Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тенденции развития производственной и клинической трансфузиологии
1.1. Тенденции развития производственной трансфузиологии
1.1.1. Централизация производственного звена службы крови
1.1.2. Совершенствование отбора доноров 25
1.1.3. Новые технологии безопасности в работе службы крови
1.2. Тенденции развития клинической трансфузиологии 30
1.2:1. Что и зачем нужно переливать 30
1.2.2. Изменение парадигмы инфекционной безопасности в службе крови
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Анализ производственной деятельности организаций службы крови
2.2. Сравнительный анализ практики отбора и обследования доноров в России и странах Евросоюза
2.3. Исследование потребления компонентов крови при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи
2.4. Оценка частоты повреждений иглами и контаминации кровью сотрудников службы крови
2.5. Оценка новых технических возможностей повышения безопасности персонала службы крови
2.6. Оценка качества и эффективности свежезамороженной плазмы, вирусинактивированнои метиленовым синим
2.7. Медико-географическая характеристика Ставропольского края
Глава 3. Централизация и совершенствование качества работы службы крови Ставропольского края
3.1. Централизация материалоемких и высокотехнологичных технологий службы крови
3.2. Изменение кадровой политики в службе крови 70
Глава 4. Совершенствование производственного и клинического звеньев службы крови
4.1. Современные тенденции отбора доноров 77
4.2. Эволюция потребности клиники в компонентах крови
4.3. Повреждения иглами и контаминация персонала при заготовке крови: совершенствование системы безопасности
Глава 5. Оценка качества и эффективности применения свежезамороженной плазмы, вирусинактивированнои метиленовым синим
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Литература
- Совершенствование отбора доноров
- Сравнительный анализ практики отбора и обследования доноров в России и странах Евросоюза
- Изменение кадровой политики в службе крови
- Повреждения иглами и контаминация персонала при заготовке крови: совершенствование системы безопасности
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ . Выступая на заседании президиума Совета при Президенте РФ, по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике, Первый заместитель Председателя Правительства России Дмитрий Медведев квалифицировал развитие службы крови как одну из серьезных, актуальных задач, которая стоит перед отечественной системой здравоохранения [Стенограмма ..., 2008].
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года вступают в силу изменения «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года N 5487-1.
В частности к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (статья 6 «Основ ...») добавляется пункт: «12) организация заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, безвозмездное обеспечение организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, и муниципальных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение за плату иных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами;».
Более 90 % организаций службы крови учреждены субъектами Российской Федерации [Селиванов Е.А. и соавт., 2007]. Организационная структура и принципы работы службы крови России сформировались в середине XX века и во многом остаются неизменны.
Это обстоятельство тормозит ответ на два вызова развития объективной реальности.
Во-первых, развиваются технологии клинической медицины. Соответственно изменяется потребность клиники в компонентах и препаратах крови - по объему, структуре и качеству [Вялков А.И. и соавт., 2002 - 2007; Денисов И.Н. и соавт., 2003 - 2005; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998 - 2006].
Во-вторых, развиваются собственно трансфузиологические технологии - производства, транспортировки, хранения и применения компонентов и препаратов крови [Кучеренко В.З. и соавт., 2000-2006; Жибурт Е.Б. и соавт., 1998-2007].
Правительство Российской Федерации, федеральные органы исполнительной власти и РАМН определили развитие службы крови одним из приоритетных направлений в области социальной сферы и здравоохранения. В то же время законодательство о донорстве формулировалось в начале 1990-х годов, а основные нормативные документы не пересматривались после 1991 года или вовсе отсутствуют.
Квинтэссенцией озабоченности проблемами службы крови стали «круглые столы» по проблемам донорства и службы крови, проведенные Комитетом Госдумы РФ по охране здоровья в феврале 2006 и 2007 года.
В 2007 году законодатели констатировали, что целый ряд рекомендаций в адрес Правительства Российской Федерации, •Милздравсоцразвития России не выполнен: 1. Не завершена разработка проекта технического регламента по безопасности гемотрансфузионных сред, соответствующих .международным стандартам.
2. По-прежнему не утверждена Концепция развития службы крови.
3. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации не подготовлены предложения по разработке Федеральной целевой программы "Модернизация службы крови".
4. Не решен вопрос о совершенствовании системы управления службой крови в Российской Федерации и выделении головного и трех зональных институтов, на которые будет возложена функция методического руководства деятельностью службы крови.
5. Не создана единая информационная база донорства крови.
6. Не разработаны и не закреплены законодательно меры •поощрения работодателей, способствующих развитию донорства.
Остаются и другие нерешенные вопросы.
1 В последние 15 лет донорство переживало значительный спад, количество доноров уменьшилось более, чем в 2 раза.
Организации, осуществляющие заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов по состоянию на конец 2005 г. представлены 182 станциями переливания крови, 969 отделениями переливания крови; в 222 больницах заготавливают кровь и ее компоненты.
На станциях переливания крови (центрах крови) заготавливается •70.% всей крови и компонентов, в отделениях переливания крови - 29,8 %, в больницах заготавливающих кровь - 0,2 %.
В 2005 году 1939593 доноров совершили 2654877 донаций крови (на 4,5 % меньше, чем в 2004 году) и 909477 донаций плазмы (на 5,2 % больше, чем в 2004 году).
Организации службы крови, в первую очередь центры крови субъектов Российской Федерации, стремятся к качественному совершенствованию, о чем свидетельствует рост получения высокотехнологичных компонентов крови в 2005 •году; - эритроцитной взвеси - на 8 1%; - концентрата тромбоцитов - на 14%; - свежезамороженной плазмы - на 4%. • Однако прогресс неравномерен и обусловлен, как правило, экономическими возможностями и позицией органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Таким образом, донорский потенциал России используется не полностью. • • • * Серьезнейшей проблемой остается инфекционная безопасность переливания крови. Случаи гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции (Тула, Воронеж и, совсем недавно, Кострома) вызывают большой общественный резонанс. Случаи передачи ВИЧ связаны с переливанием донорской плазмы. В этой связи необходимо внедрять новейшие методы и технологии по обеспечению качества, безопасности и эффективности гемотрансфузионных сред.
Недостаточное внедрение современных методов заготовки плазмы и клеточных компонентов крови приводит к деэффективному использованию и без того ограниченных донорских ресурсов. Требуют улучшения методы скрининга донорской крови. Не используются современные методы вирусной инактивации компонентов и препаратов крови Представляется актуальным переход от гемокомпонентной терапии к преимущественному использованию в клинической практике высокоэффективных и вирусобезопасных препаратов крови; разработка и внедрение протоколов трансфузиологической помощи; совершенствование системы профилактики посттрансфузионных осложнений, в том числе путем карантинизации плазмы и лейкофильтрации [Рекомендации ..., 2007].
Выступая в Комитете Госдумы РФ по охране здоровья в октябре 2007 года, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.Стародубов подчеркнул, что уровень развития донорства крови в России в технологическом плане отстает от того, который существует в развитых странах. Он также, затронул вопрос о Центральном научном гематологическом центре, который в недавние времена осуществлял организационно-методическое руководство службой крови в стране. Сегодня он не выполняет" требуемых функций, среди специалистов нет единого взгляда на решение тех или иных проблем [Дмитриева В., 2007].
1 Таким образом, становится актуальной ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ t Разработать пути повышения эффективности и безопасности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. На основе оценки эффективности различных моделей организационной структуры службы крови определить оптимальный вариант централизации службы крови Ставропольского края.
2. Определить соответствие принятого в России порядка донации крови практике государств - членов Европейского Союза.
3. На основе оценки соответствия норм расхода компонентов донорской крови современному уровню оказания специализированной медицинской помощи предложить подход к планированию обеспечения организаций здравоохранения Ставропольского края компонентами крови.
4. Оценить частоту повреждений иглами и контаминации кровью сотрудников службы крови, а также оценить профилактическую эффективность встроенных в систему для заготовки крови защитных устройств: а) для отвода первой порции крови в качестве диагностического образца; б) для отбора проб крови в вакуумную пробирку; в) наглухо закрывающего иглу после извлечения из вены.
5. Оценить качество и эффективность применения свежезамороженной плазмы, вирусинактивированной метиленовым синим.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА , С учетом основных тенденций развития производственной трансфузиологии на современном этапе разработана и внедрена новая организационная структура службы крови Ставропольского края. i Определены направления совершенствования принятого в России порядка донации крови в целях гармонизации с международными нормативами и практикой.
Научно обоснованы предложения по совершенствованию нормирования расхода компонентов донорской крови при оказании специализированной медицинской помощи.
Выявлена частота биологических аварий в службе крови, а также показана возможность организационно-технического совершенствования безопасности персонала службы крови.
Впервые в России проведена оценка качества и эффективности применения свежезамороженной плазмы, вирусинактивированной метиленовым синим.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Централизация переработки и обследования донорской крови является условием повышения эффективности работы службы крови Ставропольского края.
2. Эффективное использование донорского потенциала населения Ставропольского края связано с гармонизацией практики отбора доноров с международными нормативами, а также с оптимизацией рекомендуемых норм расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год.
3. Безопасности персонала службы крови способствует использование гемоконтейнера с вакуумным отбором первой порции крови для лабораторных исследований и фиксированным закрытием иглы.
4. Внедрение вирусинактивации плазмы метиленовым синим повышает безопасность и не снижает эффективность трансфузионной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), научно-практических конференциях «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006-2007).
Результаты работы использованы при подготовке краевых нормативных документов: Приказ Минздрава Ставропольского края от 26 октября 2004 года № 05-02/312 «О порядке организации трансфузионной терапии в ЛПУ края» Приказ Минздрава Ставропольского края от 30 декабря 2003 года № 05-02/609 «О централизации лабораторных исследований донорской крови, заготовленной в ОПК в двух государственных учреждениях ГУЗ «СКСПК» и ГУМП '«Сангвис» Приказ Минздрава Ставропольского края от 9 сентября 2004 года № 05-02/275 «О реорганизации краевой службы крови» Инструкция по организации наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими при биологической аварии/ Утверждена Минздравом Ставропольского края 17 февраля 2004 г.
Результаты исследования опубликованы в 24 печатных 'работах, в том числе 3 статьи — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Результаты работы внедрены в практику здравоохранения Ставропольского края, Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Росздрава и других учреждений службы крови Российской Федерации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 54 таблицы. Указатель литературы включает 123 источника, в том числе 57 - иностранных. ! ГЛАВА 1. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ •ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Совершенствование отбора доноров
Польши являются активными донорами. Уровень потребления эритроцитов в Польше -среднеевропейский: 880000 доз в год или 23 дозы на 1000 жителей. По данным 2004-2006 гг. запасы эритроцитов в Польше колеблятся от 8709 доз (в июле 2006) до 21073 доз (in April 2004); в среднем - 14126 доз с разницей в 57,7 % между максимальным и минимальным уровнем запасов. В среднем запас позволяет удовлетворить 5-дневную потребность в эритроцитах (от 3,7 дней до 8,4 дней). Наиболее низкий уровень запасов наблюдается в летние месяцы (май-июль), а высокий - с декабря по апрель. Ежемесячная заготовка и потребление колеблятся в меньшей степени: разницей в 25,2 % между максимальным и минимальным уровнем заготовки и 13,1 % -использования. Среднемесячное количество списываемых доз -2700 или 3,5 % заготовленных. В течение последних восьми лет .количество доз, заготовленных польскими коллегами в выездных условиях, увеличилось в пять раз [Rosiek A. et al., 2007].
Централизация службы крови в Сербии, начатая в 2003 году при поддержке Европейского агентства по реконструкции (включающей финансовую и экспертную помощь) включает: принципы, мотивацию и сбор компонентов крови, изменение тестирования гемотрансмиссивных инфекций, переработку, контроль качества, правила, реорганизацию информационной системы и экономики. Работа основана на трех принципах: .высо,кий уровень «производства» доз крови и ее компонентов, прогресс в лабораторном тестировании, высокое качество госпитальной терапии [Gavrancic С, 2007].
Затраты на продукты крови и услуги службы крови для большинства групп заболеваний составляют 10 % от всех расходов на стационарное лечение. Для сравнения: затраты на фармацевтическую и лабораторную службы составляют около 8 % на каждую.
Для увеличения экономической эффективности центров крови необходим ряд мер. Во-первых, следует поощрять регулируемое соревнование между поставщиками крови. Государственные монополии в социальной перспективе весьма неэффективны и поставщики крови - не исключение. Во-вторых, должны быть разделены функции одобрения новой технологии и финансирования ее из общественных фондов. Одобрение базируется на демонстрации безопасности и эффективности, но налогоплательщик требует, чтобы новая технология обладала признаками общественной полезности. В-третьих, принятие решения о введении новых мер безопасности должно приниматься тем же органом, который рассчитывает .экономические последствия этого решения. В-четвертых, клиническая и экономическая эффективность новых технологий службы крови должна исследоваться в контексте развития других составляющих общества и медицины. Такое исследование должно проводиться независимым органом, авторитетным для всех лиц, причастных к центру крови.
Доступность у постели пациента эффективных и безопасных кровезаменителей может не только помочь смягчить дефицит крови, но также может иметь и серьезное действие на .экономику банка крови. Анализ работы госпитальной клиники Барселоны показал, что заменители эритроцитов, позволяющие отказаться от трансфузии первых двух доз эритроцитов пациенту с травмой или хирургической операцией, сокращают потребность в эритроцитах на 50 %. Доступность в будущем стимуляторов эритропоэза при ассоциированной с раком или диспластической хронической недостаточностью кроветворения, столь же эффективных как эритропоэтин при лечении анемии, ассоциированной с конечной стадией почечной недостаточности, дозволит сократить потребление эритроцитов на 30-40 %. Поскольку эритроциты являются основным источником дохода для центров крови, то столь драматическое снижение потребления этого компонента крови приведет к увеличению цены других компонентов крови (например, тромбоцитов) и услуг (например, серологической лаборатории, лечебного афереза и т.д.), которые центры крови оказывают госпиталям. Госпитали ответят на увеличение цен внедрением в практику услуг, ранее переданных центру крови. В наибольшей степени этот дефляционный «порочный круг» будет чувствителен для организаций службы крови с высокими операционными расходами [Pereira А., 2007].
Таким образом, актуальная задача централизации производственного звена службы крови субъекта Российской Федерации нуждается как в научном обосновании, так и в практической реализации. В Европейском Союзе с 8 февраля 2005 года действует Директива Европейского Парламента и Совета 2002/98/ЕС от 27 января 2003 года, устанавливающая стандарты качества и безопасности заготовки, обследования, приготовления, хранения и распределения крови и компонентов крови человека и совершенствующая Директиву 2001/83/ЕС, а также Директива Комиссии 2004/33/ЕС от 22 марта 2004 года, внедряющая Директиву 2002/98/ЕС Европейского Парламента и Совета в отношении определенных технических требований для крови и компонентов крови.
В ряде исследований показано, что донации крови снижают риск ишемической болезни сердца. Этот эффект вероятно связан со снижением депо железа в тканях, ведущим к уменьшению функциональной активности железосодержащих ферментов-пероксидаз. Сравнили бихимические показатели у 50 пациентов,
Сравнительный анализ практики отбора и обследования доноров в России и странах Евросоюза
Директива Европейского Парламента и Совета 2002/98/ЕС от 27 января 2003 года, устанавливающая стандарты качества и безопасности заготовки, обследования, приготовления, хранения и распределения крови и компонентов крови человека и совершенствующая Директиву 2001/83/ЕС констатирует: - Широкое использование донорской крови человека в лечебных целях требует обеспечения качества и безопасности цельной крови и ее компонентов с целью профилактики, в частности, гемотрансмиссивных инфекций. - Доступность крови и ее компонентов, используемых в лечебных целях, зависит в основном от граждан, которые готовы быть донорами. Для обеспечения охраны общественного здоровья и предупреждения передачи инфекционных болезней, необходимо надлежащим образом предпринимать все предупредительные меры при заготовке, приготовлении, распределении и применении крови и ее компонентов с использованием достижений научного прогресса в выявлении, инактивации и удалении гемотрансмиссивных патогенов.
Соответственно, при обеспечении качества и безопасности крови и ее компонентов особое внимание уделяется отбору и обследованию доноров. При этом: - Государства - Члены Евросоюза должны гарантировать, что все потенциальные доноры крови и ее компонентов в Сообществе обеспечены надлежащей информацией о донорстве. - Государства - Члены Евросоюза должны принимать все необходимые меры, чтобы гарантировать, что по добровольному согласию к началу донаций крови и ее компонентов все доноры в Сообществе обеспечивают учреждение службы крови информацией, включая идентификацию, сведения о состоянии здоровья, подпись донора. - Учреждения службы крови должны гарантировать, что все доноры крови и ее компонентов проходят процедуры обследования, и что соблюдаются критерии донаций, требования, касающиеся пригодности крови и плазмы доноров и скрининга донорской крови, включая: а) критерии постоянного отвода и, кроме того, возможность возврата в донорский контингент; б) критерии временного отвода. - Учреждения службы крови должны гарантировать, что результат обследования донора должен быть документирован и любые отклонения от нормы сообщаются донору. - Обследование донора, включая интервью, должно быть выполнено до любой донаций крови и ее компонентов. Квалифицированный медицинский работник должен отвечать, в частности, за предоставление донору и получение от него информации, необходимой для оценки возможности допуска к донаций. На основе полученной информации принимается решение о допуске к донаций. - Государства - Члены Евросоюза должны принимать все необходимые меры поощрения добровольных и бесплатных донаций крови с тем, чтобы распространяемые кровь и ее компоненты были насколько возможно получены от таких донаций. В связи с вышеизложенным представляется интересным сопоставить практику отбора и обследования доноров в отдельных странах Евросоюза: Австрии (ABC), Бельгии (БЕЛ), Чехии (ЧЕХ), Германии (ГЕР), Дании (ДАН), Испании (ИСП), Финляндии (ФИН), Франции (ФРА), Англии (АНГ), Греции (ГРЕ), Ирландии (ИРЛ), Италии (ИТА), Люксембурге (ЛЮК), Нидерландах (НИД), Норвегии (НОР), Португалии (ПОР), Швеции (ШВЕ) и России (РОС).
Опрос и осмотр донора
Установлено, что опрос и осмотр донора проводит подготовленный работник здравоохранения. Определение «квалифицированный медицинский работник» варьирует в различных государствах Евросоюза (табл. 4/1). В большинстве стран этот процесс проходит под общим наблюдением врача-тра нсфузиолога, хотя непосредственно опрос и обследование проводят врачи общей практики (14 стран), специально подготовленные медицинские сестры (9 стран) или специально подготовленные техники (5 стран). В России обследование донора осуществляется только врачом - трансфузиологом.
Во всех странах донору предоставляется возможность самоисключения как до, так и в любой момент после донации. Во всех странах, за исключением Франции, донор подписывает опросник в знак согласия на донацию. В России возможность самоисключения ни в каких нормативных документах никогда не упоминалась. Опросник российский донор подписывает, но подписи российского и европейского доноров скрепляют несколько отличающуюся информацию. В Евросоюзе Директивой 2004/33/ЕС определено, что подпись донора на вопроснике, заверенная здесь же ответственным за сбор анамнеза медицинским работником, подтверждает, что донор: (а) прочел и понял предоставленные образовательные материалы; (б) имел возможность задавать вопросы; (в) получил удовлетворяющие ответы на все заданные вопросы; (г) дал информированное согласие выполнить процесс донации; . (д) информирован в случае аутологичной кроводачи о том, что крови и ее компонентов может не хватить для необходимой трансфузионной терапии; (е) благодарен за всю информацию, предоставленную донору, которая является истинной и служит для совершенствования его/ее знаний. , В России Приказом Минздрава № 364 от 14.09.2001 донору предлагается скрепить подписью следующий текст: «Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознала(а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).
Изменение кадровой политики в службе крови
Интересно, что с количеством доз крови, заготавливаемых в год, коррелирует лишь частота загрязнения кровью при закупорке пробирок. Можно предположить, что хорошая организация донорства, поток доноров на донорском пункте, высокая нагрузка на эксфузиониста ведут к ошибкам оператора. Тем самым максимальному риску подвергается квалифицированный персонал наиболее эффективных центров крови. Организационные возможности повышения безопасности персонала службы крови
В организационном аспекте безопасность персонала сводится к выполнению проверенных временем правил предотвращения контаминации кровью [Федеральный закон от 30 сентября 1999 г. № 52-ФЗ; Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38; Санитарные правила: "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности», "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами"; "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами"; "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью"; "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений"; Приказ Минздрава России от 28 мая 2001 г. № 176; Приказ Минздравмедпрома России от 16 августа 1994 г. № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»].
Серьезной субъективной трудностью является отсутствие настороженности персонала, обусловленное контактом со множественным, внешне обезличенным большим количеством материала (пластиковые контейнеры, сегменты трубок, пробирки). Вместе с тем, существуют объективные трудности реализации вышеизложенных организационных решений: - остается проблема обновления парка стерилизующего оборудования; по отчетным данным, в 2006 г. наличие центральных стерилизационных отделений на станциях переливания крови составило 68,7 % [Письмо Роспотребнадзора от 2 октября 2007 г. № 0100/9938-07-32]. - слабая материально-техническая база, отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой; отсутствие или вышедшая из строя вентиляция; недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария; дефицит белья, моющих, дезинфицирующих средств; - несмотря на наличие зарегистрированных в Российской Федерации изделий однократного применения, не запрещено использование медицинского инструментария, пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью предполагающих разборку, мойку и прополаскивание; - не внедрена повсеместно электронная система передачи информации внутри центра крови, позволяющая отказаться от бланков направлений в лабораторию, которые предписано приклеивать к внешней стороне поверхности пробирки с кровью, взятой для анализа [Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г № 408]. весьма проблематично реализовать требование отстранения от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов лиц с маркерами гемотрансмиссивных инфекций [Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г № 408]. Так, в соответствии со статьей 17 Федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ - инфицированных на основании наличия у них ВИЧ - инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ - инфицированных. Инфицированным ВИЧ медицинским работникам, проводящим парентеральные манипуляции при исполнении профессиональных обязанностей может быть предложена должность, не предусматривающая парентеральных вмешательств без уменьшения размера оплаты труда. - при разгерметизации гемоконтейнера в центрифуге не всегда возможно точно реализовать требование: «залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть» [Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте/ Методические
Повреждения иглами и контаминация персонала при заготовке крови: совершенствование системы безопасности
На 20 % меньше эритроцитов и на 40 % меньше плазмы необходимо для работы проктологов.
Расход плазмы на койку гнойно-хирургического профиля .соответствует рекомендованному, а расход эритроцитов - в 2,5 раза выше.
В реанимационных отделениях также переливают рекомендованное количество плазмы, а эритроцитов — вдвое меньше рекомендованного.
При оказании высокотехнологичной помощи терапевтами и потребность в эритроцитах в 6 раз ниже рекомендуемой нормы, а плазмы - в 3 раза.
Расход эритроцитов и СЗП на специализированную гематологическую койку на 20-30 % ниже рекомендуемой нормы, а тромбоцитов - в пять раз выше. Последнее обстоятельство обусловлено необходимостью коррекции цитопении при миелодепрессии у реципиентов костного мозга и стволовых клеток, а также агрессивной терапии гемобластозов [Новик А.А., 2006].
Как и при оказании специализированной помощи, нефрологи переливают компоненты крови только пациентам, находящимся на гемодиализе. Однако объемы этих трансфузий значительно, в 4 - 5 раз, меньше рекомендованных норм. Заместительная терапия эритропоэтином у пациентов с хронической почечной недостаточностью позволяет корригировать анемию без гемотрансфузий.
Для трансфузиологического обеспечения пациентов хирургической клиники изменился не только объем, но и соотношение перелитых эритроцитов и плазмы. Если 17 лет назад это соотношение было равно 0,5, то в настоящее время оно увеличилось до 1. То есть, эритроцитов нужно на 17,5 % больше, а плазмы на 36,4 % меньше, чем было рекомендовано.
Нейрохирурги переливают минимальное количество эритроцитов, а плазму не переливают вовсе.
Пациенты, находящиеся на сердечно-сосудистых и торакальных койках, получили эритроцитов на 47 %, а плазмы — на 39 % меньше, чем рекомендовано. Тромбоциты этой категории пациентов не переливались вовсе. Для пациентов отделений травматологии и ортопедии затраты плазмы оказались на рекомендованном уровне, а затраты эритроцитов в полтора раза выше. Данное обстоятельство обусловлено включением операций с массивной кровопотерей (в первую очередь - эндопротезирования суставов) в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» [Приказ Минздравсоцразвития России от 7 мая 2007 г. № 320]. Потребность пациентов урологического профиля в эритроцитах составила 84 %, а в плазме - 93 % от рекомендованных норм. Из практики работы отоларингологических и
стоматологических отделений использование аллогенных гемотрансфузий практически исключено.
Для обеспечения работы гинекологических отделений используется 92 % рекомендованной нормы эритроцитов и 33 % - плазмы.
Для лечения тяжелейших больных гнойно-хирургического профиля по сравнению с рекомендованными нормами необходимо в 3,8 раза больше эритроцитов, и в 4,5 - плазмы. Следует отметить, что в Пироговском центре клиника гнойно септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого наряду с 20 хирургическими койками располагает и собственным отделением анестезиологии и реанимации (5 коек). Оснащение отделения включает " современные аппараты для проведения ИВЛ, инфузоматы и дозаторы, позволяющие проводить программированную инфузию лекарственных препаратов с поддержанием постоянной терапевтической концентрации их в крови, систему суточного мониторинга для контроля в режиме on-line за изменениями основных жизненно важных функций больного, аппаратуру для проведения всех современных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемодиализ). Сотрудники отделения обладают богатым опытом лечения пациентов в критических состояниях, таких как тяжелый сепсис любой этиологии, осложнения хирургических заболеваний (перитонит, панкреонекроз, медиастинит), шок различной идеологии [Французов В.Н., 2006].
Поскольку всем категориям пациентов, получающих высокотехнологичную помощь по гастроэнтерологии, показаны гемотрансфузии [Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2006 г. № 106; Приказ Минздравсоцразвития России от 28 і февраля 2006 г. № 124], то целесообразно выделение соответствующей рубрики при нормировании расхода гемотрансфузионных средств.
