Введение к работе
Актуальность проблемы.
Трансфузиология - научная дисциплина и медицинская специальность, включающая клиническую и производственную составляющие, является отдельной отраслью здравоохранения. В последние два десятилетия она претерпела значительные изменения (Гаврилов О.К. с соавт., 1993; Воробьев А.И. с соавт., 1999; Городецкий В.М., 2005). Трансфузиологическая часть лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении сложна и многогранна, затрагивает различные медицинские дисциплины, лабораторные и инструментальные методы (Багдасаров А.А., 1961; Киселев А.Е. с соавт., 1972; Филатов А.Н., 1973). Прогресс медицинской науки и практики, позволяющий с помощью методов интенсивной терапии успешно лечить патологические состояния, ранее считавшиеся безнадежными, напрямую связан с успехами трансфузионной терапии. Поэтому столь значительна доля стационаров, в которых активно используются программы трансфузионно-инфузионной терапии (Рыжков С.В. с соавт., 1984; Данильченко В.В. с соавт., 1996; Рагимов А.А. с соавт., 2003). Сегодня в России насчитывается более 1280 многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, в которых функционируют отделения переливания крови.
Однако обеспечение стационаров компонентами донорской крови стало серьезной проблемой в связи с сокращением количества доноров в нашей стране за последние 10 лет с 4 до 1,9 миллионов человек. Изменилась мотивация донорства, существенно растет “платное донорство“, которое имеет ряд негативных моментов по сравнению с “безвозмездным донорством” (Селиванов Е.А. с соавт., 2006).
Действующая структура Службы крови страны, принципы которой были введены в действие более 20 лет назад, не полностью учитывает произошедшие в стране социально-экономические, демографические, правовые изменения, новые достижения трансфузионной медицины. За прошедшие годы введена самостоятельная медицинская специальность «трансфузиология», расшифрована роль ДВС синдрома в патогенезе многих критических состояний, требующих трансфузионной терапии и коррекции (Баркаган З.С., 2001; Аграненко В.А. с соавт., 2002; Мельникова В.Н. с соавт., 2004; Воробьев А.И., 1985, 2002, 2006).
Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи неизбежно сопровождается значительным увеличением объема трансфузионной терапии. Все более возрастает количество больных, поступивших по неотложным показаниям, увеличивается число оперативных вмешательств, выполненных по экстренным показаниям и требующих полноценного трансфузиологического обеспечения (Абдулкадыров К.М., 1995; Брюсов П.Г., 1997; Литманович К.Ю. с соавт., 2004; Хватов В.Б., 2004).
Задача оптимального трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении многократно усложняется. Необходима научная разработка такой организации трансфузиологической службы, которая обеспечит оптимальный выбор тактики трансфузионной терапии с учетом индивидуальных особенностей крови донора и реципиента из имеющегося достаточно широкого и одновременно ограниченного количества трансфузионных сред. При этом должна быть гарантирована безопасность трансфузии, предусмотрен комплекс мероприятий по предупреждению посттрансфузионных осложнений и передачи трансмиссивных инфекций (Голосова Т.В., 2001; Покровский В.И. с соавт., 2003). Организация трансфузионного обеспечения стационара индивидуальна и зависит от поставленных перед ними задач и конкретной специфики его деятельности (Rossi U., 1995; Козинец Г.И. с соавт., 1997; Сведенцов Е.П., 1999; Минеева Н.В., 2001; Дуткевич И.Г. с соавт., 2005).
Таким образом, насущная необходимость научного обоснования организации трансфузионной терапии в многопрофильной клинике в новых социально-экономических условиях, координация работы многочисленных служб и лабораторий современного стационара по вопросам донорства, производства и контроля качества трансфузионных сред, обоснованности их назначения является актуальной проблемой, решению которой посвящена данная работа.
Цель исследования - разработка научно обоснованной организации комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, включающего селекцию доноров, получение компонентов крови, программы применения трансфузионных сред, оптимизацию структуры трансфузиологической службы и критерии ее эффективности.
Задачи исследования:
-
Определить факторы, неблагоприятно влияющие на здоровье донора, разработать методику обследования потенциальных доноров с целью выявления латентно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы и инфекционной патологии.
-
Провести всесторонний анализ заготовки, производства и использования донорской крови и ее компонентов в многопрофильном лечебном учреждении за период наблюдения (1995 – 2006 г.г.).
-
Разработать пути оптимизации производства гемотрансфузионных сред, основанные на планировании их потребности, а также рациональном и эффективном применении в лечебном процессе и в чрезвычайных ситуациях.
-
Изучить особенности клинико-лабораторного обеспечения при заготовке и переливании трансфузионных сред в многопрофильном стационаре, исследовать структуру и особенности посттрансфузионных осложнений, обосновать методы их предупреждения.
-
Обосновать оптимальную организационно-штатную структуру трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения.
-
Обосновать механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.
-
Разработать принципы организации трансфузионного обеспечения в период чрезвычайных ситуаций.
-
Провести фармако-экономический анализ работы трансфузиологической службы.
Научная новизна работы. Впервые сформулированы научные принципы создания самостоятельной трансфузиологической службы крупного многопрофильного лечебного учреждения. Предложена новая структура организации трансфузиологического обеспечения в многопрофильном лечебном учреждении. Предложены новые методы исследования, повышающие качество селекции доноров, дающих различные компоненты крови как в обычном, так и в интенсивном режиме (метод дифференциальной сканирующей калориметрии и вегетативный резонансный тест). Впервые внедрены внутренние стандарты производства и использования гемотрансфузионных сред, которые позволили сформулировать положение о системе контроля качества трансфузиологической работы, полноценно решать вопросы ее эффективности, документоведения, фармакоэкономики. Для научного обоснования необходимости и эффективности карантинизации плазмы впервые был разработан алгоритм прогнозирования карантинизации в МЛПУ. Выявлены особенности работы производственного подразделения трансфузиологической службы МЛПУ. Выдвинуто положение о клиническом подразделении трансфузиологической службы МЛПУ, разработаны основы его функционирования и критерии оценки качества. Обоснована целесообразность создания таких подразделений, как кабинет переливания крови в операционном блоке, подразделения клинической трансфузиологии, детоксикации и др. Анализ результатов проведенных исследований доказал, что внедрение гелиевых технологий, тестирования на неоптерин, исследования качества компонентов повышают безопасность и эффективность трансфузионной терапии. Разработаны меры профилактики посттрансфузионных осложнений, объединенные в “Программу повышения инфекционной безопасности гемотрансфузий”. Впервые сформулированы принципы организации работы трансфузиологической службы лечебного учреждения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время.
Практическая значимость работы. Предлагаемая структура и принципы работы трансфузиологической службы МЛПУ могут быть в короткие сроки внедрены в практическую работу крупных многопрофильных ЛПУ вне зависимости от ведомственного подчинения.
Дополнительные методы преддонационного тестирования доноров, повышающие безопасность трансфузий и улучшающие селекцию доноров, могут практически применяться на областных и городских СПК. Показана возможность применения метода дифференциальной сканирующей калориметрии при обследовании доноров. Доказана целесообразность применения метода исследования донорской крови на неоптерин в повседневной деятельности МЛПУ.
Информационные технологии, применяемые для прогнозирования карантинизации СЗП, временного мониторинга трансфузиологической службы могут быть тиражированы во многие ЛПУ. Применение индивидуально спланированных комплексных программ трансфузиологической помощи и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на увеличение эффективности результатов получения, клинического применения и рационального использования гемотрансфузионных сред, будут являться своеобразным планом действий медицинской службы многопрофильного лечебного учреждения по активизации и оптимизации трансфузиологической помощи. Разработана стуктура трансфузиологической службы МЛПУ.
Обоснована необходимость применения новых статистических показателей, отражающих эффективность гемокомпонентной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Работа с донорским контингентом является основой качественного, эффективного трансфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения, позволяющая увеличить количество доноров, повысить безопасность донации для донора и трансфузии для реципиента.
-
Отличительными особенностями современного развития клинической и производственной трансфузиологии являются более строгая и глубокая селекция доноров; увеличение количества получаемых от доноров специфичных компонентов крови; разработка и внедрение новых технологий, повышающих безопасность донорских процедур; гарантированное обеспечение лечебного процесса эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества; проведение постоянного фармако-экономического анализа с использованием информационных технологий.
-
Новые структурные подразделения МЛПУ - кабинет переливания компонентов крови в операционном блоке, отделение детоксикации и клинической трансфузиологии способствуют повышению обоснованности применения компонентов крови, улучшению выявляемости посттрансфузионных осложнений, сокращению длительности пребывания больного в стационаре.
-
В многопрофильной клинике функционирование трансфузиологической службы снижает расход гемокомпонентов; повышает эффективность их применения при уменьшении затрат; поддерживает постоянную готовность к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
-
Внедрение схем (стандартов) трансфузионной терапии при определенных нозологиях или оперативных пособиях ведет к уменьшению применения компонентов донорской крови, снижению риска вирусного инфицирования реципиентов, общей экономии финансовых средств. Проведение систематического клинико-экономического анализа работы трансфузиологической службы способствует совершенствованию трансфузионной помощи в МЛПУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете послевузовского и дополнительного образования ГОУ ВПО “Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ“ по циклам усовершенствования “Клиническая трансфузиология” и профессиональной переподготовки “Трансфузиология“, на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, на кафедре геронтологии и гериатрии с циклом трансфузиологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Результаты исследований внедрены в практику работы ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, Гематологического научного центра РАМН, Российского национального центра хирургии имени Б.В.Петровского, Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, научно-исследовательского отдела крови и тканей Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Самарской областной станции переливания крови. Рекомендации и предложения используются станциями переливания крови Ленинградского военного округа, Приволжско-Уральского военного округа, отделением заготовки крови 32-го Центрального Военно-морского госпиталя и Центрального военного госпиталя пограничных войск РФ.
Полученные данные использовались при подготовке поправок к Закону РФ “О донорстве крови и её компонентов" (2000, 2001, 2002, 2004, 2006), приказа МЗ РФ “О введении в действие отраслевого классификатора “Консервированная кровь человека и ее компоненты” (№ 25, 2002), приказа МЗ СР РФ “О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов“ (№91н, 2008), "Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ" (2003), "Указаний по медицинскому учету в ВС РФ в мирное время" (2000), директивы МО РФ "О дополнительных мерах по улучшению организации питания доноров крови в ВС РФ"(1998), “Руководства по трансфузиологии на военное время” (2006), методических рекомендаций “Трансфузионная терапия послеоперационной анемии у больных при плановых хирургических вмешательствах в военно-лечебных учреждениях” (2006), учебного пособия “Клиническое применение компонентов донорской крови” (2008).
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ “Интенсивные методы лечения в клинической практике” (Москва, 1996), Всероссийской научно-практической конференции “Трансфузиология и служба крови” (Москва, 1998), научно-практической конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ “Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)” (Москва, 1998), юбилейной научно-практической конференции медицинской службы Военно-морского флота РФ “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины” (Купавна, 1998), научно-практической конференции РАМН “Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях” (Москва, 1999), научно-практической конференции “Производственная трансфузиология на рубеже XX века” (Н.Новгород, 1999), научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции ГНЦ РАМН “Трансфузиология – проблемы перехода к компонентному донорству” (Москва, 2003), международной научно-практической конференции “Conference plasma product biotechnology meeting” (Curasao, 2003), научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2004), международном конгрессе “XXXVI World Congress on Military Medicine” (St.Petersburg, 2005), международной научно-практической конференции “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Москва, 2006), научно-практической конференции “Проблемы клинической трансфузиологии” (Москва, 2007), международной научно-практической конференции “Современная диагностика и лечение заболеваний системы крови, актуальные проблемы трансфузиологии” (Ташкент, 2007), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1999-2007).
По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ, из них: 1 монография, 1 изобретение, 18 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 49 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2 ноября 2007 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 327 страницах (том 1), состоит из введения, 9 глав (обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 76 таблицами и 18 рисунками. Приложение (том 2) – 124 страницы.
![Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс]](/i/i/4438/184435.png "Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс] Кононенко Светлана Николаевна")
