Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояние здоровья женщин и детей является барометром социального благополучия общества в настоящем и будущем. Течение беременности и родов в большей мере определяет рождение здорового или больного ребенка. При сохраняющейся высокой заболеваемости экстрагенитальной патологией во время беременности, наиболее часто встречаются анемические состояния (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2006, Суханова Л.П., 2007, Ренате Хух, Кристиан Брейманн, 2007).
По данным Хабаровского краевого статистического управления (Основные показатели здоровья населения …, Хабаровск, 1998-2008 гг.) за последние 17 лет отмечается рост частоты анемий у беременных женщин в 2 раза: в 1991 г. - 18 %, в 2007 г. - 35,3%. Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,2 раза: 1991 г. – 55,4о/оо (на 1 000 родов), 2007 г. - 230,0о/оо. Это означает, что большинство родившихся детей внутриутробно страдают от гипоксического синдрома, что подтверждается в том числе заболеваемостью анемией детей первого года, проживающих в Хабаровском крае (за последних 15 лет частота анемий увеличилась на 13,0о/оо). Поэтому важность изучения проблемы, связанной с анемическими состояниями в целом, а у беременных женщин и их детей в частности, не вызывает сомнения.
По литературным данным беременность достаточно часто сопровождается анемическим синдромом, преимущественно железодефицитной формой (ЖДА). Разные авторы дают различный процент ЖДА у беременных от 20 до 70-90 % (Дворецкий Л.И., 1998, 2002, Лосева М.И. и соавт., 2000, Воробьев П.А., 2001, Воронцов И.М., 2001, Дурягина С.Г., Абакумова Р.И., 2001, Page N.M. et all, 1999, Choi Jong Weon et all, 2000, Сулейманова И.Г., 2006, Коноводова Е.Н., 2008, . et all, 2007). Такие разночтивые данные свидетельствуют о различных причинах анемических состояний в разных регионах проживания.
Приамурье имеет свою биогеохимическую характеристику, связанную с наличием природных зон рудоконцентраций микроэлементов, в том числе эссенциальных, в сочетании с их вторичными ареалами и потоками рассеивания вследствие трансагрессии загрязнителей с водой и воздухом. Основной особенностью Приамурского региона является повышенные содержания железа, марганца и недостаток йода, селена в окружающей среде. В результате техногенного загрязнения отмечается превышение ПДК таких микроэлементов какцинк, медь, кадмий, свинец, ртуть, бериллий, никель, хром и др. (Кашин В.К., 1987, Кулаков В.В.,1990, О состоянии и об охране окружающей среды Хабаровского края: государственный доклад, 2005, 2006, 2007 гг., Косых Н.Э. и др., 2008). Естественно предположить, что вышеуказанное экологическое своеобразие региона сказывается на функциональном состоянии ряда органов и систем организма, особенно у критических групп населения - беременные женщины, дети раннего возраста (Студеникин М.Я, Ефимова А.А., 1998, Пестрикова Т.Ю., 1998, Щеплягина Л.А. и др., 2001, 2005, Серов В.Н. и соавт., 2004, 2005,Сиротина З.В. и др., 2006, 2008, Сенькевич О.А. и др., 2006, 2008). Остается малоизученным вопрос о патогенезе анемических состояний в регионах с повышенным содержанием железа. Возникающие при беременности микроэлементные дисбалансные изменения могут приводить к токсическому действию ряда эссенциальных металлов (железо, свинец, ртуть, никель, кадмий и др.). Система красной крови наиболее чувствительна к нарушениям микроэлементного статуса в организме человека. Их влияние на плод и новорожденного усиливается в связи со способностью плаценты кумулировать микроэлементы, в дальнейшем обеспеченность ими происходит непосредственно через молоко матери, как основной путь поступления к ребенку раннего возраста (Смоляр В.И., 1989 г., Авцын А.П., 1991 г., Агаджанян Н.А., Скальный А.В., 2001, Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004, Панченко Л.Ф. и др., 2004, Козинец Г.И. и др., 2004, 2006, Ишутина Н.А., 2006, 2008, Зайчик, Чурилов Л.П., 2007). Известно, например, что дефицит йода в окружающей среде приводит к йоддефицитным заболеваниям (ЙДЗ), спектр которых достаточно широк и выражается патологией щитовидной железы, анемией, нарушением репродуктивной функции. Анемическое состояние является довольно частым и серьезным осложнением беременности при различных нарушения функций щитовидной железы (Шехтман М.М., 1982, 1997, 1999, 2001, Касаткина Э.П., 1997, Велданова М.В., Скальный А.В., 2001, Захарченко Р.В., 2004, Апресян С.В., Радзинский В.Е., 2009). Результатом дефицита селена, избытка железа в окружающей среде, следовательно, и в организме человека, может быть дестабилизация мембран клеток через нарушения преимущественно липидно-белковых структур, свободно-радикального окисления (СРО), его составной части - глутатионовой системы в общем (щитовидная железа, почки, т.д.) и эритроцитов, в частности (Владимиров Ю.А., 1992, 2000,2001, Вощенко, А.В., 1998, Фархутдинов Р.Р. и др., 2001, Голубкина Н.А. и др., 2002, Тутельян В.А., 2002, Оковитый С.В., 2003, Петухов В.И., 2006). Даже минимальные изменения могут привести к дисфункции мембран эритроцитов, развитию гипоксии и соответственно анемического синдрома.
Таким образом, своеобразие комплекса факторов природной среды может быть одной из причин формирования анемических состояний у беременных женщин и детей. Наличие дисбалансных состояний нарушает функционирование системы эритрона в результате интегрального воздействия факторов внешней среды, которые реализуются через изменения компенсаторно-приспособительных реакций.
Несмотря на историческую давность и многообразие подходов к изучению проблем, связанных с анемическими состояниями, отмечается не только рост данного заболевания, но и малая эффективность традиционных схем лечения. Большое внимание уделяется преимущественно железодефицитным анемиям различной этиологии. Крайне редко и разрозненно встречаются исследования, проводимые с учетом экологических аспектов и биогеохимических особенностей регионов проживания. Дефицит таких эссенциальных микроэлементов как йод, селен, избыток марганца, цинка, железа и дисбаланс других элементов, прямо или косвенно влияющих на эритропоэз, позволяют предположить сложный механизм нарушения гемоглобинобразования, приводящего к гипоксии клеток у беременных женщин и плода, за счет изменений клеточных мембран, СРО, гормонального и витаминного статуса крови.
В акушерско-педиатрической практике широко используются различные препараты железа для коррекции анемий. Учитывая полиэтиологичность развития анемичных состояний в условиях конкретной экосистемы Приамурья, изучение некоторых этиопатогенетических факторов позволит обосновать необходимость дополнительной диагностики и коррекции выявленных нарушений, выработать четкие показания для комплексного лечения и профилактики анемических состояний у беременных женщин и детей.
Цель исследования:
Изучить клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин, оценить состояние здоровья их детей и разработать научно обоснованную программу по оптимизации схем диагностики и лечения (на примере Приамурского региона).
Задачи исследования:
-
Провести анализ распространенности анемических состояний у беременных женщин и детей, проживающих в условиях Приамурья.
-
Определить клинико-лабораторные особенности анемических состояний у женщин в период беременности на основе морфологических и биохимических сопоставлений как факторов антенатального риска развития патологии у детей.
-
Выявить влияние микроэлементного и свободно-радикального дисбаланса на формирование анемических состояний у беременных женщин, течение и исход беременности.
-
Оптимизировать схемы профилактики и лечения анемических состояний у беременных женщин и на этой основе определить эффективность профилактики заболеваний у детей.
-
Разработать прогностические критерии риска развития соматической патологии у детей раннего возраста на основании анализа клинико-диагнос-тических показателей периферического звена эритрона у женщин при беременности.
-
Оценить состояние здоровья детей раннего возраста, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности.
Научная новизна
Разработана комплексная программа диагностики анемических состояний, основанная на использовании показателей гемограммы, ферродинамики (основных фондов метаболизма железа - функционального, транспортного и запасного), микроэлементного состава крови с учетом срока беременности. Изучена региональная структура анемических состояний у беременных женщин Приамурья, одной из особенностей которой является относительно высокий процент сидероахрестических (железонасыщенных) анемий (36,5%).
Исследованы морфологические особенности эритроцитов у женщин Приамурья вне беременности и у беременных, в том числе при анемических состояниях, которые характеризуются наличием признаков функционального напряжения периферического звена эритрона даже у женщин детородного возраста вне беременности (снижение количества дискоцитов, показателя компенсации трансформации, повышение индекса трансформации). А в период беременности указанные изменения еще более выражены и сопровождаются увеличением числа переходных форм эритроцитов за счет сфероидов, повышением содержания -липопротеидов. Установлены своеобразие архитектоники эритроцитов и пути обратимой трансформации дискоцитов в зависимости от характера анемических состояний. Отмечено увеличение числа стоматоцитов при железодефицитном варианте анемий (стоматоцитарный путь), эхиноцитов и стоматоцитов - при сидероахрестических анемиях (смешанный путь с преобладанием эхиноцитарного) на фоне однонаправленных изменений ферродинамики крови при всех вариантах анемических состояний, нарушения белкового и липидного обмена, более выраженных при железодефицитных вариантах патологии.
Доказана полиэтиологичность развития анемичных состояний у беременных, связанная не только с дефицитом железа в организме женщины, но и изменениями содержания других микроэлементов – снижением йодидов в цельной крови, селена, меди преимущественно в форменных элементах крови, повышение концентрации марганца, лития в форменных элементах и в сыворотке крови.
Выявлена взаимосвязь микроэлементного дисбаланса крови и состояния неспецифической резистентности в организме беременной женщины. Установленные нами угнетение антиоксидантной защиты, в том числе глутатионового звена, и декомпенсированная активация системного свободно-радикального окисления определяют патогенетическое значение этих изменений в формировании анемических состояний, дестабилизацию мембранных структур клеток, в том числе эритроцитов у женщин в период беременности.
Полученные нами данные по оценке состояния мембран эритроцитов, чувствительности к некоторым микроэлементам (Pb, Mn, Zn, Ni) являются приоритетными и подтверждают их участие в формировании анемических состояний у беременных женщин через повреждение клеточных структур красной крови. Проводимые исследования у беременных по изменению архитектоники эритроцитов под воздействием таких трансформирующих агентов как тяжелые металлы (Pb, Mn, Zn, Ni) in vitro и расчет коэффициентов чувствительности мембран эритроцитов к данным микроэлементам показали повышенную чувствительность более выраженную к свинцу и никелю, относящимся к группе токсических. Данные подтверждены патентом на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08 «Способ определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов».
Определена эффективность научно-обоснованных схем лечения анемических состояний у беременных женщин с коррекцией микроэлементной недостаточности и дисбаланса свободно-радикального окисления с различных позиций: клинической, фармако-экономической и социальной. При проведении данного исследования использован новый методологический подход в оценке клинической эффективности комплексной терапии, основанный на разработанном нами интегральном бальном показателе (ИБП).
Доказано, что анемические состояния у беременных Приамурья сопровождаются наличием дефицита йодидов крови у 91,6% женщин. Назначение суточной потребности йода в виде 200 мкг не полностью решает вопрос коррекции дефицита йода у беременных женщин. Обоснована необходимость дополнительного включения в комплексное лечение анемических состояний йодсодержащего продукта природного энтеросорбента «Ламифарэна». Полученные данные оформлены в виде патента на изобретение № 2275922 РФ от 10.05.2006г. «Способ лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин».
Разработаны прогностические сценарии и создана оригинальная медико-математическая модель формирования и развития ряда соматической патологии у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с использованием комплекса диагностических показателей, характеризующих периферическое звено эритрона у женщин на ранних сроках беременности и в динамике наблюдений.
Впервые проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей первого года жизни, родившихся от женщин с анемическими состояниями во время беременности, получавших и не получавших дополнительно к традиционной терапии коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса. Доказано, что при адекватном индивидуальном подходе к диагностике и лечению различных вариантов анемических состояний у женщин в период беременности возможно достижение более высокой частоты благоприятных исходов по данным физического, нервно-психического развития и общей резистентности у их детей.
Практическая значимость
1. Изучены региональные особенности функционального состояния системы «эритрон», на основании которого разработан алгоритм диагностики анемических дефицитных состояний у беременных женщин в различные сроки гестации. Использование полученных данных способствует ранней диагностике явных и скрытых форм анемий и своевременному назначению лечения.
2. На основании изученных причин формирований анемических дефицитных состояний у беременных женщин научно обоснованы методы профилактики и лечения данной патологии, что позволяет использовать конкретные, патогенетически обоснованные схемы коррекции микроэлементной недостаточности и нарушений процессов свободно-радикального окисления, и таким образом улучшить эффективность терапии.
3. Предложены прогностические сценарии развития соматической патологии (ЖДС, атопический дерматит, микробиоценоз кишечника, ДТБС, кривошея) у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с учетом выявленных отклонений в показателях периферического звена эритрона. Регулярное наблюдение за беременными, расчет коэффициентов в ранние периоды обследования женщин и в динамике позволяют сделать заключение в виде благоприятного и неблагоприятного прогноза наиболее часто встречающейся нозологии у детей раннего возраста.
4. Разработана и предложена научно обоснованная программа ведения беременных женщин с анемическими состояниями в условиях женских консультаций. Наблюдение соответственно данной программе позволит снизить показатели заболеваемости по изучаемой проблеме, уменьшить число осложнений во время беременности и родов, улучшить состояние здоровья детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Анемические состояния являются экозависимой патологией. У всех беременных женщин и их детей наблюдается дефицит йодидов, снижение концентрации селена, меди, дисбаланс кобальта, лития, марганца в форменных элементах и сыворотке крови, определяющие и функциональные изменения в работе щитовидной железы. Эти данные позволяют отнести анемические состояния к полимикроэлементозам.
2. Установленное снижение активности антиоксидантной системы и декомпенсированная активация свободно-радикальных процессов являются одним из основных патогенетических механизмов в формировании анемических состояний у беременных женщин и приводят к изменению клеточных мембран эритроцитов, более выраженных при развитии железодефицитных анемий.
3. Выявленный микроэлементный дисбаланс крови у всех беременных женщин, нарушение функций свободно-радикального окисления, белкового и липидного обменов способствуют напряжению периферического звена эритрона, что выражается в снижении количества дискоцитов, повышении переходных и деструктивных форм эритроцитов, изменении чувствительности их мембран к тяжелым металлам. Для двух основных вариантов анемических состояний характерны два различные пути трансформации дискоцитов: для железодефицитных анемий – стоматоцитарный; для сидероахрестических анемий – смешанный с преобладанием эхиноцитарного.
4. Своевременная диагностика анемических состояний во время беременности и проводимое научно обоснованное лечение, предусматривающее коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса (препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами) дополнительно к стандартной ферротерапии, более благоприятно сказывается на общем состоянии здоровья детей. Показатели физического, нервно-психического развития и общей резистентности у детей, матери которых во время беременности получают комплексное лечение в зависимости от вариантов анемий (железодефицитных и железонасыщенных), достоверно выше, чем в группе сравнения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на городской научно-практи-ческой конференции «Роль современных технологий в практике врача акушера-гинеколога» (Хабаровск, 2002 г.); IV и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002 и 2006 гг.); Международном Форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003 г.); региональной научно-практической конференции «Города дальнего Востока: экология и жизнь человека» (Хабаровск, 2003); XXVIII Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В.Золотова (Хабаровск, 2003); I съезде микроэлементологов России (Москва, 2004); заседании координационно-экспертного совета «За здоровую Россию» (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); съезде педиатров (Москва, 2005); заседании проблемной комиссии в рамках II-го Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005); заседании круглого стола «Стандарты лечения ЖДА» (Хабаровск, 2005); V международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», секции педиатрии и неонатологии в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Хабаровск, 2006); The 3rd International Symposium FESTEM (Federation of European Societies on Trace Elements and Minerals) Santiago de Compostela, SPAIN - 16th-19th May 2007; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в ДВФО» (Хабаровск, 2007); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008); 3-ем Дальневосточном Международном экономическом Форуме (Хабаровск, 2008).
Результаты исследований были представлены на международных выставках и удостоены:
за разработку «Способа лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин»:
- Диплома в номинации «Лучший инновационный проект в области здраво-охранения» (XII международная выставка-конгресс «Высокие технологии, ин-новации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);
- Диплома за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XII международной выставке-конгрессе «Высокие технологии, инновации, инвестиции» (XII международная выставка-конгресс «Высокие технологии, инновации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);
- Диплома VIII Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);
- Диплома Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (XII Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.);
- Диплома почтения и благодарности за активное участие в организации и проведения Салона (XII Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.);
за разработку «Способа определения чувствительности мембран эрит-роцитов к воздействию тяжелых металлов»:
- Серебряной медали и диплома VIII Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);
- Серебряной медали и диплома 2 степени XV международной выставки-конгресса «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.);
- Похвального листа за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XV международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий клиники института, МУЗ «Родильный дом № 2 отдела здравоохранения администрации г.Хабаровска, женская консультация №2». Материалы работы стали составной частью (глава 3) пособия для врачей «Использование геля «Ламифарэн» в качестве диетического и лечебно-профилактического питания при соматических заболеваниях, интоксикации свинцом, иммунодефицитных состояниях» (Москва, 2006). Получены 2 патента на изобретения, 3 свидетельства на рационализаторские предложения, разработаны методические рекомендации «Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей Приамурья 1-17 лет», которые также внедрены в работу ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края.
Работа выполнена в рамках темы НИР «Клинико-лабораторные особенности анемических состояний у беременных женщин и детей раннего возраста в условиях дисбаланса микроэлементов» (№ гос. регистрации 01.20.02 16521), гранта ФЦНТП "Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении" – «Йоддефицитные состояния у беременных женщин и детей в экологических условиях Приамурья», 1999-2001 гг. (№ гос. регистрации 01.9.90 001153), явилась фрагментом темы НИР «Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста Дальневосточного региона с экологических и донозологических позиций» (№ гос. регистрации 01.9.20 015930). Научно–исследовательская работа вошла в Краевую программу «Здоровье населения» Министерства экономического развития и внешних связей Правительства Хабаровского края и была удостоена гранта Краевого конкурса научно-технических проектов и разработок «Изучение среды обитания жителей Хабаровского края», 2002 г. (№ гос. регистрации 01.2.00 312424); в Краевую целевую программу «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2002-2006 годы» (утв. № 311 от 28.06.2002 года), «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2008-2012 годы» (утв. № 668-р от 27.11.2007 г.). На основании Государственного контракта № 15-И-58 от 23 мая 2008 г. на выполнение НИОКР для государственных нужд Хабаровского края проводятся исследования по теме: «Создание системы контроля и коррекции микроэлементного дисбаланса как условие формирования здоровьесберегающей среды у беременных женщин и детей, проживающих в Хабаровском крае». Разработки диссертации, представленные в виде проекта, признаны победителем программы "Старт-2008", проводимой Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (г. Москва) стали основанием для создания медицинского центра «Эколаб», где проводятся исследования по оценке и коррекции влияния экологических факторов на организм (здоровье) человека посредством определения чувствительности клеточных мембран.
Данные исследований используются в педагогической работе кафедры детских болезней педиатрического факультета Дальневосточного государственного медицинского университета на практических занятиях и в лекциях при прохождении тематических циклов для студентов 4-6 курсов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 304 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 71 рисунком. Библиографический указатель включает 387 работ цитируемых автором, из них 262 на русском языке и 125 на иностранных языках.
