Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль конденсата выдыхаемого воздуха как биологической жидкости для диагностических исследований (обзор литературы).
1.1 Методы изучения конденсата выдыхаемого воздуха . 10
1.2 Изменения характеристик КВВ при патологии внутренних органов. 15
1.2.1 Изменения КВВ при патологии органов дыхания 15
1.2.2.Изменения КВВ при патологии других органов. 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика обследованных пациентов и здоровых лиц . 34
2.2. Методы обследования. 40
2.2.1 Традиционные методы обследования. 40
2.2.2 Оригинальные методы исследования. 41
2.2.2.1 Методика подсчета объема эндогенных нелетучих веществ. 43
2.2.2.2 Сравнительная оценка методических вариантов получения КВВ
как факторов возможного их влияния на экспирацию ЭНВ. 48
ГЛАВА 3. Особенности микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого у здоровых людей .
3.1 Характеристики свойств конденсата выдыхаемого воздуха у практически здоровых молодых людей разного пола, связь этих показателей с фазами менструального цикла . 55
3.2 Возрастные особенности свойств конденсата выдыхаемого воздуха у здоровых некурящих мужчин. 58
3.3. Влияние выкуривания одной сигареты на характеристики конденсата выдыхаемого воздуха. 64
3.4 Возрастная динамика параметров конденсата у курящих мужчин в зависимости от стажа табакокурения. 67
ГЛАВА 4. Характеристики микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого при заболеваниях сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем .
4.1. Показатели микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого у больных с хронической сердечной недостаточностью . 73
4.2.Изменения микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого у больных с хронической почечной недостаточностью. 81
ГЛАВА 5. Особенности микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого при заболеваниях бронхолегочной системы .
5.1.Изучение экспирации ЭНВ у больных внебольничной пневмонией. 87
5.2 Влияние фенспирида на экспирацию ЭНВ у больных внебольничной пневмонией. 92
5.3 Изучение экспирации ЭНВ у больных хроническим бронхитом и ХОБЛ. 95 Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Методы изучения конденсата выдыхаемого воздуха
- Характеристика обследованных пациентов и здоровых лиц
- Характеристики свойств конденсата выдыхаемого воздуха у практически здоровых молодых людей разного пола, связь этих показателей с фазами менструального цикла
- Показатели микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого у больных с хронической сердечной недостаточностью
Введение к работе
Традиционные методы оценки активности воспаления в дыхательных путях Включают анализ обычной и индуцированной мокроты, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и бронхобиопсий [185]. Индуцирование мокроты гипертоническим раствором хлорида натрия может изменять состав получаемых образцов, а также вызвать бронхоконстрикцию [152]. Взятие БАЛ и биопсии возможно только при проведении бронхобиопсий, которая является инвазивной процедурой.
В связи с вышеперечисленными причинами последние годы все больше внимания уделяется исследованию конденсату выдыхаемого воздуха (КВВ). Данный метод является неинвазивным, экономичным, осуществляется с малым количеством биологического материала. При этом он достаточно информативный и отражает изменения в организме как на стадии развернутой патологии, так и на стадиях предболезни и реконва-лесценции [7,8]. Интерес к изучению конденсата растет также и потому что на сегодняшний день, это единственный метод который сам по себе не оказывает влияния на собираемые образцы. Для получения анализа практически нет противопоказаний.
КВВ содержит около 200 летучих соединений и нелетучие макромолекулярные соединения, включая включая протеины, липиды, мукополисахаридные комплексы и нуклеопротеиды.
Эти макромолекулы представляют собой биомаркеры различных
патологических процессов, происходящих в легких [196].
Обнаружение в конденсате крупномолекулярных органических веществ, позволило В.А.Добрых сформулировать теорию диспергационного транспорта. Этот транспорт существует в двух вариантах: генерирование эндогенного микродиспергационного аэрозоля (при постоянном дыхании) и аварийное (при
кашле). Следовательно, если летучие вещества попадают путем испарения с поверхности альвеол, то эндогенные нелетучие вещества (ЭНВ) в результате процесса диспергирования [40].
В настоящее время появились портативные аппараты для сбора КВВ, однако до сих пор отсутствуют единые стандарты методики получения конденсата [7,186,190].
Методы сбора конденсата основаны на способности
пересыщенного пара воды выдыхаемого воздуха осаждаться на
охлажденной поверхности поглотителя. Пациент дышит через ротовой
мундштук со специальным клапаном, подобная конструкция
предотвращает смешивание вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, тем самым обеспечивая поступление в конденсор исключительно выдыхаемого воздуха [181,206]. Далее имеется возможность изучения летучих и нелетучих субстанций, содержащихся в конденсате.
Однако нет стандартизации получения и несмотря на то, что вдыхаемый воздух содержит много органических и неорганических примесей, не изучен вопрос о целесообразности очищения вдыхаемого воздуха от пыли. Интерпретация количественных значений содержания нелетучих веществ в конденсате не учитывает параметры их естественного диспергирования и переноса в процессе дыхания, что мешает правильной трактовке результатов исследования.
Спорным вопросом остается использование носового зажима при получение конденсата, поскольку при этом будет исключаться влияние функций носа на параметры КВВ.
Сбор конденсата, являясь неинвазивным методом, часто осуществляется неоднократно у одного и того же пациента для динамического наблюдения. В этом случае исследователями также не устанавливалось будут ли при повторном анализе изменяться параметры конденсата.
7 В связи с существующими методическими проблемами в известных нам работах отсутствует количественная оценка содержания ЭНВ в выдыхаемом воздухе, которая реально отражает процессы, происходящие в дыхательных путях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучение микродиспергационного транспорта в условиях физиологии и патологии внутренних органов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 .Модифицировать методику анализа конденсата, путем оценки объема
эндогенных нелетучих веществ.
2.Исследовать экспирацию ЭНВ у здоровых людей в зависимости от условий
сбора конденсата (влияние фильтра, носового зажима, процедуры повторного
исследования).
3. Проанализировать изменения объема ЭНВ здоровых людей в зависимости
от их возраста, пола и факта табакокурения.
4.Изучить характеристики процесса микродиспергирования бронхоальвео-
лярного содержимого у больных с патологией респираторной системы.
Исследовать характеристики микродиспергационного транспорта у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
Изучить параметры микродиспергирования у больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
1 .Существенно усовершенствован аппарат для сбора конденсата выдыхаемого воздуха, вследствие чего облегчена техника получения этого биосубстрата у обследуемых.
8 2.У совершенствована методика определения объема экспирируемых ЭНВ, что позволяет в значительной степени уменьшить время исследования. 3. Впервые определены нормативы содержания ЭНВ в выдыхаемом воздухе, выявлены возрастные особенности микродиспергационного транспорта у практически здоровых людей.
4.Впервые выявлена усиление процессов микродиспергирования бронхо-альвеолярного секрета в остром периоде внебольничной пневмонии. 5.Впервые обнаружено существенное угнетение микродиспергационного транспорта параллельное степени выраженности ХСН у больных ИБС. б.Впервые установлено значительное усиление микродиспергирования ЭНВ у больных с синдромом ХПН, нормализующееся после выполнения процедуры гемодиализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
В результате проведенных нами исследований предложена усовершенствованная методика сбора и исследования конденсата. Благодаря новой методике стала возможной количественная оценка микродиспергационного транспорта у здоровых людей и при патологии внутренних органов. Учет этого показателя позволяет более точно интерпретировать содержание в КВВ его отдельных нелетучих компонентов. Выявленные особенности микродиспергирования при различных нозологиях и синдромах могут служить основой для разработки дополнительных диагностических тестов.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1 .Исследование в конденсате выдыхаемого воздуха суммарных ЭНВ, характеризующих процессы микродиспергационного транспорта бронхо-альвеолярного содержимого, представляет собой самостоятельную научно-практическую проблему.
9 2.Усовершенствованная нами методика получения и исследования КВВ, позволяет количественно оценивать суммарное содержание в нем ЭНВ, являющееся биомаркером микродиспергационного транспорта. 3.Экспирация ЭНВ повышается с возрастом у здоровых некурящих людей, увеличивается при однократном и длительном курении, не меняется при повторных исследованиях и использовании носового зажима. Различий в экспирации ЭНВ по половому признаку и фазам менструального цикла нет. 4.В острый период пневмонии экспирация ЭНВ значительно увеличивается, нормализуясь в период разрешения заболевания. У больных хроническим бронхитом экспирация ЭНВ усиливается, а у больных ХОБЛ снижается. 5.У больных ИБС с синдромом ХСН функционирование микродиспергационного транспорта ослабевает параллельно степени сердечной недостаточности.
б.При синдроме хронической почечной недостаточности микродис-пергиционный транспорт усиливается, процедура гемодиализа оказываает нормализующее влияние на параметры микродиспергирования.
Методы изучения конденсата выдыхаемого воздуха
Во всех сферах клинической медицины с целью диагностики заболеваний проводится исследование биологических жидкостей. Весь организм можно условно разделить на две основные системы: клеточную и жидкостную. Все биохимические процессы, протекающие в клеточной части организма оказывают влияние на состав его жидкостной части. Биологические жидкости являются зеркалом метаболических процессов, протекающих в клетках [56,147]. В пульмонологии в настоящее время наиболее изучаемой жидкостью становится конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ). К традиционным методам сбора секрета из нижних отделов дыхательных путей относят сбор мокроты, индуцирование мокроты и бронхоскопию с последующим бронхоальвеолярным лаважем. В настоящее время бронхоскопия является золотым стандартом оценки воспаления слизистой. Однако имеется ряд ограничений: инвазивность метода, что не позволяет осуществлять данную процедуру часто, высокая стоимость и трудность проведения в практике [7,8,9,175,186]. Оценка общего анализа мокроты часто затруднена из-за наличия дополнительных примесей из полостей рта и носа. Взятие индуцированной мокроты имеет свои ограничения, так как ингаляция гипертонического раствора хлорида натрия может приводить к бронхоконстрикции [152,207]. Интерес к изучению конденсата растет также и потому что на сегодняшний день, это единственный метод который сам по себе не оказывает влияния на собираемые образцы [26,158,175,181,213].
Первые работы по изучению конденсата выдыхаемого воздуха были проведены в Белоруссии в 80-х годах прошлого века. Г.И. Сидоренко и соавторы предлагали данный метод для исследования поверхностно-активных свойств легких [114].Так как выдыхаемый воздух в процессе газообмена контактирует с поверхностью функционирующих альвеол, то он соответственно должен отражать особенности функционального состояния альвеолярной мембраны. Однако первоначальные предположения о достаточно высоком содержании в конденсате липидов, входящих в состав сурфактанта, не оправдались. К тому же со временем стало ясно, что даже использование весьма внушительного объема КВВ, в несколько раз превышающего обычные диагностические объемы субстрата, позволяют обнаружить лишь следовые количества липидного фосфора, хотя он и является основным компонентом сурфактанта легких [6,16,17]. Первые работы, посвященные исследованию конденсата, касались его физических свойств [4,66]. В этих исследованиях изучалась поверхностная активность конденсанта, определяемая полярографическим методом и методом измерения усилия отрыва металлической пластинки. Так, М.В. Курик и соавторы изучали физические характеристики КВВ при исследовании его сухого остатка в поляризационном микроскопе [66]. Однако устройства того времени требовали сложного технического оснащения, что затрудняло внедрение данного метода в практику. На кафедре пропедевтической терапии ДВГМУ также проводились работы по изучению конденсата. В.А.Добрых, исследуя физические свойства конденсата сформулировал теорию диспергационного транспорта [40]. В.Н.Исакова рассматривала физико-механические характеристики КВВ с помощью метода механического дробления. Для дробления конденсата использовалось минимальное количество субстрата -1 капля, в проведенной работе было доказано изменение параметров дробления частиц, отражающих свойства конденсата при бронхолегочной патологии[53]. Бронхиальный секрет дистальных отделов респираторного тракта содержит ряд нелетучих и более 200 летучих соединений [7]. Большая часть этих соединений может быть использована в качестве биомаркеров состояния эпителия дыхательных путей при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзе и других заболеваниях органов дыхания. Однако определение многих из них требует дорогостоящего оборудования, поэтому из большинства маркеров, обнаруживаемых в КВВ, рутинно определяют небольшую группу. Изначально попытки были направлены на то, чтобы идентифицировать летучие субстанции, особенно, оксид азота, который является самой изучаемой субстанцией на сегодняшний день [20,28,71,77,127,132,194].Оксид азота рассматривают в качестве биологического маркера. Его концентрацию в выдыхаемом воздухе определяют с целью ранней диагностики бронхиальной астмы и оценки эффективности противовоспалительной терапии [132]. Системы, анализирующие оксид азота базируются на высоко чувствительной хемолюминесцентной технике. Данное оборудование позволяет измерить не только содержание исследуемого вещества, но также давление и скорость потока в полученном образце. В связи с этим в настоящее время рекомендована стандартизация образцов [186,196]. Такое решение было принято группой ведущих исследователей в сентябре 1996 года: рекомендации по измерению выдыхаемой и назальной окиси азота (Exaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations). В настоящее время исследования продолжаются для того, чтобы определить нелетучие макромолекулярные соединения, присутствующие в выдыхаемом воздухе, включая протеины, липиды, оксиданты и нуклео-тиды, интерлейкины, аденозин, интерферон [72,98,127,135,177]. Появляются работы по изучению биоэлементного состава конденсата [134,136]. Исследование биохимического состава представляет значительный интерес с позиций регуляторно-выделительной функции легких по отношению к общему обмену, метаболизму легких и роли сурфактантной системы легких в данной функции. Установлено, что содержание биохимических компонентов зависит от возраста и пола обследуемых. Для анализа нелетучих субстанций требуется конденсация выдыхаемого воздуха путем его охлаждения. Хотя большая часть конденсата состоит из водяного пара, он также содержит частицы из нижних дыхательных путей, и пока невозможно определить источник происхождения эндогенных аэрозольных частиц: дыхательные пути или альвеолы [180]. При нормальном дыхании уровень аэрозольных частиц колеблется между 0,1 и 4 частицами на 1 см. Средний диаметр этих частиц меньше 0,3 мкм. Количество частиц, формирующихся в дыхательных путях, зависит от скорости воздушного потока и поверхностного натяжения слизистой [7]. В.А. Добрых в своих работах показал, что в связи с незначительным содержанием эндогенных нелетучих веществ в выдыхаемом воздухе и относительно высокой запыленностью воздуха в лабораторных помещениях, необходимо очищение вдыхаемого воздуха от пыли, что позволяет избежать существенной систематической ошибки [40].
Характеристика обследованных пациентов и здоровых лиц
Уровень цитокинов при пневмонии изменяется в зависимости от типа резистентности организма, что позволяет изучать конденсат для выявления иммунометаболических вариантов реагирования организма на остро развивающийся воспалительный процесс в легочной ткани [111].
С учетом того, что при синдроме ночного апноэ имеет место хроническое воспаление и оксидативный стресс, определяли интерлейкин-6 (как маркер воспаления) и 8-изопростан (маркер оксидативного стресса). У многих пациентов в апноэ циклическая альтерация сатурации кислорода наблюдается с десатурацией, которая развивается в ответ на апноэ в течение гипервентиляции. Этот феномен отражает гипоксию/реоксигенацию и может нарушать оксидативный баланс через индукцию свободных кислородных радикалов, вызывая ишемические реперфузионные осложнения. Некоторые авторы предполагают что повышенный уровень системных биомаркеров воспаления, возможно, играет роль в патогенезе церебро- и кардиоваскулярных осложнений при синдроме ночного апноэ. Повышенный уровень интерлейкина-6 и 8-изопростана при ночном апноэ позволяет предложить эти два маркера для мониторирования степени прогрессирования заболевания и ответа на проводимое лечение [173].
Увеличение оксида азота в конденсате сопровождает почти все формы легочного воспаления, но у пациентов с хроническим кашлем он понижен, если его причиной не является Б А [200].
Niimi и соавт. выявили снижение уровня хлоридов и рН у пациентов с хроническим кашлем, в сравнении с группой контроля [198]. 1.2.2. Изменения КВВ при патологии других органов.
Rysz и соавт. оценивали уровень перекиси водорода в конденсате у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Полученные данные продемонстрировали, что у больных с уремией происходит достоверное увеличение Н202 в сравнение со здоровыми. Хотя не отмечалось изменения концентрации перекиси за время гемодиализа, поскольку она легко диффундирует через диализную мембрану, однако невозможно было установить как процедура гемодиализа влияет на её генерацию [77,210].
СП. Тертичная (Оренбургская государственная медицинская академия) в работе «Выделение легкими жидкости и электролитов у больных с хронической сердечной недостаточностью», опубликованной на сайте www.esculapus.far.ru, проводила исследование по изучению выделения легкими жидкости и электролитов у больных с хронической сердечной недостаточностью. Изучение объема и ионного состава КВВ подтвердило, что достаточно четкие признаки нарушения влаговыделения легких выявлены уже у больных ХСН 1ФК. и достигают максимума в группе пациентов с тяжелой сердечной декомпенсацией. Наблюдаемое при декомпенсации сердечной недостаточности уменьшение выделения натрия с выдыхаемым воздухом не играет заметной роли в формирование отечного синдрома, а скорее всего отражает нарушение функции эпителия дыхательных путей, участвующего в продукции секрета, объем и состав которого определяется процессами абсорбции и секреции, связанными с трансэпителиальным переносом электролитов и воды.
С.В.Бестужевой при оценке липидов в конденсате у больных с сердечнососудистой патологией, было выявлено снижение уровня свободного и эстерифицированного холестерина при нарастании легочной и коронарной недостаточности [16].
При ИБС уменьшается доля пальмиата на фоне повышения величин олеиновой и линоленовой кислот, а при остром инфаркте миокарда значительно возрастает уровень арахидоната и линолеата, что приводит к избыточному выведению полиеновых жирных кислот через дыхательные пути. Данный факт, по мнению авторов, связан с нарушением метаболизма и утилизацией полиненасыщенных жирных кислот, что может служить одной из причин возникновения осложнений при остром инфаркте миокарда [31].
Б.И.Гельцер и соавт. были установлены отрицательные корреляционные зависимости между объемом конденсата и величинами артериального давления в большом круге кровообращения, размерами сердца, аорты, легочной артерии, свидетельствующие о том, что артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда способствуют снижению респираторного влаговыделения [27].
А.Г. Козырев и соавт. исследовали содержание норадреналина (НА) и дофамина (Д) у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью. Полученные результаты свидетельствовали, что обмен катехоламинов у больных БА в определенной мере зависит от наличия сопутствующей гипертонической болезни и её стадии. В особенности выделение легкими НА изменяется у пациентов с начальной стадией развития ГБ [59].
В настоящее время изучение КВВ является перспективным методом исследования, большое количество работ, посвященных данной проблеме появляется в зарубежной печати. Однако в доступной нам литературе не сформулированы методики сбора конденсата, не упоминается об очищении выдыхаемого воздуха от пылевых частиц. Большинство публикаций посвящено исследованию биохимического состава конденсата, требуют дорогостоящих реактивов и методик, что ограничивает внедрение изучения КВВ в повседневную клиническую практику. В тоже время как физические характеристики конденсата очень мало изучены, хотя могут быть не менее информативными в диагностике болезней органов дыхания.
Характеристики свойств конденсата выдыхаемого воздуха у практически здоровых молодых людей разного пола, связь этих показателей с фазами менструального цикла
Половые различия, как известно, в биохимическом плане главным образом определяются у мужчин преобладанием андрогенов, а у женщин эстрогенов и прогестерона, уровень которых изменяется в разные фазы менструального цикла. В организме взрослой женщины эстрогены выполняют ряд важнейших функций. Интенсивность образования эстрогенов в женском организме претерпевает значительные колебания в зависимости от фазы менструального цикла. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется фолликуло-стимулирующим гормоном (ФСГ), действие которого на яичник опосредуется циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ), причем сами эстрогены высвобождение ФСГ подавляют, посредством механизма «обратной связи» гипоталамо-гипофизарной системы и периферических органов[112]. Эффекты и точки приложения эстрогенов не ограничиваются репродуктивной системой, они влияют и на функционирование других систем организма. В частности, они защищают сосуды от формирования на их стенках атеросклеротических бляшек, регулируют водно-солевой обмен, увеличивают плотность кожи и способствуют ее увлажнению, регулируют деятельность сальных желез. Эти гормоны поддерживают прочность костей и стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней кальций и фосфор[30]. Функционально менструальный цикл принято разделять на фазы: 1. фолликулиновую (пролиферативную) и 2. лютеиновую (секреторную). Продолжительность 1 фазы может колебаться, в то время как длительность 2 фазы постоянна и составляет 14±2 дня.
Уровень циркулирующих гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогес-тинов меняется в течение менструального цикла [112]. Известно, что вследствие гормональных изменений и их функциональных последствий в течение цикла меняется функционирование ряда систем внутренних органов, в том числе респираторной. Так, в предменструальный период часто наблюдается утяжеление симптоматики бронхиальной астмы [30]. Во время менструации нередко отмечается набухание слизистой носа, а в ряде случаев могут наблюдаться носовые кровотечения [209]. Влияние половых гормонов на функционирование респираторной системы стало основанием для выполнявшихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ исследований по выявлению влияния половой принадлежности на физические свойства бронхоальвеолярного содержимого. В исследованиях В.А.Добрых сопоставление физических свойств мокроты с полом обследуемых, достоверных различий не выявило [40]. При проведении сравнительного анализа физических свойств базального бронхиального секрета В.В. Кортелев установил, что физические свойства секрета у мужчин и женщин имели достоверные различия только по показателю адгезивности [63]. Эти исследования стали предпосылкой для проведения нами сопоставлений экспирации ЭНВ в зависимости от фазы менструального цикла. Оценивая динамику процесса микродиспергирования в разные фазы цикла, анализ свойств конденсата мы проводили дважды у одних и тех же девушек: в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла. В исследовании участвовали практически здоровые некурящие девушки в возрасте 18-20 лет. Продолжительность цикла составляла в среднем 27,6±0,3 дня. Полученные результаты представлены в таблице 8. Как видно из таблицы достоверных различий между параметрами конденсата в 1 и 2 фазу цикла выявлено не было. На следующем этапе исследования нами проводилось сопоставление физических свойств конденсата с полом обследуемых. Сравнивались средние значения объема конденсата, объема экспирируемых эндогенных нелетучих веществ и концентрации данных веществ экспирируемых девушками и некурящими юношами одного возраста (18-22 года). Результаты проведенного исследования представлены в таблице 9. Как видно из таблицы, изучавшиеся показатели конденсата у здоровых некурящих людей одного возраста не имеют достоверных половых различий. Полученные данные позволяют нам считать, что у молодых людей половые различия и фазы менструального цикла практически не влияли на изучавшиеся характеристики конденсата. Таким образом, у молодых людей процесс микродиспергирования бронхо-альвеолярного содержимого и экспирации ЭНВ не зависит от пола обследуемых и фазы менструального цикла. С возрастом изменения происходят во всех органах и системах человека, в том числе и бронхолегочной системе. Установлено, что органы дыхания при старении претерпевают существенные морфологические и функциональные изменения, затрагивающие грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения. Основными возрастными изменениями бронхолегочной системы, именуемыми «сенильное легкое», по обобщенным данным Л.И.Дворецкого (2001г.) являются следующие признаки: 1 .нарушение мукоцилиарного клиренса 2.увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток 3.снижение активности сурфактанта 4.ухудшение бронхиальной проходимости 5.увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и увеличение остаточного объема воздуха 6.уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности 7.снижение физиологического ответа на гипоксию 8.снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов 9.повышение микробной колонизации респираторных слизистых[39]. По мере старения организма происходит снижение мукоцилиарного транспорта, осуществляющего очищение бронхиального дерева с помощью интегральной деятельности рестничатого аппарата. У лиц пожилого возраста даже у никогда не куривших, он оказывается существенно замедленным по сравнению с молодыми обследуемыми. Данное явление объясняется тем, что с одной стороны происходит уменьшение числа реснитчатых клеток, а с другой -увеличение числа бокаловидных клеток, продуцирующих густую слизь [142]. В пожилом возрасте закономерно наблюдается изменение видового состава микробной флоры ротоглотки [53].
Показатели микродиспергирования бронхоальвеолярного содержимого у больных с хронической сердечной недостаточностью
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностическим неблагоприятных исходов заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Фремингемского исследования установлено, что в США в популяции лиц старше 45 лет клинически выраженная ХСН встречается в 2,5% случаях, и наблюдается тенденция увеличения частоты сердечной недостаточности с возрастом. В России клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью страдают 5,5%, а тяжелой ХСН 2,3% населения [14,15].
К настоящему времени предложено множество определений хронической сердечной недостаточности, однако все они имеют один общий недостаток -акцентирование внимания лишь на отдельных сторонах этого синдрома. До сих пор нет определения, которое бы в полной мере отражало весь многогранный характер СН. Согласно одной из наиболее распространенных формулировок, СН - это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца [115].
Клинические проявления ХСН - это результат сложного взаимодействия первичного нарушения функции сердца и целого ряда гемодинамических, нервных и гормональных компенсаторно-приспособительных реакций [13].
Диагностика сердечной недостаточности не может основываться только на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным. Выявление начальных стадий ХСН у больных стенокардией может быть затруднено, так как в связи с возникновением ангинозных болей пациент не достигает той степени физической нагрузки, при которой проявляется функциональная неполноценность сердечной мышцы [29,69]. В повседневной практике обычно невозможно провести дорогостоящее инструментальное исследование для уточнения этиологии и патофизиологических особенностей ХСН в каждом конкретном случае.
В связи с этим наиболее удобным, информативным и доступным является метод эхокардиографии, который позволяет определить наличие дисфункции миокарда, в том числе рассчитать фракцию выброса левого желудочка. Этот показатель является приоритетным, поскольку наиболее тесно связан с тяжестью клинических проявлений, переносимостью физических нагрузок, выраженностью компенсаторных гемодинамических сдвигов [54,103,104]. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения при ХСН могут быть фактором модулирования свойств бронхоальвеолярного содержимого и влиять на свойства конденсата [46,95,124]. С.Г. Гичка в раннее проведенных исследованиях рассматривал КВВ, как объект для изучения нарушений липидного обмена при ИБС [31]. Априорно предполагая, что изменения физических свойств содержимого дыхательных путей при ХСН могут влиять на процесс формирования диспергационного аэрозоля, мы в своей работе анализировали взаимосвязь между параметрами конденсата, отражающими процесс микродиспергирования, и степенью тяжести хронической сердечной недостаточности, в том числе по показателю фракции выброса левого желудочка. Обследовано 59 пациентов кардиологического отделения с синдромом хронической сердечной недостаточности, причиной которой явилась ИБС. Средний возраст пациентов составил 58,1± 1,7 лет, все обследуемые были мужского пола. У 21 человека был установлен диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда, у 38 человек-стенокардия напряжения (15 больных с функциональным классом 3, 23 больных с функциональным классом 2, соответствовали критериям существующей международной классификации). Диагноз устанавливался на основании клинической картины, данных ЭКГ, результатов ЭХОКГ. Всем обследуемым было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором очагово-инфильтративных изменений легких выявлено не было ни в одном случае. Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от уровня показателя фракции выброса. В 1 группу включены пациенты с нормальными значениями показателей фракции выброса левого желудочка (более 0,55), во 2 группу - пациенты со сниженными параметрами фракции выброса (0,55 и менее). Получение конденсата осуществлялось после стойкого купирования ангинозных приступов у больных стенокардией, а у пациентов с инфарктом миокарда оно проводилось при удовлетворительном состоянии пациентов в подостром периоде развития болезни.
