Введение к работе
Актуальность темы. В инфекционной патологии проблема иерсиниозов (кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза) представляет актуальность в связи с ростом заболеваемости, распространенностью, формированием лекарственно-резистентных штаммов возбудителя, значительным патоморфозом клинической картины и склонностью к утяжелению течения у детей [Дроздов В. Н., 1981; Сомов Г. П. и соавт., 2001; Abe J., 1997; Ющук Н. Д., 2007]. В Российской Федерации за последние три года было зарегистрировано 5,92 - 7,07 случаев заболевания иерсиниозом на 100 тыс. населения (8523 - 10241 заболевших), при этом более 75 % - у детей в возрасте до 14 лет. По Томской области в 2007 году заболеваемость кишечным иерсиниозом составила 11,1 на 100 тыс. населения, псевдотуберкулезом - 27,8 на 100 тыс. Полиморфизм клинической картины иерсиниозов, полисиндромные варианты инфекции, частые обострения и склонность к рецидивированию (негладкому течению), хронизации инфекционного процесса, а также возрастные особенности детского организма существенно затрудняют своевременную постановку правильного диагноза и проведение адекватной терапии заболевания [Бениова С. Н. и соавт., 2002; Bockemuhl J., 2004; Учайкин В. Ф. и соавт., 2005; Чеснокова М. В., 2005; Chan V. L., 2006; Ющук Н. Д., 2007]. При этом данные о частоте затяжных форм иерсиниозной инфекции у детей в литературе немногочисленны и фрагментарны. Кроме того, в доступной литературе практически не освещены особенности течения псевдотуберкулеза со вспы-шечным вариантом заболеваемости, отсутствуют сведения о сравнительной клинико-иммунологической характеристике спорадического и вспышечного вариантов инфекции, способах их лечения, оценке эффективности различных терапевтических подходов.
Показано, что при иерсиниозе имеет место поражение ретикуло-эндотелиальной системы, продуктивные эндо- и периваскулиты, дистрофия паренхиматозных органов [Воротынцева Н. В., Мазанкова Л. Н., 2001], следствием которых является нарушение гомеостаза, в том числе дефицит факторов естественного (врожденного) и специфического адаптивного иммунитета, определяющих характер патологических изменений в организме [Малов И.В. и соавт., 1988 Оберт А.С., 1996; Сомов Г. П. и соавт., 2001; Тотолян А. А.., Фрейдлин И. С, 2003; Galan J. Е., 2005; Но-chel I., Skvor J., 2007]. Доказано, что результативность антибактериального иммунитета находится в прямой зависимости от активности его гуморального звена и фагоцитирующих клеток, являющих собой первичную линию защиты организма от инфекционного воздействия [Ляшенко Ю. Н. и соавт., 1985; Махнев М. В., 1992; Miyo-shi-Akiyama Т., 1993; Фрейдлин И. С, 1995]. В то же время комплексная функциональная характеристика клеток системы моно- и полинуклеарных фагоцитов при псевдотуберкулезе в доступной отечественной и зарубежной литературе не имеет должного представления. Работы по выявлению причин и механизмов неэффективности фагоцитоза, иммунорегуляторного и микробицидного действия моноцитов и ней-трофилов при псевдотуберкулезе являются единичными и не отражают целостную картину формирующихся в организме нарушений.
В свете изложенного представляется важным изучение механизмов дестабилизации факторов клеточного и гуморального звеньев врожденной антибактериальной резистентности макроорганизма, детерминирующих развитие и характер течения иер-
синиозной инфекции у детей. Это, несомненно, расширит имеющиеся представления о клинической картине, патогенезе псевдотуберкулеза и послужит основой для создания новых высокоспецифичных методов их диагностики, прогнозирования течения и исходов.
Цель работы: Установить общие закономерности и возрастные особенности клинических проявлений и иммунопатологических реакций у детей, больных псевдотуберкулезом в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости; разработать на их основе критерии прогноза течения заболевания.
Задачи исследования:
Дать сравнительную оценку клинико-лабораторных проявлений псевдотуберкулеза со спорадическим и вспышечным характером заболеваемости у детей от 3 до 14 лет в период разгара и в раннем катамнезе.
Охарактеризовать особенности и механизм изменений врожденной иммуноре-активности у детей в возрасте 3-6и7-14 лет, больных псевдотуберкулезом, в динамике заболевания.
Выделить клинические и иммунопатологические особенности разных вариантов течения псевдотуберкулеза у детей, признаки, указывающие на вероятность развития рецидива.
Оценить эффективность различных вариантов этиотропной, противовоспалительной, иммуномодулирующей терапии при псевдотуберкулезе у детей разного возраста.
Научная новизна. Установлены однотипные клинические проявления псевдотуберкулеза в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости, отличающиеся временем появления, выраженностью и длительностью при разных вариантах болезни. Получены принципиально новые фундаментальные знания о механизмах дисфункции нейтрофилов и моноцитов при псевдотуберкулезе у детей. Выделены прогностические критерии негладкого течения псевдотуберкулеза и проведена оценка эффективности этиотропной и патогенетической терапии.
Практическая значимость. Выявлены гематологические и иммунопатологические факторы риска негладкого течения псевдотуберкулеза. Оценена эффективность применения некоторых антибактериальных, нестероидных противовоспалительных и иммунокорригирующих препаратов в терапии больных псевдотуберкулезом. Обоснована необходимость длительной диспансеризации реконвалесцентов (не менее 3-х месяцев).
Положения, выносимые на защиту: 1. Псевдотуберкулез в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости проявляется синдромом интоксикации у всех заболевших, различным сочетанием синдромов экзантемы, поражения верхних дыхательных путей, суставов, печени и желудочно-кишечного тракта у большинства пациентов. При этом в патологический процесс у детей 3-6 лет преимущественно вовлекается тонкий кишечник, а у детей 7-14 лет - толстый кишечник. Псевдотуберкулез в условиях спорадической заболеваемости по сравнению со вспышечной характеризуется большей тяжестью и продолжительностью течения, но более ранним восстановлением гематологических и биохимических показателей.
Прогностическими критериями негладкого течения псевдотуберкулеза у детей являются эозинофилия свыше 7 % и моноцитопения менее 2 % в первые 5 дней болезни в сочетании с признаками дисфункции фагоцитов крови, к которым относятся низкий уровень активных и Рсу-экспрессирующих форм, микробицидности нейтро-филов, дефицит лизоцима и нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов.
В условиях применения гентамицина и иммунокорректоров наблюдается стимуляция фагоцитоза, синтеза антител, ускоряется выведение циркулирующих иммунных комплексов, что уменьшает вероятность рецидива болезни.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на Межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР С. П. Карпова (Томск, 2003), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), 12 научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), XI межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2005), 13 научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2005), IV конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» (Москва, 2005), 14 научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2006), VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006), 15 научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007), научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и при патологии» (Томск, 2007), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», посвященной 80-летию НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург, 2007), VI Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007), XIII Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008), врачебных конференциях МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г. Е. Сибирцева» (Томск, 2005, 2008).
Внедрение результатов исследований. Полученные результаты используются в работе отделений МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г. Е. Сибирцева» и МЛПМУ «Детская городская больница № 2» г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедрах детских инфекционных болезней и патофизиологии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), детских инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета для студентов педиатрического, лечебного, медико-биологического факультетов и в рамках цикла ФУВ «Детские инфекционные болезни» для интернов и ординаторов - педиатров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 10 статей, из которых 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 51 таблицами и 3 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 279 источников, из них 204 отечественных и 75 зарубежных авторов.
