Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Понятие биологических ритмов и их адаптационной роли 12
1.2 Сезонные биологические ритмы 16
1.3 Индивидуальный годичный цикл 23
1.4 Биологические особенности организма человека в зависимости от сезона рождения 28
1.5 Особенности климата как кардиоваскулярный фактор риска 32
1.6 Недельные ритмы 41
1.7 Регуляторы энергетического обмена и перспективы их использования 43
Глава 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Анализ показателей смертности в г. Кемерово по данным ЗАГСа 48
2.2 Клиническая характеристика больных со стенокардией 50
2.3. Методы исследования 55
2.3.1 Велоэргометрия 55
2.3.2 Проба с 6-минутной ходьбой 56
2.3.3 Лабораторные методы 56
2.4. Биоритмологический метод 57
2.5 Методы статистической обработки материала 58
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 58
3.1 Связь экзогенных и эндогенных годовых ритмов с риском смерти от всех причин 58
3.2 Связь годовых ритмов с риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 66
3.3 Сезоны года и триместры индивидуального годичного цикла как дополнительные факторы риска смерти от ишемической болезни сердца 72
3.4 Связь экзогенных и эндогенных годовых ритмов с риском смерти от ОНМК 80
3.5 Эндогенные и экзогенные годовые ритмы течения некоронарной кардиоваскулярной патологии 85
3.6 Влияние климатических факторов на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности в г. Кемерово 87
3.7 Влияние йовогодних праздников на общую и кардиоваскулярную смертность 94
3.8 Недельные ритмы смертности 100
3.9 Влияние сезона рождения на продолжительность жизни 104
3.10. Место регуляторов энергетического обмена в профилактике индивидуальногодичных обострений ишемической болезни сердца 107
Заключение 117
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Понятие биологических ритмов и их адаптационной роли
- Сезонные биологические ритмы
- Анализ показателей смертности в г. Кемерово по данным ЗАГСа
- Связь экзогенных и эндогенных годовых ритмов с риском смерти от всех причин
Введение к работе
В структуре смертности населения ведущими являются неинфекционные заболевания, на долю которых приходится 98,4% всех случаев летальных исходов, при этом основной вклад в показатель смертности вносят болезни системы кровообращения — 56,4%, из них большая часть принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) [49, 51].
Среди множества факторов, влияющих на течение различных заболеваний, можно выделить биоритмологический, связанный с течением и наличием циклических процессов в окружающей среде либо организме человека. Известно, что биологические ритмы характеризуются большой устойчивостью и мало зависят от действия внешних факторов [65]. В соответствии с понятием о существовании временной организации биологических систем, все ритмические процессы в организме согласованы как между собой, так и с ритмами окружающей среды [65].
Биологический ритм представляет собой колебательный процесс, воспроизводящий биологическое явление через приблизительно равные промежутки времени. Биологические ритмы различной частоты и продолжительности периодов характерны для всех функций организма и относятся к важнейшим механизмам регуляции и адаптации биологической системы [65]. Известно, что организм человека подвержен влиянию как эндогенных, так и экзогенных ритмов.
В 1968 г. Ассенмахер И. и Битоут Д. высказали предположение о существовании годового эндогенного (индивидуального) цикла. В последующем выдвинута гипотеза о том, что первый индивидуальный годичный цикл (ИГЦ) начинается от даты зачатия и завершается при рождении ребенка. Генетическая программа развития плода, включая критические периоды эмбриогенеза, повторяется в каждом последующем годовом эндогенном цикле на протяжении всей жизни. Доказано, что существует так называемая «зона риска», которая формируется в период
7 вокруг дня рождения и характеризуется наибольшей уязвимостью организма и всех его функций [71].
В настоящее время во многих исследованиях показана роль ИГЦ в развитии заболеваний и их обострений [5, 40, 328]. Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска операционных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирургических вмешательств [35].
Существенное влияние на продуктивность и устойчивость систем организма, на ряд интегральных показателей здоровья и формирование свойств личности оказывает сезон рождения. Отмечаются связи между рождением в определенный сезон года и потенциальными интеллектуальными и физическими способностями индивидуумов, склонностью к развитию различных заболеваний: сердечно-сосудистых, нейропсихических, иммунологических, и, в конечном итоге продолжительности жизни человека [52, 266, 293].
Предполагается, что ряд сезонных эффектов на показатели здоровья опосредуется климатическим факторами, характерными для тех или иных времен года. К таковым, в частности относятся колебания температуры воздуха, уровней атмосферного давления и относительной влажности воздуха [106, 147, 306, 345]. Отмечены обратные корреляционные связи между показателями кардиоваскулярной и общей смертности и низкими уровнями температур окружающей среды и прямые - при высоких температурах. Обнаружены оптимальные температурные режимы, при которых отмечаются наименьшие показатели заболеваемости и смертности, причем границы «температурного оптимума» вариабельны и зависят от особенностей климата, характерных для каждого отдельного региона [167, 194,206,332].
Однако до сих пор отсутствуют данные комплексной оценки биоритмологических факторов, влияющих на здоровье населения с учетом различных вариантов экзо- и эндогенных ритмов, ритмов «социальной» природы. Полученные в настоящем исследовании данные могут стать основой для формирования мер популяционной и индивидуальной профилактики развития различной патологии.
Цель исследования: оценить влияние хронобиологических и климатических факторов на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности населения крупного промышленного города региона Западной Сибири.
Задачи исследования
Проанализировать влияния сезонов календарного года и триместров индивидуального годичного цикла на общую и сердечнососудистую смертность.
Оценить влияние сезона рождения на продолжительность жизни жителей г. Кемерово.
Проанализировать недельные ритмы общей и кардиоваскулярной смертности.
Проанализировать роль температуры окружающей среды в формировании сезонных колебаний уровней общей и кардиоваскулярной смертности.
Оценить различия в показателях активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови в разные периоды индивидуального и календарного года и возможность профилактики индивидуальногодичных нарушений гомеостаза регулятором энергетического обмена препаратом «Янтарь Кардио».
Научная новизна исследования. Впервые при анализе структуры четырехлетней смертности жителей крупного промышленного города выявлены различия в показателях смертности в течение календарного и индивидуального года. Доказано, что одним из факторов, влияющих на
9 календарную периодику уровней смертности, является температурный фактор. Показано, что для жителей Сибирского региона неблагоприятными в отношении кардиоваскулярных событий являются зима, а также I и IV триместры индивидуального годичного цикла. С увеличением возраста снижается зависимость показателей смертности от периода индивидуального года, в то время как увеличивается зависимость от сезона календарного года. Показаны тендерные особенности сезонных и индивидуальногодичных периодик. Продемонстрировано повышение кардиоваскулярной и некардиоваскулярной смертности в первый и последний дни рабочей недели, а также в период новогодних праздников.
Показано, что одним из механизмов, ответственных за индивидуальногодичную периодику клинического статуса пациентов со стенокардией, является динамика в течение года активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов.
Практическая значимость
Обоснована возможность использования биоритмологического подхода (с учетом триместров индивидуального годичного цикла и сезонов календарного года) для прогнозирования процессов обострения кардиоваскулярной патологии и увеличения количества смертельных исходов ряда заболеваний сердца и сосудов, в том числе ИБС. Оценка влияния календарного года на общую частоту смертельных исходов и сердечно-сосудистую смертность показала, что наименее благоприятным сезоном года является зима: с уменьшением температуры окружающей среды ассоциируется повышение вероятности смертельных исходов.
Выделены зоны риска, соответствующие I и IV триместрам ИГЦ, в которые отмечается повышение частоты смертельных исходов от сердечнососудистых заболеваний, выявлены более благоприятные периоды течения заболевания - II и III триместры. Для пациентов с ИБС менее благоприятными периодами, с более высокой частотой возникновения приступов стенокардии, являются I и IV триместры и зимний сезон года.
10 Предложенный биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в дальнейшем может быть использован для формирования научно-обоснованных мероприятий вторичной профилактики ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
Помимо календарной периодики показателей общей и сердечнососудистой смертности (с увеличением показателей смертности в зимний период года) существует индивидуальногодичная - увеличение показателей смертности в период до- и после дня рождения (I и IV триместры индивидуального года). Наименее благоприятно сочетание зимнего периода календарного и IV триместра индивидуального года. Кроме того, существует недельная динамика показателей смертности.
Имеют место возрастные и половые различия в вероятности развития смертельных исходов сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от календарного и индивидуальногодичного циклов, а также от дня недели.
В IV триместре индивидуального года у больных ИБС минимальна активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов. Лечение регулятором энергетического обмена оптимизирует показатели энергетической емкости лимфоцитов.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово 2004, 2005, 2006), межрегиональных научно-практических конференциях «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004), XIX съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004), XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006), II Съезде
кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), VIII международном конгрессе по адаптационной медицине (Москва, 2006), научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи населения» (Кемерово, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение результатов в практику
Разработанный в результате исследования биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных с ИБС используется в практике работы кафедр терапии, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 350 источников, из них 276 зарубежный. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 38 таблицами.
Понятие биологических ритмов и их адаптационной роли
В процессе филогенеза происходило не только непрерывное усложнение и совершенствование живых систем, но и процессы их временной организации. Ритмичность физиологических функций является одной из форм приспособления организма к окружающей среде, обеспечивающих гармоничное непрерывное взаимодействие его систем с внешним миром [66].
В конце 80-х-начале 90-х гг. прошлого века Halberg F. с коллегами, занимавшиеся проблемами пространственно-временной организации живых систем, предложили концепцию хронома [65]. Хроном - это генетически обусловленная и развившаяся в процессе эволюции закодированная временная структура: 1) многочастотных ритмов, 2) трендов роста, развития и зрелости, 3) развития как функции возраста с выраженными изменениями в начальном и позднем периодах жизни человека. В общих чертах хроном представляет собой объем вычисляемой временной структуры генетически закодированной физиологической функции или системы, которая может быть синхронизирована с окружающей средой и может изменяться в эволюции.
В основе временной организации живой материи лежит эндогенная природа биоритмов, корригируемая экзогенными воздействиями, прежде всего, ритмическими космическими и геофизическими факторами [64, 325]. Способность организма адекватно отвечать на различные экзогенные и эндогенные стимулы путем, перестройки биоритмов характеризует его стабильность и здоровье [29, 47, 325].
Процессы адаптации организма к непрерывно меняющимся факторам внешней среды жестко подчиняются и тесно сопряжены с течением множества биологических ритмов и представляют собой универсальное явление, которое обеспечивается определенными физиологическими реакциями, протекающими на клеточном, органном, системном и организменном уровнях [1].
В обычных условиях организм подвергается действию нескольких факторов внешней среды, нередко многократно воздействующих и разных по силе, т.е. играет роль не только и не столько само воздействие, но ритм его. В результате организму для адаптации требуется непрерывная перестройка интенсивности биосинтетических процессов, соответствующая колебаниям частоты и силы внешних воздействий [29, 65]. В конечном итоге, уровень приспособительных возможностей организма есть функция времени от начала действия раздражителя до момента развертывания его приспособительной реакции. Вторым немаловажным фактором, ; определяющим качество адаптивной реакции, является амплитуда колебаний, т.е. возможный размах значений интенсивности ответа на „-воздействие [29, 65]. Таким образом, чем меньше время и больше степень свободы (амплитуда) реакция на раздражитель, тем в более благоприятных условиях находится организм и большими адаптационными способностями обладает.
Жизнедеятельность организма представляет собой четко скоординированную систему биологических ритмов от субклеточного до организменного уровня [29, 63, 64, 65]. Закладка и формирование биологических ритмов начинается еще -до рождения, а в раннем неонатальном периоде начинают устанавливаться циркаритмы, и, прежде всего, циракадианные ритмы [19]. Биологические «минута», «час», «полунеделя», «месяц», «полугодие», «год» и «десятилетие» встроены в генетическую структуру живых существ и характерны практически для всех функций организма [63, 64].
Ритмические изменения в биологических системах выражаются разнопериодными ритмами: циркадными, или циркадианными (околосуточными), циркасемисептальными (полунедельными), циркасептальными (околонедельными), циркатригинтатными (околомесяцными), цирканнуальными (окологодовыми) и другими (3-, 11- и более многолетними ритмами) [65, 66, 339]. Биоритмы представляют собой колебательный процесс, воспроизводящий биологическое явление через приблизительно равные промежутки времени и являются одной их форм приспособления организма к внешней среде. Биологические ритмы являются универсальным свойством биологической системы и выражают ее существование во времени [65].
С точки зрения взаимодействия организма и внешней среды выделяют два типа периодических процессов: адаптивные (собственно биологические ритмы) и рабочие (функциональные) ритмы [2]. Адаптивные ритмы обеспечивают приспособление организма к периодическим изменениям условий внешней среды. К этому типу, в частности, относят ритмы средней частоты (суточные) и макроритмы (недельные, околомесячные, окологодовые, 11-летние),-характеризующиеся высокой устойчивостью к действию разнообразных внешних факторов [65]. Функциональные ритмы отражают текущую деятельность физиологических систем. Наиболее ярким примером данного типа ритмов является периодическая деятельность дыхательного центра и синусового узла сердца [340]. Большинство функций организма одновременно подвержено нескольким ритмическим колебаниям [172]. Так, частота сердечных сокращений (ЧСС) и ритмы артериального давления (АД) являются типичными функциональными ритмами, в то же время они изменяются в течение суток и в разные сезоны года [21, 56, 180, 249].
Общая структура временной организации биологической системы, согласно концепции Aschof J., состоит из трех компонентов: 1) центрального пейсмейкера, 2) рецептора, чувствительного к периодическим сигналам из внешней среды, 3) эфферентного пути от пейсмейкера к органам и функциям [85]. Все биологические ритмы находятся в строгой иерархической подчинённости основному водителю ритма, расположенному в супрахиазматических ядрах гипоталамуса (СХЯ) [252]. Гормоном, доносящим до органов и тканей информацию о ритмах, генерируемых в СХЯ, является мелатонин, по химической структуре индол, преимущественно (до 80% циркулирующего пула) продуцируемый в клетках эпифиза из триптофана [73]. Также синтез гормона частично осуществляется сетчаткой, цилиарным телом глаза, органами желудочно-кишечного тракта [28]. Мелатонин является основным трансмиттером эндогенных ритмов, генерируемых СХЯ, и одновременно осуществляет синхронизацию последних с экзогенными ритмами окружающей среды. Роль мелатонина как регулятора биологических ритмов универсальна для всех живых организмов [4, 84].
Ритм продукции мелатонина носит циркадный характер. Уровень его в крови начинает повышаться в вечернее время, достигая максимума к середине ночи, а затем прогрессивно снижается, достигая минимума в утренние часы [2]. В норме в дневное время продукция мелатонина остается низкой (в 5-10 раз ниже ночной) [102].
Продукция мелатонина находится в прямой зависимости от уровня освещения, также на процессы синтеза гормона оказывают влияние температура окружающей среды, электромагнитные и гравитационные поля, время года, фармакологические средства (стимулирующий эффект связан с применением ингибиторов обратного захвата серотонина, метионина, угнетающий - с эффектом никотина, алкоголя, кофе) [102, 215].
Сезонные биологические ритмы
Сезонные ритмы организма являются частью адаптационного процесса и необходимы для обеспечения адекватной реакции на изменения условий среды, происходящие в разные сезоны года. Определенную роль в сезонных изменениях приспособительных реакций организма играют факторы внешней среды: температура воздуха, электромагнитные колебания, содержание кислорода в атмосфере, спектральный состав света. Эти периодические сезонные колебания основных показателей, определяющих климат, по амплитуде существенно превышают суточные. Фактически, нет ни одного датчика времени, характеристики которого были бы в течение календарного года абсолютно постоянными.
В ходе фило- и онтогенетического развития организмов различной степени организации сезонные ритмы приобрели эндогенный характер. Это подтверждается экспериментами на животных, которых в течение длительного времени помещали в константные условия проживания, и, несмотря на это, они (животные) продолжали ориентироваться во временах года, однако годовой цикл укорачивался до 10 календарных месяцев [83]. Доказательством того, что и в организме человека существуют внутренние программы сезонных изменений функционального состояния, является тот факт, что у жителей средних широт России в первый год жизни в полярных областях обоих полушарий сохранялись сезонные ритмы средних широт [21].
В процессе эволюции произошло наследственное закрепление компоненты «биологических часов», что обусловило спонтанное проявление цикличности многих физиологических процессов [1]. Так, в экспериментах, выполненных на крысах, в течение постнатального периода содержащихся в условиях постоянной освещенности и температурного режима, были выявлены сезонные колебания некоторых гормонов. Полностью, однако, исключить влияние экзогенных факторов, или «датчиков времени», — колебаний уровня освещенности и длины светового дня, температуры, атмосферного давления, влажности и др. - на спонтанно протекающие процессы нельзя [1].
В основе формирования сезонных ритмов лежит комплекс внешних и внутренних причин, которые по механизму действия можно объединить в три группы [21]:
1. адаптивные изменения функционального состояния организма, направленные на компенсацию годичных колебаний основных параметров внешней среды, прежде всего, температуры, а также качественного и количественного состава пищи;
2. реакция на сигнальные факторы среды, например, на продолжительность светового дня, напряженность геомагнитного поля;
3. эндогенные механизмы сезонных биоритмов, носящие адаптивный характер и обеспечивающие полноценное приспособление организма к циклическим изменениям параметров окружающей среды.
У млекопитающих основную роль в регулировании сезонных ритмов отводят эпифизу, который в ответ на изменение условий окружающей среды (прежде всего, на изменение длины светового дня) посредством изменения секреции мелатонина корректирует эндогенные ритмы. По данным Blackhurst G. и соавт. количество и чувствительность рецепторов к мелатонину подвержены сезонным колебаниям [95].
Особенно заметна сезонность в работе эндокринных желез, находящихся в тесной взаимосвязи с деятельностью сердечно-сосудистой системы. Продемонстрированы сезонные колебания гормонов мозгового и коркового вещества надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. В работе Nicolau G.Y. и коллег [115] продемонстрированы цирканнулярные ритмы секреции продуктов ряда эндокринных желез. Так, у женщин выявлена зависимость содержания в крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), С-пептида, дегидроэпиандростерона-сульфата, фолликулостимулирующего " гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), прогестерона, 17-ОН прогестерона и тиротропного гормона. У мужчин в свою очередь обнаружены сезонные паттерны секреции АКТГ, ФСГ, инсулина, ЛГ, тестостерона и трииодтиронина.
Оценка глюкокортикоидной функции у здоровых индивидуумов показала, что уровень кортизола в плазме и чувствительность тканей к глюкокортикоидам максимальны в зимнее время [282], минимальный уровень синтеза кортизола, оцениваемый по содержанию последнего в крови и слюне, выявлен в летнее время года [21, 59]. Функциональная активность щитовидной железы максимальная в зимнее время, т.к. холод является физиологическим стимулятором ее, а одной из функций тироидных гормонов является регуляция процессов термогенеза в организме [73]. Помимо указанных отмечены сезонные колебания других гормонов: в зимнее время повышается концентрация глюкагона [196], возрастает активность адреналина и снижается активность ацетилхолина [293] в крови.
Значительные сезонные колебания биосинтетичеких и окислительных процессов выявлены в показателях липидного обмена. Donahoo W.T. с соавт. [283] оценивали активность жировой липопротеинлипазы (жЛПЛ), обеспечивающей депонирование жирных кислот в адипоцитах, и мышечной липопротеинлипазы (мЛПЛ), подготавливающей свободные жирные кислоты к окислению, зимой и летом. Продемонстрировано, что активность жЛПЛ выше зимой, в то время как для мЛПЛ статистически значимых изменений не получено, выявлена тенденция к повышению активности последней в зимнее время.
Сезонная динамика прослеживается в содержании липидов в сыворотке крови. Так, по данным многих исследований обнаружены осенне-зимние пики концентрации общего холестерола, характерные как для мужчин, так и для женщин, и минимальные показатели летом [286, 287, 288, 293, 322, 321], в другом исследовании пик концентрации холестерола выявлен весной [190].
Аналогично повышение концентрации в зимнее время года обнаружено для v липидных фракций: как холестерол липопротеинов низкой плотности [271, 293, 312, 345], так и холестерол липопротеинов высокой плотности (ХС- г ЛПВП) [271, 345] обнаруживают вышеописанные изменения. Стоит отметить, что в работе Mavri А. и коллег [293] максимальная концентрация ; ХС-ЛПВП обнаруживалась в теплые месяцы года, а минимальная - в холодные. Концентрация триглицеридов также повышается в весенне-зимний сезон [133, 293], однако корреляции ее с содержанием холестерола не отмечено [201]. Подобные же изменения обнаружены и при изучении динамики по сезонам года другого стероидного производного, 25-гидрокси-витамина D3 [27]: выявлено снижение концентрации последнего зимой и повышение летом как у здоровых людей, так и больных ревматоидным артритом [120].
Анализ показателей смертности в г. Кемерово по данным ЗАГСа
Проанализированы все зарегистрированные случаи смерти в г. Кемерово за период с 01.01.1998 по 31.12.2001 по данным Кемеровского ЗАГСа. В указанный период было зарегистрировано 33397 смертей. После исключения информации о людях с неуказанной датой рождения, неустановленной причиной либо датой смерти, а также умерших в возрасте до 18 лет выборка оказалась состоящей из 28761 человека, среди которых 15454 мужчин и 13307 женщин. Все умершие были разделены на три возрастные группы: моложе 60 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше (табл. 1). Причины смерти кодировались в соответствии со стандартной «Статистической международной классификацией болезни, травм и причин смерти» 9-го пересмотра. Использовался контакт с популяцией (беседа с лечащим врачом, родственниками умершего).
Следующим этапом проводился отбор умерших от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), таковых оказалось 14090, что составило 49% от общего количества зарегистрированных случаев смерти, из них 7980 (57%) женщин и 6110 (43%) мужчин. Среди умерших от ССЗ выделялись подгруппы умерших от ИБС - 4570 человек - и ОНМК - 474 человека.
Непосредственная причина смерти для посмертной диагностики ИБС устанавливалась также по критериям ВОЗ, Для случаев смерти, в которых производилось вскрытие, диагноз ИБС устанавливался при наличии любых нижеперечисленных условий:
1 свежие очаги некроза в миокарде или скрытая окклюзия коронарной артерии (свежий тромбоз, кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку);
2. стеноз 50% хотя бы одной коронарной артерии или постинфарктные рубцы не менее 0,5 см в диаметре при отсутствии других причин смерти;
3. смерть, произошедшая после приступа стенокардии или без него, при отсутствии морфологических изменений в миокарде и других причин смерти.
Если случаи смерти укладываются в одну из перечисленных выше категорий, однако на вскрытии выявлено наличие алкоголя в крови в дозе, превышающей допустимые пределы, то причиной смерти в данном случае считалось алкогольное отравление.
Для случаев смерти, в которых вскрытие не производилось, диагноз ИБС устанавливался при наличии следующих условий:
1. смерть, произошедшая в больнице от определенного или возможного инфаркта миокарда; при наличии возможного ИМ исключались другие причины смерти;
2. смерть, произошедшая в больнице после приступа стенокардии или без него, при условии наличия в прошлом стенокардии, возможного или определенного инфаркта миокарда и других форм ИБС и отсутствия других заболеваний, которые могли привести к смерти;
3. смерть, произошедшая в больнице или вне больницы, в течение шести часов после приступа стенокардии или без него, при отсутствии инфаркта миокарда, а также других заболеваний и травм, которые могли бы привести к смерти.
В группе умерших вследствие ИБС, так же как и в группе, где причиной смерти были ССЗ наблюдалась тенденция роста смертности за период времени с 1998 по 2001 годы (линейная трендовая модель: y=87,l+0,33t, р=0,022), причем эта тенденция прослеживалась, как у мужчин, так и у женщин. Показатель смертности от ИБС в городе Кемерово в 1998 году составил 1,9%о, в 1999 - 2,1%о, в 2000 и 2001 годах -2,3%о.
По дате рождения и смерти умерших определялся месяц их рождения и смерти, что в последующем явилось основой для формирования группы сезонов рождения и смерти: зима включала в себя декабрь-февраль, весна — март-май, лето - июнь-август, осень - сентябрь-ноябрь.
На основании данных о дате смерти и дате рождения умершего были определены сезон года и порядковый номер месяца ИГЦ, когда регистрировался смертельный случай. При этом ИГЦ делили на триместры: первый триместр ИГЦ включал I-III месяцы от дня рождения, второй - IV-VI месяцы и т.д.
Также была проанализирована зависимость общей и сердечнососудистой смертности от среднемесячной и среднесуточной температуры окружающей среды, данные о которой предоставлены Кемеровским центром по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды АМСГ-1 (г. Кемерово).
Связь экзогенных и эндогенных годовых ритмов с риском смерти от всех причин
При визуальном анализе рис. 1 можно заметить наличие «пиков» с расстоянием между ними, соответствующим 12 месяцам. Для подтверждения указанного предположения была проведена процедура экспоненциального сглаживания (рис. 2) исходного динамического ряда (использовалась мультипликативная сезонная модель с линейным трендом, коэффициент альфа принимался равным ОД). На приведенном графике регистрируется «синусоида» с периодами, равными 12 месяцам.
Аналогичные результаты получены при использовании процедуры сезонной декомпозиции (использовалась мультипликативная модель). На рис. 3 представлен график, построенный с учетом сезонных эффектов, на рис. 4 - исходный временной ряд за вычетом сезонной компоненты. возрастает количество летальных исходов от всех причин, включая как кардиоваскулярную смертность, так и смертность от прочих причин, значительный вклад в которую вносят респираторные заболевания [132, 206]. По результатам субанализа данных исследования Whitehall выяснено, что относительный риск смерти в зимнее время года (максимальный уровень смертности) составляет 1,22 в сравнении с летним периодом, когда регистрировался минимальный уровень рассматриваемого показателя [279]. Авторы связывают это, прежде всего, с сезонной природой ИБС (для пациентов с ИБС относительный риск равен 1,38, без нее - 1,18).
В настоящем исследовании была выявлена зависимость сезонных колебаний смертности от возраста (табл. 5). Так, в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше были выявлены статистически значимые сезонные различия изучаемого параметра (р=0,006 и р 0,001, соответственно) с максимальным количеством зарегистрированных случаев смерти в зимние месяцы и минимальным - в летние. Следующим этапом проводилась оценка сезонных различий количества умерших в зависимости от пола (табл. 6). Выяснилось, что в группе женщин повторяется ситуация, рассмотренная выше: отмечается значимое повышение количества случаев смерти в зимние месяцы во всей группе, а также в группах 60-69 лет и 70 лет и старше (р 0,001 для всех случаев) с минимумом, приходящимся на летние месяцы. В возрастной группе моложе 60 лет статистически значимых различий не получено (р=0,09).
У мужчин в общей группе, группах моложе 60 лет и 60-69 лет сезонных влияний на показатели общей смертности выявлено не было (р=0,084, р=0,144 и р=0,221, соответственно). Только в возрастной группе 70 лет и старше в зимний сезон возрастало количество смертей (р 0,001) с минимумом в летний.
Таким образом, в настоящей работе показано, что зимнее время года является неблагоприятным периодом в отношении увеличения количества смерти от всех причин для мужчин старше 70 лет и женщин старше 59 лет.
Полученные данные зависимости общей смертности от пола и возраста находят свое подтверждение в литературе. Так, по данным Национального центра статистики здоровья (США), зимний пик смертности обнаруживается как у мужчин, так и у женщин, и с возрастом разница между зимними и летними месяцами, в которые отмечается наименьший уровень летальных случаев, увеличивается [227].
При анализе индивидуальногодичной динамики распределения случаев смерти в г. Кемерово выявлено, что статистически значимые различия присутствуют только в возрастной группе моложе 60 лет (р=0,04) с минимальным количеством смертей в I и максимальным в IV триместрах ИГЦ (табл. 7).
Включение в анализ полового признака не продемонстрировало наличие дополнительных связей. Так, у женщин, как в общей, так и в отдельных возрастных группах, статистически значимых различий в количестве смертей по триместрам ИГЦ выявлено не было. У мужчин статистически значимыми были различия только в группе моложе 60 лет между IV (максимальный уровень) и I (минимальный уровень) триместрами (р-0,016), в то время как в остальных группах количество смертей не зависело от периодов ИГЦ (табл. 8).
В России, как и в других развитых странах, ССЗ продолжают оставаться основной причиной смерти взрослого населения [20, 69]. Использование биоритмологического подхода к профилактике обострений ССЗ является одним из перспективных направлений современной медицины.
Целью настоящего раздела исследования явилось выявление связи распределения количества случаев смерти от ССЗ по различным периодам календарного и индивидуального года.
Учитывая, что моделью линейного тренда описывается лишь 2% динамического ряда, можно сделать предположение, что существуют и другие факторы, оказывающие влияние на распределение смертей в течение календарного года.
Для подтверждения указанного предположения была проведена процедура экспоненциального сглаживания исходного динамического ряда (использовалась мультипликативная сезонная модель с линейным трендом, коэффициент альфа принимался равным 0,1). Результаты можно увидеть на рис. 6 — выявлено наличие пиков смертности, соответствующих 1-му, 13-му, 25-му и 37-му месяцам наблюдения, т.е. первым месяцам каждого года.
Аналогичные результаты получены при использовании процедуры сезонной декомпозиции (использовалась мультипликативная модель). На рис. 7 и 8 представлены график, построенный с учетом сезонных эффектов, и исходный временной ряд за вычетом сезонной компоненты, соответственно.
Выявленные результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями: так, по данным популяционного исследования, охватившего период времени с 1981 по 1993 гг., была выявлена сезонность смертности с повышением ее уровня зимой на 30% относительно летних месяцев [284].
Оценка возрастных особенностей всей выборки показала (табл. 10), что в возрасте моложе 60 лет отсутствует значимая связь показателей смертности от ССЗ и сезонов года (р=0,472), в то время как в общей выборке и группах 60-69 лет и 70 лет и старше отмечается зимний пик смертности и летний спад (р=0,007 и р 0,001, соответственно).
Половые различия в сезонных влияниях на уровни смертности были отмечены в популяционном исследовании, проведенном в Британии, по результатам которого был выявлен относительный риск смерти зимой, равный 1,31 в сравнении с прочими временами года, а для женщин соотношение «зима/не-зима» было 1,11 в сравнении с мужчинами [333]. Усиление сезонных колебаний уровней смертности с возрастом обнаруживались и в другом исследовании, где показаны более выраженные сезонные влияния на кардиоваскулярную смертность у пожилых [307].
