Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы .13
1.1. Современный взгляд на проблему моделирования перитонита 13
1.2. Диагностика и лечение перитонита: .16
1.2.1. Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита .16
1.2.2. Системы оценки тяжести состояния больных при распространенном перитоните 29
1.2.3. Обоснование выбора и применения водорастворимых мазей при перитоните 33
1.2.4. Синдром энтеральной недостаточности при распространенном перитоните 39
Раздел II. Материал и методы исследования 41
2.1. Материал и методы экспериментальных исследований 41
2.2. Материал и методы клинических исследований 46
Раздел III. Экспериментальные исследования 58
3.1. Влияние многокомпонентной мазевой композиции на органы брюшной полости 58
3.2. Апробация многокомпонентных мазевых композиций в местном лечении распространенного гнойного перитонита в эксперименте .60
3.3. Апробация безопасности введения мазевых композиций в брюшную полость человека 77
Раздел IV. Клинические исследования 87
4.1. Общая характеристика больных 87
4.2. Структура оперативного пособия 94
4.3. Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита и его осложнений .100
4.4. Результаты гистологического исследования 115
4.5. Результаты микробиологического исследования 124
4.6. Коррекция гипоксии, нарушений обменных процессов и микроциркуляции, синдрома энтеральной недостаточности .126
4.7. Частота послеоперационных осложнений и летальность 142
Раздел V. Анализ и обобщение полученных результатов 147
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита
- Материал и методы клинических исследований
- Апробация многокомпонентных мазевых композиций в местном лечении распространенного гнойного перитонита в эксперименте
- Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита и его осложнений
Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита
В экспериментальной хирургии существует множество способов моделирования перитонита, большинство из них основаны на введении различных химических веществ в брюшную полость, и поэтому далеки от клинических ситуаций образования перитонита.
У крыс в брюшную полость вводились желатиновые капсулы с содержимым толстой кишки и сульфатом бария, иногда с чистой культурой микроорганизмов. Перитонит развивался после рассасывания капсулы – А.Onderdonk 1974 [97].
M.S.Ardawi, Y.S Jamal, A.A Ashy (1990г.) вызывали у крыс перитонит путем перевязки слепой кишки или её пункции. Септический процесс в брюшной полости был направлен на изучение уровня азота, повышение концентрации в крови пирувата, лактата, аланина и глютамина и снижение 3 hydroxybutyrate acetoacetate. Выявлено повышение концентрации инсулина и глюкагона плазмы соответственно в 2,2 и 3,2 раза. Увеличился портальный кровоток, что сопровождалось снижением скорости утилизации энтероцитами глютамина и продукции лактата, глютамина и аммония. В образцах слизистой оболочки кишки обнаружено снижение максимальной активности гексокиназы, 6-фосфофруктокиназы, пируваткиназы и глютаминазы. Это может быть обусловлено изменениями максимальной активности ключевых энзимов в отношении путей метаболизма этих веществ как адаптация метаболизма для использования их другими тканями.
I. Brunsson, J. Fahrenkrug, M. Jodai (1990г.) инициировали химический перитонит аппликацией на серозную оболочку тонкой кишки кошек 0,1 М соляной кислоты. В результате наступало высвобождение тахикинина, нейрокинина А, нейропептида К и вазоактивного кишечного пептида в мезентериальную циркуляцию, в траспорт жидкости и кишечный кровоток.
Авторы полагают, что интрамуральный секреторный рефлекс, обусловленный аппликацией кислоты на серозную оболочку, включает в себя ответ со стороны афферент-тахикинин-нейрона, холинергического нейрона и вазоактивного кишечного пептида - эфферент-нейрона, иннервирующих секреторные энтероциты.
Модель перитонита, предложенная И.Ю.Полянским, Б.О.Мильков (№ 4863972, 1991 г.) была направлена на изучение оксидантно-антиоксидантного состояния крови и печени при создании экспериментального перитонита. Авторами показано, что при РП в плазме и эритроцитах идет активация процессов перекисного окисления липидов и белков, причем степень окиления модифицированных белков плазмы крови может служить ранним индикатором эндогенной интоксикации организма. Поэтому в инфузинную терапию при РП должен быть включен антиоксидантный комплекс.
Б.О.Мильков и соавт. (1992) перитонит у животных вызывали по модифицированной методике С.С.Ременника путем введения 10% взвеси кала крыс в брюшную полость из расчета 1 мл на 100 г массы животного. Модель была предназначена для изучения иммунных нарушений при развитии калового перитонита.
J.B.Antonsson, K. Kuttila, J. Niinikoski, U.H Haglund (1993г.) у 12 морских свинок перитонит инициировали введением аутокаловой взвеси в брюшную полость. После чего помещали датчик УЗИ вокруг верхней брыжеечной артерии для регистрации кровотока и канюлировали вену брыжейки для взятия образцов крови.
M. Ljungdht, I. Rasmussen, Y. Raab (1997г.) у шести свиней с массой 17-23 кг пережимали верхнюю брыжеечную артерию в течение 60 минут и у шести - вызывали перитонит введением в брюшной полости каловой взвеси. В первой группе животных окклюзия кровотока привела к снижению РН слизистой кишки, к повышению содержания лактата в перфузате кишки и увеличению артериовенозной разницы по лактату. В процессе реперфузии показатель РН выявил тенденцию к нормализации. На фоне калового перитонита прогрессирующее снижение сердечного индекса и кровотока в брыжеечной артерии, обнаружено умеренно выраженное снижение РН слизистой кишки, концентрация лактата оставалась неизменной в крови и перфузате.
Дзюбенко Н.Ю. (1999) вызывал перитонит у крыс путем интраперитонеального введения 1 мл 7 % аутокаловой смеси с 1 каплей скипидара в физиологическом растворе.
Перитонит по методике А.Х. Касымова (2001) моделируется с использованием двухкомпонентной бактериальной взвеси (а. с. №1631577). На данной модели авторы изучили действие углеродного сорбента в качестве экстракорпорального метода детоксикации.
Б.А. Саидханов и соавт. (2001) моделировали перитонит введением в брюшную полость двухкомпонентной микробной смеси. После чего модель использовалась для изучения бактериологической санации брюшной полости препаратом бакстимс, способствующим активации иммунных и репаративных процессов, выраженным снижением тяжести интоксикации у экспериментальных животных.
Моделирование перитонита сходно с моделированием гнойно-септических процессов в подкожной клетчатке, и сводится к введению дистиллированной воды, скипидара, формалина и других раздражающих веществ в количестве 0,5 – 5 мл, дополнительно на высоте воспаления вводится 200000000 – 500000000 микробных тел суточной бульонной культуры кишечной палочки, стафилококков, стрептококков и др., что приводит к развитию воспаления близкого к клиническому [97].
Перитонит так же формируется вскрытием просвета тонкой или толстой кишки на 1-2 см, которые погружаются в брюшную полость, брюшная полость зашивается наглухо. Гнойный процесс развивается через 24 -36 часов после операции [97].
Материал и методы клинических исследований
Представленая прогностическая интегральная шкала простая в использовании, может быть использована практически в любом хирургическом спационаре, ркоме этого имеет чувствительность – 88%, спецефичность – 90%. Позволяет своевременно вносить коррекцию в программу лечения тяжелых форм гнойного РП.
С целью облегчения использования данной шкалы, а также минимизации возможных ошибок ввода разработана специализированная программа с использованием технологи Flash. Данная программа имеет удобный интерфейс, вид которого показан на рисунке 2.2.1. Пользователь программы осуществляет ввод данных пациента (фамилия, имя), остальные поля доступны для выбора параметров из существующего списка.
Вид программы Flash для подсчета баллов прогнастической шкале. по В святи с тем, что программа написана с использованием технологи Flash, она может использоваться на любой операционной системе, в том числе и на мобильных устройствах. При обработке эмпирических данных использовались стандартные методы, применяемые на сегодняшний день. Приведены таблицы описательных статистик данных, включающие такие характеристики, как общее число значений в выборке, среднее, минимальное, максимальное значение, стандартное отклонение, асимметрия и эксцесс.
Приведены графики значений среднего и стандартных отклонения. Оценивались виды распределений наблюдаемых параметров, в работе приводятся гистограммы наблюдаемых показателей.
При оценке динамик показателей в основной и контрольной группе строились сводные квантильные графики, позволяющие оценить взаимное расположение значений в выборках. Также использованы графики значений среднего и стандартной ошибки среднего, представляющие собой 95% доверительных интервал. Качественный анализ подобного графика позволяет сделать вывод о различии средних в сравниваемых выборках.
Каждый блок графического анализа содержит описание визуализируемых параметров, числа наблюдений и, таким образом, позволяет исследователю правильно интерпретировать те или иные графические данные.
В работе для определения достоверности различия средних значений применялись статистические критерии согласия: одновыборочный непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова для проверки типа распределения эмпирических данных и сравнения с нормальным распределением, критерий Манна-Уитни, являющийся непараметрическим аналогом известного критерия Стьюдента. Предварительный анализ данных показал, что в большинстве пар наблюдаемых значений присутствуют выборки, тип распределения которых не может быть с достаточной адекватностью описан нормальным распределением, на основе чего осуществлялось применение непараметрических критериев для оценки достоверности различий между средними значениями выборок.
Для оценки достоверности различий срединных значений исследуемых параметров были сформулированы гипотезы:
Гипотеза Н0 – статистически значимая разница между средними значениями исследуемых данных отсутствует; Гипотеза Н1 – присутствует статистически значимая разница между срединными значениями исследуемых данных. В качестве критического значения выбрано стандартное значение pval=0,05. Т.о. выводы о принятии той или иной гипотезы сделаны с использованием стандартного значения Р=0,95.
Анализ и выводы по оцениваемым показателям делались на основе численного анализа (значений статистических критериев), а также на основе анализа графического представления данных, в т.ч. квантильных графиков и диаграмм 95% доверительных интервалов. Раздел III.
Экспериментальные исследования.
Влияние многокомпонентной мазевой композиции на органы брюшной полости С целью изучения влияния мази нитацид на нормальные клетки париетальной и висцеральной брюшины, печени, кишечника проведены ряд исследований. Лабораторным животным (5 крыс), после введения их в наркоз, проводилась минилапаротомия длиной до 1см и в свободную брюшную полость вводилась мазевая композиция. Минилапаротомная рана зашивалась послойно. Животных оставляли в виварии на 24 часа. После чего они выводились из эксперимента согласно приказам и положениям МОЗ Украины. На секции макроскопически обнаружены тонкие единичные рыхлые спайки, других изменений не обнаружено. Микроскопически воспалительно – дегенеративных изменений в исследуемых тканях не выявлено. Стенки кишечника - серозный, мышечный, подслизистый, слизистый слои тонкой кишки были без воспаления (рис. 3.1.1.), печень -центральные вены полнокровны, в портальных трактах единичный очаг лимфоцитарной инфильтрации (рис. 3.1.2.), брюшина - в мезотелии единичные лейкоциты (рис. 3.1.3.).
Апробация многокомпонентных мазевых композиций в местном лечении распространенного гнойного перитонита в эксперименте
В первом блоке исследований, с учетом макроскопической картины, динамики изменений показателей крови, световой микроскопии в трех исследуемых группах экспериментальных животных наилучший результат в купировании воспалительного процесса в брюшной полости получен в 3 – й группе, где проводилась гетеротермическая санация брюшной полости с интраабдоминальным применением на заверщающем этапе санации мазевой композиции; для коррекции ишемических повреждений кишечной стенки и снижению проявлений интоксикации, благодаря улучшению микроциркуляции применялся «цитофлавин» в дозе 150 мг/кг.
Во втором блоке исследований, используя данные ТЭМ, нами установлено, что минимальные признаки клеточного повреждения, индуцированного расстройства кровообращения, внутри – и внеклеточного отека получены в I и II группах, где использовалась дозировка ВдМ 0,5 и 1,0 соответственно. Тем самым доказано, что ВдМ практически не оказывают повреждающее действие на сальник и брюшину человека в соотношении 1:5 и 1:10, и могут применяться в абдоминальной хирургии для купирования воспалительного процесса при РП. Полученные экспериментальные результаты позволили нам перейти к клиническим исследованиям Раздел IV.
Клинические исследования 4.1. Общая характеристика больных.
Проанализированны результаты хирургического лечения 117 больных с распространенным гнойным перитонитом за перитод 2000 – 2012гг. в ургентных стационарах г. Симферополь (ГКБ №6 СМП и 7 ГКБ). Больные разделены на 2 группы: конторольная группа, куда вошли 57 пациентов анализированна ретроспективно, и основная группа – 60 больных на которых выполнены собственные исследования.
При поступлении пациентов в стационар тяжесть состояния в первой группе оценивалась по шкалам МПИ, APACHE II в модификации Радзиховский А.П. 1997г., ИБП; во второй группе по шкалам МПИ, APACHE II в модификации Радзиховский А.П. 1997г., ИБП и по собственной разработанной шкале.
Степень эндогенной интоксикации определяли по лейкоцитозу, ЛИИ, МСМ. Кроме этого всем пациентам основной группы с перитонитом до операции проводилось измерение ВБД методом открытого уретрального катетора. Метод состоит в следующем: при измерении пациент находился на спине, после полного опорожнения мочевого пузыря, в асептических условиях вводился катетер Фолея, раздувался его баллончик, в мочевой пузырь вводили 50 мл физиологического раствора, после пережатия катетера дистальнее места измерения и подсоединения тройника с прозрачной трубкой, выполняли измерение уровня ВБД, за нулевую отметку принимается уровень лонного сочленения; показатели измерялись в мм вод. ст, (для пересчета в мм рт. ст. использовался коэффициент 0,735), результаты измерения ВБД представлены в таблице 4.1.1. Таблица 4.1.1
Помимо общепринятых методик, бальная оценка тяжести состояния пациентов при перитоните, в основной группе проводилась при помощи собственной разработанной шкалы (№789899 от 13.05.13 Бюл. №9). Результаты исследования нашли свое отражение в таблице 4.1.4.
Исследовались количество программированных санаций, летальность и количество осложнений у пациентов в зависимости от количества баллов шкалы оценки степени тяжести собственной разработки. Полученные результаты представлены в таблице 4.1.5.
Из изложенного выше следует, что прогноз течения перитонита ухудшается с увеличением суммы баллов по шкале оценке тяжести состояния больного и прогнозирование течения заболевания, что отражает увеличение летальности и осложнений, а также необходимость в увеличении количества программированных санационных релапаротомий.
Структура оперативного пособия Проведен анализ оперативных пособий в исследуемых группах больных. В контрольной группе 13 (22,80%) пациентам для купирования воспалительного процесса в брюшной полости потребовалось 5 релапаротомий, 9 (15,79%) больным потребовалось 4 релапаротомии, 33 (57,9%) требовалось 3 релапаротомии, 2 (3,51%) нуждались в 2 релапаротомиях (диаг. 4.2.1.). Ушивание лапаротомной раны в данной группе проводилось послойно без контроля ВБД.
Все больные в послеоперационном периоде находились на лечении в ОРИТ, где им проводилось стандартное лечение, включающее в себя коррекцию волемических расстройств, антибактериальную терапию, коррекция гемодинамических показателей, парентеральное питание либо нутритивная поддержка.
В основной группе 3 (5%) пациентам потребовалось 5 санационных релапаротомий, 6 (10%) больным потребовалось 4 санационные ралапаротомии, 16 (26,67%) нуждались в 3 санационных релапаротомии, 29 (48,33%) выполнено по 2 санационные релапаротомии, 6 (10%) произведено 1 санационная релапаротомия (диаг. 4.2.1.).
Распределение количества релапаротомий в контрольной и основной группе. В основной группе пациентов, после устранения причины перитонита, санация брюшной полости проводилась с применением гетеротермического режима антисептиком декасан в сочетании с перекисью водорода в соотношении 9:1 и введении на завершающем этапе санации мазевой композиции интраабдоминально и полиуретанового пласта обильно пропитанного мазевой композицией (полиуретановый пласт дополнительно прикрывает петли кишечника и защищает их). Ушивание передней брюшной стенки проводилось под контролем ВБД методом полуоткрытой лапаростомии ПХВ спиралевидным швом через все слои; в послеоперационном периоде проводился мониторинг ВБД и при его увеличении, проводилось «распускание» спиралевидного шва. Для коррекции нарушений микроциркуляции, гипоксии, обменных процессов, синдрома энтеральной недостаточности использовали комбинированный препарат цитофлавин. Оценка степени тяжести состояния и прогнозирования течения заболевания проводилась с использованием собственной шкалы, которая позволила более в ранние сроки проводить коррекцию лечения.
Показанием к проведению програмированних лапаростомий является наличие у больного: распространенного фибринозно-гнойный перитонит; каловый перитонит; гнойный очаг, который невозможно удалить во время первой операции; анаэробная инфекция брюшной полости; послеоперационный перитонит; тяжелое состояние пациента по шкале APACHE II 20 – 25 балов; по собственной шкале, применяемой в клинике, 100 – 150 балов исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме; состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; синдром интраабдоминальной гипертензии.
Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений. Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в день операции, на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода, тогда же время проводили оценку уровня молекул средней массы (МСМ). Также оценивался ЛИИ по Кальф-Калифу в день операции, а также на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Хирургическое лечение распространенного фибринозно – гнойного перитонита и его осложнений
Резюмируя данные, приведенные в таблице 4.5.2., следует отметить, что у больных в посевах раны при повторной операции выявлены микроорганизмы: s.epidermalis, s.sahrophytic, p. Aeruginosa, e.coli,. Это подтверждает мнение о том, что в последнее десятилетие в инфекции ран резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов, сапрофитов, стафилококков, энтерококков и грибов, это обусловлено: длительная интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких, повторные оперативные вмешательства у отдельных пациентов, развитие резистентности к антибиотикам штаммов микроорганизмов значительно опережающее создание новых препаратов.
Только у 3 больных рана оставалась стерильной. В остальных случаях посевы обнаруживали микроорганизмы, у 7 больных точно соответствует флоре в брюшной полости, у 8 больных обнаружен микробный микст (более одного вида микроорганизмов).
В целом наши бактериологические исследования свидетельствуют о высокой степени инфицированности как брюшной полости, так и послеоперационной раны у больных с распространенным гнойным перитонитом.
Коррекция гипоксии, нарушений обменных процессов и микроциркуляции, синдрома энтеральной недостаточности
В послеоперационном периоде у пациентов контрольной и основной группы проводилась терапия, включающая в себя: антибактериальнаю терпию, инфузионно – дезинтоксикационную терапию, адекватное обезболивание, респираторную поддержку. Кроме этого в основной группе нами проводилась фармокологическая коррекция гипоксии, нарушений обменных процессов и микроциркуляторных, СЭН; и раннее энтеральное питание. Для этого в настоящее время применяются антигипоксанты, основное действие которых направлено на уменьшение степени свободнорадикального окисления и повышению мощности антиоксидантных систем организма, а также способствующих снижению уровня гипоксического воздействия и, тем самым, коррекцию микроциркуляторных нарушений.
Всем пациентам основной группы с целью корекции нарушений микроциркуляции и обменных процессов применялся препарат цитофлавин. Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и двух коферментов-витаминов -рибофлавина-мононуклеотида (витамин В2) и никотинамида (витамин РР).
В условиях гипоксии при резком снижение активности NAD зависимых ферментов цикла Кребса, остро встает необходимость активации альтернативных NAD метаболических потоков, и прежде всего окисляющего янтарную кислоту сукцинат-дегидрогеназного шунта. Для активации сукцинатдегидрогеназы, которая по своей структуре является железосернистым флавопротеином, используют кофермент - рибофлавина мононуклеотид (FMN) - витамин В2 [5].
У рибофлавина установлено прямое антигипоксическое действие, связанное с увеличением активности флавинредуктаз и восстановлением уровня макроэргов - АТФ и креатинфосфата и антиоксидантные свойства, обусловленные восстановлением окисленного глутатиона [4]. Рибофлавин стимулирует утилизацию сукцината, активируя систему митохондриального транспорта дикарбоновых кислот цикла Кребса через глицерофосфатный "челночный" механизм, а янтарная кислота повышает трансмембранный потенциал, стимулируя транспорт рибофлавина через мембраны.
Рибофлавин является коферментом глутатионредуктазы и входит в состав дыхательных ферментов митохондрий, способных обеспечивать регенерацию НАД+. [5].
Необходимо отметить, что при гипоксии для восстановления дыхательной цепи митохондрий необходима активация всех звеньев, как флавинат, так и никотинамидадениндинуклеотид (NAD)-зависимых путей. Введение одного из фрагментов NAD - никотинамида (НА) активирует NAD-зависимые ферменты клеток, в том числе антиоксидантные системы убихиноновых оксиредуктаз, защищающих мембраны клеток от разрушения радикальными частицами [5].
Никотинамид также является селективным ингибитором образующегося при ишемии фермента поли-АДФ-рибозилсинтетазы, приводящего к дисфункции внутриклеточных белков и последующему апоптозу клеток [5].
Антиоксидантное действие инозина реализуется целым рядом взаимосвязанных метаболических путей: 1) активацией синтеза NAD в митохондриях из никотинамида, где рибоксин выступает в качестве донора рибозы; 2) стимуляцией анаэробного гликолиза с образованием лактата и NAD+; 3) ингибированием фермента ксантаноксидазы и подавлением радикальных процессов. Что в итоге проявляется в индуцированной гиперполяризации мембран клеток, неконкурентным антагонизмом НМДА к рецепторам, вазо- и коронародилятирующим действием, хроно- и инотропными эффектами, седативным и анксиолитическим действием, метаболотропными эффектами, модулированием поведенческих актов (поведенческих "алкогольных" реакций) [5].
Введение препарата производилось из расчета 150 мг/кг сутки, т.е. 10,0 разводилось на 200,0 5% глюкозы или NaCl, если у пациента имелся сахарный диабет, и вводилось внутривенно 2 раза в сутки.
Нами выбран препарат цитофлавин, который хорошо зарекомендовал себя в кардиологии и неврологии, однако применение его при распространенном гнойном перитоните в литературе мало освещено.
На 2-е сутки у пациентов основной группы отмечали снижение уровня лактата с 3,8±0,57 до 2,54±0,47 ммоль/л, (показатели нормы — 1,4±0,24), что свидетельствовало о сохраняющихся метаболических нарушениях, тогда как в контрольной группе уровень лактата продолжал оставаться высоким и его величина составила 3,52±0,48 ммоль/л. На 4-е сутки продолжала сохраняться тенденция к снижению уровня лактата, и значения составили 2,15±0,47 ммоль/л, тогда как в конторольной группе сохранялся повышенный уровень лактата, составивший 3,12±0,45 ммоль/л.
![Патогенетическое обоснование применения антигипоксантов и гепатопротекторов в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4368/196072.png "Патогенетическое обоснование применения антигипоксантов и гепатопротекторов в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Кравченко Варвара Александровна")
