Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИ Е 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ , 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Актуальные вопросы донорского тромбоцитафереза 12
Роль тромбоцитов в заместительной терапии 12
Методы получения ТК 14
1.2. I.История развитая методов заготовки ТК 14
Метод заготовки тромбоцитов из ОТП 15
Методы заготовки тромбоцитов из ЛТС 16
Автоматический тромбоцитаферез 17
Критерии качества ТК и сравнение морфофункциональных свойств тромбоцитов, заготовленных различными методами 21
Сравнительная оценка аферезных технологий 22
Факторы, влияющие на функциональные свойства тромбоцитов ....23
Сравнение фунщионалъной полноценности тромбоцитов, заготовленных на различных сепараторах клеток крови 24
Влияние условий хранения на функциональную полноценность тромбоцитов 26
Факторы, влияющие на безопасность и эффективность трансфузий тромбоцитов 27
Переносимость ТЦФ и влияние ТЦФ на организм донора 30
1.9. Экономические вопросы заготовки терапевтических доз
тромбоцитов 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 44
2.1. Характеристика групп доноров 44
2.1.1. Критерии отбора доноров для заготовки терапевтических доз
тромбоцитов 45
2.2. Характеристика сепараторов клеток крови и аферезного ТЦФ 46
2.2. Методы обследования доноров 50
2.4. Методы исследования ТК 53
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 55
3.1. Методические особенности заготовки терапевтических доз
тромбоцитов 55
3.1.1. Критерии отбора доноров для заготовки терапевтических доз
тромбогщтов 55
3.1.2. Сравнительная характеристика ТЦФ в 3-х исследуемых группах.... 5 8
Изучение факторов, влияющих на количество заготавливаемых доз тромбоцитов 63
Исследование содержания тромбоцитов в крови доноров при заготовке терапевтических доз ТК 66
Сравнительные результаты заготовки терапевтических доз тромбоцитов 68
Характеристика интенсивного аппаратного ТЦФ 72
Сравнительная характеристика эффективности интенсивного ТЦФ на различных сепараторах клеток крови 75
3.2. Морфофункциональная характеристика тромбоцитов у доноров и в
тромбоцитном концентрате 79
Исследование морфологии тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе 79
Исследование функциональных свойств тромбоцитов у доноров и в тромбоцитных концентратах 81
3.3. Исследование переносимости донорами интенсивного ТЦФ 92
Исследование показателей гемограммы 92
Исследование цитометрических параметров тромбоцитов 98
Изучение электрофоретической подвижности эритроцитов доноров при проведении интенсивных ТЦФ 101
Изучение цитоархитектоники эритроцитов у доноров тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе 103
Исследование уровня электролитов у доноров при проведении аппаратного ТЦФ 104
Исследование коагуляционных показателей у доноров тромбоцитов 108
Исследование обмена железа у доноров при проведении интенсивного ТЦФ 115
Исследование биохимических параметров у доноров при проведении
интенсивного ТЦФ 120
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 122
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ
ДЭГФ ЛНТР
ожее
тк тп
ЭФПЭ
ААВВ
ACD ТРР
аденозин дифосфат
активированное частичное тромбопластиновое время
гомоцистеин
гемотрансмиссивные инфекции
гипергомоцистеинемия
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ди-2-этилгексил-фталат
лихорадочные негемолитические трансфузионные реакции
лейкотромбослой
насыщение трансферрина железом
общая железосвязывающая способность
обогащенная тромбоцитами плазма
объем циркулирующей крови
протромбиновое время
пулированные тромбоциты
сывороточное железо
средний объем тромбоцита
сканирующий электронный микроскоп
тромбоцитный концентрат
тромбопоэтин
трансферрин
тромбоцитаферез
ферритин сыворотки
ферритин эритроцитов
циркулирующие иммунные комплексы
электрофоретическая подвижность
электрофоретическая подвижность эритроцитов
Американская ассоциация банков крови
human leucocytes antigens - антигены лейкоцитов человека
human platelets antigens - антигены тромбоцитов человека
вирус гепатита В
вирус гепатита С
single donor platelets — тромбоциты от единичных доноров
(аферезные тромбоциты)
routine donor platelets —рутинные тромбоциты
(полидонорские тромбоциты)
platelets additive solution — растворы для хранения
тромбоцитов
anticoagulant citrate dextrose — антикоагулянт
triple platelets product - тройная терапевтическая доза
тромбоцитов
double platelets product — двойная терапевтическая доза
тромбоцитов
Введение к работе
Постоянно возрастающая потребность в безопасных и эффективных компонентах крови при лечении онкогематологических больных — характерная черта современной гематологической клиники. Лечение больных с заболеваниями системы крови невозможно без гемокомпонентной терапии, особая роль в которой отводится тромбоцитам (6, 27). Трансфузии тромбоцитов, как средство заместительной терапии, являются в настоящее время общепринятым методом профилактики и лечения геморрагического синдрома при тромбоцитопении (1,8, 22). Для предупреждения спонтанной или приобретенной кровоточивости трансфузии тромбоцитов необходимы при проведении химио- и лучевой терапии, при трансплантации костного мозга и гемопоэтических клеток крови (2), при лечении больных с апластическим синдромом (92), а так же при различного рода тромбоцитопатиях (9, 36). Для успешного лечения гематологических больных особенно актуальным становится их обеспечение достаточным количеством тромбоцитных концентратов (ТК).
В последние годы актуальность приобретает проблема получения лечебных доз тромбоцитов от минимального числа доноров. Это связано с целым рядом причин, к которым можно отнести сохраняющийся кризис донорских кадров, увеличение передачи гемотрансмиссивных инфекций (ГТИ) при использовании тромбоцитов, заготовленных от многих доноров.
Это приводит к необходимости более тщательной селекции доноров, максимального и эффективного использования кадровых доноров с повторным привлечением к ТЦФ и увеличением кратности процедур. Важной проблемой в трансфузионной тактике остается предупреждение рефрактерности к тромбоцитам, вызванной иммунным компонентом, в частности, антителами против антигенов тромбоцитов (система HP А) и лейкоцитов (система HLA) (32, 84). Все это требует поиска новых
методических подходов для получения оптимальных количеств тромбоцитов от одного донора за одну процедуру.
В настоящее время получение ТК в терапевтических дозах от одного донора возможно только с использованием аферезной технологии на сепараторах клеток крови. Поэтому в большинстве высокоразвитых стран безусловное предпочтение отдается методам заготовки аферезных ТК.
Существенные преимущества ТК, заготовленных на сепараторах клеток крови, состоят в возможности получения от одного донора до 2-х и 3-х лечебных доз тромбоцитов. При этом хранение тромбоцитов до 5 дней и при необходимости разделение двойной дозы ТК на два контейнера, создают возможность для пролонгированной трансфузионной поддержки больного с осуществлением принципа - «один донор — один реципиент» (18). Кроме того, аферезные тромбоциты содержат минимальную примесь лейкоцитов в ТК, при которой не требуется дополнительная фильтрация; обладают повышенной приживаемостью (106), меньшей бактериальной контаминацией по сравнению с тромбоцитами, заготовленными другими методами (296). Все это позволяет повысить эффективность и безопасность трансфузионной терапии тромбоцитами, снизить частоту аллоиммунизации больных, уменьшить посттрансфузионные осложнения (23, 24).
Тактика получения максимально эффективной и безопасной дозы тромбоцитов от одного донора соответствует современным клиническим требованиям и имеет экономические преимущества, так как сокращает потребность в донорах, повышает эффективность использования оборудования и приводит к уменьшению затрат на трансфузиологическое обеспечение больных (45, 94, 95).
В настоящее время нет регламентирующих документов для проведения аппаратного ТЦФ, единых методических подходов и критериев для безопасного проведения интенсивного ТЦФ в оптимальных режимах, позволяющих стабильно получать высокодозные ТК на сепараторах клеток крови.
Таким образом, актуальность работы обусловлена необходимостью разработки методических подходов проведения ТЦФ и критериев отбора доноров для заготовки больших доз тромбоцитов (двойных и тройных терапевтических доз) на сепараторах клеток крови. Цель работы:
Повысить эффективность аппаратного ТЦФ и изучить влияние интенсивных ТЦФ на организм донора.
Задачи исследования:
Разработать методические подходы проведения ТЦФ по заготовке двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов на сепараторах клеток крови.
Обосновать критерии отбора доноров, обеспечивающих безопасное проведение ТЦФ при получении двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов.
Провести сравнительный анализ эффективности сбора тромбоцитов на различных сепараторах клеток крови (Cobe Spectra, CS 3000 Plus, Amicus, MCS+).
Изучить морфофункциональные свойства заготовленных тромбоцитных концентратов.
5. Изучить переносимость донорами процедур интенсивного ТЦФ.
Научная новизна.
Впервые изучено влияние интенсивного аппаратного ТЦФ у доноров на основанные показатели гемограммы, гемостаза, белкового состава, иммуноглобулинов, обмена железа. На основании полученных данных разработаны безопасные режимы интенсивного ТЦФ при заготовке двух и трех терапевтических доз тромбоцитов.
Предложенная технология получения высокодозных ТК, позволила повысить заготовку аферезных тромбоцитов и стабильно (в 92% случаев) получать двойные (59%) и тройные (33%) терапевтические дозы.
Впервые дана морфофункциональная оценка ТК, заготовленных в больших терапевтических дозах. Показано, что морфофункциональные характеристики тромбоцитов, заготовленных в больших дозах, соответствовали нормальным значениям и исходным параметрам донора.
Сделан сравнительный анализ ТЦФ при заготовке ТК в больших терапевтических дозах на 4-х сепараторах клеток крови (Cobe Spectra, Amicus, CS 3000 Plus, MCS+) по выходу тромбоцитов, эффективности сбора, основным параметрам ТЦФ. Полученные результаты показали высокую эффективность сбора тромбоцитов на всех аппаратах (74%). Вместе стем, больший выход клеток в ТК от одного донора за одну процедуру при проведении интенсивного ТЦФ отмечен на сепараторе Cobe Spectra (15 единиц ТК). Научно-практическая ценность работы.
На основании полученных результатов показана безопасность и хорошая переносимость заготовки у доноров больших терапевтических доз аферезных тромбоцитов в интенсивном режиме ТЦФ.
Обосновано применение методических подходов, включающих введение критериев отбора доноров (исходное содержание тромбоцитов не менее 250х109/л, ОЦК не менее 5 л) и увеличение объема обработанной крови в среднем до 5,5±0,6 л при проведении аппаратного ТЦФ. Разработанные технологические особенности проведения ТЦФ дают возможность заготавливать более 600x109 тромбоцитов (двойную и тройную терапевтическую дозу) от одного донора за одну процедуру.
Полученные результаты будут способствовать более широкому внедрению метода интенсивного аппаратного ТЦФ в практику учреждений службы крови, что позволит повысить эффективность метода аппаратного ТЦФ, минимизировать количество доноров при заготовке ТК для реципиентов, нуждающихся в многократных трансфузиях. Заместительная терапия ТК, заготовлеными в режиме интенсивного ТЦФ в больших дозах от
одного донора, поможет уменьшить риск передачи гемотрансмиссивных инфекций и посттрансфузионных осложнений. Внедрение в практику.
Метод получения двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов внедрен в отделении экстракорпорального очищения крови и отделении заготовки компонентов крови ГНЦ РАМН.
Результаты исследования используются в программе подготовки врачей по «Клинической трансфузиологии». Положения, выносимые на защиту.
Заготовка двух и трех лечебных доз аферезных тромбоцитов в интенсивном режиме ТЦФ не оказывает отрицательного воздействия на организм донора.
Технологические особенности ТЦФ при заготовке двойных и тройных доз тромбоцитов на сепараторах клеток крови заключаются в увеличении объема обрабатываемой крови в среднем до одного ОЦК донора, без значительного увеличения времени процедуры и объема вводимого антикоагулянта.
3. Минимально допустимым исходным содержанием тромбоцитов у
доноров для получения двойных терапевтических доз установлено
250х109/л; для заготовки тройных терапевтических доз тромбоцитов -
290x109/л.
Уменьшение тромбоцитов после ТЦФ при заготовке высокодозных тромбоцитных концентратов в среднем до 149,6±3,2хЮ9/л является хорошим прогностическим признаком резервных и функциональных возможностей тромбоцитопоэза донора. Снижение тромбоцитов после ТЦФ менее 150хЮ9/л не вызывает изменений в плазменно-тромбоцитарном звене гемостаза.
Высокая эффективность сбора двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов показана на всех сепараторах клеток крови.
6. Морфофункциональные характеристики тромбоцитов, заготовленных в
больших дозах, соответствовали нормальным значениям и исходным
показателям доноров. Апробация диссертации.
Апробация работы состоялась 11 сентября 2008г. на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Проблемы донорства, производства и контроля качества компонентов и препаратов крови».
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ежегодных конференциях Московского общества гемафереза в 2004 и 2005г.; на симпозиуме Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Безопасность переливания компонентов крови» (Москва, 2006г.); на съезде гематологов и трансфузиологов, посвященному 80-летию ЦОЛИПК (Москва, 2006г.); на VI съезде гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Минск, 2007г.); на научно-практических конференциях «Проблемы клинической трансфузиологии» (Москва, ГНЦ РАМН, 2007 и 2008 гг.). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 31 рисунком, 3 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, включающего 304 источника, из них - 100 отечественных и 204 зарубежных.
