Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 6
1.1. Современные представления об основных механизмах развития ретинопатии недоношенных 6
1.2. Клинические проявления РН 9
1.3. Эпидемиология РН 10
1.4. Факторы риска и развития РН 12
1.5 Классификация РН 25
1.6. Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных 29
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 35
2.1. Краткая характеристика наблюдаемых детей и принципы формирования основных клинических групп 35
2.2. Оценка пренаталъных факторов беременных женщин.
2.3. Методы обследования новорожденных 40
2.4 Сроки проведения и динамика осмотров 43
2.5 Методика проведения осмотров 44
2.6. Статистическая обработка данных 46.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1 Анализ предрасполагающих факторов развития ретинопатии в анте - и интранаталъном периоде 47
3.2 Анализ предрасполагающих факторов развития РНу недоношенных детей в периоде ранней неонаталъной адаптации 51
3.3. Клинико-лабораторные показатели в группах сравнения детей с РН 1-2 стадии и контрольной 73
3.4. Клинико-лабораторные показатели в группе сравнения детей с 3-5 степенью РН 76
3.5 Клинико-лабораторные данные в группах сравнения детей с «плюс»-болезнью и контрольной группой 79
3.6 Клинико-лабораторные показатели в группах детей с ретинопатией различной степенью тяжести 83
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Современные представления об основных механизмах развития ретинопатии недоношенных
- Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных
- Краткая характеристика наблюдаемых детей и принципы формирования основных клинических групп
- Анализ предрасполагающих факторов развития ретинопатии в анте - и интранаталъном периоде
Введение к работе
Благодаря достижениям отечественной неонатологии за последние 10 лет, младенческая смертность в Российской Федерации снизилась на 38 %. Столь значимая динамика обусловлена совершенствованием методов выхаживания новорожденных, созданием в родильных домах отделений реанимации и блоков интенсивной терапии, внедрением в практику новейших диагностических и лечебных технологий. Этот комплекс мер обеспечил выживаемость детей с низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), ранее считавшихся нежизнеспособными [6,15, 20].
Вследствие тяжести состояния, эти дети нуждаются в проведении комплекса реанимационных мероприятий ИВЛ, длительной оксигенотерапии. Результаты динамического наблюдения за недоношенными детьми свидетельствуют о высокой частоте развития у них хронических заболеваний, таких как бронхолегочная дисплазия, задержка психомоторного развития, нарушение слуха и органа зрения той или иной степени тяжести [21,29,61,72,82].
Среди большого числа проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у недоношенных детей.
На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению выходит ретинопатия недоношенных (РН).
Ретинопатия Недоношенных (РН)- тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций.
Заболеваемость ретинопатией среди недоношенных детей, рожденных весом до 2000 грамм, по данным разных авторов составляет 17-35% по России [78].
Установлено, что к числу наиболее значимых факторов риска развития РН относят низкий гестационный возраст ребенка на момент рождения (срок гестации до 34 недель), массу его тела при рождении (менее 2000 грамм), использование высоких концентраций кислорода и проведение искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде. Однако имеется множество фактов благоприятного течения заболевания у детей даже с массой тела при рождении менее 1000 г., когда РН не развивается, или подвергается самопроизвольному регрессу на ранних стадиях, в том числе и без проведения профилактического лечения [38,55,64,133,150].
Особую тревогу вызывает тот факт, что в нашей стране постоянно увеличивается процент выявления детей с тяжелыми формами РН, которые и приводят к слепоте и слабовидению с раннего детства. Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. [41,66,77, 151].
Несмотря на значительное количество исследований, большинство работ по проблеме ретинопатии в России посвящено хирургическому лечению данной патологии. Это обусловлено поздней диагностикой и развитием тяжелых форм заболевания, которые уже не поддаются комплексному воздействию лечебно-профилактических мероприятий без применения хирургического лечения.
Отсутствие системы динамического наблюдения за детьми из группы высокого риска по развитию ретинопатии и преемственности ведения этих детей на разных этапах наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях приводит к развитию злокачественных форм ретинопатии, которые в дальнейшем не поддаются консервативному лечению.
В связи с этим, требуется систематизация факторов риска, предрасполагающих к развитию ретинопатии недоношенных, создание систем преемственности оказания медицинской помощи недоношенным детям с ретинопатией на всех этапах выхаживания.
Цель исследования: Детализировать факторы риска и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению развития ретинопатии недоношенных на различных этапах выхаживания недоношенных детей.
Основные задачи исследования:
Выявить наиболее значимые факторы риска анте - и интранатального периодов развития плода, влияющие на возникновение патологии сетчатки у новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.
Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, в дальнейшем развивших ретинопатию недоношенных.
Выявить факторы, предрасполагающие к развитию «молниеносной» формы ретинопатии недоношенных - «плюс-болезни».
Обосновать схему динамического наблюдения и разработать комплекс терапевтических мероприятий по предупреждению развития ретинопатии недоношенных на стационарном этапе выхаживания
Новизна исследования: На основании данных комплексного анализа, анамнестических данных, динамического наблюдения за глубоконедоношенными детьми определены факторы, предрасполагающие к развитию и влияющие на тяжесть РН.
Впервые выявлены факторы, предрасполагающие к развитию «молниеносной» формы ретинопатии недоношенных - «плюс-болезни».
Впервые установлено, что развитие неонатальной гипергликемии и системной артериальной гипертензии в раннем неонатальном периоде, повышают частоту и степень тяжести течения РН у глубоконедоношенных детей.
Впервые показана взаимосвязь между тяжестью РН у глубоконедоношенных детей и использованием глюкокортикоидных препаратов в раннем неонатальном периоде.
Практическая значимость работы:
Выявлена возможность снижения риска РН у глубоконедоношенных детей за счет оптимизации методов реанимации и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде.
Для уменьшения риска РН показана необходимость постоянного мониторирования параметров кислорода в воздушно-кислородной смеси, используемой в процессе респираторной терапии глубоконедоношенных детей, концентрация которого обеспечивает Sa02 крови не более 90-92 %.
Для уменьшения частоты тяжелых форм РН и предупреждения развития молниеносной формы РН («плюс-болезни») показано необходимость ограниченного использования в практике глюкокортикоидных препаратов в раннем неонатальном периоде.
Обоснован комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижения риска развития РН на всех этапах выхаживания глубоконедоношенных детей.
Современные представления об основных механизмах развития ретинопатии недоношенных
Недоношенность является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости и смертности, нарушений адаптации в неонатальном периоде и лежит в основе нарушения здоровья и развития детей в последующие годы, а проблемы детей родившихся раньше срока являются важнейшим разделом в деле охраны материнства и детства. Недоношенный ребенок всегда требует пристального внимания специалистов различного профиля, на всех этапах развития ребенка, поскольку в процессе дальнейшего выхаживания ребенка возникает ряд проблем [6,9,11, 12,13,84,].
Причины невынашивания беременности чрезвычайно разнообразны и зависят от многих факторов, среди которых особое место занимают осложнения, связанные со здоровьем матери: ведущее место занимает инфекция мочевыводящих путей (МВП). Заболевания почек, сопутствующих беременности, осложняется поздним гестозом в 31,7% случаев [59].
При наличии у беременной сердечно-сосудистой патологии, происходят значительные изменения гемодинамики, окислительных и обменных процессов, дыхательной функции крови, что приводит к нарушению фетоплацентарной системы и состоянию развивающегося плода.
Основными факторами, определяющими рождения детей с ОНМТ при токсикозах беременности, следует считать нарушение маточно-плацентарного кровообращения, возникающие в следствие морфофункциональных изменений в плаценте, преждевременной ее отслойки, недостаточное снабжение плода кислородом, нарушение внутриутробного развития и нарушение адаптационных возможностей в неонатальном периоде.[11,14,20]
Несмотря на достижения в области перинатальной медицины, частота рождения детей раньше срока остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению. Наряду с этим отмечается повышение процента рождения детей с экстремально низкой массой тела и выживаемость детей, ранее считавшихся инкурабельными. У выживших из этого контингента детей отмечается увеличения частоты инвалидности по ряду заболеваний, что и определяет появление социальных проблем в последствии. [9,19,34,47]
Важно отметить, что увеличение выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, сопровождается повышением частоты выявления патологических состояний у них в различные возрастные периоды их жизни, обусловленные перинатальными проблемами [45]. Среди основных факторов, приводящих к последующей инвалидизации среди выживших детей, рожденных с низкой массой тела, прежде всего, выделяют поражения головного мозга, хронические заболевания легких, нарушение функции органа зрения, слуха той или иной степени тяжести. [2,29,30, 35,72,61].
Наряду с поражением этих систем причинами инвалидности у недоношенных детей с низкой и ЭНМТ является поражение органа зрения [5,27,53,76,63,100,130]. Каждый третий ребенок инвалид по зрению относится к перинатально пострадавшим [52].
Процесс постнатальной адаптации новорожденных, это один из важнейших периодов жизни человека, от которого в решающей степени зависит его дальнейшее благополучие. По мере возрастания гестационного возраста возможность эффективного осуществления постнатальной адаптации становится более вероятной[28].
Определение ГВ позволяет классифицировать новорожденных на недоношенных, доношенных и переношенных, а каждая из этих категорий, в свою очередь, по массе подразделяется на детей соответствующих ГВ, «малых» и «больших» для данного ГВ [30].
В ряде работ указывается, что недоношенный ребенок не обязательно должен быть незрелым, так как понятия «незрелость» и «недоношенность» не являются синонимами. Под зрелостью понимается соответствие физиологических и функциональных возможностей организма истинному календарному возрасту или ГВ [12,16].
Однако, несмотря на то, что между ГВ и зрелостью установлена тесная взаимосвязь, нельзя сбрасывать со счетов условия внутриутробного развития плода, которые оказывают огромное влияние на процесс формирования органов и систем, их зрелости и определяют жизнеспособность детей, родившихся раньше срока [15, 60, 111].
Недоношенные дети характеризуются глубокой анатомической и функциональной незрелостью жизненно важных систем организма, которая проявляется в невозможности адекватного взаимодействия с окружающей средой и развитием нарушений постнатальной адаптации [15, 23].
Если у доношенных новорожденных процесс родов активизирует жизненно важные функциональные системы, то у недоношенного ребенка роды приводят к срыву постнатальной адаптации и формированию патологических состояний (ацидоз, гипергликемия, гипербилирубинемия и др.) и ухудшает прогноз [72]. В силу тяжести состояния при рождении нередко возникает потребность в проведении реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапии: искусственной вентиляции легких, проведение инвазивных диагностических и лечебных процедур, использование широкого спектра фармакологических средств, что позволяет выхаживать детей с ОНМТ, но приводит к появлению других проблем: увеличению числа форм нозокомиальных инфекций, хронических легочных заболеваний, а также патологии органов зрения. [6, 21, 49, 122].
Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных
Офтальмологический контроль за возникновением и течением заболевания организуют с учетом ряда моментов: понимания того, у каких недоношенных может развиться ретинопатия; (по данным сотрудников НИИ им. Гельмгольца в группу риска следует включать всех недоношенных с массой тела менее 2000 г при сроке гестации менее 35 недель не зависимо от степени соматической отягощенности), в какие сроки процесс начинается, как быстро он прогрессирует и, наконец, непосредственно применения той или иной методики осмотра.
Диагностика на ранних стадиях сложна в связи с трудностью применения распространенных офтальмологических методов исследования, особенно при нахождении ребенка в кувезе, вследствие тяжести его состояния, а также возможными осложнениями. Ранняя диагностика во многом зависит от квалификации врача. Основой диагностики РН является своевременный офтальмологический осмотр [67].
До настоящего времени обсуждается вопрос о первом офтальмологическом осмотре. При обследовании глазного дна недоношенных детей применяют непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использовании луп +20, +29 дптр. При осмотре используют специальные векорасширители для новорожденных.
При выборе сроков начала осмотра ребенка рекомендуется учитывать не возраст после рождения, а постконцептуальный гестационныи возраст Следует начинать обследовать детей на сроке 32 нед. общей гестации Осматривать ребенка следует каждые 2 недели до завершения васкуляризации или появления РН. При появлении первых признаков РН осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При "плюс» - болезни - 1 раз в 3 дня А.В.Хватова, Н.П. Шабалов считают, что первая офтальмоскопия глазного дна недоношенного ребенка с целью выявления первых признаков ретинопатии необходимо проводить в возрасте от 4 до 9 недель жизни. Эти авторы полагают, что именно в эти сроки, выявляются первые признаки ретинопатии.
По мнению других авторов, первый осмотр глазного дна должен проводится гораздо раньше, на 1-4 недели. Е.И. Сидоренко, О.В. Парамей, считают, что ранняя диагностика и лечение заболеваний глаз должны проводится с первых дней жизни ребенка [64]. Другие авторы в возрасте в возрасте 4-6 недель [115].
Brown DR с соавт. (1987) рекомендует обследовать только детей, родившихся с весом менее 1600г, а также с большим весом, но получавших кислород 50 дней и более [97].
Одним из важнейших вопросов-определение момента, когда необходимо проводить профилактическую лазерную коагуляцию или криокоагуляцию, т.е. выявление пороговой стадии заболевания. Чаще этот момент наступает ближе к 39-40 недели гестации, т.е. к плановому сроку рождения. Однако при бурном течении заболевания (по типу «плюс-болезнь») этот этап может наступить значительно раньше (в 35 недель), а в ряде случаев, наоборот, в более поздние сроки (44-48 недель)
Прогрессирование заболевания может привести к развитию отслойки сетчатки.
В литературе очень мало внимания уделяется клинике "плюс» - болезни, являющейся тяжелейшей формой этого заболевания. Изучение вариантов течения этой формы РН является важной и актуальной проблемой, обеспечивающей новый подход к диагностике и лечению этого заболевания. Ранее выявление патологии глаз у детей многие годы остается актуальной проблемой [27].
Важным является проведение дифференциальной диагностики между этой патологией и врожденными, наследственными, воспалительными заболеваниями глаз, приводящими к различным изменениям сетчатки, фиброзу стекловидного тела и слепоте.
«Плюс-болезнь» необходимо дифференцировать от ретинобластомы. При соблюдении правил и условий осмотра с учетом знания клинических проявлений РН дифференциальная диагностика не вызывает трудностей. Изменения ДЗН в отрыве от характерных периферических проявлений РН могут быть расценены как проявления внутричерепной гипертензии и различных патологических состояний ЦНС с развитием застойного ДЗН.
Многие авторы считают ультразвук важнейшим обследованием перед такой тяжелой операцией при РН как витрэктомия [38] и других хирургических вмешательствах [ 65, 80 ].
Ультразвук используется большинством исследователей для диагностики отслойки сетчатки при РН [81].
Профилактика и лечение РН.
Высказанная гипотеза о решающей роли свободных радикалов в развитии РН и позитивные результаты использования препаратов обладающих антиоксидантной активностью привела к попытке использования антиоксидантов для профилактики и лечения РН.
В ряде исследований у недоношенных был выявлен дефицит сывороточного витамина Е. Это послужило основание для использовании альфа-токоферола для терапии РН в качестве важнейшего биоантиоксиданта. Клиническое использование этого препарата не дало убедительных положительных результатов [71,140].
Отсутствуют статистически значимые данные о влиянии на развитие РН применение кортикостероидов. В ряде работ указывается на их благотворное влияние, на течение бронхо-легочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, синдрома гиалиновых мембран [137].
Дополнительная кислородотерапия в период развития заболевания, подавляя выработку VEGF-фактора может снижать пролиферативную активность сосудов сетчатки [123,154]. Группой исследователей было показано, что пролиферативная васкулопатия может быть значительно уменьшена назначением кислородотерапией, которая воссоздает
физиологический уровень гипоксии в сетчатке в течение реваскуляризации. А оптимальная реваскуляризация достигается назначением дополнительной 02-терапией длительностью 4-28 дней с уровнем кислорода - 35-40% во вдыхаемом воздухе [123].
Так же было показано, что при содержании 02 во вдыхаемой воздушной смеси от 17% до 45%, степень васкулогенетического деления клеток является обратно пропорциональной уровню кислорода во вдыхаемой газообразной смеси. К тому же деление сосудистых клеток имеет пиковую плотность в области, непосредственно прилегающей к краю формирующейся сосудистой сети. Плотность максимальна во время, когда начинается формирование внешнего сегмента зрительного рецептора, за несколько дней до запуска функционирования сетчатки. Эти результаты привели авторов к заключению о том, что стимулом для нормального образования и развития сосудов является изменяющийся, но физиологический уровень гипоксии, вызванной увеличивающейся активностью клеток сетчатки. Исходя из этого обсуждается вопрос о назначении дополнительной кислородотерапии в допороговой стадии и при «плюс» - болезни с целью профилактики прогрессирования заболевания [192].
Краткая характеристика наблюдаемых детей и принципы формирования основных клинических групп
С целью изучения причин возникновения и особенностей течения РН у глубоконедоношенных детей было проведено динамическое наблюдение и дана ретроспективная оценка эффективности терапии 115 детей, родившихся на 24-32 неделе гестации, массой тела при рождении 590-2280 г., мальчиков -51, девочек - 64, двоен - 4, троен - 1) и получавших стационарное лечение в условиях специализированного акушерско-педиатрического комплекса -Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - к.м.н. Н.Н. Николаев).
Все дети родились в тяжелом состоянии и требовали проведения комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. После стабилизации жизненно важных функций организма дети из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных переводились на 2-й этап выхаживания, где продолжалось лечение. По достижении детьми постконцептуального возраста 32 недели за ними осуществлялось динамическое офтальмологическое наблюдение методом непрямой офтальмоскопии до момента выписки из стационара.
На основании данных офтальмологического наблюдения среди глубоконедоношенных детей были выделены 2-е основные группы.
Первую группу составили 90 детей, у которых была диагностирована РН, вторую группу - 25 детей без РН (группа сравнения).
С целью оценки факторов, определяющих тяжесть РН, недоношенные дети первой группы были разделены на подгруппы: 1А - дети с РН 1-2 стадии - 21 ребенок; 1В - дети с РН 3-5 стадии - 42 ребенка; 1С - дети с диагнозом «плюс-болезнь» - 27 детей.
Клинику «плюс-болезни» расценивали по наличию выраженной активной патологической васкуляризаицей сосудов в заднем полюсе и на периферии сетчатки, образованием сосудистых анастомозов, кровоизлияниями, локализацией процесса в 1-2 зонах глазного дна, ригидностью зрачка, расширением сосудов радужки и быстрым (от 3 дней до 3 недель) прогрессированием заболевания от начальных проявлений до экстраретинального роста сосудов или экссудативной отслойки сетчатки без формирования характерных для РН стадий (линии, вала).
Для выявления пренатальных факторов риска был проведен тщательный сбор анамнеза беременных женщин, родивших детей основной и контрольной групп. Учитывали: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, наличие медицинских абортов, выкидышей, заболеваний женских половых органов, данные о течении и исходах предыдущих беременностей.
В отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей с первых минут жизни, осуществлялось динамическое общеклиническое наблюдение за состоянием новорожденных детей и непрерывный мониторинг жизненно важных функций.
В дальнейшем детей наблюдали на протяжении всего периода выхаживания в отделении реанимации и интенсивной терапии (в среднем до 18+2,3 суток). Дополнительными критериями оценки состояния детей и адекватности проводимой терапии в процессе наблюдения нашем исследовании были следующие показатели: - соматический диагноз; - параметры респираторной терапии, режимы и длительность ИВЛ, параметры гемодинамики; - данные нейросонографии (НСГ) - для диагностики внутричерепных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, отека мозга); - данные рентгенологического исследования грудной клетки: наличие синдрома дыхательных растройств (СДР), пневмонии, бронхолегочной дисплазии (БЛД); - данные микробиологических исследований; - данные биохимического анализа крови (особое внимание уделяли ежедневной динамике следующих показателей: уровню мочевины, креатинина, глюкозы);
Исследовали потребность, адекватность и продолжительность применения кардиотонической и/или гормональной терапии, использование седативных препаратов.
Оценка пренатальных факторов беременных женщин.
Для полноценного анализа и выявления возможных факторов риска было проведен анализ пренатального анамнеза беременных женщин, родивших детей основной и контрольной групп. При этом учитывали: соматический анамнез, акушерско-гинекологический, наличие медицинских абортов, выкидышей, заболеваний женских половых органов, данные о течении и исходах предыдущих беременностей.
Анализируя патологию настоящей беременности и родов, учитывали данные о наличии токсикозов, угрозы прерывания беременности, наличие вирусных заболеваний во время беременности, длительность безводного промежутка, хроническую внутриутробную гипоксию плода, состояние плаценты (предлежание, отслойка, дефект).
Оказание помощи в родильном зале проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ №372.
В родильном зале проводились: оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни, оценка тяжести синдрома дыхательных расстройств по шкале Сильвермана, первичное описание клинического статуса ребенка. Сразу после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий дети переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии, помещались в кувез, предварительно прогретый до 34-36 С0 и имеющий относительную влажность воздуха не менее 40 %.
С целью подержания адекватной дыхательной функции, профилактики и коррекции нарушений газового состава крови с первых минут жизни всем детям проводилась респираторная терапия. Характер дыхательной поддержки (ИВЛ, назальный СРАР, кислородная палатка) зависел от степени выраженности нарушения функции внешнего дыхания. При этом подробно анализировали газовый состав и концентрации кислорода в дыхательной смеси.
Клиническое наблюдение за новорожденными и описание клинического статуса осуществлялось по общепринятой схеме. Кратность оценки клинического статуса детей в раннем неонатальном периоде составляла 6-8 раз в стуки. Все лечение проводилось под непрерывным мониторингом жизненно важных функций организма (ЧСС, ЧД, Sa02, диуреза, Т тела), методом пульсоксиметрии, неинвазивное измерение АД (систолического, диастолического, среднего).
Анализ предрасполагающих факторов развития ретинопатии в анте - и интранаталъном периоде
1 - факторы, действующие в пре - и антенатальном периоде, т.е. внутриутробно, во время беременности, 2 - неблагоприятные факторы, воздействующие на плод в интранатальный периоде, т.е. в родах, 3 - факторы риска, действующие в постнатальном периоде.
С целью выяснения пренатальных факторов риска РН проведено сопоставление анамнестических данных первой и второй групп
Одним из факторов, влияющим на течение и прогноз беременности, является возраст матери. В нашем случае возрастной критерий не являлся фактором риска возникновения ретинопатии недоношенных, так как средний возраст матери на момент настоящей беременности не имел достоверных различий и составил в I группе 29,5+0,75 (18-45 лет), во II группе - 29,8+4,6 (19 -48 лет),
Сопоставление факторов, отягощающих соматический и акушерско-гинекологический анамнез выявило, что у матерей, дети которых в дальнейшем развили РН, во время беременности в 2 раза чаще выявлялась соматическая патология, чем у матерей, дети которых не развили РН (59% и 23% соответственно).
В антенатальном периоде на плод женщин первой группы достоверно чаще оказывали воздействие, такие патологические факторы как инфекционные, прежде всего инфекция МВС (22%), данная патология оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, вызывая развитие гестоза во втором триместре беременности родов и состояние плода. В нашем исследовании зарегистрировано, что при заболеваниях почек беременность осложнилась поздним гстозом в 7,7 % случаев, во второй группе инфекция МВС встречалась в 12% случаев, анемия (снижение уровня Нв 110) (23 и 12%) соответственно), хроническая артериальная гипертензия (24,4 и 12% соответственно).
Статистически достоверные различия были получены также по частоте выявления хронических гинекологических заболеваний, таких как эрозия шейки матки, хронический аднексит, сальпингоофарит, угроза прерывания беременности (43,4 % и 25% соответственно), повышение температуры во
время беременности (32,6% и 19,3% соответственно), а также изменение последа (47,7,8% и 27,8% соответственно) и изменение околоплодных вод на момент рождения (46,6% и 16% соответственно) у матерей первой группы, чем второй (р 0,05). У матерей первой группы, также чаще, чем у второй диагностировалось дородовое излитие вод (43,3% и 36% соответственно) и длительный безводный период (30% и 24% соответственно). Однако статистически достоверных различий выявлено не было (р 0,05). Частота оперативного родоразрешения не оказала существенного влияния на развитие РН. Кесарево сечение было проведено 14 ( 14,7 %) матерям, у детей которых впоследствии развилась РН и 4 (16% ) матерям здоровых детей (р 0,05).
Таким образом, факторами, способствующими повышению риска развития РН антенатально можно считать обострение хронических соматических и гинекологических заболеваний у матери во время беременности.
В интранатальном периоде отслойка плаценты и кровотечение в родах отмечалась в 2 раза чаще у матерей из первой группы.
Можно предположить, что сочетанное действие различных причин приводило к нарушениям в системе мать-плацента-плод, что проявлялось развитием фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к хронической и острой внутриутробной гипоксии. Эти факторы в значительной степени усугубляли не только риск рождения ребенка раньше срока, но и способствовали неблагоприятному течению периода адаптации к внеутробной жизни.
Анализ предрасполагающих факторов развития РН у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.
Сопоставление показателей степени зрелости ребенка на момент рождения (гестационного возраста), массы тела при рождении, оценки по шкале Апгар у детей 1-ой и 2-й групп выявило некоторые статистически значимые различия.
Гестационный возраст (ГВ) в первой группе составил 27,8 ± 0,2 недель. При этом 39 из 90 (43%) детей родились ГВ менее 28 недель. ГВ новорожденных 2-й группы составил 28,6 ± 0,1 и 8 (32%) детей родились менее 28 недель (р 0,05). Масса тела при рождении новорожденных первой группы составила 1148+32 гр., второй группы - 1243+/-30 гр.
Детей с массой тела менее ЮООгр в первой группе родилось 25 (26%), во второй 6 (24%). Все наблюдаемые дети родились в асфиксии различной степени тяжести. Оценка по шкале Апгар к концу первой минуты жизни в первой группе 4,2+/-0,1 балла; во второй группе 5,4+ 0,1. (р 0,05) В асфиксии тяжелой степени в первой группе родилось 56 детей (62,2%), во второй - 14 детей (60%). Данные представлены в таблице №2.
Для уточнения влияния отдельных патологических состояний на тяжесть и особенность течения РН, включая «плюс-болезнь» у глубоконедоношенных детей, был проведен анализ динамики и степени выраженности основных клинических синдромов у детей первой и второй групп в неонатальном периоде.
![Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс]](/i/i/4464/201674.png "Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс] Стороженко Анна Николаевна")