Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени деформации позвоночника (сколиозы) остаются важной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью среди детей. Сколиозы нередко имеют прогрессирующее течение с развитием полиорганных нарушений, приводят к инвалидизации больных и снижают качество жизни.
Ряд работ посвящен исследованию детей со сколиозом (Бердес Ф.И. с соавт., 1997; Черноземов В.Г. с соавт., 1999; Ланшаков В.Н., 1998; Burd J.A., 1988). Многие из исследователей отмечают увеличение числа детей с прогрессирующими формами сколиотической болезни, в том числе в возрасте 5-7 лет. Распространенность сколиоза среди детей и подростков, по данным О.С. Казарина, Д.К. Гасанова (1999), составляет до 6%, причем его частота прямо пропорциональна возрасту.
Этиология, патогенез развития и прогрессирования деформации позвоночника до конца не выяснены. О.В. Приступлюк (1988), Н.М. Мусатова (1998) связывают развитие искривлений позвоночника с поражением нервной системы. В_Я. Фищенко, В. Вердиев (1998) относят диспластический сколиоз к группе врожденных заболеваний соединительной ткани с недостаточным или аномальным развитием коллагеновых структур, приводящих к неполноценности связочного аппарата скелета. Подобного мнения придерживается J.A.Burd (1988).
Я.Х. Ибрагимов с соавт. (2000), К.П. Кирсанов с соавт.(1998) считают сколиоз (боковое искривление позвоночника) дезонтологическим процессом, проявляющимся полиорганными нарушениями. Однако имеются лишь единичные сообщения о состоянии внутренних органов у детей со сколиозом. В.Г. Черноземов (1999) при обследовании 62 школьников со сколиозом выявил аномалию развития желчного пузыря в 35,5% случаев, патологию поджелудочной железы в 13,1% случаев. I рс национальная]
Многие исследователи указывают на тесную связь сколиоза и врожденных пороков сердца и предполагают общность этиопатогенетических факторов в их развитии (Roth Т.Т. al, 1973; Burd J.A., 1988; Coran D. et al, 1999). По данным Coran D.L. et al. (1999), сколиоз выявляется в 1% случаев в общей популяции, а среди больных с врожденными пороками сердца деформация позвоночника отмечается в 12% случаев. Известно, что дифференцировка таких соединительнотканных структур, как позвоночный столб, кожа, клапаны сердца, крупные сосуды, происходят в одни и те же сроки фетального развития, поэтому сочетание диспластических изменений в этих системах наиболее вероятно {Glesby M.J, Pyeritz R.E., 1989; Земцовский Э.В., 2000; Демин В.Ф. с соавт., 2005).
F.P.Primano et al. (1983) обнаружили у детей с идиопатическим сколиозом изменения на ЭКГ и нарушение функции дыхания. F.Biton et al (1991) сообщили о 44 случаях сколиоза, сочетавшегося с врожденными пороками сердца. На нарушение функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы указывают также исследования Н.Е. Романова, М.Ю. Юсупова (1980), В.М. Казакова (1993), М.А. Ключниковой (2003).
Имеются указания, что достаточно часто деформации позвоночника сочетаются с патологией органов мочевой системы (Волков М.В., 1985; Ульрих Э.В., 1995). По мнению P. Eklom (1992), A.S. Wolf (1997), C.R. Burrow (2000), такое сочетание обусловлено особенностями эмбриогенеза костно-мышечной системы и органов мочевыделения. Данное мнение было доказано экспериментальными исследованиями на животных (Primone F.P. etal., 1983; Daniel Т.О., 1996; Vize P.D. et al., 1997).
Однако многие вопросы, касающиеся причин развития деформации позвоночника у детей, факторов прогрессирования, профилактики сколиоза, остаются мало изученными. Дискуссионными являются вопросы о частоте, характере и динамике органных нарушений на фоне прогрессирования сколиоза. Недостаточно изучено состояние физического развития, степень полового созревания, качества жизни у детей с различной степенью
деформации позвоночника. Не разработаны методы лечебно-реабилитационных мероприятий при органных нарушениях у детей со сколиозом.
Цель исследования - определить характер и частоту органных нарушений, их взаимосвязь у детей со сколиотической деформацией позвоночника различной степени и обосновать дифференцированные методы терапии, реабилитации, профилактики.
Задачи исследования
1.Провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем, органов дыхания, пищеварения и мочевыделения, щитовидной железы, определить характер и частоту встречаемости их нарушений у детей с различной степенью сколиотической деформации позвоночника.
2. Оценить физическое развитие и уровень полового созревания у
детей с различной тяжестью сколиоза.
-
Выявить факторы риска развития сколиоза и органных нарушений у детей, определить их роль в прогрессировании деформации позвоночника.
-
Оценить качество жизни детей со сколиозом, его зависимость от степени деформации позвоночника и проводимых реабилитационных мероприятий.
5. Провести оценку отдаленных результатов лечения детей со
сколиозом, определить динамику проявлений органной патологии.
6. Разработать и обосновать комплекс дифференцированных методов
профилактики, этапной терапии и реабилитации детей с различной степенью
сколиоза и органными нарушениями.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка состояния различных органов
и систем у детей с различной степенью деформации позвоночника.
Установлена высокая частота полиорганных нарушений у детей со
сколиозом врожденного характера и повышение частоты приобретенных
заболеваний со стороны различных органов и систем по мере прогрессирования сколиотической деформации позвоночника.
Установлена роль прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей в нарушении функции различных органов: центральной нервной системы - в связи с нарушением кровообращения в головном мозге из-за сдавления позвоночных и сонных артерий; органов дыхания, сердечно-сосудистой Системы из^за деформации грудной клетки; органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в связи с присоединением приобретенных заболеваний на фоне врожденной соединительнотканной дисплазии органов.
Выявлены особенности физического развития и полового созревания детей с различной степенью сколиоза. Обнаружено резкое отставание от здоровых сверстников и детей со сколиозом I-II степени показателей физического развития (микросоматотип, дизгармоничное развитие), а также задержка полового созревания у детей с Ш-IV степенью сколиотической деформации позвоночника.
Доказано, что сколиоз является проявлением системной
соединительнотканной дисплазии, в развитии которого играет роль
сочетание многих факторов риска. Выявлено значение факторов риска,
определяющих формирование патологии отдельных органов у детей со
сколиозом. Методом множественной корреляции установлена
прогностическая ценность факторов риска прогрессирования деформации позвоночника у детей.
Разработан алгоритм ранней диагностики прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, с расчетом информативности отдельных признаков и доказательством его чувствительности, специфичности, прогностической ценности, индекса точности.
Впервые у детей подросткового возраста со сколиозом различной степени проведена сравнительная оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса, установлены значительные отличия их показателей от
здоровых сверстников, что проявляются у детей с тяжелой деформацией позвоночника повышенной тревожностью, недовольством своей внешностью, снижением показателей здоровья.
Практическая значимость работы
Установлены факторы риска развития сколиоза, органных нарушений, причины прогрессирования сколиоза, что позволяет выявлять детей из группы риска и своевременно начать профилактические и реабилитационные мероприятия.
Составлена специальная анкета для уточнения факторов риска, отягощающих факторов в развитии сколиоза.
Высокоинформативная таблица ранней диагностики
прогрессирования деформации позвоночника может быть использована при выборе лечебной тактики у детей со сколиозом.
Разработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с различной степенью сколиоза и органными нарушениями. Своевременная диагностика патологии различных органов и систем у детей со сколиозом, в том числе и приобретенных заболеваний, применение дифференцированных методов терапии является эффективным методом профилактики прогрессирования сколиоза и органных нарушений.
Определены новые, независимые от возраста детей, подходы к оперативным вмешательствам при сколиозе, основанные на данных учета критериев ранней диагностики прогрессирования деформации позвоночного столба.
Оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса до начала и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе хирургической коррекции деформации позвоночника позволяет объективно оценить эффективность проведенных методов реабилитации у детей со сколиозом.
Положения, выносимые на защиту
1.Сколиоз у детей сопровождается органными нарушениями, характер и частота проявлений которых зависит от степени соединительнотканной дисплазии и деформации позвоночного столба.
2.В развитии сколиоза играют роль множество факторов риска, сочетание отдельных отягощающих факторов определяет характер органной патологии и прогрессирование деформации позвоночника.
З.Применение разработанного комплекса дифференцированных методов профилактики, лечебно-реабилитационных мероприятий улучшит прогноз болезни и качество жизни больных сколиозом.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике городской детской клинической больницы №17 г. Уфы и РДКБ Республики Башкортостан, городском нефро-урологическом центре поликлиники №6 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедрах госпитальной педиатрии и детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения (Уфа, 2002), Научно-практической конференции «Больница XXI века» (Уфа, 2002), Российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Уфа, 2002), Международной конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам (Ижевск, 2003), III Конгрессе
нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), Научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), 70 юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа, 2005).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 286 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа содержит 77 таблиц, 34 рисунка. Библиографический указатель включает 250 отечественных и 135 иностранных источников литературы.
