Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиотропная терапия больных брюшным тифом 9
1.2. Чувствительность S. Typhi rp.DK антибактериальным препаратам 13
1.3. Эндолимфатическая антибактериальная терапия 15
1 4. Состояние микрофлоры кишечника у больных брюшным тифом ... 19
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1 Материалы исследования 25
2.2 Методы исследования 25
2.2.1 Методика определения чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам 25
2.2.2 Катетеризация лимфатических сосудов 26
2.2.3 Исследование микрофлоры кишечника 27
2.2.4 Методы статистической обработки 29
Глава 3. Результаты проведенных клинико-лабораторных исследований .30
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных брюшным тифом 30
3.2. Результаты исследования чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам 37
3.3. Традиционная антибактериальная терапия больных брюшным тифом 46
3.4. Эндолимфатическая антибактериальная терапия больных брюшным тифом 58
3.5.Динамика состояния микрофлоры толстой кишки больных брюшным тифом, получавших традиционную антибактериальную терапию з
3.7. Динамика состояния микрофлоры толстой кишки больных брюшным тифом, получавших эндолимфатическую антибактериальную терапию в сравнении с традиционной этиотропной терапией 84
Заключение 98
Выводы 116
Практические рекомендации: 117
Литература
- Чувствительность S. Typhi rp.DK антибактериальным препаратам
- Состояние микрофлоры кишечника у больных брюшным тифом
- Методика определения чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам
- Эндолимфатическая антибактериальная терапия больных брюшным тифом
Чувствительность S. Typhi rp.DK антибактериальным препаратам
Брюшной тиф до сих пор остается распространенным заболеванием в группе острых кишечных инфекций и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в области изучения патогенеза, клиники и лечения, интерес к этому заболеванию не ослабевает.
На территории Российской федерации брюшной тиф встречается повсеместно и в последние 10 лет отмечается тенденция к возрастанию заболеваемости (173), а в таких эндемических районах, как западная Сибирь, Республики Закавказья, заболеваемость остается и в настоящее время высокой (7, 77, 121, 122). К 1997 году увеличилась заболеваемость брюшным тифов в 62,3 раза по сравнению с 1995 в таких государствах, как Узбекистан, Таджикистан, Туркмения (130, 135, 156) и показатель заболеваемости в этих странах в 60 - 90 раз больше, чем в Украине, Белоруссии (128). В 2001 г. по данным ВОЗ заболело 16 млн. человек и в 600 000 случаев брюшной тиф закончился летально. МЗ ЗФ отмечает увеличение заболеваемостью брюшным тифом в 2001 г. на 2% за счет появления эпидемических в разных регионах России, вызванных в большинстве случаев с завозом из эпидемических очагов.
Клиническая картина брюшного тифа на протяжении последних 20 лет не выходит за пределы известных вариантов - от тяжелых до легких, стертых форм болезни. Заболевание регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев среднетяжелой формы (20, 68, 113) и легкого течения (92), но в эпидемических вспышках наблюдается рост тяжелых форм болезни до 28 - 33% (1, 7, 104, 116, 122, 131), что приводит и к большему числу осложнений. Вместе с тем, нельзя не отметить, что на протяжении последних 20 лет наряду с патогномоничными симптомами заболеванию свойственны и другие, ранее наблюдаемые в редких случаях. Если в 50 - 60 годах острое начало было у 37% больных, то в 80 - 90 годы - у 80 - 90% (64, 86, 100, 102, 103, 171) и в большинстве случаев сопровождается ознобами (86, 102, 108, 122, 152, 199).
Возросло число больных, у которых брюшной тиф начинается с катаральных явлений верхних дыхательных путей до 34% - 65% в 90 годы, по сравнению с 70 - 80, когда катаральные явления регистрировались у 15 -23% больных (11, 40, 64, 108, 140, 141, 199).
По сравнению с 80 годами в настоящее время отмечается увеличение тяжелых форм брюшного тифа, сопровождающихся развитием тифозного статуса, до 24 - 39%, тогда как ранее регистрировалось до 6 - 11,5% случаев (1, 29, 35, 64, 145, 191, 196, 199). Бред, галлюцинации наблюдаются сейчас у 5,4 - 10,4% больных тяжелым течением заболевания, тогда как в 80 годы 1,37 - 2% (28, 29, 86, 104, 108, 145, 199).
В клинической картине брюшного тифа последних 10-15 лет нельзя не отметить сохранение достаточно высокого процента рецидивирующего течения (4 - 11%), увеличивающегося до 30 - 32% при ранней отмене антибиотиков и на фоне тяжелых форм болезни при применении глюкокортикоидов (7, 11, 19, 102, 108, 122, 135, 199). До настоящего времени сохраняется возможность развития осложнений, частота которых увеличивается на фоне тяжелого течения, неэффективности антибактериальной терапии, применения глюкокортикоидов, позднем назначении этиотропной терапии (1,7, 11, 29, 47, 49, 59, 60, 66, 73, 86, 102, 117,122,136,145,174,199).
Недостаточная эпидемиологическая настороженность врачей поликлинической службы и соматических стационаров, частый бесконтрольный прием антибактериальных препаратов приводит к поздней госпитализации больных и создает сложности в проведении этиотропной терапии (1,29, 81,82, 100).
На протяжении более 40 лет основным препаратом для лечения больных брюшным тифом оставался левомицетин. Если его применение в первые 10-летия давало очень хороший, полный и быстрый эффект, то в последние 20 лет отмечено увеличение числа больных, у которых назначение обычных терапевтических доз левомицетина не вызывало должного эффекта (13, 14, 26, 48, 104, 124, 137, 140, 233). В настоящее время общепринятой является этиотропная терапия левомицетином в суточной дозе 2,0 орально в течение всего периода лихорадки и до 10 дня апирексии (1, 32, 100, 104, 137, 141, 199, 226). Левомицетин - препарат, обладающий бактериостатическим действием на микробную клетку - отличается хорошей переносимостью, небольшим числом аллергических реакций. Вместе с тем, было показано токсическое действие левомицетина на центральную нервную систему (127, 197, 211,225, 228), почки, печень, (113, 127, 137, 140, 167, 180, 193, 199, 211) и костный мозг (48, 59, 65, 112, 216), которое возникало вследствие увеличения концентрации левомицетина в сыворотке крови (более 24 мкг/мл) у больных тяжелыми формами брюшного тифа из-за нарушения элиминации и влекло за собой развитие эндотоксических реакций (1, 116, 199). Был выявлен и иммунно-депрессивный эффект левомицетина, связанный с угнетением фагоцитоза (11, 16, 144).
Поиски более эффективных методов этиотропной терапии больных брюшным тифом привели к использованию различных групп антибактериальных препаратов. Так в разные годы применялись и применяются в настоящее время препараты группы полусинтетических пенициллинов - ампициллин (1,4, 33, 108, 127, 168, 187, 194, 227, 230), амоксициллин, метициллин (33, 168, 187, 199), мециллинам (202, 204); тетрациклинового ряда - тетрациклин, доксициклин (27, 33, 123); цефалоспоринов I - IV поколения (33, 186, 188, 192, 195, 196, 199, 214, 222, 226); гентамицина (1, 11, 167); производных фосфоновой кислоты -фосфомицин (203); макролидов - азитромицин (195, 208); препараты фторхинолонового ряда - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин (1, 100, 125, 133, 185, 196, 201, 213, 215, 223, 224, 229, 232); рифампицина (103); сульфониламидов - сульфактон (99), бисептол (48), бактрим (189, 193), котримоксазон (194, 199, 217); фуразолидона (33, 145). Все эти препараты, в основном, бактерицидного действия, реже - бактериостатического (тетрациклины, макролиды) не предотвращают развития рецидивирующего течения, возникновения осложнений, что заставляет исследовать и применять новые препараты антибактериального действия. Кроме того, аллергические реакции (чаще вызывают препараты полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов I поколения, сульфониламидов), нефро-, гепато- и ототоксичное действие высоких доз препаратов (гентамицин, рифампицин), развитие дисбактериозов (практически все антибиотики) требуют более точных показаний к выбору препаратов и длительности проведения этиотропной терапии (1, 11, 27, 40, 82, 87, 103, 104, 112, 127, 128, 134, 167, 190,207,220,221).
Состояние микрофлоры кишечника у больных брюшным тифом
Исследование чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам выявило резистентность штаммов к левомицетину, ампициллину, чувствительность к гентамицину (зона задержки роста - 12мм), клафорану, дардуму, роцефину, ципрофлоксацину, таривиду (зона задержки роста- 19,6, 14,8, 20,4, 15,8, 16,8 мм соответственно). Лечение гентамицином 16.03. -18.03. не оказало терапевтического эффекта (сохранялись симптомы интоксикации, температура тела 39,6 - 39,4С, признаки левосторонней пневмонии, миокардита). С 19.03 был назначен роцефин 1, О/сутки внутримышечно, на фоне которого температура начала снижаться с 3 дня лечения и нормализовалась на 8, синдром интоксикации исчез к 11 дню, печень и селезенка уменьшились на 23 и 13 дни соответственно, нормализация ЭКГ и разрешение пневмонии были отмечены на 13 день. Дальнейшее течение заболевания без особенностей. Больная была выписана на 21 день нормальной температуры, 37 день болезни, после отрицательного 3 кратного бактериологического обследования кала и мочи.
Эмпирический подбор антибактериальных препаратов без учета чувствительности нередко приводил к необходимости неоднократной смены препаратов, что являлось причиной увеличения длительности периода разгара заболевания, развитию осложнений.
В качестве примера эмпирически выбранной терапии, когда на фоне терапии выбтнных препаратов состояние больного ухудшалось и развились тяжелые осложнения, приводим фрагмент выписки из истории болезни.
Пример: Больной К., 20 лет, (история болезни №12356) был госпитализирован 4.11.94г. на 15 день болезни в клиническую инфекционную больницу №3 с диагнозом: брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное правосторонней пневмонией. Диагноз был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтвержден положительной гемокультурой.
Из анамнеза: заболевание началось с 20.10.94г. постепенно с недомогания, снижения аппетита, субфебрильной температуры, головной боли, слабости, снижения аппетита. 30.10. - усилилась головная боль, появились боли в суставах, пояснице, животе, температура повысилась до 38-39С, и больной был госпитализирован в больницу г. Малоярославца в инфекционное отделение.
При поступлении, на 10 день болезни - состояние средней тяжести, отмечалась бледность кожных покровов, сыпи не было, пульс - 98 уд в 1 мин., АД 120/80 мм рт. ст., приглушенность сердечных тонов, «тифозный» язык, метеоризм, гепатоспленомегалия, болезненность во всех отделах живота без симптомов раздражения брюшины, положительный симптом Падалки. Этиотропная терапия проводилась левомицетин-сукцинатом 3,0/сутки внутримышечно в сочетании с преднизолоном 210 мг/сутки внутривенно, дезинтоксикационной инфузионной терапией. Исследование выделенного возбудителя (S. Typhi гр. D) на чувствительность к антибактериальным препаратам не проводилось.
На 15 день болезни больной был переведен в клиническую инфекционную больницу №3. Состояние больного за этот период не улучшилось. Сохранялись выраженные симптомы интоксикации, усилилась сонливость
При осмотре: состояние больного расценивалось, как тяжелое, был заторможен, сонлив, температура тела - 39,6. Отмечалась выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка до 26-28 в Г, глухость сердечных тонов, ЧСС - 96 в 1 мин., артериальная гипотония (АД-100/60 мм рт. ст.). В легких выслушивались сухие хрипы, резко ослабленное дыхание слева; «тифозный» язык, выраженный метеоризм, болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Накануне перевода однократно был жидкий стул с кровью.
Клинический диагноз: Брюшной тиф тяжелое течение, осложненное левосторонней пневмонией, левосторонним спонтанным пневмотораксом (подтверждено R-графией), миокардитом (на ЭКГ - снижение вольтажа, отрицательный зубец Т в V_6, блокада левой ветви пучка Гиса), кишечным кровотечением. Повторно выделить возбудитель брюшного тифа у больного не удалось, и выбор антибактериальных препаратов проводился эмпирически.
Этиотропная терапия была продолжена левомицетином в дозе 3,О/сутки внутримышечно одновременно с патогенетической и симптоматической терапией, произведена плевральная пункция. Состояние больного оставалось тяжелым, сохранялась лихорадка, адинамия, сонливость, анорексия, головная боль. R-контроль-отрицательная динамика процесса, увеличение пневмонических очагов в нижних отделах обеих легких. Сохранялись явления миокардита. На 25 день болезни, 12 день этиотропной терапии левомицетин был отменен и назначен ампициллин 4,0/сутки внутримышечно, продолжена патогенетическая терапия.
На фоне проводимой терапии в течение 6 дней состояние больного оставалось тяжелым, температура тела 38,6 - 39,5 С, сохранялись пневмонические очаги в обоих легких, повторно произошел левосторонний спонтанный пневмоторакс, в связи с чем была произведена пункция и дренирование левой плевральной полости. На фоне вяло текущего миокардита развился инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Повторилось кишечное кровотечение. На 17 день этиотропной терапии, ампициллин был отменен и назначен гентамицин 160 мг/сутки внутримышечно и продолжена патогенетическая терапия. Данный вариант этиотропной терапии оказался эффективным, температура нормализовалась на 5 день лечения, к этому времени стихли симптомы интоксикации. Дальнейшее течение болезни было без осложнений.
Больной был выписан на 45 день болезни после отрицательного 3-х кратного бактериологического обследования.
Нами был проведен сравнительный анализ соответствия чувствительности возбудителя брюшного тифа in vitro и эффективности антибактериальной терапии in vivo. Как видно на рис.2, при выборе препаратов, к которым возбудитель брюшного тифа был высоко чувствительным, что составило зону задержки роста 20 мм и больше in vitro, этиотропная терапия была эффективной in vivo в 96% случаев. Эффективность этиотропной терапии была отмечена в 64% случаев in vivo при чувствительности S. Typhi in vitro с зоной задержки роста менее 20 мм. Если к выбранному препарату возбудитель брюшного тифа проявлял in vitro умеренную резистентность, этиотропная терапия была эффективной in vivo в 14%о случаев, а при резистентности S. Typhi - в 2%.
Таким образом, исследование чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам /V vitro показало увеличение резистентности в отношении левомицетина (56,1%) и ампициллина (36,8%). Высокая чувствительность была определена у 61,5% возбудителя брюшного тифа к таривиду, тогда как к другим препаратам фторхинолонового ряда высоко чувствительных микроорганизмов было в 5 - 7 раз меньше. 19,5% - 21% 5. Typhi проявляли высокую чувствительность к левомицетину, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам III поколе.шя. Наблюдения показали, что эффективность этиотропной терапии in vivo в 96% случаев наблюдалась при использовании препаратов, к которым возбудитель брюшного тифа проявлял высокую чувствительность in vitro.
Методика определения чувствительности S. Typhi гр. D к антибактериальным препаратам
На фоне эндолимфатического введения гентамицина (рис.7в) достоверно быстрее, чем на фоне традиционной терапии купировался синдром интоксикации (5,83±0,66 и 8,87±0,7 дней соответственно), уменьшалась печень (13,83±1,49 и 21,73+1,54 дней соответственно) и селезенка (6,6±0,75 и 12,2±1,66 дней соответственно) [Р 0,01], прекращался метеоризм (7,5±1,17 и 11,7±1,52 дней соответственно) [Р 0,05] и нормализовался стул (7,6±1,29 и 11,44±1,3 дней соответственно) [Р 0,05]. Сроки нормализации температуры были одинаковыми - 6,5±0,99 дней при эндолимфатической терапии и 5,72±0,7 дней на фоне внутримышечного введения гентамицина. Курс эндолимфатической терапии (11 ,±0,99 дней) был значительно короче [Р 0,001] традиционной антибактериальной терапии (15,73±0,7 дней), а суточная доза в 2 раза меньше.
Таким образом, проведенный анализ эффективности антибактериальной терапии показал, что у больных брюшным тифом на фоне эндолимфатической антибактериальной терапии в 2 раза быстрее нормализовалась температура, исчезал синдром интоксикации, и в 1,5 раза быстрее нормализовались размеры печени и селезенки, чем п/ и традиционном лечении. Суточная доза антибактериальных препаратов для эндолимфатического введения была, в зависимости от препарата, в 2 - 20 раз меньше, чем для традиционной терапии. Курс эндолимфатического введения антибактериальных препаратов был короче орального, внутримышечного и внутривенного введения тех же препаратов. На фоне эндолимфатической терапии не было рецидивов заболевания, формирования острого бактерионосительства. Осложнения брюшного тифа в 2 раза чаще развивались у больных, леченых традиционными методами, а такое осложнение, как миокардит, наблюдалось в 6 раз чаще, чем на фоне эндолимфатической антибактериальной терапии. Пневмония регистрировалась только у больных, получавших традиционную этиотропную терапию.
Динамика состояния микрофлоры толстой кишки больных брюшным тифом, получавших традиционную антибактериальную терапию
В данной главе дана микробиологическая оценка изменений микробиоценоза кишечника. Классификация выраженности дисбактериоза также дана с точки зрения микробиологических изменений.
Исследование состояния микробиоценоза кишечника были проведены у 65 больных среднетяжелым (64,61%) и тяжелым (35,38%) течением брюшного тифа в динамике заболевания: до назначения этиотропной терапии, на ее фоне и через 2 недели после отмены антибактериальных препаратов.
Изменения микрофлоры кишечника до проведения антибактериальной терапии наблюдались у 54 больных (83,08%).
Нарушение состава Е. Coli были выявлены у 36 пациентов (55,38%), как количественные (29,23%), выражавшиеся дефицитом общего количества кишечной палочки во всех случаях, так и качественные (26,15%) -характеризовавшиеся увеличением колоний с ослабленными ферментными свойствами (24,61%), увеличением гемолизирующих штаммов (7,7%). Причем в 6,15% случаев отмечалась ассоциация измененных форм кишечной палочки.
Дефицит бифидум флоры был выявлен у 50,77% больных. Усиленный рост кокковой флоры в 55,38% случаев обеспечивался стафилококками (36,11%), энтерококками (52,78%), стрептококками (16,67%), а в 6,15% случаях была выявлена ассоциация кокковой флоры.
Увеличение грибной флоры, представленной дрожжевыми грибками, грибками рода Candida, плесневелыми грибками, наблюдалось у 18,46% больных.
Рост другой условно патогенной флоры (Enterobacter, Citrobacter, Corinebacter) определялся в 29,23% случаев.
Выраженные изменения микробиоценоза, связанные с воспалительным процессом в кишечнике при брюшном тифе, нарушением его функций привели к формированию дисбактериозов. До проведения этиотропной терапии в периоде разгара болезни у половины больных (50,77%) был выявлен дисбактериоз III - IV степени, в 3,08% случаев - II степени, в 18,46% І, а у 24,62% пациентов признаков дисбактериоза не отмечалось.
Для оценки влияния этиотропной терапии на микрофлору кишечника наблюдаемые больные были разделены на группы в зависимости от способа введения антибактериальных препаратов. 45 больных получали традиционную антибактериальную терапию 20 больных - эндолимфатическую антибактериальную терапию Из 45 больных среднетяжелым (75,56%) и тяжелым (22,44%) течением брюшного тифа, получавших традиционную антибактериальную терапию: 12 пациентов лечились левомицетином (орально или внутримышечно) со средней продолжительность курса терапии 21,33±1,27 дней; 12 -цефалоспоринами (внутримышечно) в течение 18,75±0,64 дней; 7 -фторхинолонами (орально или внутривенно) в течение 17,86±1,24 дней; 6 -гентамицином (внутримышечно) в течение 16±1,1 дней и 8 77 полусинтетическими пенициллинами (внутримышечно) в течение 18,25±1,41 дней.
Всем больным одновременно с антибактериальными препаратами назначалась противофибковая терапия (нистатин, леворин, дифлюкан) в средних терапевтических дозах на протяжении всего курса этиотропной терапии.
Повторно микрофлора кишечника исследовалась на фоне этиотропной терапии и через 2 недели после отмены антибактериальных препаратов. Результаты исследований представлены на рис.8. Изменения в составе штаммов кишечной палочки до проведения этиотропной терапии, как показано на рис.8а, были выявлены у 40% больных, из них у 26,67% - определялся дефицит общего количества кишечной палочки, у 13,33% - изменения качественного состава, обусловленные усиленным ростом кишечной палочки с ослабленными ферментными свойствами. На фоне традиционной антибактериальной терапии отмечалось достоверное ухудшение состояния Е. Coli, которое было выявлено в 66,67% случаев [Р 0,01]. Достоверно чаще [Р 0,001] наблюдалось изменение качественного состава фуппы кишечной палочки (60%), а именно: увеличение колоний гемолизирующей кишечной палочки (40%), лактозонегативных энтеробактерий (20%), колоний с ослабленными ферментными свойствами (6,67%). В 6,67% случаев отмечатась ассоциация измененных форм Е. Coli.
Эндолимфатическая антибактериальная терапия больных брюшным тифом
Умеренную резистентность проявляли 17,6% S. Typhi к пефлоксацину, 10,3% к таривиду, 8,2% к дардуму, 7,3% к роцефину, 7,1% к гентамицину, 5,5% к ципрофлоксацину, 5,3% к пиперациллину, 3,6% к ампициллину, 2,4% к левомицетину. Не обнаружено умеренно резистентных микроорганизмов к фортуму и клафорану.
Интерес представляют результаты, полученные при выделении группы высокочувствительных S. Typhi. В 61,5% случаев возбудитель брюшного тифа проявлял высокую чувствительность к таривиду и только 12,3% и 8,3% к другим препаратам фторхинолонового ряда - ципрофлоксацину и пефлоксацину соответственно. К цефалоспоринам III поколения высокая чувствительность определялась у одинакового количества S. Typhi к дардуму (19,7%), к клафорану (19,5%) и роцефину(19,5%), меньше, 15,9%, к фортуму. Только 11,4% штаммов были высоко чувствительными к гентамицину. К левомицетину высокая чувствительность была определена у 19,5% S. Typhi к пиперациллину - 21%, к ампициллину - 15,8%.
Резистентность к одному или нескольким препаратам была обнаружена в 59,46% случаев. Из них устойчивость к 1 препарату определялась у 25% S. Typhi, к 2 - 16,36%, 3 - 12,73%, 4 - 9,09%, 5 и более - 36,82%.
Сопоставление полученных результатов исследования чувствительности возбудителя брюшного тифа к антибактериальным препаратам in vitro и эффективности антибактериальной терапии in vivo показало, что в 96% случаев эффективность этиотропной терапии in vivo соответствовала высокой чувствительности S. Typhi in vitro к соответствующему препарату. В 64% случаях антибактериальная терапия была эффективной при выборе препарата, к которому чувствительность S. Typhi in vitro не превышала диаметра зоны задержки роста 20мм. В 14% случаев этиотропная терапия была эффективной in vivo при умеренной резистентности S. Typhi in vitro, и в 2% случаев - при резистентности возбудителя к выбранному препарату.
На наш взгляд, перспективным, для лечения больных брюшным тифом, представляется группа офлоксацина, к препарату которого, таривиду, 61,5% S. Typhi проявляли высокую чувствительность. Как правило, этиотропная терапия начиналась раньше, еще до выделения возбудителя и определения чувствительности S. Typhi. Препаратом выбора до настоящего времени оставался левомицетин, который из-за возрастающей резистентности возбудителя брюшного тифа и недостаточной терапевтической эффективности не может считаться таковым. На сегодняшний день до определения чувствительности возбудителя брюшного тифа или для проведения эмпирической антибактериальной терапии, если возбудитель не будет выделен, такие препараты, как таривид или цефалоспорины 111 поколения - роцефин, фортум, клафоран, были более эффективными. Коррекция этиотропной терапии проводилась с учетом чувствительности выделенного возбудителя и оптимальным вариантом, по нашим наблюдениям был выбор препарата, к которому S. Typhi проявляла высок)ю чувствительность.
Эффективность этиотропной терапии, независимо от антибактериального препарата и способа его введения, оценивалась по срокам нормализации температуры, исчезновения синдрома интоксикации и регрессии других симптомов заболевания, в частности: уменьшения размеров печени и селезенки, восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (исчезновение метеоризма, нормализация стула); частотой рецидивирующего течения и осложнений; частотой реконвалесцентного бактериовыделения.
Терапевтическая эффективность традиционного введения препаратов, а именно: орального, внутримышечного или внутривенного, была изучена у 80 пациентов среднетяжелым (75%) и тяжелым (25%) течением болезни, получавших левомицетин (24 больных) в дозе 2,0/сутки орально или 3,0/сутки внутримышечно, препараты цефалоспоринового ряда (21 больной) - 1,0 - 4,0/сутки внутримышечно, полусинтетические пенициллины (13 больных) - 4,0 - 6,0/сутки внутримышечно, фторхинолоны (11 больных) 1,0/сутки орально, 400 - 800 мг/сутки внутривенно, гентамицин (11 больных) - 160 - 240 мг/сутки внутримышечно. Курс традиционной антибактериальной терапии продолжался до 10 дня нормальной температуры.
Еще в 80 годы исследователи отмечали уменьшение эффективности левомицетина, в первую очередь увеличение сроков нормализации температуры до 2, а иногда до 3 недель, купирования синдрома интоксикации (1,7, 11, 29, 33, 66, 104, 140), что подтверждалось и нашими наблюдениями. На фоне лечения левомицетином температура нормализовалась на 12,5±0,86 день, тогда как при использовании других препаратов снижение температуры до нормальной отмечалось на первой неделе терапии гентамицином (5,72±0.7 дней), или в начале второй при лечении полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами и фторхинолонами (на 8,46±1,12, 8,19+0,4 и 9,09±1,12 дни соответственно).
Синдром интоксикации купировался достоверно быстрее у больных, леченных фторхинолонами (8,21 ±0,9 дней), полусинтетическими пенициллинами (8,81 ±0,7 дней), гентамицином (8,87±0,7 дней) и цефалоспоринами (9,26±0,46 дней), по сравнению с левомицетином, когда синдром интоксикации сохранялся до 11,96±0,54 дня терапии.
Уменьшение размеров печени достоверно быстрее происходило на фоне лечения фторхинолонами (17,64+2,05 дней), полусинтетическими пенициллинами (19,5811,17 дней), цефалоспоринами (19,24±0,87 дней) и гентамицином (21,7311,54 дней), чем левомицетином (26,1210,72 дней).
Нормализация размеров селезенки отмечалась также достоверно быстрее у больных, получавших фторхинолоны (8,6411,07 дней), полусинтетические пенициллины (10,2511,65 дней), цефалоспоринами (11,410,79 дней) и гентамицин, тогда как на фоне терапии левомицетином размеры селезенки уменьшались к 12,211,66 дню.
Исчезновение метеоризма и нормализация стула (показатели, характеризующие восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта) достоверно быстрее происходили на фоне лечения цефалоспоринами (к 10,76+0,7 и 10,7411,13 дням соответственно), чем левомицетином (к 15,9211,17 и 14,5610,9 дням соответственно). Также достоверно быстрее исчезал метеоризм у больных, леченных фторхинолонами (на 11,211,6 день) и гентамицином (на 11,711,52) и достоверно быстрее нормализовался стул при лечении полусинтетическими пенициллинами (9,711,3), чем левомицетином.
Регрессия других симптомов брюшного тифа медленнее происходила у больных, получавших левомицетин.
Разница в показателях эффективности терапии полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, фторхинолонами и гентамицином небольшая и не достоверна, что позволяет говорить об одинаковой терапевтической эффективности препаратов при соответствующей чувствительности к ним возбудителя.
Рецидивирующее течение брюшного тифа чаще наблюдалось у больных, получавших гентамицин (3,75%) и достоверно чаще - левомицетин (8,75%), чем фторхинолоны (1,25%) и цефалоспорины (1,25%).
