Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) - наиболее распространенный и, следовательно, изученный лейкоз взрослых. В соответствии с современной классификацией гемобластозов ВОЗ 2001 года, В-ХЛЛ - хроническая опухоль, характеризующаяся клональной пролиферацией и накоплением CD5+, CD23+ опухолевых лимфоцитов в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах и селезенке.
Заболевание впервые описано около полутора веков назад [Virchov R., 1856].] и в настоящее время диагностика опухоли не вызывает затруднений. В то же время, ни одна из современных международных классификаций В-ХЛЛ не выделяет отдельные формы болезни, которые отечественные гематологи начали описывать еще в 50-х годах прошлого века. Каждая из этих форм представляет собой отдельную биологическую сущность в пределах В-ХЛЛ, вероятно имеющую специфические иммунологические, цитогенетические и молекулярно-биологические признаки и особенности ответа на терапию.
Помимо установления диагноза по стандартным критериям, одной из важнейших задач современной диагностики В-ХЛЛ является выявление ряда факторов, которые могут указывать на прогрессирующее или «тлеющее» течение лейкоза в будущем. Это стало особенно актуальным в последнее десятилетие, после появления эффективных препаратов и схем лечения В-ХЛЛ, позволяющих получать полные и молекулярные ремиссии опухоли у большинства больных. Подразделения В-ХЛЛ только на стадии [Binet J.L., et. al., 1977; Rai K.R., et. al., 1975] и формы [Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1983] недостаточно, необходим ряд дополнительных факторов, которые позволяют прогнозировать клиническое течение опухоли в пределах одной формы или стадии болезни.
Стадии болезни - это простая клиническая прогностическая система, позволяющая унифицировать данные и сформировать группы пациентов для участия в клинических исследованиях; они действенны при апробации методов лечения на большом количестве пациентов, однако в дебюте заболевания не отражают индивидуальный прогноз больного.
Стадии не подчеркивают биологических особенностей болезни и неадекватно отражают массу опухоли. В то же время, более новые критерии, на которые сегодня ориентируются гематологи, например мутационный статус генов иммуноглобулинов, теряют свое прогностическое значение при III-IV стадиях болезни.
Классифицирование В-ХЛЛ по формам, отражающее биологическую сущность опухоли, в ряде случаев сопряжено с некоторыми сложностями: у 10% больных форму установить не удается, поскольку имеются признаки двух форм; форма может включать разновидности, как, например, при селезеночной форме В-ХЛЛ в большинстве случаев имеется массивная спленомегалия и гиперлейкоцитоз, но у небольшой части пациентов отмечают умеренную спленомегалию, невысокий лейкоцитоз, глубокий гуморальный иммунодефицит со снижением нескольких классов иммуноглобулинов и часто аутоиммунные цитопении. Доброкачественную форму В-ХЛЛ нелегко отличить от медленно прогрессирующей в первые годы болезни.
Сегодня известно более 20 признаков, имеющих влияние на время до необходимости начала терапии, результаты лечения и продолжительность жизни больных В-ХЛЛ. Эти факторы частично взаимозависимы, но не дублируют друг друга, поскольку отражают разные особенности опухолевых клеток - аберрантный иммунофенотип, активацию клеток по экспрессии CD38, цитогентические нарушения, степень инфильтрации костного мозга, время удвоения количества лимфоцитов, наличие или отсутствие мутаций генов вариабельного региона иммуноглобулинов и т.д. Показания к началу лечения остаются клиническими, поскольку до настоящего времени нет доказательств, что раннее начало терапии у пациента с рядом факторов плохого прогноза приводит к увеличению продолжительности жизни.
Использование комбинации ряда прогностических факторов позволяет выделить группы пациентов в пределах каждой из форм болезни, у которых ожидается быстрая прогрессия лейкоза. Таким больным необходимо чаще проводить контрольные обследования для своевременного начала лечения.
Одними из важнейших факторов прогноза клинического течения В-ХЛЛ являются цитогенетические нарушения. К настоящему времени выявлены наиболее часто встречающиеся при данном заболевании аберрации [Dohner Н., et. al., 2000].
Выяснено неблагоприятное прогностическое значение делеций 11q23(ATM) и 17р13(ТР53): у больных с этими аберрациями, помимо прогрессирующего течения лейкоза, в большей или меньшей степени имеется резистентность к ключевым для В-ХЛЛ цитостатикам - аналогам пуринов и алкилирующим препаратам. Отсутствие цитогенетических нарушений и делеция 13q14 в качестве единственного нарушения кариотипа считаются благоприятными прогностическими факторами при В-ХЛЛ.
В то же время недостаточно изучены комплексные нарушения кариотипа как отдельная цитогенетическая группа, имеющая определенную прогностическую
ценность. Остается спорным вопрос о характере прогноза заболевания у пациентов с трисомией хромосомы 12.
Кроме того, нет данных, касающихся частоты встречаемости тех или иных цитогенетических нарушений при различных клинических формах В-ХЛЛ, что, с учетом других прогностических факторов данного заболевания, позволило бы охарактеризовать отдельные клинико-генетические формы хронического В-клеточного лимфолейкоза.
Остается актуальным изучение морфологических и иммунологических особенностей больных с разными цитогенетическими нарушениями, а также вопрос связи того или иного цитогенетического нарушения с возможностью получения и продолжительностью ремиссии.
Цель исследования:
Определить прогностическое значение цитогенетических нарушений при хроническом В-клеточном лимфолейкозе.
Задачи исследования:
Определить спектр и частоту встречаемости цитогенетических аберраций у больных В-ХЛЛ.
Изучить цитогенетические особенности клинических форм В-ХЛЛ.
Провести корреляцию цитогенетических изменений с другими факторами прогноза при В-ХЛЛ.
Провести цитогенетический мониторинг эффективности терапии при В-ХЛЛ.
Оценить время до необходимости начала терапии и общую выживаемость больных В-ХЛЛ в зависимости от выявленных хромосомных аномалий.
Научная новизна
В работе проанализирована частота встречаемости цитогенетических нарушений при различных клинических формах В-ХЛЛ.
При анализе общей выживаемости больных с разными цитогенетическими нарушениями в условиях терапии флюдарабин содержащими курсами выделены три прогностические цитогенетические группы: с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Делеция 11q23 отнесена к факторам «промежуточного» прогноза В-ХЛЛ.
Дана цитогенетическая характеристика опухолевой формы хронического В-клеточного лимфолейкоза.
Определено неблагоприятное прогностическое значение комплексных нарушений кариотипа как отдельной цитогенетической группы.
Научно-практическая ценность
В работе определено прогностическое значение каждого из наиболее часто встречаемых хромосомных нарушений при В-ХЛЛ, а также комплексных нарушений кариотипа. Это позволило выявить «группы риска» больных В-ХЛЛ, нуждающиеся в более частом контрольном обследовании.
Выявлена взаимосвязь отдельных цитогенетических нарушений с клиническими формами В-ХЛЛ. Дана цитогенетическая характеристика опухолевой и доброкачественной форм В-ХЛЛ.
Кроме того, изучена связь каждой из наиболее частых цитогенетических аберраций при В-ХЛЛ, а также комплексных нарушений кариотипа как отдельной цитогенетической группы с другими факторами прогноза данного заболевания.
Изучена общая выживаемость больных с каждой из наиболее часто встречаемых при В-ХЛЛ аберраций и с комплексными нарушениями кариотипа.
Показана возможность цитогенетической оценки результатов терапии при В-ХЛЛ. Установлено, что при терапии флюдарабин содержащими курсами достижение цитогенетической ремиссии возможно у больных с делецией 13q14, трисомиеи хромосомы 12, и делецией 11q23.
Положения, выносимые на защиту.
Цитогенетические аберрации у больных хроническим В-клеточным лимфолейкозом - важные факторы прогноза данного заболевания.
Отсутствие выявленных хромосомных аберраций и делеция 13q14 в качестве единственного нарушения кариотипа - благоприятные цитогенетические факторы прогноза. Делеция 11q23 и трисомия хромосомы 12 - факторы «промежуточного» прогноза при В-ХЛЛ. Делеция 17р13 и комплексные нарушения кариотипа - это неблагоприятные цитогенетические прогностические факторы.
Опухолевая форма В-ХЛЛ характеризуется наличием в большинстве случаев делеции 11q23, частым присутствием трисомии хромосомы 12 и отсутствием самой частой для В-ХЛЛ цитогенетической аберрации -делеции del13q14.
Для доброкачественной формы В-ХЛЛ характерно отсутствие цитогенетических нарушений.
4. У больных В-ХЛЛ с del13q14, трисомиеи хромосомы 12 и del11q23 возможно
достижение цитогенетической ремиссии при терапии флюдарабин содержащими
курсами.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 тезисных сообщения.
Апробация диссертации.
Результаты работы были представлены на заседании Проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН (19.06.2008). Основные положения работы были доложены на Международной Гематологической Школе (2005, Москва), заседании Гематологического Научного Общества (2006, Москва) и на XI конгрессе Европейской Гематологической Ассоциации (2006, Амстердам).
Структура и объем работы.
