Введение к работе
Актуальность темы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одним из наиболее частых генетически детерминированных заболеваний человека и, по современным эпидемиологическим данным, встречается примерно у 0,2% населения [Maron B.J. et al. 1994, 1995]. Снижение толерантности к физической нагрузке (ФН) является типичным проявлением ГКМП. Среди причин, вынуждающих пациентов ограничивать физическую активность, на первый план выступают головокружения и синкопальные состояния (в том числе и связанные с нарушениями ритма сердца), одышка, усиливающаяся при ФН, появление болей в грудной клетке различного характера.
Переносимость ФН может колебаться в широких пределах и, по данным различных авторов, определяется такими факторами, как величина обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) [Glancy D.L. et al. 1971, Kizilbash A.M. et al. 1998], неадекватная реакция артериального давления (АД) в ответ на ФН, выражающаяся его недостаточным приростом или даже снижением [Yoshida N. et al. 1998, Olivotto I. et al. 1999, Ciampi Q. et al. 2003], ишемия миокарда ЛЖ вследствие относительной коронарной недостаточности [Isobe S. 2003, Losi M.A. et al. 2003, Miyai N. et al. 2005], а также наличие диастолической дисфункции, приводящей к недостаточному заполнению полости ЛЖ в период диастолы и, как следствие, неадекватному сердечному выбросу [Nihoyannopoulos P. et al. 1992, Seller C. et al. 1991, Suhas S. Lele et al. 1995].
Вместе с тем, нет единого мнения о том, какой фактор является определяющим при снижении толерантности к ФН у больных ГКМП и чем обусловлена различная переносимость ФН у данной категории больных. В доступной нам литературе мы не нашли данных по изучению показателей систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ГКМП в зависимости от толерантности к ФН. Кроме того, до настоящего времени не проводилось изучение трансмитрального потока у больных ГКМП при нагрузочных пробах с помощью допплер-эхокардиографии. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить гемодинамические показатели, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных гипертрофической кардиомиопатией с помощью стресс-эхокардиографии без лечения и на фоне терапии атенололом.
Задачи исследования:
-
Оценить параметры систолической и диастолической функции левого желудочка в покое и при физической нагрузке на велоэргометре у больных ГКМП с помощью стресс-эхокардиографии.
-
Изучить взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики и толерантностью к физической нагрузке у больных ГКМП.
-
Изучить связь между функцией левого желудочка и клиническими проявлениями ГКМП.
-
Оценить влияние терапии атенололом на функцию левого желудочка в покое и при физической нагрузке у больных ГКМП с помощью стресс-эхокардиографии.
Научная новизна исследования
Впервые изучена динамика показателей трансмитрального потока у больных ГКМП при пробе с физической нагрузкой с помощью допплер-эхокардиографии. Показано, что у больных со средней толерантностью к физической нагрузке имеет место умеренная диастолическая дисфункция ЛЖ как в покое, так и после нагрузочного теста. Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ГКМП с низкой толерантностью к физической нагрузке усугубляется при велоэргометрии и является одной из причин систолической дисфункции, что проявляется снижением ударного объема и падением АД. Выявлена достоверная корреляция между продолжительностью нагрузочного теста и показателями трансмитрального потока, а также величиной ударного объема ЛЖ на пике нагрузки у больных ГКМП. Показано, что толерантность к физической нагрузке при ГКМП не зависит от наличия и величины обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Впервые проведена оценка эффективности атенолола с помощью стресс-эхокардиографии у больных ГКМП и показано, что его применение предупреждает развитие систолической дисфункции ЛЖ у пациентов низкой толерантностью к физической нагрузке.
Практическая значимость работы
Стресс-эхокардиография в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре является достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования больных ГКМП и при тщательном соблюдении условий проведения теста может применяться для выявления тех симптомов заболевания и гемодинамических нарушений, которые не манифестируют в покое. Данный метод позволяет в сжатые сроки подобрать каждому больному эфективную медикаментозную терапию.
Атенолол в дозах от 12,5 мг до 100 мг в сутки эффективен у подавляющего большинства больных ГКМП. У пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке препарат предупреждает развитие систолической дисфункции ЛЖ и снижение АД в ответ на нагрузку.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП определяется степенью нарушения диастолической и систолической функции ЛЖ.
-
Нарушения систолической функции у больных ГКМП проявляются в снижении как локальной сократимости гипертрофированных сегментов ЛЖ, так и глобальной систолической дисфункцией при физической нагрузке, что проявляется снижением ударного объема ЛЖ.
-
Терапия атенололом повышает толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП за счет улучшения показателей диастолической и систолической функции ЛЖ в покое и особенно при ФН.
-
Стресс-эхокардиография в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре является адекватным методом оценки гемодинамических параметров и эффективности медикаментозной терапии у больных ГКМП.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 23 июня 2006 г. на заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 140). Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в Москве 11 октября 2006 года и представлены на международном конгрессе «EUROECHO 10» в Праге 9 декабря 2006 года.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель включает 213 источников, в том числе 45 работ отечественных и 168 работ зарубежных авторов.
