Введение к работе
Актуальность темы.
Травмы позвоночника и спинного мозга относятся к категории тяжелых. Это связано с тем, что наряду со структурными повреждениями, возникает сложный комплекс функциональных расстройств (Угрюмов В.М. 1961; Арутюнов В.И. 1979; Юмашев Г.С. 1979; Means E.D., Anderson D.K. 1986). При этом нарушения структурно-функциональной организации систем организма приводят к снижению его общей резистентности. При травме позвоночника и спинного мозга двигательным, чувствительным и трофическим расстройствам могут сопутствовать воспалительные процессы в легких, мочевыводящих путях, почках, а также различные формы дистрофий (Бабиченко Е.И. 1965; Waites К.В. et al. 1993; Cardenas D.D., Hooton T.M. 1995). Развитие тяжелых воспалительных процессов и низкая эффективность противоинфекционной терапии у пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) указывает на возможность изменения функционального состояния иммунной системы. В литературе накоплено достаточно фактов, доказывающих то, что снижение реактивности организма\ при травмах спинного мозга является следствием нарушения иммунного гомеостаза (Буль СМ., Гельфанд В.Б. 1978; Базилевская З.В., Корнева Н.В. 1979; Коган 0.Г., Найдин В.П. 1988; Тихонова С.Н. и др. 1989; Таранова Н.П. и др. 1992). В проведенных ранее исследованиях обосновано непосредственное участие иммунной системы в активной реакции организма на длительное и массивное антигенное раздражение, возникающее при травматическом
- с -
повреждении спинного мозга (Коган О.Г и др. 1975, 1981; Беляев А.Ф. 1983; Амелина О.А. 1992; Campagnolo D. I. et al. 1994). Обнаружение явления гиперпродукции антител в крови у больных с повреждением спинного мозга позволяет говорить об участии иммуноглобулинов в связывании антигенов (Коган О.Г. и др. 1981).
Срс'ди работ, затрагивающих проблему участия иммунной системы в ответе организма на травму спинного мозга, наибольшее число посвящено изучению гуморальных и клеточных факторов иммунитета (Каллан А.Е. 1977; Коган О.Г. и др. 1981; Беляев А.Ф. 1983; Гриценко И.И. 1990; Таранова Н.П. И др.1992). В настоящее время не вызывает сомнений то, что нарушения гуморального звена иммунной защиты являются одной из причин развития воспалительных осложнений ТБСМ.
Заинтересованность гуморальных факторов иммунитета в развитии реакции организма на травматическое повреждение спинного мозга может служить основанием для допущения участия в этом процессе, ввиду их кооперативного действия, клеточных факторов иммунитета. Существенно, что роль клеточных факторов иммунной защиты в развитии травматической болезни спинного мозга до сих пор остается не ясной. Сведения по этому вопросу достаточно противоречивы (Беляев А.Ф. 1983; Юмашев Г.С. и др. 1983; Гриценко Н.Н. 1990; Тихонова С.Н. и др. 1991; Новокрещенов К.Н. и др. 1993). Это может быть связано с тем, что обычно при оценке иммунного статуса у спинальных больных, определяя количество иммунокомлетентных клеток, не учитывали численность отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Несмотря на определенные успехи в лечении воспалительных процессов при травмах различных органов и тканей, терапия ос-
ложненного течения травматической болезни спинного мозга разработана недостаточно. Лекарственная терапия воспалительных осложнений у спинальных больных не всегда оказывается эффективной. Известно, что применение стероидных гормонов при лечении гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с ТБСМ может приводить к нежелательным последствиям (Galandiuk S. et al. 1993).
Показано, что на фоне недостаточности иммунного ответа, гнойно-воспалительные процессы у спинальных больных нередко приобретают хроническое течение, что представляет опасность для жизни. Пролежни и трофические язвы могут приводить к развитию септических состояний и в 20-25% случаев являются причиной летального исхода (Лившиц А.В. 1979). В 46,6% случаев причиной смерти больных с ТБСМ называют хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы (Шленев А.Г., Абилова А.Н. 1980).
Результаты изучения закономерностей изменения иммунного статуса организма до сих пор не нашли отражения при разработке принципов терапии спинальных больных. Клиническая практика показывает, что наибольшая эффективность лечения заболеваний, з основе которых лежат иммунные нарушения, может быть достигнута при использовании иммунокорригирувдей терапии. До настоящего времени нет единства в тактике проведения иммунокорригирухщих мероприятий. Не решен вопрос о критериях эффективности лечения.
В настоящей работе была поставлена цель - изучить взаимосвязь состояния иммунной системы и развития воспалительных осложнений у пациентов с ТБСМ, на этой основе выделить критерии
- 4 -прогнозирования этих осложнений, разработать принципы иммуно-корригирующей терапии спинальных больных.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.
-
Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности организма при ТБСМ.
-
Исследовать динамику изменений общего числа Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций в зависимости от длительности посттравматического периода у спинальных больных.
-
Исследовать роль факторов, оказывающих модулирующее влияние на состояние иммунной системы (стресса, интоксикации, дисбактериоза) у пациентов с ТБСМ.
-
Изучить взаимосвязь изменений микробиоценоза кишечника и состояния иммунной системы у спинальных больных.
-
Выявить иммунологические критерии прогноза течения, возможности развития осложнений и исходов травматической болезни спинного мозга.
-
Разработать эффективные методы иммунокоррекции у пациентов с ТБСМ.
Отдельные разделы работы выполнены нами на базе специализированных научных центров: 1) определение содержания катехо-ламинов (КА), кортизола в крови проведено в Научном Эндокринологическом центре МЗ и МП РФ при участии сотрудника лаборатории Биохимической эндокринологии и гормонального анализа к.б.н. В.В.Крылина; 2) содержание циркулирующих иммунных комплексов (ДИК) и ревматоидных факторов (РФ) в крови оценивали методом иммуноферментного анализа в Институте Микробиологии и
- 5 -Эпидемиологии им. Г.Н.Габричевского при участии сотрудников лаборатории Биохимии к.б.н. Л.М.Пономаревой и к.м.н. М.Н.Рози-ной; 3) исследование численности субпопуляций лимфоцитов проведено в лаборатории Клеточных и молекулярных основ иммунитета того же института с участием к.м.н. В.Н.Николаенко. Сеансы ультрафиолетового облучения крови (УШ<) и гемосорбции (ГС) осуществлены при содействии сотрудника Института Проктологии МЗ и МП РФ А.Ф.Иванова.
Новизна результатов работы. Исследование состояния системы иммунитета в динамике развития ТБСМ позволило выявить и описать закономерный факт развития иммунодефицитного состояния, возникающего в результате травматического повреждения спинного мозга. На этом основании разработана тактика лечебных мероприятий, включающая как обязательное звено иммукокорригирующу» терапию.
Впервые установлено, что развивающееся у спинальных больных иммунодефицитное состояние (ИДС) является результатом дисбаланса основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов и Т-супрессоров.
Доказана причинная связь между развитием НДС с одной стороны и возникновением и выраженностью воспалительных осложнений у пациентов с ТБСМ с другой.
Использование в работе современных прецизионных методов исследования позволило обнаружить неизвестный ранее факт - закономерное присутствие в крози у пациентов с ТБСМ ревматоидных факторов в высоком титре, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.
Доказано модулирующее влияние на развитие иммунодефицитно-
- б -
го состояния и снижение противоинфекционной резистентности стресса, интоксикации и дисбактериоза у спинальных больных.
Установлена зависимость состояния клеточного звена иммунитета от состава микрофлоры кишечника. Этот факт является основанием для разработки способа иммунокоррекции с помощью бактерийных препаратов при лечении больных с травматическим повреждением спинного мозга.
Разработаны схемы детоксикации и иммунокоррекции вторичного иммунодефицита, закономерно развивающегося при хроническом течении ТБСМ, включающие помимо фармакотерапии серию сеансов УФОК в сочетании с гемосорбцией.
Теоретическое и практическое значение. Фактические результаты исследования и сделанные на их основе теоретические заключения расширяют представления о причинах возникновения и механизмах развития иммунодефицитного состояния у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга; дают основание рекомендовать в качестве прогностических тестов и критериев эффективности проводимого лечения методы определения в биологических жидкостях уровней иммунных комплексов, молекул средней массы, ревматоидных факторов.
Описанная в работе закономерная зависимость между степенью дисбактериоза кишечника и активностью Т-клеточного звена иммунитета положена в основу рекомендации по проведению иммунокоррекции с помощью бактерийных препаратов.
Обоснована высокая эффективность детоксикационных и имму-нокорригирующих мероприятий, включающих применение серии сеансов ультрафиолетового облучения крови с целью лечения гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с ТБСМ.
Внедрение результатов исследования. Разработанная в ходе исследования тактика комплексного обследования спинальных больных, а также способы детоксикащи и иммунокоррекции у этих пациентов внедрены в практику - используются в лаборатории повреждения позвоночника и спинного мозга ММА им. И.М.Сеченова, в специализированных отделениях Московской клинической больницы N 67.
Апробация работы. Основные результаты научных исследований по теме диссертации доложены и обсуждены в ходе работы Международного конгресса по нейротравме (Глазго, Великобритания 1993); Международного Конгресса по иммунореабилитации (Сочи, Дагомыс, 1994, 1995), на заселениях 2-й Гастроэнтерологической недели (Москва, 1996), 9-го Европейского конгресса по интенсивной терапии (Глазго, Великобритания, 1995), на научных конференциях кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф и лаборатории повреждений позвоночника и спинного мозга ММА им. И.М.Сеченова (1993. 1995, 1996),
Публикации результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 27 научных работ. Получено авторское свидетельст
во на "Способ диагностики развития травматических осложнение у \
больных с травмой спинного мозга" (N 1832200, зарегистрировано
13 окт. 1992). /
Объем и структура работы. Диссертация написана ка 204 страницах машинописного текста, включает Введение, ОСзор лите-.ратуры, Материалы и методы исследований, Полученные результаты. Обсуждение подученных результатов, Заклтение, Выводы, Указатель литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.
