Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы острого панкреатита (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и статистика 12
1.2. Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита. 13
1.3 Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита 19
1.4 Лабораторная и инструментальная диагностика острого панкреатита 29
1.5 Лучевая диагностика острого панкреатита: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно резонанстная томография. 30
1.6 Лечение острого панкреатита 39
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Характеристика исследуемых больных 44
2.2. Методы диагностики и лечения 49
Глава 3: Результаты изучения данных лучевых исследований (лучевая диагностика острого панкреатита). 57
3.1. Лучевая диагностика изменений паренхимы поджелудочной железы при остром панкреатите 57
3.2. Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите 73
Глава 4. Классификация изменений и оптимизация исследования больных острым панкреатитом 91
4.1. Классификация и определение степеней распространения забрюшинного воспалительно-деструктивного процесса. 91
4.2. Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики 104
Глава 5. Обсуждение результатов диагностики и определения тактики лечения больных 115
Заключение 132
- Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита
- Методы диагностики и лечения
- Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите
- Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Традиционные методы диагностики: цитология, гистология, иммунофенотипирование и иммуногистохимия во многих случаях не позволяют провести дифференциальный диагноз между опухолевой и реактивной Т-клеточной пролиферацией. Т-клеточные опухоли часто протекают в виде микропролиферативных процессов и при небольшой массе опухоли и скорости роста могут проходить под маской апластических синдромов, аутоиммунных цитопений, гиперэозинофилии. Т-клеточный лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов нередко развивается на фоне ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии. Клинические проявления лимфомы (увеличение лимфоузлов, селезенки, развитие цитопений) бывают трудно отличимы от проявлений коллагеноза. В дерматологической практике введен термин псевдолимфома кожи, - это группа реактивных дерматозов, характеризующаяся клиническим, гистологическим, часто иммуногистохимическим сходством с Т-клеточной лимфомой кожи, но отличающаяся доброкачественным течением с тенденцией к спонтанному регрессу. Таким образом, многие заболевания с реактивным лимфопролиферативным компонентом требуют дифференциального диагноза с Т-клеточными лимфомами и применения методов, подтверждающих наличие опухолевых лимфоцитов в тканях. Иммунофенотипически можно выявить патологическую популяцию Т-клеток, если опухолевые Т-клетки имеют аберрантный фенотип, т.е. утрату одного или нескольких из общих Т-клеточных маркеров, а также в случаях, когда фенотип опухолевых Т-клеток соответствует ранним, внутритимическим стадиям дифференцировки.
Одним из вспомогательных методов, подтверждающих наличие опухоли, является определение клональности. В-клеточная клональность традиционно оценивается по рестрикции легкой цепи, то есть по
рсс. ,'\ч::ональиая IV -.!-. О г г. кл
П.) 2(.-JJUkt Л
преобладанию в испытуемой популяции клеток, экспрессирующих каппа или лямбда цепь иммуноглобулина. В случае Т-клеточных опухолей такого иммунофенотипического маркера клональности нет, и Т-клеточную клональность можно оценить только с помощью молекулярных методов. Методы молекулярной диагностики Т-клеточной клональности основаны на наличии одинаково перестроенных генов вариабельного региона Т-клеточных рецепторов (TCR) в опухолевых Т-лимфоцитах. Появление клона Т-лимфоцитов при опухоли сопровождается появлением популяции клеток с одинаковой перестройкой генов TCR. Однако, наличие клональности не обязательно означает наличие опухоли. В ходе нормального иммунного ответа появляется множество клонов Т-клеток, но размеры этих клонов, как правило, не велики и не достигают пределов чувствительности традиционных молекулярных методов. Исключения из этого правила возможны. Так, показано, что в острой фазе инфекционного мононуклеоза до 10% CD8+ клеток могут быть моноклональны. Однако эта пролиферация не имеет ничего общего с опухолью.
Т-клеточная клональность традиционно оценивается с помощью двух методов - Саузерн-блоттинга и полимеразной цепной реакции. Саузерн-блоттинг — трудоемкий метод, требующий большого количества геномной ДНК высокого качества и радиоактивной метки. В связи с этим Саузерн-блоттинг редко применяется для рутинной диагностики и в настоящее время чаще используется как контрольный метод при отработке других молекулярных методов. Наибольшее распространение для оценки Т-клеточной клональности получила полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая широко используется в клинической практике с начала 90-х годов. Ранее в нашей стране молекулярные методы определения Т-клеточной клональности не использовались для диагностики зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний.
Актуальность данной работы обусловлена распространенностью заболеваний, требующих дифференциального диагноза с Т-клеточными лимфомами, востребованностью в клинике метода определения Т-клеточной клональности, и при этом отсутствием опыта его применения и диагностических результатов.
Цель
Оценить возможности метода определения Т-клеточной клональности при помощи ПЦР в диагностике Т-клеточных опухолей.
Задачи
Определить чувствительность метода, т.е. минимальную примесь моноклональных клеток, при которой выявляется Т-клеточная клональность методом PCR-SSCP-TCRy.
Провести исследование Т-клеточной клональности методом PCR-SSCP-TCRy при Т-клеточных лимфомах, В-клеточных лимфомах и прочих гемобластозах, при различных неопухолевых заболеваниях и гематологических синдромах. Определить специфичность метода и ограничения в его использовании.
Сформулировать показания к определению Т-клеточной клональности методом ПЦР.
Научная новизна и практическая ценность исследования Доказана эффективность молекулярно-генетического метода определения Т-клеточной клональности, выявлены оптимальные условия проведения метода, ограничения в его использовании, сформулированы критерии интерпретации результатов и практические рекомендации для врачей. Метод апробирован на большом количестве материала, в работу включены не только пациенты с опухолевыми лимфопролиферативными заболеваниями Т- и В- клеточной природы, но также обширная группа сравнения - пациенты с реактивными (неопухолевыми) заболеваниями и гематологическими синдромами, здоровые люди. Показана возможность
использования метода полимеразной цепной реакции для проведения дифференциального диагноза между реактивными и опухолевыми Т-клеточными лимфопролиферациями, определения принадлежности опухолевых клеток к В- и Т-клеточной линии, диагностики лимфобластных лейкозов, контроля ремиссии Т-клеточных опухолей. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения метода определения Т-клеточной клональности в протоколы обследования пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Кроветворение в норме и патологии, молекулярная биология и биотехнология» Гематологического научного центра РАМН с участием членов Ученого Совета от 27.05.2004 г.
Внедрение в практику
Метод определения Т-клеточной клональности при помощи полимеразной цепной реакции внедрен в практику и вошел в протоколы обследования больных в Гематологическом Научном Центре РАМН (ГНЦ РАМН). Метод был также востребован в других клиниках г. Москвы.
Материалы работы доложены на конференции Гематологического Научного Центра РАМН (Москва, апрель 2002 года).
По теме диссертации опубликовано 2 статьи в российских журналах, 1 статья принята к публикации.
Объем и структура работы
Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита
Заболеваемость ОП неуклонно растет, в России за последние 20 лет отмечается увеличение количества больных острым панкреатитом на 15-30 % в год [11, 12, 73, 74, 26, 29, 53]. В мире заболеваемость ОП варьирует в широких пределах в зависимости от демографических и этнических особенностей страны, и уровня экономического и социального развития [11, 12, 15, 26, 44, 73, 74, 77]. Количество случаев острого панкреатита, характеризующегося тяжёлым течением, также прогрессивно увеличивается из года в год. [26, 29, 44, 73, 74, 77,106].
Общая летальность при ОП колеблется от 4,5 до 60 %. При отечной форме ОП она составляет 1-5 %, при некротической форме — 24-60 %. [21, 103].
Исследователи отмечают существование двух пиков летальности на 1-й и 3–4-й неделях от начала заболевания [86, 106, 107]. Присутствие панкреатического некроза и развитие системной воспалительной реакции способствует развитию полиорганной дисфункции, которая является основной причиной смерти больных острым панкреатитом в первую фазу заболевания – ранняя летальность. У 40 – 70 % пациентов острый панкреатит осложняется инфицированием. В 15 – 20 % при инфицированном панкреатите развивается сепсис, который является основной причиной поздней летальности. При инфицированном панкреонекрозе летальность достигает 80 – 85 % [45].
В большинстве статей и обзоров отмечается высокая частота возникновения острого панкреатита (более 60 %) у мужчин в активном работоспособном возрасте (25 – 60 лет). Это объясняется преимущественно (в 72 % случаев) алкогольной причиной возникновения ОП [126, 143, 146]. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладает билиарная причина ОП [126]. Обзор публикаций по результатам хирургического лечения острого панкреатита выявил статистику послеоперационной летальности на уровне 30-70 % , что обусловлено рядом причин, к которым относятся:
Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита.
Согласно статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75-80 % больных, 20-25 % наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска [73, 74, 131, 132]. Наиболее частые причины острого панкреатита это алкогольная и билиарная (60-80 %) [22, 27, 140].
Панкреатическая протоковая гипертензия может быть вызвана обструкцией желчных путей конкрементами, спазмом и отеком БДС. Реже к обстукции БДС приводят дивертикулы, грыжи, врожденные аномалии, послеоперационные состояния, опухоли [140].
Алкоголь повсеместно признается наиболее частой причиной острого панкреатита. Ряд авторов признает этот факт не совсем точным, так как диагноз «острый панкреатит» подразумевает изменения, появившиеся внезапно в здоровой железе, что часто не соответствует определяемым признакам хронического алкогольного панкреатита [140, 160]. Однако, исследования (Gullo L., 2002г.) доказали гипотезу, согласно которой сочетание индивидуального потребления алкоголя с присутствием в пище большого количества жиров, придает алкоголю прямой токсический эффект на поджелудочную железу [126]. К лекарствам, способным вызвать острый панкреатит, относят: амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, метронидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин [72, 73, 74, 168]. В литературе встречаются сообщения о способности некоторых ядов, поступивших непосредственно в кровь или через желудочно-кишечный тракт, вызывать острый панкреатит [17, 49, 98, 160,].
Острый панкреатит является частым осложнением лапаротомных и эндоскопических операций на поджелудочной железе, таких как резекция поджелудочной железы, различного вида стентирование и протезирование желчных и панкреатических протоков, ЭРХПГ. По современным стандартам после проведения данных процедур требуется обязательная профилактика острого панкреатита [169, 170].
Методы диагностики и лечения
До 2010 г. КТ выполнялась на двухсрезовом томографе «Hi Speed Dual» и шестнадцатисрезовом томографе «Light Speed 16» с рабочими станциями Adwantage Windows фирмы «General Еlectric». С 2011 года к ним добавился аппарат «Aquillion Prime» производства «Toshiba» с рабочей станцией «Vitrea». Все аппараты оснащены автоматическими инъекторами для болюсного внутривенного введения контрастного вещества.
Исследование проводили от уровня куполов диафрагмы до уровня тазобедренных суставов. При наличии распространенных изменений зону сканирования расширяли до малого таза (нижней границы седалищных костей). нативного исследования для определения распространенности процесса и разметки уровней последующего сканирования; исследования в артериальной фазе, с применением программы Bolus track (Sure StartTM, Smart PrepGE) с прибавлением 15 секунд после «улавливания» заданной плотности в сосудистом просвете – приблизительно на 35-й – 40-й секунде от начала введения контрастного вещества (поздняя артериальная, или панкреатическая фаза); при подозрении на вовлечение в процесс мочеточников и мочевого пузыря исследование дополняли отсроченной фазой через 7 минут после введения контрастного вещества.
Отмечалось лучшее контрастирование паренхимы поджелудочной железы, как хорошо васкуляризированного органа, в позднюю артериальную фазу – на 35-й – 40-й секунде от начала в/в введения контрастного вещества.
Контрастное вещество вводили через кубитальный в\в катетер со скоростью 2 – 4 мл/с (в зависимости от состояния локтевых вен). Применяли только неионные йодсодержащие контастные препараты: «Ультравист», «Омнипак», «Визипак» производства «Шеринг» и «Никомед». Количество вводимого препарата рассчитывалось в зависимости от веса пациента (1 мл на 1 кг массы тела) или в зависимости от скорости введения и продолжительности сканирования. При этом объем вводимого вещества колебался от 60 до 150 мл.
При каждом исследовании и ретроспективно в обязательном порядке проводилась обработка изображения с построением мультипланарных реконструкций на рабочих станциях.
МРТ выполнялась на установке Signa Excite фирмы «General Еlectric» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Аппарат оснащен автоматическим инъектором для болюсного внутривенного введения контрастного вещества, а также рабочей станцией Adwantage Windows. МРТ стандартно проводилась в поперечной (аксиальной) и коронарной плоскостях, с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений (ВИ) с задержкой или синхронизацией дыхания. Толщина среза составляла от 6 до 8 мм. Более четкая визуализация структуры ПЖ и окружающих тканей достигалась при использовании программ с задержкой дыхания, а также программ с подавлением сигнала от жировой ткани. Болюсное контрастное усиление проводилось с помощью немагнитного инъектора или при помощи ручного введения специальным двухколбовым устройством. Обычно вводилось 20–30 мл Омнискана со скоростью 2–3 мл/с. После получения нативных изображений выполняли болюсное введение контрастного препарата с последующим «проталкиванием» его физиологическим раствором. Далее использовали короткие (16-ти секундные) программы FAME с задержкой дыхания. Для лучшей визуализации жидкости, локализующейся в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу, выполняли исследование в сагиттальной плоскости.
При наличии противопоказаний к МРТ, 16-ти пациентам была выполнена КТ фистулография с применением дополнительного сканирования после введения контрастного вещества в полость коллектора по дренажу.
Динамическое УЗИ-наблюдение проводилось каждые 1 – 3 сут. путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов: стационарного «Aspen», пр-ва Acuson (США), датчики L-7,5 МГц и К-3,5 МГц; переносного SDU-400, пр-ва SHIMADZU (Япония), датчики: L-7,5 МГц и К-3,5 МГц. Logiq-600 «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 2,5, 3,5 и 7,5 МГц.
Методы лечения.
Лечение больных ОП проводилось, в зависимости от тяжести течения ОП, либо в условиях хирургического отделения, либо в отделении реанимации. Патогенетическая терапия включала мероприятия направленные на подавление секреции ПЖ и желудка, коррекцию реологических нарушений, дезинтоксикацию, адекватное обезболивание, борьбу с парезом кишечника и профилактику инфицирования.
Из хирургических способов лечения применялись минимально-инвазивные («закрытые» методы дренирования) и лапаротомные методы («полуоткрытые» и «открытые» методы дренирования). Минимально-инвазивные способы лечения («закрытые» методы дренирования) 1) лечебно-диагностическая лапароскопия с ревизией, санацией и дренированием брюшной полости; 2) пункция и чрескожное дренирование парапанкреатических скоплений жидкости под УЗИ-наведением. Этот метод включал дренирование жидкостных скоплений в парапанкреатической, паранефральной и околоободочной клетчатке, дренирование сальниковой сумки и интрапанкреатических жидкостных скоплений.
Полостные способы хирургического лечения («полуоткрытые» и «открытые» методы дренирования) подразумевали ревизию парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Во время вмешательств производили некр- или секвестрэктомию, вскрытие и санацию жидкостных скоплений и абсцессов. В качестве операционного доступа применяли стандартный двуподрёберный доступ в сочетании с люмботомией по показаниям. Срединная лапаротомия применялась в случаях наличия перитонита или при неясности диагноза.
В случаях завершённой секвестрации и адекватной санации отграниченных очагов гнойно-некротического процесса операцию заканчивали дренированием санированных полостей, «глухим» швом сальниковой сумки и брюшной полости, с последующим приточно-аспирационным дренированием.
В случаях обширного забрюшинного некроза, недостаточного отграничения процесса, незавершенной секвестрации операцию заканчивали формированием оментобурсостомы, дренированием и тампонированием сальниковой сумки. При наличии некроза паранефральной клетчатки операцию дополняли одно- или двухсторонней люмботомией.
Этапный метод хирургического лечения состоял из чрескожного дренирования под контролем УЗИ на первом этапе и лапаротомии и/или люмботомии, некрсеквестрэктомии, оментобусостомии с запланированными ревизиями на последующих этапах. В таблице приведено количество методов хирургического лечения, примененного в обеих исследуемых группах, разделенных на подгруппы в соотвествии с классами рапространения воспалительно – деструктивного процесса по классификации, приведенной в главе №4 (табл. 6).
Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром панкреатите
У пациентов с парапанкреатическим распространением (класс I) определялся только мелкоочаговый и среднеочаговый поверхностный некроза с преобладанием, в 30 (15,1%) случаях, мелкоочагового. У пациентов с экстрапанкреатичским панкреатическим распространением (класс II) все известные виды и размеры очагов некроза с преобладанием, в 21 (10,6%) поверхностных очагов среднего размера. У пациентов с интрапанкреатическим распространением (класс IV) определялся только крупноочаговых и тотальный некроз, распределенный по частоте почти поровну. У пациентов с инфраренальным распространением преобладал крупноочаговый некроз, в 15 (0,75%) случаях.
Отмечено более тяжелое течение острого панкреатита среди пациентов с правосторонним инфраренальным типом распространения воспалительно-деструктивного процесса за счет случаев вовлечения в панкреатическую деструкцию главного панкреатического протока при некрозе головки ПЖ.
Выявлены редкие формы тяжелого течения острого панкреатита без выраженной инфильтрации забрюшинной клетчатки.
Определены КТ признаки панкреатогенной дисфункции печени, в виде обратимого сижения ее плотности (р 0,05).
Анализ частоты панкреатического некроза в классах показывает преобладание поверхностных очагов некроза в классах I и II и глубоких и крупных очагов некроза в классах III и IV (р 0,05).
Анализ частоты жидкостных скоплений в классах показывает самую высокую частоту наличия жидкости в серозных полостях при классе IV и самую низкую при классе III (р 0,05).
Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики
Анализ динамических КТ исследований пациентов из группы №1, повторяющихся с частотой 5 – 7 суток, дополняемых при необходимости МРТ, позволил проследить этапы формирования деструктивных изменений забрюшинной клетчатки и паренхимы ПЖ. Выявлены различия сроков формирования инфильтрации и жидкостных скоплений в представленных выше классах распространения воспалительно-деструктивного процесса (табл. 16).
Формирование некроза 5 ± 1,8 4 ± 2,0 5 ± 1,9 4 ± 1,9 Средние сроки появления инфильтрации в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке примерно одинаковые в классах I, II, III. Отмечено более раннее появление инфильтрации при инфраренальном распространении (класс IV). Сроки появления на фоне инфильтрации жидкости (начала формирования жидкостных скоплений) также зависели от класса распространения процесса. Раньше всего (на 5-е ± 1,9 сутки) жидкостной компонент на фоне инфильтрации появлялся при самом выраженном, инфраренальном классе распространения деструктивного процесса (класс IV). Самое позднее появление жидкостного компонента отмечалось при классе I (на 16-е±1,5 сут).
Формирование жидкостных скоплений на фоне инфильтрации происходило постепенно. Сначала в инфильтрации появлялись жидкостные включения, которые, сливаясь, образовывали жидкостной некротический коллектор, содержащий жидкость и некротизированную жировую ткань. Более четко дифференцировать жидкость в инфильтративных изменениях забрюшинной клетчатки позволял метод МРТ, при котором достоверно выявлялся высокий сигнал от жидкости в Т2 ВИ (рис. 47).
Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости. В паранефральной клетчатке с обеих сторон определяются зоны уплотнения до жидкостных значений (стрелки). б) МРТ в Т2 ВИ, изображение в аксиальной плоскости. В данных зонах определяется повышенный сигнал от жидкости (стрелки).
При сопоставлении данных КТ и МРТ у 29-ти пациентов подозревалось наличие жидкости в забрюшинной клетчатке на КТ, отчетливо подтверждавшееся данными МРТ у 18-ти. В тоже время, из 19-ти пациентов, у которых по данным КТ обнаруживалась только инфильтрация, у 13-ти на МРТ были выявлены небольшие жидкостные скопления, размерами 2 – 3см, не нуждавшиеся в дополнительных дренирующих операциях (табл. 17).
Изначально коллекторы имели нечеткие, слоистые контуры. Затем вокруг коллектора появлялась извилистая тонкая стенка, которая впоследствие выравнивалась, уплотнялась. Жировая клетчатка попадавшая между слоями инфильтрации и жидкости либо входила в состав коллектора и, при потере связи с питающими сосудами, подвергалась некрозу. Либо, при положительной динамике и нормализации кровообращения, к ней возвращалась нормальная структура жировой ткани (рис. 66 а, б). Из таблицы 19, приведенной выше, видно, что чем больше выраженность распространения, тем позже формируются границы изменений (р 0,05) (рис. 48).
Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики
Всего исследовано две группы больных ОП. Первая группа состояла из 198 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ им С. П. Боткина с ноября 2008 г. по январь 2010 г. В этой группе диагностика и лечение острого панкреатита проводилась по стандартам, принятым в ГКБ им. С.П. Боткина в 2006 г.
Вторая группа состояла из 195 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С. П. Боткина с января 2010 г. по октябрь 2012 г. В этой группе, наряду со стандартными методами диагностики и лечения, был применен новый алгоритм использования методов лучевой диагностики при ОП. Выбор тактики лечения осуществлялся в соответствии с классификацией, разработанной на предыдущем этапе исследования.
Обе группы были статистичски однородны по и этиологии ОП. На первом месте по частоте причины вызвавшей заболевание в обеих группах был прием алкоголя (у 86 пациентов (43,4 %) в группе №1, 84 пациента (43,0 %) в группе №2). На втором месте по частоте возникновения ОП в обеих группах была билиарная этиология ОП (у 34 пациентов (17,7 %) в группе №1, 30 пациента (15,3 %) в группе №2). Почти также часто причина, вызвавшая ОП, была не установлена. Далее ОП вызывали следующие причины (в порядке убывания частоты): пищевая, операция на ЖВП или ПЖ, химиотерапия, обострение ХП, абдоминальная травма, роды и беременность, пенетрация язвы ДПК.
Обе группы были однородны по статистическому распределению пол/возраст. В обеих группах мужчин было больше, чем женщин. Отмечалось более раннее появление ОП у мужчин, с пиком в возрастном диапазоне 35—55 лет.
Статистическая обработка материала проводилась при помощи лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «SPSS Statistic 20». Использовали анализ сопряженных частот Хи-квадрат, методы многомерной статистики: корелляционный, кластерный и регрессионный анализ. Статистически значимым различием считали условие, когда (вероятностная ошибка) р 0,05.
Диагноз ОП устанавливался на основании клинических данных, УЗИ в приемном отделении, анализов. Тяжесть состояния больных оценивалась в баллах по интегральной шкале APACHE II.
В первой группе всем больным проводили нативное КТ в первые 3—5 суток от начала заболевания. В дальнейшем, через каждые 7—10 суток, выполняли повторные МСКТ-исследования с внутривенным болюсным контрастированием. По назначению клиницистов 86-ти пациентам проводилась МРТ с внутривенным болюсным контрастированием. Общее количество проведенных исследований в подгруппе №1 — 1250 КТ, 105 МРТ. На основании данных пациентов 1-ой группы была разработана классификация распространения процесса и алгоритм диагностики.
К больным из группы №2 применяли дифференцированный диагностический подход по разработанному алгоритму, с переменной частотой КТ исследований в зависимости от класса рапространения воспалительно-деструктивного процесса. Дополнительно проводили КТ до и после каждого этапа операции. Для дифференциации жидкости от инфильтрации и для выявления завершенной секвестрации, 115 пациентам проводили МРТ с внутривенным болюсным контрастированием. Общее количество проведенных исследований в подгруппе №1 — 1137 КТ, 120 МРТ
Методы лучевой диагностики
До 2010 г. КТ выполнялась на двухсрезовом томографе «Hi Speed Dual» и шестнадцатисрезовом томографе «Light Speed 16» с рабочими станциями Adwantage Windows фирмы «GЕ». С 2010 года к диагностическому оснащению ГКБ им С.П. Боткина добавился аппарат «Aquillion Prime» фирмы «Toshiba» с рабочей станцией «Vitrea». Все аппараты оснащены автоматическими инъекторами для болюсного внутривенного введения контрастного вещества.
МРТ выполнялась на установке Signa Excite фирмы «GЕ» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Аппарат оснащен автоматическими инъектором для болюсного внутривенного введения контрастного вещества, а также рабочими станциями Adwantage Windows.
При наличии противопоказаний к МРТ, 16-ти пациентам выполнялась КТ фистулография с применением дополнительного сканирования после введения контрастного вещества в полость коллектора по дренажу.
Динамическое УЗИ наблюдение в обеих группах проводилось каждые 1—3 сут. Ультразвуковое исследование проводилось путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов: стационарный аппарат «Aspen», фирмы Acuson (США), датчики L-7,5 МГц и К-3,5 МГц; переносной аппарат SDU-400, фирмы SHIMADZU (Япония), датчики: L-7,5 МГц и К-3,5 МГц. Logiq-600 «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 2,5, 3,5 и 7,5 МГц.
Методы лечения. Всем больным проводилась консервативная терапия по стандартам принятым в ГКБ им С.П. Боткина.
Из хирургических методов лечения применялось чрескожное дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ, полостные способы лечения — лапаротомия, люмботомия по показаниям, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия с дренированием и/или тампонированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, ревизии оментобурсостомы. Этапный метод хирургического лечения состоял из чрескожного дренирования под контролем УЗИ на первом этапе и лапаротомии и/или люмботомии, оментобусостомии с запланированными ревизиями на последующих этапах. В лечебных и диагностических целях, при подозрении на наличие жидкости в брюшной полости, применялась видеолапароскопия с дренированием брюшной полости.