Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекции кожи и мягких тканей включают чрезвычайно разнородную группу
заболеваний, характеризующихся воспалением поверхностных кожных покровов, саль-
ныхжелез, подкожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов, атакже послеопераци
онные и посттравматические раневые инфекции, диабетическую язву стопы (File Т М
et al, 1995,0 Dell М L, 1998) О распространенности гнойных заболеваний кожи и
мягких тканей свидетельствует то, что они занимают первое место в структуре хи
рургической патологии поликлиники стационаров (Стручков В И, 1978, Странчун-
ский Л С и соавт, 2000, Кукош MB , 2003, Абишева А Б , 2003, Джумабаев Э С ,
г 2003, Христофорова Е Л, 2003)
В связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением в хирургии устойчивых ко многим антибиотикам штаммов возбудителей инфекционных заболеваний и возможностью их эпидемического распространения, ростом числа послеоперационных осложнений, увеличением числа иммуноскомпро-метированных лиц (наркоманов, больныххроническим алкоголизмом и сахарным диабетом) - проблема лечения хирургических инфекционных заболеваний остается чрезвычайно актуальной (Кузин М И , 1990, Афиногенов ГЕ и соавт, 1993, Гаркава А В , 2000, Останин А А и соавт, 2002, Светухин А М, Амирасланов Ю А, 2003, Лелянов А Д и соавт, 2003, ШойхетЯ Н, 2003)
Вероятность развития раневой инфекции, ее клиническая тяжесть и окончательный исход зависят не только от вирулентности возбудителей, обширности массива некротизированных тканей, но и от состояния противоинфекционных факторов в ране (Карсонова МИ и соавт, 1999, Ерюхин И А и соавт, 2003, Meredith JW, 1991) С позиции современной иммунологии, местная противоинфекционная резистентность обеспечивается комплексом защитных приспособительных реакций и обладает достаточной функциональной автономностью (Шварцман Я С, Хазенсон Л Б , 1978, Тотолян А А, Фрейдлин И С, 2000)
Изучению местного иммунитета в настоящее время уделяется большое внимание Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями имеется ослабление активности некоторых факторов местной антимикробной резистентности (Чукичев А. В, 1984, Жестков К Г, 1996, Абушкин И А, 1997, Долгушин И И , 1997, Горскова Е Н , 1997, Стасенко А А, 1999, Петропавловская О Ю, 1999, Яценко Ю В , 1999, Степанов О Г, 2000, ТелешеваЛ Ф , 2000, Маурер Н В , 2000, Прилуцкий А С, 2003, Гринев М В , 2003, Billing А, 1989)
Основными клетками в составе раневого отделяемого являются нейтрофилы и макрофаги, они выступают как элемент «первой линии» защиты системы надзора за гомеостазом Основной функцией этих клеток является фагоцитоз микроорганизмов (МаянскийАН и соавт, 1983-1989,Бережная Н М, 1998,РойтА и соавт, 2000), но в тоже время состояние клеточных механизмов противоинфекционной защиты ткани при раневой инфекции остаются мало изученными (Тотолян А А, Фрейдлин И С , 2000)
Имеющиеся методы исследования фагоцитоза сложны, трудоемки, требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, что ограничивает их шипркре применение в клинике (Красильщиков АП, 1984, Мазуров ДВ ЦС*вв.,ЮЯВД(ГО*МЖА*h И
С БИБЛИОТЕКА |
соавт, 2000, Долгушин И И, Бухарин О В , 2001, KlebanoffS J, 1980, De Hersowitz H В etal, 1981,GrossW L Etal, 1993)
В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях Однако применение ее на системном уровне не всегда оправдано, тогда как локальная иммунокоррекция в настоящее время является перспективным направлением иммунотропной терапии (Ковальчук Л В, ГанковскаяЛВ , 1995, Москаленко В В и соавт, 1997, Варюшина Е А, 1998,Джита-ва И Г и соавт, 1998, Петропавловская О Ю , 1999, Парамонов Б А, Симбирцев А С и соавт, 2002, Латюшина Л С , 2003)
Нейтрофильные гранулоциты при воспалении функционируют не только как фагоциты, но и как «секреторная железа», при активации клетки синтезируются вещества (комплекс цитокинов, ферменты, пептиды) с разнообразными регуляторными свойствами, с помощью которых они могут влиять на функции макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, систему комплемента, иммуноглобулины (Маянский А Н, 1989, Струков А.И, 1990, ЗурочкаАВ, 1991, Чукичев А В , 1996, Бережная НМ, 1998, Колесников О Л, 1998, ДотгушинИИ исоавт, 1990-2001, Goto К etal, 1984, bhibashi Y et al, 1984-1989, Chertov О et al, 2000, Tamk К et al, 2001)
На основе результатов экспериментальных исследований по изучению иммунотропной активности медиаторов гранулоцитов, проводимое сотрудниками научно-исследовательского института иммунологии и кафедры микробиологии с курсом клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» под руководством профессора И И Долгушина, разработан и внедрен в практику способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании продуктов секреции аутологичных активированных нейгрофилов (названных авторами «аутонейтрофилокинами») Установлено, что использование су-пернатантов активированных разными способами нейтрофилов для местной терапии повышает функциональную активность фагоцитов, ускоряет элиминацию возбудителей инфекции, стимулирует репаративные процессы (Долгушин И И, 1985-2001, Крашенинникова Е А, 1987, Власов А В , 1989, ЗурочкаАВ , 1991, Колесников О Л, 1998, Чукичев А В , 1996, Курносенко ИВ ,2001, Абушкин И А и соавт, 2002, Третьякова И Е, 2003)
Однако, функция фагоцитов раны в отношении аутоштамма возбудителя инфекции у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (ОГЗ МТ), в частности с сопутствующим сахарным диабетом, остается неизученной Остается малоисследованным вопрос о влиянии локального применения супернатанта активированных аутонейтрофилов на течение раневого процесса у данной категории больных Эти обстоятельства и определили цель настоящего исследования
Цель исследования
Оценить клинико-иммунологическую эффективность локального применения аутологичных нейтрофилокинов при лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягкихтканей
Задачи исследования
1 Усовершенствовать методики изучения функций фагоцитов очага воспаления (раны) и периферической крови с использованием аутоштамма возбудителя заболевания
Изучить исходные уровни показателей функциональной активности фагоцитов очага воспаления и периферической крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе с сопутствующим сахарным диабетом.
Провести сравнительное исследование эффектор ной функций фагоцитов крови и раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в различные фазы раневого процесса на фоне традиционного лечения.
Разработать методику местного применения аутологичных нейтрофилоки-нов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.
Изучить влияние активированных аутологичных нейтрофилокинов на функцию фагоцитов раневого отделяемого и периферической крови, клиническое течение раневого процесса и изменение микробного пейзажа раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета.
Научная новизна
Острые гнойные заболевания мягких тканей сопровождаются нарушением не только системного, но и, в большей степени, местного иммунитета, в частности дисбалансом эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого, особенно у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета. Эти нарушения коррелируют с клиническим течением раневого процесса.
Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтрофи-лов (САН) в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нормализует угнетенные эффекторные функции фагоцитов и устраняет их дисбаланс. Наиболее выраженный эффект местного применения САН наблюдался у пациентов с исходно низкими показателями эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого. У больных с сопутствующим сахарным диабетом показатели лизосомальной и бактерицидной активности моноцитов периферической крови, несмотря на проводимое традиционное лечение, остаются низкими, что требует наряду с локальной имму-нокоррекцией и проведение дополнительной системной иммунокорригирующей терапии.
Доказано положительное влияние местного применения аутологичных нейтрофилокинов на клинические показатели, характеризующие течение гнойного раневого процесса, и микробный пейзаж раны.
Практическая значимость работы
Усовершенствованные методики по изучению функций фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием аутоштаммов возбудителей инфекции не требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, длительного времени, хорошо воспроизводимы. Они дают достаточно полную информацию о выраженности воспалительной реакции в ране и функциях фагоцитов к конкретному возбудителю заболевания.
Разработанный способ локальной иммунокоррекции с применением аутологичных нейтрофилокинов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (патент РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20.08.2004 г) не вызывает побочных эффектов и осложнений. Применение в комплексной терапии местной иммунокоррекции САН у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей способствует полноценной реге-
нерации раневого дефекта, снижает уровень бактериальной обсемененности и предотвращает реинфицирование раны Кроме того, у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета сокращается длительность экссудативно-воспалительной фазы раневого процесса, что в конечном итоге позволяет сократить сроки лечения больных с данной патологией
Положения, выносимые на защиту
1 Изучение функций фагоцитов очага воспаления (раны) с использованием в
качестве объекта фагоцитоза аутоштамма бактерий - возбудителя заболевания адек
ватно отражает уровень местной клеточной противоинфекционной защиты у боль
ных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей
2 У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в острый пери
од выявляются нарушения эффекторных функций поли- и мононуклеарных фагоци
тов периферической крови и очага воспаления (угнетение или дисфункция), в боль
шей степени, выраженные у пациентов на фоне сопутствующего сахарного диабета
После дренирования гнойного очага на фоне традиционного лечения к 13-14 суткам
этот дисбаланс сохраняется, что коррелируете нарушением заживления раны
3 Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтро-
филов устраняет имеющийся дисбаланс эффекторных функций фагоцитов как очага
воспаления, так и периферической крови у больных с гнойными заболеваниями мяг
ких тканей, однако у больных с сопутствующим сахарным диабетом влияние только
локальной иммунокоррекции на системный иммунитет оказывается недостаточным
4 Локальная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами способству
ет сокращению первой фазы раневого процесса, снижению уровня бактериальной
обсемененности и ускорению регенераторных процессов в ране у больных с острыми
гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахар
ного диабета
Внедрение результатов исследования
Модификации методов исследования функции фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием акридинового оранжевого флюорохрома используется при обследовании больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» На данные методики получены удостоверения на рационализаторские предложения № 20 и № 21 от 04 09 2003 г, выданные МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1»
Разработанный способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании аутологичных секреторных продуктов нейтрофилов (патент РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20 08 2004 г), внедрен в клиническую практику в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации
Полученные данные исследований внедрены в педагогическую практику кафедры общей хирургии в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ»
Апробация работы
Результаты работы представлены на XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 2000); ГУВсероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), Международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Москва, 2001); I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001); II конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); VСъезде иммунологов и аллергологов СНГ «Аллергология и иммунология» (Санкт-Петербург, 2002); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002) и в виде стендового доклада на Международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002).
Основные положения работы обсуждались в 2004 году на совместном заседании научно-исследовательского института иммунологии и кафедр микробиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, общей хирургии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.
Работа иллюстрирована 31 таблицей и 24 рисунками.
Список литературы содержит 261 источников, из которых 198 отечественных и 63 зарубежных авторов.
