Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные методы диагностики состояния микроциркуляторного русла 11
1.2. Роль микроциркуляторных нарушений в патофизиологии артериальной гипертонии 18
1.3. Влияние различных медикаментозных средств на тканевой кровоток 26
1.4. Резюме 34
ГЛАВА 2. Материал и-методы исследования ...35
2.1 .Клиническая характеристика болькых. 35
2.2. Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Функциональные особенности состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией 60
3.1. Особенности микроциркуляции в зависимости от степени артериальной гипертонии 60
3.2. Распространенность патофизиологических типов гемодинамики в зависимости от степени артериальной гипертонии 65
ГЛАВА 4. Особенности микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от нейровегетативной регуляции .. 67
- 4.1. Характеристика вегетативной регуляции сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени артериальной гипертонии 67
4.2. Взаимосвязь гемодинамических типов и показателей микроциркуляции с неировегетативной регуляцией у больных артериальной гипертонией 72
ГЛАВА 5. Взаимосвязь показателей микроциркуляции и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией 78
CLASS ГЛАВА 6. Влияние гипотензивной терапии на показатели микроциркуляции у больных артериальной гипертонией 8 CLASS 4
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Современные методы диагностики состояния микроциркуляторного русла
- Особенности микроциркуляции в зависимости от степени артериальной гипертонии
- Характеристика вегетативной регуляции сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени артериальной гипертонии
- Взаимосвязь гемодинамических типов и показателей микроциркуляции с неировегетативной регуляцией у больных артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. Это обусловлено широкой распространенностью и высоким риском ее осложнений - ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. Распространенность артериальной гипертонии в экономически развитых странах достигает 25% (Kaplan N., 2002). В России у 40% мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные цифры артериального давления (Оганов Р.Г., 2002). В основе патогенеза артериальной гипертонии лежит нарушение интегральной функции системы кровообращения. Поэтому большое значение для оценки тяжести патологического процесса имеет выявление прямых и косвенных признаков изменения всех звеньев системы кровообращения.
Нарушения микроциркуляции являются важным элементом патогенеза артериальной гипертонии, так как, развиваясь в результате повышения артериального давления, приводят к нарушениям тканевого обмена и повреждению органов-мишеней (Маколкин В.И., 2004). Показано, что при гипертрофии миокарда, которая часто сопутствует артериальной гипертонии, недостаточно формируются новые микрососуды по сравнению с ростом других структур миокарда, таким образом, плотность микрососудов снижается. Изменения микрососудов миокарда имеют большое значение в развитии ишемической болезни сердца, а также сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни (Struijker Boudier HAJ, 2002; Маколкин В.И., Подзолков В.И. и др., 2003). Описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии, сформулированы концепции эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистого ремоделирования, разработана теория "микроциркуляторное русло как орган-мишень артериальной гипертонии" (Небиеридзе Д.В., 2001, Маколкин В.И., 2004). Представляет научный интерес зависимость микроциркуляторгых нарушений от степени артериальной гипертонии и отягощенной наследственности по артериальной гипертонии, роль отдельных нейровегетативных нарушений и их связь с состоянием микроциркуляции. Причинно-следственные отношения между повышенным артериальным давлением и структурными изменениями сосудов до конца не изучены. В настоящее время считают, что причиной повышения периферического сопротивления является не только гипертрофическое состояние, но и разрежение капиллярного русла в результате генетического или внутриутробного снижения роста сосудов мелкого калибра, в результате чего снлжается плотность капилляров (Struijker Boudier HAJ., 2002).
Наличие полиорганных расстройств у больных артериальной гипертонией обусловливает необходимость разработки более рациональных подходов к лечению. При выборе антигипертензивных препаратов для конкретного больного артериальной гипертонией крайне важно, чтобы он, по возможности, корригировал имеющиеся гемодинамические изменения или, по крайней мере, не усугублял их (Гогин Е.Е., 2003). Оптимальная антигипертензивная терапия в долгосрочной перспективе должна быть направлена не только на адекватное снижение системного артериального давления, но и на коррекцию нарушений в микроциркуляторном русле. Это позволит более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005).
Цель научного исследования: установить клинико-функциональные особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией различных степеней в зависимости от нейровегетативной регуляции и циркадных ритмов артериального давления и обосновать применение гипотензивной терапии с целью коррекции нарушений микрогемодинамики у данной категории пациентов.
Задачи научного исследования:
1. Выявить особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией методом лазерной допплеровской флоуметрии в зависимости от степени повышения артериального давления и семейного анамнеза по артериальной гипертонии.
2. Определить состояние нейровегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией в зависимости от микроциркуляторных нарушений.
3. Установить особенности показателей микроциркуляции и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией.
4. Оценить динамику состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
- Установлено, что у больных артериальной гипертонией показатели тканевого кровотока зависят от степени артериальной гипертонии и отягощенной наследственности по артериальной гипертонии: сте пен ь нарушений микроциркуляции и механизмов ее регуляции усугубляется при увеличении степени артериальной гипертонии. У большинства пациентов с семейным анамнезом преобладает спастико-атонический тип гемодинамики.
— Впервые установлены особенности показателей микроциркуляции и гемодинамических типов у больных артериальной гипертонией в зависимости от структуры спектра нейровегетативной регуляции, реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на активную ортостатическую пробу.
- Определена взаимосвязь показателей тканевого кровотока и циркадных ритмов артериального давления: монофазный профиль артериального давления с отсутствием достаточного снижения артериального давления в ночные часы характеризуется более низкими показателями тканевого кровотока у больных артериальной гипертонией, выраженными нарушениями процессов регуляции с преобладанием спастико-атонического и спастического типов микрогемодинамики.
- Показана положительная динамика состояния микроциркуляции на фоне терапии лизиноприлом, индапамидом и обоснована целесообразность их применения как эффективных препаратов, корригирующих микроциркуляторные нарушения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дополнен диагностический комплекс, включающий исследование микроциркуляции с выполнением функциональных проб и анализ вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов, что позволяет уточнить патофизиологические особенности нарушений микроциркуляции.
Выделены характерные особенности показателей тканевого кровотока и гемодинамических типов у больных артериальной гипертонией в зависимости от суточного профиля артериального давления: монофазный профиль артериального давления характеризуется более низкими показателями тканевого кровотока и выраженными нарушениями регуляции с. преобладанием спастико-атонического и спастического типов гемодинамики.
На основании характера микроциркуляторных и нейровегетативных нарушений целесообразно осуществлять индивидуальный дифференцированный подбор медикаментозной терапии и оценивать её эффективность уже на начальных этапах лечения.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы диссертации изложены и обсуждены на юбилейной научной конференции ГОУ ВПО "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005); на Российской научной конференция с международным участием "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии" (Курск, 2006).
Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапии № з ФДППО, терапии № 1 ФДГТГТО, госпитальной терапии, общей врачебной практики, внутренних болезней, военно-полевой терапии и физиотерапии, факультетской терапии, эндокринологи и профессиональных болезней, сестринского дела, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения клиники ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница №4 г. Владимира". По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Состояние микроциркуляции характеризуется усугублением нарушений тканевого кровотока, механизмов регуляции и усугублением гемодинамических типов с увеличением степени артериальной гипертонии.
2. Нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертонией зависят от типов нейровегетативной регуляции и циркадиого ритма артериального давления.
3. Гипотензивная терапия уже в первые три недели оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции и позволяет оценить ее эффективность.
Современные методы диагностики состояния микроциркуляторного русла
В настоящее время для оценки состояния микроциркуляторного русла существует большое количество методов исследования. Прямым, простым и наглядным методом является капилляроскопия, которая позволяет визуализировать артериолы, капилляры, венулы, измерить диаметр сосудов, выявить периваскулярные изменения сосудов, микроаневризмы, сужения и извитость сосудов, эритроцитарные агрегаты. На данный момент капилляроскопия дополнена цветовым видео- или фотокамерой, что позволяет наблюдать движение эритроцитов. Бесконтактная невозмущающая визуализация кровотока в организме іеловека возможна только в ограниченном числе мест, например на сетчатке глаза, в ногтевом ложе. Применяется при исследовании микроциркуляции у больных сахарным диабетом, окклгозионными заболеваниями сосудов и т. д. .
Флюоресцентная микроскопия - инвазивный метод, используемый для оценки морфологии и динамических изменений, транскапиллярного обмена в микрососудах. Применяется у больных с атеросклерозом, сахарным диабетом, трофическими нарушениями и изменениями кожной чувствительности.
Фотоплетизмография - неинвазивный метод регистрации пульсовых колебаний и их синхронность с кардиальным ритмом. Этот метод используется в дерматологической практике, при системных заболеваниях.
Изотопное исследование с Хе 133, Те 99 — инвазивный метод, используемый в экспериментальных целях для оценки кожного кровотока.
Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия отражает уровень перфузии и жизнедеятельности конечности, как на уровне отдельных мышечных групп, так и совокупной массы ткани. . Спектрофотометрия - неинвазивный анализатор объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей, возможно изучение объемного кровотока, относительного уровня оксигенации, относительного уровня меланиновой пигментации.
Пульсовая оксшхетрия является единственным оптическим неинвазивным методом количественного анализа химического состава крови, проводимого с высокой точностью до 1-2%. Результаты измерений не зависят от состояния поверхности кожи, концентрации меланина, объема исследуемой ткани. Измерения можно проводить как на просвет (на пальце, мочке уха и т. п.), так и по обратному рассеиванию на любом открытом участке кожи. Этот метод имеет свои ограничения, так как он основывается на анализе пульсовых волн давления в артериолах, он позволяет измерять насыщение крови кислородом лишь в артериолярном. звене и не дает возможности судить о состоянии крови в венозном звене микрососудов.
Высокоточными методами визуализации сосудов являются:
Оптическая когерентная томография — способ измерения скорости кровотока в сосуде, расположенном в глубине светорассеивающей ткани, основан на использовании широкополосных источников зондирующего излучения с малой длиной когерентности. Такими источниками являются суперлюминесцентные диоды. Использование их в интерферометрической схеме со сканированием в опорном плече, в которое вводится устройство сдвига частоты излучения, позволяет сформировать измерительный объем на глубине до 1,5 мм в рассеивающей ткани. Именно из этого объема и приходит доплеровский сигнал при наличии кровотока. Кроме измерения скорости кровотока в тканях они позволяют послойно визуализировать сосуды. В настоящее время наиболее широкое применение оптическая когерентная томография находит в офтальмологии.
Лазерная допплеровская микроскопия применяется для исследования закономерностей течения крови в одиночных микрососудах диаметром от 10 до 300 мкм. Позволяет измерять скорость пульсирующего кровотока и лимфотока в сосудах сетчатки глаза и в подкожном слое. На точности измерений, проводимых с помощью лазерной допплеровской микроскопии, сказывается многократное рассеивание света как на самих эритроцитах, так и на стенках сосуда и прилегающих тканях. Физическим пределом допплеровских измерений с помощью непрерывных узкополосных лазеров являются толщины порядка 350 - 400 мкм.
Оптическая доппперовкая томография позволяет послойно визуализировать движущиеся структуры, то есть кровоток в микрососудах, изучать ритмические процессы в системе микроциркуляции, осуществлять длительный мониторинг и исследовать транскапиллярный обмен.
Томографическая микродинамическая оксиметрия - послойное исследование параметров микрогемодинамики и оксигенации крови, текущей в микрососудах.
По мнению М. Lessor et ah, 1985 эти данные хорошо коррелируют с результатами морфологических исследований, но вследствие большой продолжительности и лучевой нагрузки, дороговизны эти методы не получили широкого распространения и внедрения в процесс обследования.
Наиболее удобным, неинвазивным, легко воспроизводимым и необременительным для пациента и исследователя является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Особенности микроциркуляции в зависимости от степени артериальной гипертонии
Возникновение и прогрессироваиие поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ), по мнению многих исследователей, обусловлено микро цирку ляторными нарушениями. Показано, что при гипертрофии миокарда, которая часто сопутствует АГ, имеется недостаточное формирование новых микрососудов (недостаточный ангиогенез) по сравнению с ростом других структур миокарда, таким образом, плотность микрососудов снижается. Изменения. микрососудов миокарда имеют большое значение в развитии ишемической болезни сердца, а также сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни (Strauer В.Е., 1990; Levy B.I., 2001; Struijker, Boudier, 2002; Маколкин В.И., Подзолков В.И. и др., 2003).
Неотъемлемой частью системы микроциркуляции являются клубочковые капилляры почек. Одним из самых широко изученных проявлений нарушенной микроциркуляции почек является микроальбуминурия (МАУ). МАУ является ранним маркером нарушенной функции почек, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у лиц с АГ (Redon J., Liao Y. et al., 1994). В ходе адекватной антигипертензивной терапии МАУ может быть обратимой (Agrawal В., Wolf К., et al.,1996). Дальнейшие нарушения проницаемости базальной мембраны и нейрогуморальной регуляции тонуса микрососудов по мере эволюции заболевания сменяются структурной перестройкой сосудистого ложа с исходом в нефроангиосклероз и хроническую почечную недостаточность (Levy В Л., 2001; Struijker, Boudier, 2002).
Нарушения микроциркуляторного русла во многом обусловливают и появление церебральных осложнений АГ: гипертонической энцефалопатии, острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения (Levy В. 1., 2001).
АГ ассоциируется со сложной картиной структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе (ССС): повышением тонуса резистивных сосудов вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, утолщением стенок крупных эластичных и мышечных артерий, ремоделированием небольших мышечных артерий (увеличивается соотношения стенка-просвет), снижением количества и удлинением небольших артерий и артериол. Одни из этих изменений являются начальными стадиями развития АГ, другие возникают при адаптации на измененные условия гемодинамики. Эти изменения могут быть связаны с повышением активности симпатоадреналовой системы (САС) и/или ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС).
По данным некоторых авторов, гемодинамическая сущность АГ заключается в повышении периферического сопротивления, причиной которого является повышение тонуса резистивных сосудов вследствие нарушения его нейрогуморальной регуляции. Резистивные сосуды -артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапиллярной области сосудистого русла, обеспечивают постоянство и адекватное кровоснабжение органов и тканей. В покое сопротивление артериол потоку крови в 5-6 раз выше, чем сопротивление венозного русла, эта функция участвует в формировании общего периферического сопротивления сосудов и обеспечивает регионарное распределение сердечного выброса и участвует в формировании среднего капиллярного гидростатического давления. Прекапиллярные сфинктеры не участвуют в регуляции сопротивления, но при их массовом закрытии сопротивление сосудов повышается. Тем самым, в прекапиллярных сфинктерах и капиллярах обеспечивается близкое к постоянному перфузионное давление, а метаболические и физические факторы обеспечивают адекватное кровоснабжение в органах и тканях (Mulvani M.J., 1990; Чазов Е.И., 1992; Абрамович С.Г., 2000).
A.R. Pies и соавт., 1999 с помощью метода компьютерной стимуляции изучали долгосрочный эффект усиленного кровотока и повышенного АД не величину сопротивления микроциркуляторной сети и её структурную адаптацию. Эти исследования показали, как изначально небольшое повышение давления может вести к значительному повышению АД и сопротивлению кровотока в системе миїфоциркуляции, причиной которых является сужение просвета мелких сосудов.
Патология резистивных сосудов проявляется, прежде всего, значительными отклонениями уровня АД. Лишь в 15-25% случаев АГ повышенный тонус сосудов обусловлен повышенной активностью САС. В результате длительных центрогенных спазмов артериол в дальнейшем развивается вторичные патологические изменения сосудов, которые включают в патогенез РААС по принципу порочного круга (Griffin S.A., Brown W.C., et al., 1991; Том C.A., Хьюдж А., 1997; Бутенко Г.М., Горбань В.А., 1994;ГогинЕ.Е., 1997).
Характеристика вегетативной регуляции сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени артериальной гипертонии
В этой главе дан анализ основным параметрам вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных АГ в зависимости от степени повышения АД. Вариабельность ритма сердца была проведена 90 больным АГ и 20 лицам контрольной группы. Запись ЭКГ производили в положении лежа на спине, при спокойном дыхании в течение 5 минут. Показатели ВРС оценивали с помощью методов временного анализа и анализа волновой структуры ритма сердца (частотного анализа).
Результаты статистического метода временного анализа в зависимости от степени АГ представлены в таблице 15.
По таблице видно, что показатели временного анализа у больных АГ 1 степени были близки к показателям контрольной группы. С увеличением степени АГ показатели ВРС снижались. Средние значения SDNN, RMSSD, pNN50%, в группе больных АГ 2 и 3 степени достоверно ниже по сравнению с контролем (р 0,05 и р 0,01 соответственнс 2 и 3 степени АГ).
Данные спектрального анализа представлены в таблице 16. Общая мощность спектра (ТР) снижалась при увеличении степени АГ и при АГ 1 степени достоверно не отличалась от группы контроля (2449,2±25б мс и 3199,1 ±397 мс2 соответственно, р 0,05). У пациентов с АГ 2 и 3 степени ТР была достоверно ниже, чем у группы контроля и составила при АГ 2 степени 1394,92±237 мс2 (р 0,05) и при АГ 3 степени - 755,5±204,4 мс2 (р 0,01). (p 0,01). Высокочастотные колебания (HF), отражающие вклад парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНЄ), были наибольшими в контрольной группе и у больных АГ 1 степени. При 2.и 3 степени АГ наблюдалось достоверное снижение HF по сравнению с группой контроля - 498,9±167,3 мс2 (р 0,01) и 232,9±93,7 мс2 (р 0,001), что указывает на снижение вклада парасимпатических влияний у больных АГ 2 и 3 степени.
Таблица 15 Примечание: p - достоверность различий между показателями.
Низкочастотные колебания (LF), отражающее влияние тонуса симпатического отдела ВНС, были наибольшими в контрольной группе и при і степени АГ и достоверно не отличались между собой. При АГ 2 степени наблюдалось значительное снижение вклада LF - 587,8±188,1 мс" (р 0,05) и 218;2±103, 7 мс2 (р 0,01) по сравнению с группой контроля, Гуморально-метаболические влияния (VLF) при: АГ 2 и 3 степени были : значимо ниже по сравнению с контролем и составили: 319,8±261 мс" и 291?5±117 мс2 соответственно (р 0,05).
У больных АГ 2 и 3 степени имеется снижение показателей SDNN, RMSSD, pNN50%, ТР, что указывает на низкую вариабельность ритма сердца. Это связано с изменением соотношения вклада отдельных компонентов в спектре нейрогуморальной регуляции. Наибольший вклад в ТР вносят HF и изменение их количества в большей мере влияет на этот показатель. При спектральном анализе выявлено, что подобная закономерность развилась у больных АГ 1 и-2 степени за счет снижения мощности HF и увеличения LF влияний, а у больных- АГ 3 степени за счет снижения вклада HF, LF и повышения VLF, которые относятся к системе медленной регуляции и не способны качественно поддерживать вегетативный гомеостаз.
При исследовании структуры спектра нейрогуморальной регуляции у больных АГ' при фоновой записи выявили следующие особенности нейровегетативной регуляции: у 13 (62%) пациентов АГ 1 степени в состоянии покоя преобладали симпатические влияния (LF/HF>1,4), у 4 (19%) - парасимпатические влияния (LF/HF<0,6), и у 4 (19%) - имела место фоновая эйтония (1,4
Взаимосвязь гемодинамических типов и показателей микроциркуляции с неировегетативной регуляцией у больных артериальной гипертонией
Суточное мониторированне АД (СМАД) в группах больных АГ различных степеней позволил выявить, что среднее систолическое АД (ССАД) суточное, ССАД дневное, ССАД ночное, максимальное САД дневное, минимальное САД ночное увеличивались достоверно с увеличением степени АГ и были достоверно выше таковых в контрольной группе. Значения среднего диастолического АД (СДАД) суточного, СДАД дневного, СДАД ночного, максимального ДАД дневного, минимального ДАД ночного, так же увеличивались достоверно с увеличением степени АГ и были достоверно выше таковых в контрольной группе. Показатели СМАД у больных АГ в зависимости от степени АГ представлены в таблице 19.
В группе контроля и у пациентов с АГ 1 и 2 степени наблюдались отчетливые циркадные вариации. Максимальные значения АД регистрировались обычно в дневные часы, затем постепенно снижались, достигая минимальных цифр вскоре после полуночи. У больных же АГ 3 степени наблюдались выраженные максимальные значения в дневные часы с незначительным снижением во время сна и довольно резким увеличением в ранние часы после пробуждения. Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночные часы отмечались у 5 (23,8%) пациентов с АГ 1 степени и у большинства больных АГ 2 и 3 степени. Показатели вариабельности САД дневного, ДАД дневного, САД ночного, ДАД ночного у лиц с АГ практически не различались.
Однако суточный коэффициент (КС САД и КС ДАД) свидетельствует о повышенной вариабельности АД, как в дневные, так и в ночные часы у пациентов с АГ 3 степени. Частота и характер ночного снижения АД у больных в зависимости от степени АГ показаны на таблице 20. Как видно в таблице, нормальное ночное снижение АД, (Dipper)- превалировало у больных АГ 1 степени и в контрольной группе. Вариант Dipper выявили у 76,2% пациентов с АГ 1 степени, у 13 (27,7%) при АГ 2 степени, у 1 (4,5%) при АГ 3 степени и 9 (90%) лиц группы контроля..
Недостаточное ночное падение АД (Non-dipper) было преимущественно у больных АГ 2 степени - 32 (68,1%) и АГ 3 степени - 19 (86,4%).
Чрезмерное ночное падение АД (Over-dipper) наблюдалось у і (2,1%) пациента с АГ 2 степени и 1 (4,5%) с АГ 3 степени. Пациенты с ночной гипертонией (Night-peaker), у которых показатели АД ночного времени превышают дневные значения, встречались при АГ 2 — у 1 (2,1%) и 3 - 1 (4,5%) степени.
Суточный профиль АД у больных в зависимости от степени АГ представлен на рисунке 7.
В общей группе больных с АГ вариант Dipper составил 33,3%, Non-dipper - 62,2%, Over-dipper - 2,2%, Night-peaker - 2,2%.
Таким образом, у большинства пациентов с АГ 1 степени преобладает циркадный ритм с достаточным снижением АД в ночные часы - Dipper , при АГ 2 и 3 степени суточный профиль носил монофазный ритм - Non-dipper, суточный профиль с ночным подъемом АД - Night-peaker имеют лишь 2% больных АГ 2 степени и 4,5% больных АГ 3 степени. Повышенная вариабельность АД выявлена только у пациентов АГ 3 степени.
Особенности основных показателей микроциркуляции исследовали при наиболее часто встречающихся вариантах суточного профиля АД - Dipper и Non-dipper (таблица 21). Из таблицы видно, что ПМ в группе больных с вариантом Non-dipper достоверно ниже по сравнению с пациентами из группы с вариантом Dipper и составляет 2,99±0,28 перф.ед и 2,31±0,33 перф.ед соответственно (р 0,05), что указывает на снижение тканевого кровотока у лиц с отсутствием достаточного снижения АД в ночные часы. ИЭМ у лиц с вариантом Non-dipper ниже (1,78±0,33) по сравнению с пациентами с Dipper вариантом суточного профиля АД (2,27±0,41), что характеризует более выраженные нарушения регуляции в МЦЗ (р 0,05). Показатели изменчивости кровотока, миогенной и нейрогенной активности микрососудов, флуктуации, синхронизированных с дыхательным и кардиальным ритмами, РКК в исследуемых группах достоверно не отличались между собой.
Следовательно, больные с монофазным суточным ритмом АД характеризуются низким тканевым кровотоком, выраженными нарушениями регуляции в МЦЗ по сравнению с больными с Dipper вариантом.
Особенности суточного профиля артериального давления у больных АГ в зависимости от гемодинамичеоких типов микроциркуляции представлены на рисунке 8.
По рисунку видно, что все пациенты с нормоциркуляторным типом гемодинамики характеризовались благоприятным Dipper вариантом суточного профиля АД. У большинства пациентов со спастическим типом гемодинамики выявили Non-dipper вариант - 20 (57%) человек и у 15 (43%) человек - Dipper вариант суточного профиля АД. Среди больных со спастико-атоническим типом преобладал Non-dipper вариант - у 85,7%, у 8,6% имел место Dipper вариант и у 5,7% лиц отмечали Night-peakcr вариант суточного ритма АД. У 62,5% лиц с застойным типом гемодинамики имел место Dipper вариант, у 25% - Non-dipper и у 12,5% выявили Over-dipper вариант суточного профиля АД.
