных иммуноглобулинов классов А., М, G [164,182]. В печени значительно повышается активность каталазы и продуцирующих ее структур - пероксисом, активизируется микросомальная система печени [60, 83, 89].

Пристальное внимание экспериментаторов и клиницистов к проблеме ПОЛ прежде всего, связано с тем, что избыточное накопление перекисных продуктов является патогенетическим признаком многих, причем самых распространенных, заболеваний. Помимо этого, неконтролируемое использование таких методов лечения как гипербарическая оксигенация ведет к активации этого процесса.

ПОЛ является свободно-радикальным процессом, протекающим на полиненасыщенных жирных кислотах (ПНЖК), входящих преимущественно в состав липидного бислоя мембран и липопротеидных комплексов. Учеными сформулировано положение о роли свободно-радикальных реакций в гомеостазе: «Свободно-радикальное (перекисное) окисление непрерывно протекает в норме во всех тканях живых организмов и свободно-радикальные процессы при их низкой интенсивности являются одним из типов нормальных метаболических процессов» [17,28,60, 65, 66, 81, 85,110,120].

Непременным условием осуществления ПОЛ является образование активных форм кислород (АФК), являющихся более сильными окислителями, -- — -- — чем молекулярный кислород.-Подавляющее- большинство -реакций в-клетках — аэробных организмов являются кислородзависимыми. В основном, не в возбужденном состоянии в молекуле кислорода не спаренные электроны имеют параллельные спины и локализованы на пи-разрыхляющих молекулярных орбиталях, т.е. находятся в триплетном состоянии. Такая электронная конфигурация является причиной низкой реакционной способности молекулярного кислорода по отношению к стабильным органическим соединениям со спаренными электронами на орбиталях

[9,42,60,65, 102,110].

Окислению подвергаются в основном ПНЖК, причем тем быстрее, чем
Тышё^ёпёнТнасьщённ6Ъти~[6б7110]. ~"

В основном окислению подвергаются фосфолипиды мембран (от 15 до 50% общего количества липидов).

Молекулярные продукты ПОЛ принято делить на: 1. Первичные (гидроперекиси, диеновые конъюгаты, эндоперекиси), образующиеся на стадии продолжения цепи. Одним из основных критериев интенсивности процессов ПОЛ является образование ПНЖК сопряженных (конъюгированных) двойных связей: диенов -С^С-С^С-с максимумом поглощения при 233 нм; триенов -С = С-С = С-С = С-с максимумом поглощения 275—277 нм. В нативных жирных кислотах двойные связи не сопряжены, а разделяются несколькими одинарными связями. Сопряженные системы образуются в результате миграции двойных связей после образования перекисной группы [17, 28, 102, 120]. На второй стадии окисления диены и триены распадаются до промежуточных (вторичных) продуктов — альдегидов и кетонов. Одним из соединений является малоновый диальдегид (МДА), его реакция с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) широко используется для оценки состоянияПОЛ [16, 28, 115, 133, 144].

2. Вторичные продукты, в частности МДА, взаимодействуя с аминогруппами фосфолипидов и белков, входящих в состав мембран, образуют полимерные флуоресцирующие соединения, которые известны под названием оснований Шиффа (ОШ). ОШ выявляются методом флуоресценции при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм [28, 60, 120, 133].

В случае линоленовой кислоты последовательность процессов, приводящих к образованию других продуктов перекисного окисления НЖК может быть представлен в виде схемы (рис. 1):

СНз - СН? -

СН - СН

14 13 12 И 10 9 8

СН-СН = СН-СНз-СН = СН-СН2-

гидроперекись линоленовой кислоты

н

16 СНз - сн - о = о

0= с - сн₂- сн = сн - сн₂ - сн = сн - сн₂

„ альдегидокислота I

-Н + С-2-RH

15 14 13 I 12 11 10

н- с - сн₂-сн- сн= сн- рн= сн- сн₂ -

ООН I гидроперекись

+ Н-С-СН₂-СН=СН-СН2-

// I

альдегидокислота II

H-C-CH₂-C=o
о н

Малоновый диальдегид (МДА)

Рисунок 1. Образование продуктов перекисного окисления НЖК из линоленовой кислоты.

Микросомное перекисное окисление подразделяется (рис. 2):

13. ЕЬйкотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФН) - зависимое ферментное перекисное окисление (НЗП).

14. Аскорбат - зависимое перекисное окисление (АЗП, неферментное).

Микросомное перекисное окисление

НАДФ-зависимое Частично ферментное Аскорбат

ферментное перекисное зависимое

окисление (НЗП) ферментное

перекисное окисление (АЗП)

Рисунок 2. Схема микросомного перекисного окисления

Основными субстратами НЗП являются: докозокексеновая, арахидоновая и линоленовая кислоты [28, 66].

ПОЛ - автоокислительный процесс, присущий любому организму
[28, 42, 85, 120]. Физиологический уровень продуктов ПОЛ контролируется
различнымирегуляторнымисистемами. - - - — - .__.....

В норме все клетки содержат широкий спектр соединений, которые предотвращают выработку избыточного количества активных форм кислорода - это антиоксидант (таблица 1) [28, 65, 112].

Другие вещества - прооксиданты, агенты, ускоряющие процессы , ПОЛ (таблица 1) [28, 65].

Таблица 1.

Классификация про-и антиоксидантов

Прооксиданты 1. Легко

самоокисляющиеся

соединения, образующие

свободные радикалы

витамины A, D, нафтохиноны.

2. Восстановители НАДФН, липоевая кислота, аскорбиновая кислота (низкие концентрации).

3. Индуцированные прооксиданты - свободно радикальные продукты, различные по своему происхождению и химической природе.

Антиоксиданты

1. Истинные антиоксиданты

токоферольного ряда: витамин Е,

тироксин, стероидные гормоны,

селен.

2 SH-содержащие низко-и

высокомолекулярные

соединения. З.Антиоксиданты - комплексоны: моно - ди-, трикарбоновые кислоты и другие анионы, связывающие Fe²*".

4. Низкая концентрация 02 в клетках.

5. Соответствующая ориентация липидов в белок-липидных комплексах, исключающая возможность самопроизвольного окисления НЖК - «структурный антиоксидант»

Из группы ферментативных антиоксидантов важное патогенетическое значение имеют каталаза и СОД. Система антиоксидантных ферментов отвечает за гибель активных форм кислорода и свободных радикалов, участвует в разложении гидроперекисей нерадикальным путем [102, 115]. СОД является единственным антиоксидантным ферментом, который обрывает цепи кислород зависимых свободно-радикальных реакций [28, 65, 85]. СОД очень эффективно превращает супероксиданион-радикал в перекись водорода, предотвращая спонтанную дисмутацию, скорость которой на три порядка ниже, чем ферментативной реакции. Благодаря такой эффективности действия супероксиданион-радикал в клетке содержится в концентрации 10" - 10 м/л. Таким образом, СОД является лимитирующим звеном всего процесса ПОЛ [28, 65, 85]. СОД обладает широким диапазоном активности (РН - от 4,8 до 10,2) [65, 66]. Известны ее две изоферментные формы:

1. Мп - содержащая, устойчивая к цианиду. Мембраносвязанный фермент, локализованный во внутренней мембране митохондрий;

2. Си , Zn - содержащая СОД, чувствительная к цианиду, содержащаяся преимущественно в цитозоле.

Содержание Си , Zn - СОД в органах человека снижается в следующей последовательности: печень, легкие, корковый слой почек, эритроциты, серое вещество мозга, сердце, - скелетные мышцы, _ щитовидная железа, селезенка, лимфатические узлы, жировая ткань. Специфическим индуктором СОД является кислород [28, 89]. Металлы выполняют основную каталитическую функцию, последовательно восстанавливаясь или окисляясь в активном центре фермента. Широкое участие супероксидных анионрадикалов ферментативных реакциях синтеза простагландинов и метаболизма ксенобиотиков, а также клеточной пролиферации и экспрессии определенных генов позволяют рассматривать СОД как фермент, вьшолняющий не только защитную, но и регуляторную функции. [28, 66, 89].

Синергистом СОД в клетке является каталаза, препятствующая накоплению перекиси водорода. Между активностью каталазьГ й~*~СОД обнаружена высоко-достоверная корреляция (р<0,01), причем активность каталазы в клетке достаточно высока ([28, 108, 133]. Каталаза -гемсодержащий фермент, локализованный преимущественно в пероксисомах, где его концентрация достигает Ю-⁵ М. Этот фермент содержит 4-е одинаковые субъединицы, в каждой из которых, имеется по одной группе гемма с 3-х валентным железом. Максимальное содержание фермента обнаружено в эритроцитах (среди 50 ферментов эритроцитов каталаза занимает первое место по количеству и активности), а также в печени и почках. Напротив, концентрация каталазы в мозге, щитовидной железе и половых железах мала. Фермент катализирует 2-х электронное восстановление перекиси водорода до воды и тем исключает образование активных радикальных инициаторов свободнорадикального окисления: 2Н202= 2Н2О + О2. Однако не следует забывать, что каталаза может выступить источником формирования активных форм кислорода [66, 85]. Так, почти половина кислорода, образующегося в результате разложения перекиси водорода, находится в возбужденном синглете.

1.3. Принципы озонотерапии в лечении язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки .. . .

В медицине постоянно идет поиск новых методов лечения. Одним из современных немедикаментозных методов является ОТ. Лечение озоном представляет собой качественно новое решение актуальных проблем медицины. Применение озона в практическом здравоохранениии долгое время сдерживалось из — за мнения о его токсичности, сложившегося в связи с использованием высоких концентраций его в промышленности. Но в клинической практике концентрации озона на несколько порядков ниже токсичных, и в этом случае он действует как терапевтическое средство,

зо проявляет репаративное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, верицидное, фунгицидное, анальгезирующее іГдрутие^гвшянш7[42^3~?,9]7~^

История медицинского применения озона исчисляется с начала 20-го века. Пионерами клинического использования озона были Е. Payz, A. Fisch и H.Wolff[182].

Озон зарекомендовал себя как качественно новый способ лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и сопутствующих патологий [44]. Совокупность экспериментальных данных, полученных с использованием многоуровневого подхода (мембраны эритроцитов, изолированные сердца, целостный организм), комплекса биохимических, биофизических и функциональных методов позволили сделать заключение о том, что интенсивность и направленность процесса ПОЛ определяется концентрацией озона [28]. Более того, предложено использовать озонотерпию для умеренной активации процесса ПОЛ и, по принципу обратной связи, усиления антиоксидантной защиты (АОЗ) [28, 85, 89, 108].

Известно много методов лечебного использования озона:

1. Наружное применение газообразного озона [45];

2. Ректальное введение газообразного озона.

2. Большая аутогемотерапия (БАТ), метод, при котором определенный объем
цельной крови больного, экстракорпорально, смешивается с известным

„ объемом_озрно1шслороднрй смеси_[45,J70, 89].

3. Малая аутогемотерапия (МАТ), при этом методе озонотерапии 10 мл венозной крови больного смешивается с озонокислородной смесью определенной концентрации (20-60 мг/л). Затем кровь вводится внутримышечно [85, 89].

4. Озонированная дистиллированная вода (ОДВ);

5. Озонированное масло;

6. Бальнеотерапия;

7. Озонированный физиологический раствор (ОФР);

8. Подкожное введение озона.

Физиологический раствор широко используется для внутривенной доставки озона. Данный метод ОТ отличается от метода БАТ простотой и доступностью, дает малое количество осложнений и мало уступает по эффективности. Для озонирования обычно используется обычный физиологический раствор хлорида натрия, через который пропускается озонокислородная смесь до создания в растворе концентрации озона 2-5 мг/л. Внутривенное капельное введение ОФР наиболее часто используемый метод озонотерапии [85, 89, 182]. При ЯБЖ и ЯБДПК используются следующие методы:

1. Озонированная дистиллированная вода (ОДВ). Лечение включает ежедневный прием ОДВ (по 100-150 мл 1-3 раза в день за 30-40 минут до еды)[85, 89].

2. Озонированное масло (3 раза в день через 15-20 минут после приема воды, впервые 2 дня по одной чайной ложке, при хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до 1 столовой ложки на прием) в течение 2-3 недель [89].

3. Ректальные инсуффляции озонокислородной смеси (лечение начинают с ректальных инсуффляции озонокислородной смеси через день в количестве 5-6 процедур; со 2-ой недели добавляют МАТ, чередуя ее с ректальными инсуффляциями, в 3-4-ю недели проводят те же процедуры через 2-3 дня). [83]

4. МАТ (первые три дня ежедневно, затем 2-3 процедуры через день, далее 2 раза в неделю) Всего на курс 8-10 процедур [83].

5. Внутривенное введение ОФР (1 раз в 2-3 дня) 4-6 процедуры на курс [89].

6. Введение озонокислородной смеси в биологически активные точки по общепринятой методике иглорефлексотерапии [89].

Механизм гибели клеток, как результата дисбаланса между прооксидантами и антиоксидантами, а также точки приложения протективного действия озона в организме при повреждении многие авторы [28,65,66] отображают следующим образом (рис. 3):

Повреждающее воздействие (факторы агрессии)

Прооксидашы

- Антиоксиданты

Усиление процессов перекисного окисления ** НЖК

Озон

Нарушение проницаемости клеточных мембран

,2+.

Накопление Са и

Na+ в клетке "*"

Разобщение

окислительного <*_ фосфорилирования

Активация

лизосомальных

ферментов

Гибель клетки

Рисунок 3. Схема, объясняющая гибель клеток в области язвенного дефекта.

Терапевтическое действие озона при лечении ЯБ проявляется через стимуляцию иммунной системы, улучшение микроциркуляции и антиоксидантной защиты. В ходе и после ОТ отмечается ускорение процессов заживления язвы (Рисунок 3), увеличивается высота поверхностного эпителия, уменьшается воспалительная инфильтрация стромы СОЖ и ДПК плазматическими клетками и лейкоцитами [2, 86]. Под воздействием ОТ происходит снижение внутрисосудистого сопротивления, нормализация соотношения активных и пассивных компонентов микроциркуляции, возрастание сниженного индекса эффективности микроциркуляции.

Установленная благоприятная динамика показателей микроциркуляции находится во взаимосвязи с положительными сдвигами клинических и эндоскопических показателей (улучшается функциональное состояние СОЖ и ДПК), является одним из ключевых моментов в достижении стойкого терапевтического эффекта [2, 75]. Озонотерапия ЯБ используется и как средство, оказывающее антиоксидантное действие, так как при ЯБ и гастродуодените наблюдается усиление процессов ПО Л [83, 89, 182].

Важное значение имеет способность озона подавлять цитотоксическое действие аммиака, вырабатываемого HP, за счет активизации окислительно-востановительной функции митохондрий [28, 29, 42, 127]. Ряд исследователей установили положительный эффект ОТ, проявляющийся в достоверном снижении, показателей, ПОЛ. при одновременной активизации АОС, снижение величины интегрального коэффициента, отражающего соотношение показателей про - и антиоксидантной систем [85].(рис. 2). Установлено, что изменение данных показателей происходит при озонотерапии наиболее значительно в сравнении с другими методами физической терапии ЯБ (микроволновая терапия, магнитотерапия). В динамике клинической симптоматики ЯБ при озонотерапии отмечены уменьшения болевого синдрома, нормализация стула, исчезновение изжоги. После 3-4 процедур у больных улучшался сон, настроение, пациенты становились менее раздражительны. В

случаях сочетания желудочно-кишечных заболеваний с вегетососудистой дистонией, остеохондрозом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией отмечены: гипотензивный эффект, урежение приступов кардиалгии, прекращение вертебральных болей, снижение уровня холестерина, стабилизация уровня артериального давления. В пожилом возрасте ЯБ часто сопутствует сахарный диабет. Как лечебное средство озон в этих случаях способствовал снижению жажды, полиурии, уменьшению слабости и уровня гипергликемии. У всех больных была снижена доза сахаропонижающих препаратов на 15-20% [44]. Частота рецидивов ЯБ после лечения с применением озона была значительно ниже, чем у пациентов, получавшие препараты коллоидного субцитрата висмута [85]. Однако, использование ОТ, как средства монотерапии не приводит к эрадикации HP [29], хотя у большего числа больных отмечается значительное снижение количества микроорганизмов на СОЖ [85]. Использование препаратов коллоидного субцитрата висмута в комплексе с приемом внутрь ОДВ не оказало выраженного антихеликобактерного воздействия. Сразу после лечения HP не обнаруживался в 40% случаев, через 6 недель эрадикация составила только 20%. Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов коллоидного субцитрата висмута совместно с озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, вводимым внутривенно [149]. В данной группе HP исчез у_60,1% больных, у ^остальных его количество значительно снижалось. В течение трех лет количество рецидивов заболевания у больных значительно уменьшалось. Основное число рецидивов - 85 % пришлось на группы, в которых озон использовали как средство монотерапии и путем приема ОДВ во внутрь. В данных группах эрадикация HP была наименее выраженной, а, следовательно, количество рецидивов ЯБ наибольшим [83, 165]. Наилучшие результаты получены при использовании трех препаратов: омепразола (1 раз на ночь), препаратов коллоидного субцитрата висмута и ОФР, который вводили внутривенно капельно [83, 149, 165]. Непереносимости озонотерапии в

литературе не описано. Из явлений побочного действия у 5-8% больных в месте введения ОФР развШс1Глокальныи обычных процедур [83].

Итак, применение озона в лечении и реабилитации больных с ЯБ и сопутствующей патологией является высокоэффективным, простым методом, хорошо переносится, сочетается с другими методами оздоровления, практически отсутствуют осложнения и побочные действия. Позитивные изменения в организме больных с ЯБ диктуют необходимость дальнейшего изучения влияния других методов озонотерапии на течение ЯБ [44,83, 127].

Аппаратурное оснащение озонотерапии, при своей вторичности, оказывает влияние на решение врача или медицинского коллектива о дальнейшем использовании этой методики. В перечне требований потребителя к аппаратуре, помимо стандартных (цена, надежность, гарантийное обслуживание), основные - технические характеристики, обеспечивающее успешное применение озонотерапии [84, 86]. Медицинская озонаторная установка должна включать озонатор воздушного охлаждения. Система, открывающая, регулирующая скорость и перекрывающая газовый поток. Измерение скорости потока является желательным, хотя и не обязательным требованием, но в любом случае необходим индикатор наличия скорости, который информирует врача о нормальной работе газового тракта[86].

"~ Озонатор должен ~Ьбеспечйвать~шйр6кий диапазон" концентраций озона в газовой смеси от нескольких единиц до максимальной - не ниже 70-80 мг/л. Причем концентрация озона должна плавно регулироваться и измеряться во всем этом диапазоне. Только в этом случае установка может обеспечить применение всех известных методов озонотерапии. В 1994 - 1995 г.г. специалистами ОАО «Арзамасский приборостроительный завод» совместно с учеными Всероссийского НИИ экспериментальной физики выполнена разработка и налажено промышленное производство сертифицированных медицинских озонаторов «Медозонс 95-2» и др. В настоящие время он успешно

применяется в клинической практике. Помимо этого использование в
~Д6р1Шюй~ТшШйч^ в Центре артериальной

гипертонии опытного образца озонатора от научно-производственного объединения «Лига» (ПК «Стендком») зарекомендовал себя положительно и возможно его использование в клинике в дальнейшем [84, 86].

1.4. Экспериментальное моделирование язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Методы воспроизведения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, ЯБ, в опытах на животных разрабатывались в течение 70 лет. Главной целью такого рода исследований бьшо выяснение механизма развития ЯБ, а также выработка эффективных методик лечения. Это в особенности относится к ЯБЖ и ЯБДПК, механизм возникновения которой уже давно привлекал внимание исследователей [77,183]. Описанные в литературе методы вызывания ЯБ можно разделить на несколько групп:

7. Местное воздействие на стенку желудка с помощью химических веществ с сильным раздражающим и некротизирующим действием (например, уксусная кислота);

8. Нарушение кровообращения в стенке желудка;

9. Нарушение иннервации стенки желудка;

10. Воздействие через различные отделы центральной нервной системы;

11. Подкожное введение веществ, стимулирующих секрецию желудочного сока [77].

Результаты исследований, преимущественно зарубежных авторов, подтверждают, что применение местного воздействия на стенку желудка действительно приводит к поражениям слизистой в виде геморрагических эрозий и язв, которые по своему характеру приближаются к язве желудка у человека, однако адекватного и вместе с тем простого метода получения экспериментальной язвы желудка (ЭЯЖ) мы не имеем [77].

ЭЯЖ животных, в общем, и гистологически напоминают язвы желудка человека, но они быстро заживают (за 2-3 недели).

S. Okabe и Takagi разработали модель хронической язвы желудка, которая возникала в результате инъекции в подслизистьтй слой желудка уксусной кислоты. При этом язва существовала в течение 150 дней. Язвы желудка авторы воспроизводили у самцов крыс линии Sprague - Dewley под эфирной анестезией путем введения 10% уксусной кислоты (0,05 мл.) в под слизистый слой [164]. При этом сравнение шло с экспериментальной язвой у кошек, желудок которых в общих чертах напоминает человеческий [77, 182]. После хирургического вмешательства животных полноценно кормили (Purina Laboratory Chow). Производился забой крыс на 5, 60 и 200 сутки.

Желудки животных, согласно срокам забирали для исследований, фиксировали, согласно технологии Brodie и др. Желудочные язвы, описывали, измеряли и гистологически исследовали (окраска гематоксилин- эозином). У кошек применялась 20% уксусная кислота [182]. И крысы, и кошки хорошо переносили эту процедуру, и явные неблагоприятные симптомы не наблюдались в течение всего периода проводимого эксперимента. Язва желудка у забитых крыс спустя 5 дней после операции была окружена ярко выраженным воспалительным валом.

Гистологическое исследование подтвердило, что язвы глубоко проникали в. толщу_ желудочной стенки и. представ ля ли собой ограниченные отверстия. К 60-му дню язвы заметно уменьшались по площади и глубине. Это было обусловлено регенерацией эпителия и соединительной ткани. На 200-й день у всех крыс были зарубцевавшиеся язвы желудка различных размеров (таблица 2) [182, 183].

Таблица 2. Процесс рубцевания желудочной язвы у крыс.

Данные эксперимента подтверждают образование у крыс язв после инъекции уксусной кислоты в подслизистыи слой желудка и показывают, что эти поражения сохранялись самое меньшее 200 дней.

Одновременно было отмечено, что заживление уксуснокислой язвы у крыс происходит медленнее в теле желудка, чем в его дне (таблица 2). Для того, чтобы объяснить роль компонентов соединительной ткани в заживлении пораженных язвой областей, было исследовано качественное изменение химических компонентов в язвенной ткани в течение заживления спровоцированной уксуснокислой язвы у крыс с определением уровня сиаловых и уроновых кислот, гексозамина, гидроксипролина. Гидроксипролин повышался, начиная с 23 дня болезни.

В язвах желудка людей и экспериментальных животных, в частности крыс, грануляционные образования в ЯД и регенерация СО рассматриваются как важные факторы для восстановления поврежденных участков и метаболизма компонентов соединительной ткани язвенной стенки, несомненно, связанных с заживлением язвы.

Уровень гидроксипролина рассчитывался как показатель к общему количеству коллагена. После гидролиза части обезжиренный ткани желудка,

гидроксипролиновый объем в гидролизате был определен согласно методе Cessi. Наивысший язвенный показатель (34,4±5,3 мм.) был выявлен на 5 день после хирургического вмешательства, а некротические изменения были отмечены в области уксуснокислой инъекции с 1 по 5 день. После этого язвенный показатель быстро уменьшался и поддерживался на небольшом уровне с 15-го по 60-й день. Объем гидроксипролина в язвенной ткани продолжал увеличиваться, начиная с 25-го дня, достигая степени в 35% с 60-го дня. Коллаген, рассматриваемый как гидроксипролин, продолжал повышаться, начиная с 25-го дня. Коллаген синтезировался местно фибробластами. Takagi and Abe описывали, что гидроксипролиновый уровень слизистой в язвенном участке не изменялся за время процесса заживления уксуснокислой язвы. Поэтому увеличение коллагена происходит в образованной грануляционной ткани и может способствовать укреплению язвенного дна. Таким образом, можно заключить, что хронический характер желудочной язвы связан как с уксусной кислотой, так и с индивидуальными особенностями крысы. Экспериментально было доказано, что уксуснокислая язвенная модель крысы похожа только на человеческую пептическую язву, эта модель может быть вполне использована в изучение язвы у человека и оценки фармакологических агентов, используемых для ее провокации и лечения [183].

-Резюме. Исследования.. по_проблеме терапии ЯБ до настоящего времени не позволяют достаточно полно ответить на многие вопросы, в частности экспериментального и теоретического обоснования использования методов озонотерапии. Существующие схемы лечения ЯБЖ и ЯБДПК не всегда позволяют сократить сроки рубцевания ЯД и получить полноценный рубец. Клиническое применение озонотерапии требует дальнейшего изучения принципов лечения, отработки схем и дозировок.

___ Глава 2

ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект и материал исследования

Объектом для экспериментальных исследований были избраны белые лабораторные крысы — самцы (общее количество 90 штук), весом 230 - 240 граммов. Для опытов эти животные были выбрана не случайно: крыса, как и человек является всеядной и по кислотно — пептическому фактору ее желудочный сок и эпителиальная формула идентичны человеческому. Они доступны для различных методов исследования, их использование дает возможность создания достаточно большой выборки. Содержались крысы в стандартных одинаковых условиях вивария.

Все манипуляции с животными производились с учетом Российских и Международных этических требований: Рекомендаций Ученого медицинского совета Минздрава СССР от 31 марта 1983г.; Этического кодекса Российского врача, утвержденного на 4-ой Конференции Ассоциации врачей России в 1994 году; нормативных актов Всемирного общества защиты животных 1994 года и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации от 2000года.

Крысам производили декапитацию с помощью специальной гильотины для экспериментальных исследований на мелких лабораторных животных.

-. Перед забоем крыс_ разделяли: вводной клетке находилось _только одно

животное; в комнату для забоя заносили только одну клетку. Это производилось для снижения стрессового фактора у животных, что могло повлиять на показатели ПОЛ и антиоксидантов.

Все крысы были разделены на 3 серии. В первую серию вошли животные с ЭЯЖ. Вторую серию составили крысы с ЭЯЖ, получающие ежедневно ОДВ 1 раз в сутки. Третья серия - крысы с ЭЯЖ, получающие ежедневно внутримышечно ОФР 1 раз в сутки. В каждой экспериментальной серии мы выделили по три группы животных. Во всех сериях животных забивали на 7, 14 и 21 сутки от начала наблюдения.

Крысы 2-ой серии получали ОДВ, а 3-ей серии - ОФР с разной концентрацией озона: 1 группа-2 мг/л., 2 группа- 5 мг/л., 3 группа- 10мг/л.

В клинике обследовано 90 пациентов. Были выделены следующие группы обследованных пациентов:

12. группа пациентов с ЯБЖ и ЯБДГЖ - 30 человек (15человек с ЯБЖ и 15 человек ЯБДГЖ), которые проходили курс лечения без применения методов озонотерапии;

13. 30 человек составляли группу, которым помимо стандартной эрадикационной

терапии (СЭТ) назначалась пероральная озонотерапия с применением ОДВ с концентрацией озона от 2,0 до 3,0 мг/л. (14 человек с ЯБЖ и 16 человек с ЯБДГЖ)

3. 30 человек составляли группу, которым помимо СЭТ назначалось парентеральное (внутривенное) введение ОФР с концентрацией озона 2,0 мг/л. (из них у 15 человек была ЯБЖ и у 15 человек ЯБДПК);

4. группа пациентов без ЯБ, относительно здоровых лиц, составляли контрольную группу в количестве 30 человек.

2.2. Моделирование язвы желудка у крыс

Всем крысам воспроизводилась язва желудка [77]. В течение суток до операции крыс не кормили. За основу была взята модель Такаяшу, которую мы

_ несколько модифицировали. _ ^ ___ ___ .

Суть нашей модификации: 1. Животное обездвиживали с помощью эфира: на кусочек ваты наносится 3 капли эфира, вата помещается в специальный герметический резервуар (эксикатор), куда крысу подсаживали через 2-3 минуты. Целью этой стадии наркоза является незначительное расслабление мускулатуры животного с целью произведения стрижки. В резервуаре крыса находилась 3-4 минуты;

2. Крысу укладывали на операционный столик для производства вмешательств на мелких лабораторных животных, передние и задние конечности фиксировали к операционному столику с помощью бинта;

3. Выстригали волосы на передней брюшной стенке, обрабатывали операционное поле крысы раствором Люголя;

4. Животным подавали эфирный наркоз в особой маске (рационализаторское предложение №239 - Маска для подачи ингаляционного наркоза во время оперативных вмешательств на мелких животных). Суть этого предложения сводилась к следующему: крысе на морду надевали специальный колпачок, на дне которого находилась ваточка с эфиром, на верхней части колпачка просверливались 5-6 отверстий для поступления воздуха, через нижние отверстия проводились тесемки с целью фиксации маски к нижней челюсти и к шее животного;

5. Внутрибрюшинно вводили тиопентал - натрий инсулиновым шприцом в объеме 0,05 мл для достижения нужной релаксации полостной мускулатуры;

6. Верхнесрединную лапаротомию производили скальпелем: разрезали кожу, передние брюшные мышцы по белой линии живота. При всех оперативных вмешательствах использовались инструменты для производства операций в глазной клинике, так как они оптимально подходили и соотвествовали размеру экспериментальных животных;

7. -Аккуратно разрезали париетальный листок-брюшины;

8. Рану обкладывали новыми салфетками, а брюшину с помощью зажимов -москитов фиксировали;

9. Пинцетом проникали в брюшную полость и захватывали желудок за энтодермальную его часть («проксимальный желудок»). Проксимальная часть желудка крыс является кислотообразующей, гормонактивной, формируется из энтодермы и очень похожа по строению и функции на таковую у человека; эктодермальная часть желудка («дистальный желудок»)

имеет одноименное происхождение, является не активной и составляет 1/6 часть от энтодермального желудка (5-7 мм);

Ю.Выводили желудок из раны и аккуратно с помощью инсулинового шприца субсерозно, на границе 2/3 проксимального отдела и 1/3 дистального отдела, в переднюю стенку энтодермального желудка вводили 0.05 мл. 10% раствора уксусной кислоты, вызывая тем самым химический ожог (введенный объем кислоты выглядит как везикула на передней стенке энтодермального желудка);

11. Заправляли желудок в брюшную полость;

12.Накладывали на брюшину и мышцы обвивной кетгутовый шов;

13.Обрабатывали рану порошком сульфацила - натрия;

14.На кожу накладывали узловой шелковый шов;

15.Обрабатывали шов раствором бриллиантового зеленого;

16.Для предупреждения аспирации и для стимуляции дыхания нижнюю челюсть крысы прижимали к грудной клетке с помощью части бинта или пальцем руки до восстановления периодического равномерного дыхания; Отличия экспериментальной язвы желудка в нашей модификации от

модели Такаяшу заключаются в следующем:

1. В нашей модификации уксусная кислота вводилась субсерозно в
переднюю стенку энтодермальной части желудка (по Такаяшу кислота
вводится в подслизистый .Хлой желудка). Наша мето дика-более простая
исполнении и имеет ряд преимуществ: более глубокое поражение стенки
желудка, что позволяет достичь длительного существования язвы; низкий
процент гнойно-септических осложнений, так как не вскрывается полость
желудка, сокращение времени оперативного вмешательства и простота в
исполнении, а, следовательно, уменьшение времени действия стрессового
фактора на животных, а также сокращение длительности наркотического сна;

2. Нами разработан метод анестезии в виде комбинированного наркоза:
крысу обездвиживали с помощью эфира, а затем внутрибрюшинно вводили

тиопентал- натрий в объеме 0,05 мл для достижения нужной релаксации полостной мускулатуры, за счет чего достигалось уменьшение стрессового компонента действия наркоза и лучшей доступностью к передней стенке желудка.

Это позволяет сократить длительность и уменьшить токсическое действие эфирного наркоза, точно рассчитать время его действия и избежать потерю животных во время операции.

Преимущества модели в нашей модификации: лучшая воспроизводимость язвы; лучшая визуализация ЯД; меньшее число послеоперационных осложнений; меньшее число осложнений язвы (кровотечение, перфорация).

После операции крыс наблюдали в течение суток, их не кормили, давали пить только воду. При благоприятном течении послеоперационного периода животных разбивали на экспериментальные группы.

Первая (контрольная) серия была создана для наблюдения за динамикой формирования ЯД. По две крысы забивали каждые два дня в течение недели, а также на 14, 21 сутки и в 6 месяцев. Наблюдение показало, что язва проникала все слои желудка, формировалась к 5 дню после операции и существовала в течение интересующих нас сроков.

2.3. Методы исследования в клинике и в эксперименте

Биохимические-методы в клинике и эксперименте Биохимические

методы использовались такие, которые позволяли охарактеризовать показатели ПОЛ и АОЗ организма [9, 28]. Кровь у крыс забирали после декапитации полностью, (объем крови составлял от 3 до 4мл), центрифугировали и исследовали плазму. Основным показателем ПОЛ является содержание МДА (мкмоль/ мл), являющегося конечным продуктом ПОЛ, а универсальным и легко определяемым в условиях клинической лаборатории показателем АОЗ является содержание каталазы (нмоль/мл/мин). У пациентов в клинике кровь забирали из вены объемом 5 мл. до и после лечения [133].

МДА определяли по стандартной, классической методике с помощью тиобарбитуровой кислоты [120].

Активность каталазы определяли с помощью раствора молибдата аммония [16, 81, 102, 120].

Морфологические методики в клинике и эксперименте

Морфологические методы включают макроскопическое (визуальное) исследование и микроскопическое (гистологическое) изучение препаратов [61,92].

Макроскопическое исследование начинаем с момента вскрытия тела лабораторной крысы. Оцениваем расположение органов по отношению друг к другу, отношение их к стенкам грудной и брюшной полостей.

Затем органы извлекаем из грудной и брюшной полостей, аккуратно отделяем их друг от друга, обращая внимание на изменение формы органов, места локализации спаек. После этого желудок извлекают из брюшной полости, отсепаровывают его от пищевода и тонкого кишечника, аккуратно, не повреждая желудок и рубец на передней его стенке, печень, припаянную к рубцу, разрезали по малой кривизне и осторожно выкладывали на поверхность чашек Петри, залитых парафином, СО вверх. Визуально оценивали состояние слизистой. Затем препарат фиксировали в 12% нейтральном формалине. После 4-7-дневной-фиксации-из^ желудка на. всю-его^люлщину вырезали кусочек размером 2 см , включающий ЯД и прилегающую область. Этот кусочек заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван - Гизону [92].

Фиброгастродуоденоскопия в клинике

В зависимости от целей ФГДС может быть диагностической или лечебной, а по срочности ее выполнения - плановой или экстренной (неотложной).

В нашем исследовании применялась плановая ФГДС с диагностической целью. Плановая диагностическая ФГДС проводилась в тех случаях, когда по характеру жалоб (боль в подложечной области, диспепсические расстройства и др.) имеются все основания думать о заболевании желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) (ЯБ и др.) [64, 151].

Плановая ФГДС проводилась утром натощак. С больным, испытывающим повышенный страх перед исследованием, проводилась соответствующую разъяснительную беседу. Кроме того, в таких случаях оправдывает себя применение седативных препаратов накануне вечером или в день исследования [181]. Исследование выполняли при положении больного лежа на левом боку на специальном столе. Аппаратная озонотерапия в клинике и в эксперименте

В клинике использовалась установка озонотерапевтическая автоматическая с деструктором озона У ОТА - 60 - 01 - «Мед озон» [5]. Установка У ОТА - 60 - 01 - «Медозон» предназначена для получения озонокислородной газовой смеси и проведения озонотерапевтических процедур на наружных поверхностях и в полостях тела пациента, парентерального (чаще всего внутривенного) введения терапевтических доз озона, растворенных в физиологическом растворе (ФР).

С помощью установки можно насытить озоном ФР, в том числе - в стандартных флаконах. По„ достижению „заданной „концентрации озона в ФР..и убедившись в том, что внешняя магистраль закрыта, нужно вынуть иглу из пробки флакона. ФР готов к дальнейшему использованию [5]. Таким же способом осуществлялся барботаж дистиллированной воды (ДВ).

В эксперименте использовался озонатор, предназначенный для научных исследований: Озонатор №1097 соответствует утвержденному образцу и признан годным к эксплуатации. Дата выпуска 7. 10. 98.

2.4. Методы статистической обработки

Статистическая обработка полученных результатов исследования, включая корреляционный анализ, основывалась на современных принципах доказательной медицины [146, 147].

Одним из важнейших направлений в исследовании показателей ПОЛ и АОЗ является применение методов математики и статистики.

Основным показателем ПОЛ является содержание МДА (мкмоль/ мл), который является конечным продуктом ПОЛ, а универсальным и легко определяемым в условиях клинической лаборатории показателем АОЗ является содержание каталазы (нмоль/мл/мин).

В настоящем исследовании использованы следующие методы математико-статистического анализа: расчёт основных характеристик вариационных рядов, проверка статистических гипотез, корреляционный анализ.

В экспериментальной части нашего исследования были использованы белые лабораторные крысы - самцы, и получена выборка объёмом 90 единиц. В клинике исследования проводились на людях (выборка 90 чел.). Группа без ЯБ, относительно здоровых людей, составляла 30 человек.

По всем экспериментальным группам нами рассчитаны основные

статистические . _ характеристики __-_ _. среднее значение (средняя

арифметическая) и дисперсия. Для сравнения средних значений

показателей МДА и каталазы в выделенных группах

[8, 14, 15, 39, 49, 93, 121] использовался t-критерий Стьюдента:

_t^{= у}

(- + -)%— ~

^П\ ^П2 V ^П\ ^+П2 ~ 2

где:

X и Y - соответственно, средние значения в каждой из сравниваемых групп;

П] и П2 - соответственно, число единиц в каждой группе; ~ Sx "и S_y "- соответственно, "исправленные" выборочные дисперсии по каждой группе.

Для оценки результатов статистической обработки использовали метод компьютерного статистического анализа с пакетом прикладных программ «Statistica 6,0 for Windows».

При проверке гипотез наблюдаемое значение Т - критерия сравнивалось с соответствующим критическим значением.

Критические значения t для расчета вероятности и степеней свободы в эксперименте: с вероятностью 70 % t_KpHT (0,7; 8) =1,11; с вероятностью 80 % ї*рит(0,8; 8) = 1,40; с вероятностью 90 % t_KpHT(0,9; 8) = 1,86; с вероятностью 95 % W (0,95; 8) = 2,31; с вероятностью 99 % :_криг (0,99; 8) = 3,35, где 8 - число степеней свободы);

в клинике - с вероятностью 90 % t_Kp_m(0,9; 58) = 1,67; с вероятностью 95 % W (0,95; 58) = 2,00; с вероятностью 99 % t_KpHT (0,99; 58) = 2.66, где 58 - число степеней свободы).

Кроме того, нами был проведён корреляционный анализ по содержанию каталазы и МДА по 5 рассмотренным группам пациентов и определен парный коэффициент корреляции (г) [9, 133].

Современное учение о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Истинными основоположниками учения о патогенезе язвенной болезни (ЯБ) по праву следует считать французского врача Ж. Крювелье и профессора Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Ф. Удена [21, 55].

Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности ЯБ отсутствуют. Согласно результатам различных исследований Европейской части населения на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-ая женщина страдают ЯБ [39, 70].

При обследовании больных установлено, что рецидив ЯБ протекает в виде трех фаз - острой, подострой, рубцевания и эпителизации. Продолжительность каждой из них составляет 1-2 недели [143].

При фиброгастродуоденоскопическом (ФГДС) исследовании острая фаза характеризуется активной язвой, некрозом тканей, значительным периульцерозным воспалением. В подострую фазу отчетливо уменьшаются явления некроза и периульцерозный процесс. В фазу рубцевания и эпителизации происходит заживление язв. Гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки (СО) из области язвы показало, что в острую фазу помимо микроциркулятррных расстройств и некроза тканей определяется . „ клеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильной. В подострую фазу на фоне стихания воспалительно-некротических процессов меняется характер клеточной инфильтрации, в ней превалируют лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги. В фазу рубцевания и эпителизации исчезают некротические процессы, уменьшается клеточная инфильтрация, активизируются фибробластические реакции и процессы эпителизации. Острая фаза рецидива формируется вследствие нарушения нервной регуляции адренергических и холинэргических сдвигов, развития неироэндокринных, микроциркуляторных и секреторных расстройств в гастродуоденальной зоне [1, 8, 19]. В подострую фазу в процессе охранительного режима и лечения происходит уменьшение нарушений в нервной регуляции и других функциональных системах регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны. В фазу рубцевания и эпителизации практически ликвидируются нарушения нервной регуляции, реакции организма со стороны других систем становятся адекватными болезненному процессу, теряют патогенетические свойства и приобретают саногенный характер [19, 131, 143].

Ряд авторов при изучении ультраструктуры СО в области длительно не рубцующейся язвы, в грануляционной ткани, образующей края и основание язвы, выявили фибробласты с повреждением гранулярной эндоплазматической сети, ответственной за синтез белка, миофибробласты и гипертрофированные гладкомышечные клетки [99, 167].

Измененные фибробласты подвергаются воздействию цитотоксических лимфоцитов и разрушаются. Ультраструктурные особенности иммунокомпетентных клеток свидетельствуют о двунаправленном характере их реакции в условиях хронического язвенного процесса: об активации (расширение межклеточных контактов между лимфоцитами и макрофагами, цитотоксический эффект лимфоцитов, пролиферация .плазматических клеток), и о. дисфункции (незавершенный фагоцитоз в макрофагах, появление пула незрелых Т-лимфоцитов, образование телец Русселя в плазматических клетках) [4, 103]. Кровеносные сосуды около язвенной области значительно различаются по уровню дифференцировки и высоте эндотелиальных клеток, изменяющих ширину просвета [6, 7, 8, 70, 92, 114, 139, 167]. Некоторые авторы установили важную роль биологически активных веществ, таких как серотанин, гистамин, ацетилхолин, в поддержании адекватного гомеостаза слизистой оболочки желудка (СОЖ), полноценной секреции, а также регулировании процесса развития и заживления язвенного дефекта (ЯД). Чрезмерное снижение содержания ацетилхолина является прогностически неблагоприятным признаком, что способствует формированию длительно незаживающих язв желудка [132,139]. По уровню содержания ацетилхолина в желудочном соке больных с ЯБ можно разделить на три группы: 1. Низкое содержание ацетилхолина - 0-0,2 мг/мл; 2. Среднее содержание ацетилхолина - 0,2-0,4 мг/мл; 3. Высокое содержание ацетилхолина - 0,4-2,0 мг/мл. У здоровых содержание ацетилхолина в 80% случаев составляло 0,3-1,5 мг/мл; у больных с длительно незаживающими и часто рецидивирующими язвами желудка в 50-70% случаев уровень ацетилхолина был низкий - 0-0,3 мг/мл. Чаще всего низкое содержание ацетилхолина наблюдалось у пожилых. У больных с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 70% наблюдалось высокое содержание ацетилхолина в желудочном соке. В эксперименте на животных с острой и хронической язвой желудка введение ацетилхолина в дозе 100 мг/кг массы вызывало усугубление язвенного поражения, введение ацетилхолина в дозе 20 мг/кг массы в острый период не вызывало достоверных различий в размере язвы по сравнению с контрольными животными. Введение той же дозы - 20 мг/кг массы на фоне хронической язвы желудка вызывало достоверное-уменыиение язвенного дефекта [139].

Известно, что ионы кальция принимают участие в секреции соляной кислоты, синтезе пепсиногена, оказывают влияние на состояние микроциркуляции и процессы репарации тканей. Кроме того, кальций участвует в процессе секреции ацетилхолина, гистамина, гастрита - факторов, влияющих на секреторную и моторную функции желудка [12,18, 136, 142]. Предполагается, что гиперкальциемия в острую фазу рецидива ЯБ имеет патогенетическую направленность и может способствовать усилению действия агрессивных местных факторов ульцерогенеза, что делает обоснованным включение в комплексную терапию данного страдания препаратов, нормализующих кальциевый обмен или антагонистов кальция.

Некоторыми авторами в период обострения ЯБ было установлено, что содержание лизоцима в слюне и биотатах СО периульцерозной зоны было достоверно сниженным по сравнению с величинами у здоровых лиц[6, 7, 124]. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) установлено снижение секреции гидрокарбонатных ионов (НСО3") желудком, что приводит к нарушению нейтрализации соляной кислоты и повышению кислотности желудочного сока. Воздействие ингибиторов протонной помпы усиливало или изменяло тип ацидоза [18, 87, 142]. В отечественных эпидемиологических исследованиях не выявлено корреляционной связи между злоупотреблением алкоголя и частотой пептических язв, не представлено доказательств отрицательного влияния алкоголя на быстроту заживления ЯД, течение и прогноз болезни. Было установлено отсутствие связи риска развития гастродуоденальных язв с употреблением алкоголя [3], кофеина и курением (соответственно с вероятностью р 0,7; р 0,6; р 0,7). Однако, устранение клинических проявлений ЯБ (боли в эпигастрии, изжоги и т.д.), у лиц страдающих алкоголизмом, происходит в более поздние сроки и не зависит от стадии алкоголизма [27,152]. Монотерапия ранитидином не оказывает антихеликобактерного действия как у больных страдающих алкоголизмом, так и у не злоупотребляющих пациентов [3, 26, 29, 56, 122]._

Моделирование язвы желудка у крыс

Всем крысам воспроизводилась язва желудка [77]. В течение суток до операции крыс не кормили. За основу была взята модель Такаяшу, которую мы несколько модифицировали. Суть нашей модификации: 1. Животное обездвиживали с помощью эфира: на кусочек ваты наносится 3 капли эфира, вата помещается в специальный герметический резервуар (эксикатор), куда крысу подсаживали через 2-3 минуты. Целью этой стадии наркоза является незначительное расслабление мускулатуры животного с целью произведения стрижки. В резервуаре крыса находилась 3-4 минуты; 2. Крысу укладывали на операционный столик для производства вмешательств на мелких лабораторных животных, передние и задние конечности фиксировали к операционному столику с помощью бинта; 3. Выстригали волосы на передней брюшной стенке, обрабатывали операционное поле крысы раствором Люголя; 4. Животным подавали эфирный наркоз в особой маске (рационализаторское предложение №239 - Маска для подачи ингаляционного наркоза во время оперативных вмешательств на мелких животных). Суть этого предложения сводилась к следующему: крысе на морду надевали специальный колпачок, на дне которого находилась ваточка с эфиром, на верхней части колпачка просверливались 5-6 отверстий для поступления воздуха, через нижние отверстия проводились тесемки с целью фиксации маски к нижней челюсти и к шее животного; 5. Внутрибрюшинно вводили тиопентал - натрий инсулиновым шприцом в объеме 0,05 мл для достижения нужной релаксации полостной мускулатуры; 6. Верхнесрединную лапаротомию производили скальпелем: разрезали кожу, передние брюшные мышцы по белой линии живота. При всех оперативных вмешательствах использовались инструменты для производства операций в глазной клинике, так как они оптимально подходили и соотвествовали размеру экспериментальных животных; 7. -Аккуратно разрезали париетальный листок-брюшины; 8. Рану обкладывали новыми салфетками, а брюшину с помощью зажимов -москитов фиксировали; 9. Пинцетом проникали в брюшную полость и захватывали желудок за энтодермальную его часть («проксимальный желудок»). Проксимальная часть желудка крыс является кислотообразующей, гормонактивной, формируется из энтодермы и очень похожа по строению и функции на таковую у человека; эктодермальная часть желудка («дистальный желудок») имеет одноименное происхождение, является не активной и составляет 1/6 часть от энтодермального желудка (5-7 мм); Ю.Выводили желудок из раны и аккуратно с помощью инсулинового шприца субсерозно, на границе 2/3 проксимального отдела и 1/3 дистального отдела, в переднюю стенку энтодермального желудка вводили 0.05 мл. 10% раствора уксусной кислоты, вызывая тем самым химический ожог (введенный объем кислоты выглядит как везикула на передней стенке энтодермального желудка); 11. Заправляли желудок в брюшную полость; 12.Накладывали на брюшину и мышцы обвивной кетгутовый шов; 13.Обрабатывали рану порошком сульфацила - натрия; 14.На кожу накладывали узловой шелковый шов; 15.Обрабатывали шов раствором бриллиантового зеленого; 16.Для предупреждения аспирации и для стимуляции дыхания нижнюю челюсть крысы прижимали к грудной клетке с помощью части бинта или пальцем руки до восстановления периодического равномерного дыхания; Отличия экспериментальной язвы желудка в нашей модификации от модели Такаяшу заключаются в следующем: 1. В нашей модификации уксусная кислота вводилась субсерозно в переднюю стенку энтодермальной части желудка (по Такаяшу кислота вводится в подслизистый .Хлой желудка). Наша мето дика-более простая исполнении и имеет ряд преимуществ: более глубокое поражение стенки желудка, что позволяет достичь длительного существования язвы; низкий процент гнойно-септических осложнений, так как не вскрывается полость желудка, сокращение времени оперативного вмешательства и простота в исполнении, а, следовательно, уменьшение времени действия стрессового фактора на животных, а также сокращение длительности наркотического сна; 2. Нами разработан метод анестезии в виде комбинированного наркоза: крысу обездвиживали с помощью эфира, а затем внутрибрюшинно вводили тиопентал- натрий в объеме 0,05 мл для достижения нужной релаксации полостной мускулатуры, за счет чего достигалось уменьшение стрессового компонента действия наркоза и лучшей доступностью к передней стенке желудка. Это позволяет сократить длительность и уменьшить токсическое действие эфирного наркоза, точно рассчитать время его действия и избежать потерю животных во время операции. Преимущества модели в нашей модификации: лучшая воспроизводимость язвы; лучшая визуализация ЯД; меньшее число послеоперационных осложнений; меньшее число осложнений язвы (кровотечение, перфорация). После операции крыс наблюдали в течение суток, их не кормили, давали пить только воду. При благоприятном течении послеоперационного периода животных разбивали на экспериментальные группы. Первая (контрольная) серия была создана для наблюдения за динамикой формирования ЯД. По две крысы забивали каждые два дня в течение недели, а также на 14, 21 сутки и в 6 месяцев. Наблюдение показало, что язва проникала все слои желудка, формировалась к 5 дню после операции и существовала в течение интересующих нас сроков. 2.3. Методы исследования в клинике и в эксперименте Биохимические-методы в клинике и эксперименте Биохимические методы использовались такие, которые позволяли охарактеризовать показатели ПОЛ и АОЗ организма [9, 28]. Кровь у крыс забирали после декапитации полностью, (объем крови составлял от 3 до 4мл), центрифугировали и исследовали плазму. Основным показателем ПОЛ является содержание МДА (мкмоль/ мл), являющегося конечным продуктом ПОЛ, а универсальным и легко определяемым в условиях клинической лаборатории показателем АОЗ является содержание каталазы (нмоль/мл/мин). У пациентов в клинике кровь забирали из вены объемом 5 мл. до и после лечения [133]. МДА определяли по стандартной, классической методике с помощью тиобарбитуровой кислоты [120]. Активность каталазы определяли с помощью раствора молибдата аммония [16, 81, 102, 120].

Макроскопическая оценка язвенного дефекта у крыс

Сначала оценивали положение желудка по отношению к органам брюшной полости. Затем желудок извлекали из брюшной полости, производили внешний осмотр, отсепаровывали его от пищевода и тонкого кишечника, аккуратно отделяли от органов и спаек, если таковые имелись.

У 10% всех крыс желудок визуально был не изменен, с четкими ровными контурами. У 40% крыс желудок был деформирован, приобретал удлиненную форму, похожую на «бутылку». У 50% крыс был выражен спаечный процесс в брюшной полости, и желудок припаивался не только к печени, но и к передней брюшной стенке, а также к петлям кишечника.

Вскрывали стенку желудка «глазным» скальпелем, выворачивали наружу слизистую, обмывали слабой струей воды, чтобы не повредить ее и визуально оценивали состояние. Затем забирали часть желудка через все его слои в области ЯД с захватом визуально неповрежденных тканей и растягивали на чашке Петри. У всех экспериментальных животных отмечалось наличие ЯД, расположенного на передней стенке желудка, ближе к малой кривизне и пилорусу (соответственно месту субъсерозной инъекции уксусной кислоты). Язвенный дефект напоминал по внешнему виду хроническую язву у больных ЯБ: один край подрытый, был обращен к пилорусу, другой, более гладкий и пологий, обращен к кардиальной части и плавно переходил в слизистую. На 7 сутки у всех крыс, как в контрольной группе, так и в сериях с введением озона мы наблюдали язвенный дефект (рис. 4). Он был овальной или округлой формы с отечными, высокими краями; дно выполнено некротическими массами и фибрином, заметны обрывки мышечной ткани. Диаметр язвенного дефекта колебался от 7,3+1,1 мм (таблица 3). СОЖ отечная. На поверхности слизистой видны комочки слизи. Складки желудка в пилорической части набухшие, замыкают выходное отверстие. В приязвенных и в отдаленных частях желудка видны геморрагии, количество которых зависит от характера воздействия. При пероральном и парентеральном введении макроскопическая картина мало отличались друг от друга, в основном по количеству геморрагии: в контрольной группе число гемморагий было в среднем 15 на 1см , в группе с пероральным применением озона - 12 на 1см2. У группы с парентеральным применением озона -10 на 1 см (таблица 3). При парентеральном введении на 7 сутки ОФР с концентрацией озона 2 мг/л образуется нежная грануляционная ткань с большим количеством сосудов, эпителизация осуществляется с краев язвы по направлению к центру. На 14 сутки по форме ЯД был овальный. Диаметр ЯД в контрольной группе был 6,9+2,7 мм (таблица 4). В контрольной серии высота воспалительного вала в области краев язвы уменьшилась, в дне язвы видны грануляции, которые заполняли все дно язвы (рис. 5). У контрольной группы число геморрагии оставалось прежним (в среднем 15 на 1см2) (таблица 3). Размеры язвы у группы крыс с пероральным применением озона колебались в пределах от 6,1 + 1,4 мм, а с парентеральным применением - 5,8+1,3 мм в диаметре (таблица 4). Воспалительный вал уменьшался, как при использовании концентраций озона 5,0, так и 2,0 мг/л, что более выражено в последнем случае у группы крыс с парентеральным применением озона. Уменьшалось количество геморрагии у группы с пероральным применением озона в среднем 8 на 1 см2, (таблица 3) у группы с парентеральным применением озона 6 на 1см2 (таблица 5). К суткам достигается полное рубцевание ЯД. Рубец белого цвета, длина рубца при пероральном применении озона 5,7+1,3, при парентеральном применении озона 4,6+0,8 мм (таблица 4). На 21 сутки у 90% крыс в опытной группе формировался рубец розового цвета (рис. 6)

Клинические характеристики больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

При проведении ФГДС подробно отмечали все характеристики ЯД (локализацию, форму, размеры, состояние краев, дна и окружающей СО), опухолевых изменений (размеры, характер роста и др.). Уточняли наличие или отсутствие деформации желудка и ДПК, выраженность перистальтики, наличие двигательных нарушений (гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, нарушение эвакуации). При проведении ФГДС мы обращали внимание как на признаки нарушения эвакуации из желудка (обильное, мутное содержимое с остатками накануне съеденной пищи), так и на дискинетические расстройства (спазмы привратника, дуоденогастральный рефлюкс). ФГДС проводилась всем больным до и после лечения.

По эндоскопическим признакам различают активную и рубцующуюся язву, а также послеязвенные рубцы. Хроническая язва, которую мы исследовали, типичная для ЯБ в стадии обострения, представляет собой дефект слизистой различного размера, формы и глубины, который наблюдался у всех пациентов.

До лечения у группы больных, в последующем, получающих СПТ (30 человек), наблюдалась следующая картина: у 18 человек язва через эндоскоп была округлой формы (10 язв в луковице двенадцатиперстной кишки, 8 язв в желудке), 5 язв овальной формы (1 язва в желудке, 4 язвы в луковице двенадцатиперстной кишки), 7 язв полигональной формы (1 язва располагалась в двенадцатиперстной кишке, остальные язвы - в желудке) (таблица 15).

До лечения у группы больных, в последующем, получающих ОДВ совместно со СПТ (30 человек), наблюдалась следующая картина: у 13 человек язва была округлой формы (8 язв в луковице двенадцатиперстной кишки, 5 язв в желудке), 6 язв овальной формы (4 язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 2 язва в желудке), 11 язв полигональной формы (8 язв располагались в двенадцатиперстной кишке, 1 язвы - в желудке) (таблица 15).

До лечения у группы больных, в последующем, получающих внутривенно ОФР совместно со СПТ (30 человек), наблюдалась следующая картина: у 10 человек язва была округлой формы (5 язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 5 язвы в желудке), 8 язв овальной формы (5 язв в луковице двенадцатиперстной кишки, 3 язвы в желудке), 12 язв полигональной формы (7 язв располагались в двенадцатиперстной кишке, 5 язв - в желудке) (таблица 15).

Размеры язвенного дефекта распределились следующим образом: в группе больных, в последующем, получающих СПТ - 0,3-0,5 см; 0,7-1,0 см; 1,2-1,8см. В группе больных, в последующем, получающих ОДВ в комбинации со стандартной противоязвенной терапией размеры распределились следующим образом - 0,1-0,3 см; 0,5-0,9 см; 1,1-1,6 см; 1,8-2,0 см. В группе больных, в последующем, получающих внутривенно ОФР в комбинации со стандартной противоязвенной терапией размеры распределились следующим образом - 0,3-0,6 см; 0,8-1,2 см; 1,5-1,7 см. (таблица 15).

Края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; в ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт и нависает над дном язвы, а дистальный край более пологий, сглаженный. Дно язвы обычно при исследовании покрыто фибринозными наложениями серовато — белого или желтоватого (при окрашивании желчью) цвета. В периульцерозной зоне до лечения определялась картина острого воспаления с отеком, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и расширением сосудов. Вокруг язвы уже в этой фазе имеются значительное разрастание соединительной ткани, продуктивный васкулит, атрофия желез и очаги метаплазии. Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением гиперемии СО и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, при этом нередко обнаруживается грануляционная ткань. На фоне сохраняющейся умеренной воспалительной инфильтрации окружающей СО в некоторых случаях появлялись нежные розовые тяжи — рубчики, направляющиеся к язвенному кратеру.

Постъязвенный рубец в фазе затухающего обострения имел вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия незрелого «красного рубца»). В дальнейшем при ФГДС на месте бывшей язвы определялись различные нарушения рельефа слизистой оболочки - деформации, рубцы. Чаще заживление язвы сопровождалось образованием линейного (в основном) или звездчатого рубчика. Размеры рубца у группы пациентов, получающих стандартную противоязвенную терапию, колебались от 0,6 до 2,3 см (таблица 16), рубец был белого цвета, с вдавлением тканей «пупкообразно», грубый; складки СОЖ в периульцерозной области отсутствовали, в единичных случаях рубец был красно - розового цвета. Рубцевание ЯД происходило в течение 19,2+4,3 дней (таблица 16).

Размеры рубца у группы пациентов, получающих перорально ОДВ в комбинации со стандартной противоязвенной терапией, колебались от 0,9 до 2,2см, у 60% пациентов рубец был белого цвета, у 40% - розового цвета. Язва у таких пациентов зарубцевалась в среднем за 16,8±4 дней (таблица 16).

Размеры рубца у группы пациентов, получающих парентерально ОФР в комбинации со стандартной противоязвенной терапией, колебались от 0,4 до 2,0см, у 10% пациентов рубец был белого цвета, у 90% - рубец был нежным, розового цвета, снижались признаки воспаления СОЖ (гиперемия, слизеобразование). При ФГДС язва зарубцевалась у всех больных в среднем за 14,1 ±2,6 дней (таблица 16), при чем рубец при концентрации озона 2,0 мг/л при парентеральном введении был тоньше. В двух случаях заживление хронической язвы не сопровождалось видимой деформацией слизистой оболочки.

Похожие диссертации на Озонотерапия в лечении язвенной болезни: клинико-экспериментальное обоснование

Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложненных формЖуров, Юрий Эдуардович

Клинико-патогенетическое обоснование эффективности реабилитационного лечения больных язвенной болезнью желудка в условиях Липецкого курортаПанкратов Олег Валентинович

Клинико-функциональное обоснование лечения, реабилитации, профилактики обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста в условиях дневного стационара полиХабирова Алиана Наилевна

Клинико-патофизиологическое обоснование комбинированной терапии ишемической болезни сердца с применением антиоксидантов мембранотропного действияЛолаева Анжела Таймуразовна

Обмен магния у больных стабильной ишемической болезнью сердца и клинико-патогенетическое обоснование его коррекцииЕжов Андрей Владимирович

Язвенная болезнь, ассоциированная с инфекцией H.pylori: иммунопатогенез, течение, клинико-фармакодинамическое обоснование оптимизации стандартных программ эрадикацииБураков Иван Иванович

Клинико-функциональная оценка и обоснование коррекции нарушений кардиогемодинамики при сколиотической болезниЕналдиева Роза Викторовна

Клинико-биохимическое и иммунологическое обоснование применения флавоноидсодержащих БАД в клинике внутренних болезнейЛысикова Светлана Леонидовна

Клинико-патогенетическое обоснование использования показателей липопероксидации и метаболизма оксида азота в зависимости от тяжести гипертонической болезниШибанова Ирина Александровна

Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения рефлюкс-гастрита (Клинико-экспериментальное исследование)Белянский, Леонид Семенович