Введение к работе
Актуальность проблемы
Бурное развитие медицинских технологий, в частности микрооперационной техники, значительно расширило рамки функциональной отохирургии. Возрастает количество различных типов слухулучшающих операций, в том числе и с установкой кохлеарных имплантов, увеличивается количество и усложняются методы эндоуральных операций, тимпанопластик, оссикулопластик, операций по восстановлению целостности лицевого нерва. Наблюдается явная тенденция к тому, что ушные операции проводятся чаще, но в меньшем щадящем объеме. Расширяются показания к щадящим, слухсохраняющим операциям, при ограниченном распространении холестеатомы у пациентов с хроническим средним отитом. В то же время не уменьшается и количество санирующих вмешательств при воспалительных процессах в среднем ухе по экстренным показаниям при осложнениях гнойных средних отитов, в том числе и в детском возрасте [Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. 2005, Козлов М.Я. Егоров Л.В. 1988].
В последние годы значительно расширились возможности лучевой диагностики заболеваний височной кости. При подготовке и определении показаний к операции, на сегодняшний день, с целью минимизации интраоперационных осложнений и повышения качества хирургических вмешательств, вместо общепринятой ранее рентгенографии височных костей, в ведущих клиниках используются такие современные диагностические методы как компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ), позволяющие объективно, неинвазивно и довольно детально оценивать состояние структур среднего и внутреннего уха, как костной, так и мягкотканой плотности.
К настоящему времени КТ общепризнана в качестве метода выбора при исследовании височной кости. Методика её проведения является полипозиционной и включает две стандартные проекции – аксиальную и коронарную, необходимые для пространственного представления о взаиморасположении отдельных элементов височной кости. При необходимости используется и МРТ височных костей, позволяющая определить границы мягкотканого образования и выявить его распространение интракраниально в заднюю или среднюю черепную ямку (СЧЯ), а также экстракраниально в мягкие ткани шеи [Пальчун В.Т., Крюков А.И. 2001, Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. 1997, Зеликович Е. И. 2005, Mafee MF 1988].
При проведении операций в настоящее время многие отохирурги имеют возможность использовать современное техническое оборудование: современные микроскопы с цифровой обработкой изображения, передачи его на монитор, фото и видеозаписи; современные бормашины с наборами фрез, наборы микроинструментов. Все это позволяет проводить вмешательства на различных структурах уха, которые ранее не затрагивали (не были доступны) из-за отсутствия технических возможностей [Борисенко О.Н. 2005, Мамедова Л.B. 2004].
Особое место занимает развитие отохирурги и у детей, поскольку за последнее время резко расширился спектр проводимых ушных микроопераций. Учитывая современные возможности диагностики слуха, позволяющие выявлять поражение слухового анализатора у самых маленьких детей, возросло количество кохлеарных имплантаций, установок протезов ВАНА. Благодаря новым лучевым методам диагностики, современной хирургической аппаратуре появилась возможность чаще оперировать детей в раннем возрасте с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) и ограниченной холестеатомой на ранних этапах, проводя локальное удаление патологических очагов воспаления. До недавнего времени такого рода вмешательства чаще носили инвалидизирующий характер с потерей слуха поскольку, не имея точного представления об объеме патологического процесса и пользуясь ограниченным арсеналом инструментов, хирург, основываясь только на базовых знаниях анатомии и личном опыте, был резко ограничен в возможностях (в выборе типа операции). Современный подход отохирургии направлен на ранее выявление патологических изменений височной кости и проведение слухосохраняющих, щадящих операций, позволяющих в большинстве случаев избегать грубых повреждений системы звукопроведения (повреждение барабанной перепонки, слуховых косточек). Количество таких операций постоянно растет, разрабатываются новые доступы.
В то же время, несмотря на имеющиеся современные технические возможности, при проведении таких микроопераций всегда существует риск тяжёлых осложнений, поскольку в непосредственной близости от операционной зоны находятся жизненно важные структуры. Наиболее уязвимыми из них являются твердая мозговая оболочка, сигмовидный синус, канал лицевого нерва, ампула наружного полукружного канала, в особенности это положение относится к раннему детскому возрасту. Дополнительной информацией для хирурга в таком случае являются данные КТ височной кости [Амосов В.И., Плужников М.С., Мурзин Б.А., Брызгалова C.B. 1998].
КТ диагностика заболеваний височной кости достаточно широко используется на протяжении последних нескольких лет. Но, несмотря на это, до сих пор чтение компьютерных томограмм вызывает определенные трудности у ЛОР – врача. К тому же данные рентгенологического исследования часто ограничиваются описанием патологических изменений или аномальным расположением каких-либо структур. В большинстве случаев КТ рассматривается как метод определения состояния структур среднего уха, уточнения диагноза, решения вопроса оперировать или не оперировать – то есть выбора тактики, но не рассматривается изначально как техническая поддержка (определение ориентиров) при проведении операции.
Буквально в последние годы в клиническую практику внедрен метод мультиспиральной КТ. Он позволяет рентгенологу получить виртуальные срезы височной кости практически в любой проекции без дополнительной лучевой нагрузки для пациента. Таким образом, хирург, работая в тесном взаимодействии с рентгенологом, может на дооперационном этапе получить изображения срезов височной кости практически в любой необходимой проекции для более полного пространственного представления и выбора наиболее безопасного доступа с учетом имеющегося патологического процесса. В то же время, естественно, выбор этих проекций может быть определен только хирургом отиатром, исходя из конкретных операционных проблем [Зеликович Е. И. 2005, Филиппкин М.А. 2004, Branica S. 2000].
Таким образом, открывающиеся новые возможности в микрохирургии уха диктуют и новые требования. Необходимым становится точное знание особенностей строения височной кости у детей в различные возрастные периоды. Учитывая, что до настоящего времени практически никто прицельно не занимался изучением возрастных особенностей анатомии уха по периодам жизни, особенно с точки зрения оперативных подходов (не было необходимости), на сегодняшний день нет точных литературных данных, и ряд вопросов остается не решенным, очевидным является необходимость получения новых точных сведений, касающихся хирургической анатомии уха в раннем детском возрасте и сопоставлении полученных результатов с изображениями височной кости в современном рентгенологическом исследовании.
Цель работы. Повышение эффективности и безопасности оперативных вмешательств на ухе у детей раннего возраста на основании результатов сравнительного анализа данных диссекции и компьютерной томографии макропрепаратов височных костей.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить оптимальную методику проведения распилов различных структур височной кости.
-
На основании данных диссекции костных макропрепаратов определить анатомические особенности строения височной кости у детей раннего возраста.
-
Оценить практическую значимость возрастных особенностей хирургической анатомии на основании проведения оперативных вмешательств на среднем ухе у детей от 1 года до 3 лет.
-
Разработать алгоритм (оптимальные КТ–проекции височных костей) для каждой структуры с точки зрения планируемого оперативного вмешательства и (или) используемого оперативного доступа.
-
Провести сравнительный анализ результатов распилов и КТ и выявить важные анатомические структуры височной кости, не визуализирующиеся при проведении стандартного КТ исследования.
-
Провести КТ исследование макропрепаратов височных костей детей раннего возраста и определить значение использования дополнительных КТ-проекций на основании проведенных распилов костных макропрепаратов.
-
Провести хирургическое лечение детей раннего возраста страдающих средним отитом и определить концепцию эффективности и безопасности операций на височной кости, используя верификацию результатов КТ диссекционным методом.
-
На основании результатов хирургического лечения средних отитов в раннем детском возрасте доказать необходимость обязательного взаимодействия отохирурга и рентгенолога на дооперационном этапе.
Научная новизна
Проведенные распилы костных макропрепаратов позволили выявить и систематизировать важные анатомические особенности строения височной кости у детей раннего возраста.
Результаты компьютерной томографии, верифицированные диссекционным методом, позволили уточнить современный спектр возможностей КТ в диагностике состояния височной кости.
Сопоставление результатов компьютерной томографии, диссекции и выявленных анатомических особенностей височной кости позволило предложить применение данных КТ для создания плана предстоящей операции.
Определены оптимальные КТ–проекции для каждой структуры височной кости.
Доказана необходимость тесного взаимодействия отохирурга и рентгенолога при решении вопросов о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику выявленных в результате исследования особенностей хирургической анатомии височной кости с учетом развития новых технологий создает основу для расширения возможностей в отохирургии.
Показано практическое значение и необходимость использования дополнительных КТ–проекций при исследовании височной кости, позволяющих повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств.
Определена необходимость знания возрастных особенностей строения височной кости у детей раннего возраста при проведении оперативных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
-
Височная кость ребенка раннего возраста имеет определенные важные анатомические особенности, которые должны учитываться во время оперативных вмешательств.
-
Диссекционный метод дает возможность верифицировать результаты КТ и получить трехмерное представление о хирургической анатомии височной кости.
-
Использование дополнительных КТ – проекций повышает информативность метода при планировании операций на височной кости.
-
Опыт диссекций, данные КТ и знание возрастных анатомических особенностей височной кости позволяют повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств на ухе в детской практике.
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику оториноларингологического отделения ДГКБ №1; в оториноларингологическом отделении РДКБ; в ЛОР отделении и отделении компьютерной томографии НЦЗД РАМН. Основные положения научного исследования используются для преподавания раздела «Острые и хронические заболевания уха у детей» на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатрического факультета.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 31.10.2011 на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ (протокол №70 (86) от 31.10.2011). В результате апробации было постановлено, что диссертационная работа может быть рекомендована к защите.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6–ой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2008), на 3–ей научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа российской федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009), на 11–ом международном симпозиуме по лицевому нерву. (Рим, 2009), на 10–ом международном конгрессе детских оториноларингологов. (Памплона, 2010), на 9–ом Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва,
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 16 в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 237 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 205 наименований отечественных (70) и зарубежных (135) источников, иллюстрированная 127 рисунками, 5 таблицами.
