Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления о трубной беременности и её исходах 8
ГЛАВА II. Контингент, материал и методы исследования 23
2.1. Характеристика клинических наблюдений 23
2.2.Методы исследования 23
ГЛАВА III. Клинико-статистическии анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин до и после трубной беременности 31
3.1. Клинический анализ соматического и репродуктивного здоровья женщин до оперативного лечения трубной и повторной трубной беременности 31
3.2 Сравнительная характеристика доступов и методов оперативного лечения трубной беременности. Состояние репродуктивного здоровья, женщин после оперативного лечения 49
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования 64
Глава V Дифференцированный подход к планированию беременности у женщин, перенесших оперативное лечение трубной беременности 75
Глава VI Обсуждение полученных результатов 86
Выводы
Практические рекомендации 111
Указатель литературы из
- Характеристика клинических наблюдений
- Клинический анализ соматического и репродуктивного здоровья женщин до оперативного лечения трубной и повторной трубной беременности
- Сравнительная характеристика доступов и методов оперативного лечения трубной беременности. Состояние репродуктивного здоровья, женщин после оперативного лечения
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. В условиях демографического кризиса, сложной социально-экономической ситуации, когда аборт продолжает оставаться ведущим способом планирования беременности, репродуктивное здоровье женщины — будущей матери вызывает тревожные опасения. Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы - это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%. Это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [22, 48]. Более того, каждые пять лет на 20% снижется количество-женщин, способных родить ребенка. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ-подобное состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени».
На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% всех существующих причин. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [41], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [20].
Проблема здоровья женщин и детей вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, сформулированных ещё в 1948г., в период её образования, став единственным, связанным не борьбой с конкретной болезнью, а с выделением демографического контингента риска [12]. Охрана здоровья женского населения как ключевой фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства [22].
В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают
5
гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют
хирургического лечения. Частота острых гинекологических заболеваний
составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического
стационара. В структуре острых гинекологических заболеваний
лидирующие позиции занимает внематочная беременность, составляющая 47% [23]. В структуре причин материнской смертности в РФ в 2003г. внематочная беременность составила 5,1% [57]. За последнее десятилетие удельный вес внематочных беременностей вырос на 30%, из них только 17% женщин, перенесших внематочную беременность, не планируют беременность в будущем [13].
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после трубной беременности приобрела в настоящее время- большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием, четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, в частности, по поводу трубной беременности, что обусловило актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения трубной беременности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить приоритетность современных этиологических факторов в наступлении первичной и повторной трубной беременности.
Выявить особенности репродуктивного здоровья женщин до и после хирургического лечения трубной беременности.
Определить основные факторы инфертильности и повторной трубной беременности после хирургического лечения и в зависимости от его методов.
Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности.
5. Оценить эффективность предложенного алгоритма диагностики и
лечения женщин после первичной трубной беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Представлены патогенетические основы нарушений репродуктивного здоровья и клиническая характеристика пациенток при сравнительных характеристиках лапаротомного и лапароскопического доступов, а также различных видов органосохраняющих операций у пациенток с трубной и повторной трубной беременностью.
Впервые проведено исследование сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу трубной и повторной трубной беременностью.
На основании полученных результатов дано научное обоснование эффективности восстановления репродуктивного здоровья и фертильности после перенесенного оперативного вмешательства по поводу трубной беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин в отдаленные сроки (до 7 лет) после трубной и повторной трубной беременности.
На основании клинических, иммунологических, гормональных и бактериологических методов исследования предложены перспективные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление репродуктивной функции женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу трубной и повторной трубной беременностью. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Повторная трубная беременность является следствием прогрессирующего ухудшения имевшихся ранее нарушений репродуктивной системы.
Спаечный процесс малого таза, выраженные гинекологические нарушения (НЛФ (45,2%) и ановуляция (40,5%), вплоть до вторичного СПКЯ (16,7%), гипореактивность иммунной системы - основные причины,
7 препятствующие реализации репродуктивной функции женщин после повторной трубной беременности.
3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности способствуют восстановлению фертильности в 37,5%, а при повторной трубной беременности наступление маточной беременности не превышает 5,8%.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, в том числе 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2006; 2007).
Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г.Москвы, гинекологических отделений ГКБ №12 и ГКБ №64 г.Москвы.
Характеристика клинических наблюдений
Для выполнения задач исследования было обследовано 287 женщин, в том числе 50 гинекологически здоровых женщин, не использующих оральные контрацептивы (контрольная группа), 150 пациенток с внематочной беременностью (II группа), 87 - с повторной внематочной беременностью (III группа). В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделено 2 этапа, согласно которым в них были включены следующие когорты пациенток:
1 этап — ретроспективное изучение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с трубной и повторной трубной беременностью с помощью разработанного опросника и анализ его данных.
2 этап - проспективное исследование и оценка эффективности проведенного хирургического лечения, с учетом доступа и объема оперативного вмешательства.
Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф., проф. В.Е.Радзинский) ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов". 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клинико-статистический анализ.
Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей.
При сборе анамнеза обращали внимание на: - время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность циклов; особенности половой жизни: с какого возраста началась, какой брак по счету; - перенесенные гинекологические заболевания, их длительность, течение и исход; - детородную функцию: паритет, интергенетический интервал, сведения о каждой из предшествовавших беременностей - исход для матери и плода, течение родов, послеродового периода, масса плода, оперативные вмешательства; - экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе.
Все пациентки консультированы хирургом, урологом, при необходимости -терапевтом, в обязательном порядке - анестезиологом.
После получения необходимых анамнестических данных приступали к наружному осмотру, при котором обращали внимание на телосложение, характер оволосения, состояние молочных желез, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной, эндокринной систем.
Гинекологический статус определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, при котором оценивали величину матки, её консистенцию, форму, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.
В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови, мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, гемостазиограммы, определение групповой принадлежности и резус-фактора, постановки реакции Вассермана и тесты на ВИЧ-инфекцию, носительство HBs- и HCV-антигенов, изучение особенностей ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки. Оценивали индекс массы тела (ИМТ) по Вгеу - масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат. ИМТ= Масса тела, кг / рост, м2.
В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ ниже 19 соответствует астеническому типу телосложения; в пределах 20-26 — нормостеническому; выше 26 - гиперстеническому. ИМТ в пределах: 26-30 свидетельствует о малой вероятности метаболических нарушений; свыше 30 - средняя степень риска их развития; - свыше 40 - высокая степень риска метаболических нарушений.
При подозрении на внематочную беременность проводили исследование крови на содержание В-субъединицы хорионического гонадотропина с помощью стандартных радиоиммунологических методов.
Все лапароскопические вмешательства выполнялись в специализированной операционной. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Линейную сальпингостомию (ЛСС) производили путем рассечения стенки маточной трубы игольчатым монополярным электродом с последующим извлечением плодного яйца из трубы методом аквадиссекции.
Выдавливание плодного яйца (ВПЯ) из трубы осуществляли двумя мягкими зажимами, при помощи которых плодное яйцо выжималось в сторону ее дистального отдела. Бранши зажимов при этом располагались вплотную друг к другу и перемещались по трубе не скольжением по ее поверхности, а поочередным, "бранша к бранше", пережатием ее просвета. При наличии стеноза фимбриального кольца трубы предварительно производили его растяжение, фимбриолизис. Иногда при больших размерах плодного яйца его выдавливание производили по частям. Операция ВПЯ производилась при наличии симптомов начавшегося трубного выкидыша. Эту операцию не выполняли при прогрессирующей трубной беременности, значительном истончении стенки трубы с имбибицией ее кровью, разрыве трубы, интерстициальной беременности. После ВПЯ из трубы промывали ее просвет физиологическим раствором методом анте- и ретроградной гидротубации для удаления оставшихся мелких сгустков крови и частей плодного яйца. При больших размерах плодного яйца и перерастяжении стенок трубы в раствор для гидротубации вводили 10-15 ЕД окситоцина. Вакуум - аспирация проводилась по следующей методике: с помощью 5 мм аквапуратора проводилась аквадиссекция оболочек плодного яйца через фимбриальный отдел трубы с последующей аспирацией. С целью уменьшения травматичности операций в ряде случаев использовали полихлорвиниловые трубки приспособленные непосредственно под диаметр маточной трубы в ходе операции. Аналогичной тактики придерживались и при проведении ЛСС и резекции сегмента маточной трубы. В послеоперационном периоде обычно возникало менструальноподобное кровотечение.
Клинический анализ соматического и репродуктивного здоровья женщин до оперативного лечения трубной и повторной трубной беременности
Для решения поставленных задач нами были обследованы 287 женщин, в том числе 237 пациенток с внематочной беременностью.
Возраст обследованных пациенток представлен в таблице 1. Из представленных данных следует, что самыми молодыми были пациентки группы контроля, чей средний возраст составил 24,9+6,1 года. Наиболее старшую возрастную группу составили женщины с повторной трубной беременностью - 32,2+7,6 лет. Обратная оценка зависимости между возрастом и характером ургентного заболевания показала, что женщины до 20 лет достоверно реже (р 0,05) встречались, в изучаемых группах при сравнении с контролем. Необходимо отметить тот факт, что удельный вес пациенток моложе 20 лет был достоверно ниже (р 0,05) в основных группах, составив в среднем 3,8%. В возрастной категории от 21 года до 30 лет в 68,7% наблюдений диагностирована трубная беременность, что достоверно чаще (р 0,5) при сравнении с повторной трубной беременностью.
Среди пациенток в возрастной группе от 30 до 40 лет достоверно снижалась (р 0,05) частота трубной беременности, но все-таки она диагностирована у каждой четвертой. В этом возрастном диапазоне преобладали пациентки с повторной трубной беременностью - более чем каждая вторая обследованная была старше 31 года - это в 2,2 раза больше по сравнению с пациентками контрольной группы и внематочной беременностью. Доля женщин в возрасте 41-50 лет достоверно снижалась во Табл. 1.
Возраст обследованных пациенток, лет. Трубная беременность 150 8 103 68,7 37 24,7 2 1,3 27,7±5,2 , Повторная трубная беременность 87 1 1,1 35 40,2 48 55,2 3 3,4 32,2+7,6 Примечание: р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с контролем; р 0,05 -достоверность различий при сравнении с повторной внематочной беременностью. всех рассматриваемых группах. Пациентки старше 50 лет не встречались ни в одной группе. Таким образом, подавляющее большинство обследованных находилось в возрастном диапазоне 21-30 лет при первичной трубной беременности, а при повторной трубной беременности — 31-40 лет.
Наличие вредных привычек, а именно табакокурение, встречалось одинаково часто среди пациенток с трубной и повторной трубной беременностью - более чем каждая третья (35,9%), в то время как курящей в группе контроля была только каждая шестая-седьмая (15,4%), что достоверно реже (в 2,3 раза) при сравнении с основными группами.
Изучение структуры сопутствующих экстрагенитальных заболеваний показало (табл.2), что в целом на одну пациентку контрольной группы приходилось 0,34 заболевания, в то время как среди обследованных основных групп их число колебалось от 0,89 при первой трубной беременности до 1,09 - при повторной.
Заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания встречались у обследованных нами пациенток практически с одинаковой частотой - у каждой одиннадцатой.
Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались у каждой десятой женщины контрольной группы. Нами отмечена достаточно высокая частота заболеваний пищеварительной системы (хронический гастрит, холецистит, энтероколит) у обследованных с трубной беременностью - у каждой пятой и повторной трубной беременностью - у каждой четвертой, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с контролем.
В структуре соматических заболеваний среди обследованных основных групп лидирующие позиции занимали заболевания мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь). Достоверно чаще (р 0,05) заболевания мочевыделительной системы диагностированы у пациенток с повторной внематочной беременностью (39,1%), что в 1,6 раза чаще при сравнении с первичной внематочной беременностью, но тем не менее в данной группе они встречались у каждой четвертой. Табл.2. Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Группы п Болезнисердечнососудистой системы Болезни органов дыхания Болезниоргановпищеварения Болезни мочевыде-лительнойсистемы Болезнищитовиднойжелезы Ожирение Всего абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Контроль 50 4 8 5 10 5 10 3 6 - - - - 17 34 Трубная беременность 150 13 8J 17 11,3 32 21,3 36 24 , 15 10 21 14 134 89,3 Повторнаятрубнаябеременность 87 7 8,0 9 10,3 22 25,3 34 39,1 11 12,6 12 13,7 95 109,1 Примечание: р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с контролем; р 0,05 - достоверность различий при сравнении с повторной внематочной беременностью. Болезни щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз) достоверно чаще (р 0,05) встречались у пациенток основных групп - у каждой девятой-десятой. В группе контроля не было ни одного случая заболеваний щитовидной железы.
Необходимо отметить статистически значимое (р 0,05) увеличение частоты ожирения среди пациенток с первой трубной и повторной трубной беременностью - у каждой седьмой, в то время как в контрольной группе ожирение не было диагностировано ни у одной из обследованных. Не было выявлено статистически значимых различий в частоте ожирения между основными группами. Что, очевидно, свидетельствует о том, что ожирение оказывает влияние на имплантацию плодного яйца, вне зависимости от того первичной или повторной была трубная беременность.
Оценка характера предшествующих оперативных вмешательств обследованных показала (табл.3), что каждая пятая обследованная основных групп имела в анамнезе аппендэктомию, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с контролем. Более того, практически в каждом третьем случае (30,4%) пациентки отмечали, что послеоперационный период протекал с осложнениями (перитонит, расхождение послеоперационного шва).
Указания на холецистэктомию достоверно возрастали среди женщин с повторной трубной беременностью. Очевидно, что статистически значимое увеличение оперативного удаления желчного пузыря может быть объяснено более старшим возрастом пациенток этой группы.
Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось, достоверно чаще по сравнению с контролем у женщин с повторной трубной беременностью - у каждой двенадцатой. В основном, кесарево сечение выполнялось по экстренным показаниям: «клинически узкий таз», «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты», «аномалия родовой деятельности», «гипоксия плода».
Сравнительная характеристика доступов и методов оперативного лечения трубной беременности. Состояние репродуктивного здоровья, женщин после оперативного лечения
Для выполнения задач исследования обследовано 237 пациенток с трубной беременностью, в том числе 87 - с повторной трубной беременностью.
Из 237 пациенток у 99 (41,8%) выполнена лапаротомия, у остальных 138 (58,2%) - лапароскопия (табл.11, 12). У женщин с повторной трубной беременностью достоверно часто (р 0,05) - в трех четвертях всех наблюдений выполнялась лапаротомия, что в 3,3 раза чаще по сравнению с пациентками с первой трубной беременностью. Табл.11. Оперативный доступ. Группы п Лапаротомия Лапароскопия абс % абс % Трубная беременность 150 34 22,7 116 77,3 Повторная трубная беременность 87 65 74,7 22 25,3 , Примечание: р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с внематочной беременностью,
достоверность различий при сравнении доступов оперативного вмешательства.
Распределение больных с внематочной беременностью в зависимости от вида оперативных вмешательств. Вид операции Трубнаябеременность(п=150) Повторная трубнаябеременность (п=87) абс. % абс. % Тубэктомия лапароскопия 21 14 7 8,0 лапаротомия 17 11,3 28 32,2 Линейнаясальпингосто-мия лапароскопия 37 24,7 8 9,2 лапаротомия 12 8 27 31,0 Выдавливание плодного яйца лапароскопия 23 15,3 1 1,1 лапаротомия 2 1,3 2 2,3
Вакуум-аспирация лапароскопия 10 6,7 - лапаротомия - - - Резекциясегментатрубы лапароскопия 25 16,7 4 4,6 лапаротомия 3 2 8 9,2 Примечание: р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с повторной ввнематочной беременностью.
Из представленных в таблице 12 данных следует, что удаление маточной трубы имело место у 73 (30,8%) женщин с первичной и повторной трубной беременностью. При повторной внематочной беременности тубэктомия выполнялась достоверно чаще (р 0,05) - у 35 женщин (40,2%), при сравнении с женщинами с первичной трубной беременностью (38 (25,3%) ( в 1,6 раза чаще). В статистически значимом большинстве тубэктомия при повторной трубной беременности выполнялась во время лапаротомии (в 4 раза чаще), в то время как при первичной трубной беременности статистически значимых различий в частоте тубэктомий в зависимости от доступа выявлено не было.
Примечательно, что ранее у 12 (13,8%) женщин с повторной трубной беременностью была выполнена тубэктомия и у 8 (66,7%) пациенток с тубэктомией в анамнезе была выполнена тубэктомия второй единственной трубы. Таким образом, 8 (9,2%) женщин из 87 после повторной трубной беременности лишены обоих маточных труб. На наличие ребенка указывало только 2 (25%) женщины с двухсторонней тубэктомией.
Органосохраняющие операции на маточных трубах выполнены у 112 пациенток (74,7%) с первичной трубной беременностью. Во время лапаротомии органосохраняющие операции на трубах проведены у 17 (15,2%) женщин, из них оперативное лечение методом ЛСС выполнено у 12 женщин (8%), у 2 (1,3%) выполнена операция выдавливания плодного яйца (ВПЯ) и резекция сегмента маточной трубы имела место у 3 женщин случаях (2%).
Лапароскопическим путем органосохраняющие операции на трубах проведены в 95 случаях (84,8%), из них у 37 (38,9%) пациенток выполнена ЛСС, у 3 (3,1%) выполнено ВПЯ, в 10 наблюдениях (10,5%) - вакуум -аспирация и резекция сегмента маточной трубы имела место у 25 женщин (16,7%).
При повторной трубной беременности достоверно чаще выполнялись лапаротомные операции. ЛСС выполнена более чем у каждой трехьей с повторной трубной беременностью, а резекция сегмента маточной трубы (13,8%) - более чем у каждой седьмой. Все пациентки, которым проводилось оперативное вмешательство лапароскопическим доступом, были сопоставимы по возрасту. Возраст пациенток колебался от 20 до 35 лет и составил в среднем 23,4+1,2 года. Изучение локализации плодного яйца при трубной беременности показало, что (табл.13) правосторонняя трубная беременность встречалась в 1,3 раза чаще, чем левосторонняя.
Достоверно чаще (р 0,05) плодное яйцо локализовалось в ампулярном сегменте - у 207 ( 87,13%) женщин, в фимбриальном - у 6,75%, а в истмическом — в 5,9% наблюдений. Максимальный диаметр плодного яйца не превышал 4 см. Прогрессирующая внематочная беременность без признаков отслойки плодного яйца установлена при лапароскопическом доступе в среднем в 12,9%.
При повторной трубной беременности у 12 (13,8%) пациенток с тубэктомией в анамнезе плодное яйцо локализовалось в сохраненной единственной маточной трубе. У остальных 75 женщин плодное яйцо локализовалось: у 29 (38,7%) женщин в ранее прооперированной маточной трубе, из них у 22 (75,9%) выполнена тубэктомия, а у 7 (24,1%) -органосохраняющие операции (резекция сегмента маточной трубы). В 46 наблюдениях (61,3%) - плодное яйцо локализовалось в противоположной трубе.
Обсуждение полученных результатов
В России женщины составляют более 53% всего населения. Из них 36 млн (45,7% от числа женского населения), находится в репродуктивном периоде (15-49 лет) [25]. В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. В современных социально-экономических условиях отмечается рост их частоты практически во всех возрастных группах [40]. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу здоровью и жизни женщины. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: внематочная беременность - 47%, острые воспалительные заболеваний придатков матки - 24%, апоплексия яичника — 17%, перекрут придатков матки - 7%, миома матки с нарушением питания узла - 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций - 1% [23].
Внедрение новых репродуктивных технологий, прогресс в оперативной гинекологии, обусловленный использованием новых энергий (лазера, ультразвука, крио-, радио-, электроэнергии) и минимально инвазивных доступов, позволило пересмотреть традиционные методы лечения гинекологических больных, в частности, около 80% операций производится эндоскопическим доступом [104].
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но также отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций. Внедрение в практическую медицину новых технологий позволило по-новому подойти даже к лечению злокачественных заболеваний гениталий. Е.Г.Новикова и соавт. (2000) [31] сообщали о возможности выполнения органосохраняющих операций при начальных формах рака для сохранения специфических функций организма, в первую очередь репродуктивной.
В ежегодном обращении к Федеральному собранию в 2005 году президент РФ В.В.Путин обозначил: "Здравоохранение, образование, жилье. Именно эти сферы определяют качество жизни людей и социальное самочувствие общества. В конечном счете решение именно этих вопросов прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и создает необходимые стартовые условия для развития так называемого человеческого капитала. Особое внимание считаю необходимым уделить развитию первичного медицинского звена, первичной медицинской помощи, профилактике заболеваний, включая вакцинацию и эффективную диспансеризацию населения. Мы обязаны существенно снизить распространенность инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции и других, ввести новые программы медицинского обследования новорожденных". 2006 год стал переломным, поскольку для сохранения и улучшения репродуктивного здоровья населения разработан приоритетный национальный проект "Здоровье". Среди главных задач этого проекта — обеспечение государственной политики по охране репродуктивного здоровья, увеличения числа мер по его профилактике, в том числе диспансеризация населения и вакцинация, сокращение сроков внедрения новых медицинских технологий, а также повышение квалификации специалистов.
На актуальный в современной репродуктологии вопрос, как повысить эффективность гинекологических операций с позиций репродуктологии, частичный ответ был найден после ряда проведенных исследований в области иммунологической реактивности организма ряда гинекологических заболеваний (воспалительные процессы гениталий, трубно-перитонеальное бесплодие, миома матки и аденомиоз) [5, 27]. А.О.Духин (2005) [15] показал, что в основе неудач при восстановлении репродуктивной функции лежит ряд общих закономерностей — персистирующий воспалительный процесс, усугубляющийся после операции развитием спаек, на фоне которого вследствие хронического аутоиммунного воспаления сохраняется состояние общей иммуносупрессии, проявляющейся достоверно сниженной продукцией эмбриотропных аутоантител (гипореактивность) у 62,1% женщин после оперативного лечения трубной беременности.
Установлено, что на почве воспалительного процесса развиваются стойкие патоморфологические изменения репродуктивных органов, обусловленные значительными нарушениями в иммунном статусе [4, 44]. Условием для нормального состояния организма женщины, в том числе репродуктивной функции, является поддержание определенного-оптимального уровня эмбриотропных аутоантител. Представленные сведения-открывают возможности для разработки- новых методов диагностики (прогнозирования) и специфической иммунокоррекции нарушений репродуктивной функции.
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после трубной беременности приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, что обусловило актуальность настоящего исследования.
В этой связи поставлена цель исследования: оптимизация восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения трубной беременности.
Для выполнения задач исследования было обследовано 287 женщин, в том числе 50 гинекологически здоровых женщин, не использующих оральные контрацептивы (контрольная группа), 150 пациенток с трубной беременностью (II группа), 87 - с повторной трубной беременностью (III группа).