Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. Тяжелый гестоз. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей 9
1.1. Этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение тяжелого гестоза 9
1.2. Методы и сроки родоразрешения при тяжелом гестозе 17
1.3. Тяжелый гестоз и перинатальная заболеваемость 25
1.4. Отдаленные исходы развития детей при тяжелом гестоз е 31
ГЛАВА 2. Краткая клиническая характеристика наблюдений и методы исследований 37
ГЛАВА 3. Ближайшие исходы родов у пациенток с тяжелым гестозом..
ГЛАВА 4. Состояние здоровья и отдаленные результаты развития детей матерей с тяжелым гестозом
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение тяжелого гестоза
- Методы и сроки родоразрешения при тяжелом гестозе
- Тяжелый гестоз и перинатальная заболеваемость
- Отдаленные исходы развития детей при тяжелом гестоз
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема гестозов остается актуальной до настоящего времени, что обусловлено высокой частотой их встречаемости, а также осложнениями для матери и плода. Частота его составляет 14,7 - 17,2 % и не имеет тенденции к снижению за последние 10 лет (Савельева Г.М. и соавт., 2003). По данным ВОЗ, гестозы являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при гестозах колеблется в пределах от 10,0 до 30,0 , перинатальная заболеваемость – от 463,0 до 780,0 . Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах обусловлена недоношенностью (30%), хронической гипоксией (40%), внутриутробной задержкой роста плода (30%) (Шалина Р.И. и соавт., 2004). Благодаря совершенствованию работы перинатальной службы родовспомогательных учреждений в последние годы удалось значительно снизить летальность среди недоношенных. Появившиеся возможности выхаживания недоношенных новорожденных привели к повышению показателей выживаемости этих детей, но в то же время возникла новая проблема – увеличивается число детей-инвалидов (Савельева Г.М. и соавт., 2005, Jovic N. et al., 2003).
Изучение перинатальных исходов является чрезвычайно важным. В связи с открытием в родильных домах отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных появилась возможность выхаживания недоношенных детей матерей с гестозом тяжелой степени, что в свою очередь сделало досрочное родоразрешение при тяжелом гестозе весьма перспективным, а изучение перинатальных исходов крайне актуальным.
В литературных данных (Maly Z., Novotna M. et al., 2002) отмечается констатация фактов неблагоприятного развития детей матерей с тяжелым гестозом, однако четких факторов риска нарушения здоровья не выявлено. Самой неблагоприятными осложнениями у этих детей являлись поражения ЦНС. Одни авторы (Gurbuz A., Karateke A. et al., 2006) устанавливают взаимосвязь перинатальных поражений, в частности нервной системы, со сроком гестации, другие (Habek D. et al., 2002) считают, что ключевым фактором является перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия плода. Не показано влияние срока гестации и метода родоразрешения, тактики ведения беременности и родов, метода обезболивания родов, показаний к оперативному родоразрешению на перинатальные и отдаленные исходы, в частности на состояние ЦНС новорожденного. Менее изучены отдаленные результаты развития этих детей и причины, способствующие их заболеваемости.
Целью данного исследования явилось улучшение перинатальных исходов при тяжелом гестозе на основании изучения ближайших и отдаленных результатов развития детей.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить ближайшие результаты развития детей при тяжелом гестозе;
-
Выявить факторы риска и установить причины летальности и заболеваемости детей при тяжелом гестозе;
-
Изучить отдаленные результаты (к 1 году жизни) развития детей матерей с тяжелым гестозом;
-
Выявить факторы риска церебральной патологии с учетом отдаленных результатов развития детей;
-
Определить оптимальные сроки родоразрешения пациенток с тяжелым гестозом с учетом ближайших и отдаленных исходов развития детей;
-
Выявить группу «резерва» среди детей с поражениями ЦНС, адекватное ведение и лечение которых может способствовать переходу их в группу здоровых детей.
Научная новизна исследования
Выявлено, что осложнения у детей при тяжелом гестозе определяются сочетанием метаболических и гипоксических нарушений с недоношенностью и незрелостью сердечно-сосудистой системы, вызывающих нарушение авторегуляции кровотока в ЦНС с развитием внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести.
Доказано, что при тяжелом гестозе хроническая внутриутробная гипоксия и задержка роста плода не коррелируют со степенью зрелости его легочной системы и не исключают развитие дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных до 32-34 недели гестации.
С учетом изученных результатов развития детей установлено, что поражения ЦНС новорожденных при тяжелом гестозе обуславливают формирование у них к году жизни церебральной патологии той или иной степени тяжести, вплоть до инвалидизации за счет развития ДЦП.
Практическая значимость работы
В работе осуществлен новый методологический подход к оценке эффективности терапии тяжелого гестоза с учетом ближайших и отдаленных исходов у детей.
Показано, что комплексное динамическое наблюдение за детьми в отделении катамнеза на базе родовспомогательного учреждения на протяжении периода раннего детства позволяет установить объективные причины нарушения их развития, оптимизировать ведение беременности и родов при тяжелом гестозе и улучшить отдаленные результаты развития детей.
Установлено, что дети с гипоксическими поражениями ЦНС легкой степени тяжести в течение первого месяца жизни формируют «группу резерва». Тщательное наблюдение за ними в отделении катамнеза и коррекция имеющихся неврологических расстройств, способствуют переходу их к году жизни в группу практически здоровых детей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Тяжелый гестоз остается одной из важных причин перинатальной заболеваемости и летальности, которые определяются длительностью гестоза, наличием эффекта от терапии, сроками и методами родоразрешения, течением раннего неонатального периода у детей.
2. К высоким факторам риска развития церебральных расстройств у детей в течение первого месяца и года жизни относятся хроническая внутриутробная гипоксия, задержка роста плода III степени, сочетающиеся с асфиксией тяжелой степени и внутрижелудочковыми кровоизлияниями III-IV степени.
3. Наиболее оптимальными сроками родоразрешения при тяжелом гестозе являются 34 недели и более. Как недоношенность, так и переношенность при тяжелом гестозе относятся к неблагоприятным факторам в прогностическом плане.
4. Проведение операции кесарева сечение при тяжелом гестозе в интересах плода не исключает развитие церебральных поражений у детей.
Внедрение результатов работы. Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения патологии беременности, родильного отделения Центра планирования семьи и репродукции, а также используются в педагогическом процессе при проведении лекционных и семинарских занятий для студентов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной печати.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); межвузовской конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2006); 38-ом Международном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии гестоза (2007); на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, а также врачей Центра планирования семьи и репродукции.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 рисунками и 25 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, двух разделов результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографический указатель включено 127 источников отечественной и 161 зарубежной литературы.
Этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение тяжелого гестоза
Тяжелые гестозы представляют собой симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, которая клинически чаще всего проявляется с 20-й недели беременности и закачивается сразу или через некоторое время после родоразрешения. При этом Серов В.Н.и соавт. (2001) отмечали, что гестоз не является самостоятельным заболеванием, это клиническое проявление невозможности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется эта невозможность, как показано Baumwell S., Karumanchi S.A., Tsirigotis P. et al. (2007), через разные степени выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности в системе мать-плацента-плод.
Этиология гестоза- окончательно не выяснена. На данный момент насчитывают несколько десятков различных теорий, авторы которых пытаются объяснить этиопатогенез гестоза (инфекционная, интоксикационная, кортико-висцеральная, эндокринная, иммунологическая, генетическая, плацентарная) [176,194,248,250,276]. В каждой имеется доля истины, так как гестоз является полиэтиологическим заболеванием.
В настоящее время этиология гестозов взаимосвязана с процессами формирования плаценты, что, возможно, подразумевает одинаковые звенья патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, развивающиейся при нем. В большей мере изучен патогенез гестоза. Большинство отечественных и зарубежных ученых [3,9,84,127,139,151] объясняли этиологию и патогенез гестоза с позиций нарушения миграции цитотрофобласта и поражения эндотелия, дисфункции эндотелия, которым придается существенное значение на ранних стадиях развития гестоза. Доказано, что во время нормально протекающей беременности извитые материнские артерии, которые питают плацентарное ложе, подвергаются выраженной перестройке для улучшения адекватной доставки кислорода к растущей матке. Внедряющийся в сосуды матки трофобласт в первой половине беременности способствует преобразованию мышечных артерий с узким просветом в расширенные тонкостенные сосуды путем нарушения целостности их эндотелия и разрушения подлежащей мышечно-эластической мембраны (лизис мышечной стенки). Как считали Christianson R.E., Zhang J. (2004) у беременных с гестозом физиологическая адаптация маточно-плацентарных артерий ограничена лишь уровнем децидуального сегмента сосудов, что часто связано с так называемой недостаточной инвазией трофобласта. Они доказали, что недостаточная инвазия трофобласта в область плацентарного ложа сопровождается окклюзивными нарушениями в маточно-плацентарных спиральных артериях. У пациенток, у которых в последующем развивается гестоз, по мнению Thomas Т. et al. (2005), в результате иммунологических и генетических особенностей на ранних стадиях гестации, происходит торможение миграции трофобласта в сосуды матки. При этом, по данным Авруцкой В.В., Милованова А.П. и соавт. (2007), извитые маточные артерии сохраняют структуру как у небеременных пациенток. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его вазоактивных свойств и выделением ряда медиаторов, играющих ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции. Анализируя современную литературу, можно сделать выводы, что факторы, определяющие нарушение миграции цитотрофобласта, во многом определяют дисфункцию эндотелия. В настоящее время более изучены следующие факторы, способствующие дисфункции эндотелия: нарушение эндотелийзависимой дилятации (снижение синтеза простациклина, N0, брадикинина), повышение чувствительности сосудов к вазоактивным веществам, снижение тромборезистентных свойств сосудов (нарушение синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, гиперкоагуляция, ДВС), активация факторов воспаления (супероксидантные радикалы, фактор некроза опухоли), дисрегуляция факторов роста (гепариноподобные ингибиторы роста), повышение проницаемости сосудов. Как показано рядом исследователей [51,52,54,127,135,227,253], важным также является то, что дисфункция эндотелия в конечном итоге приводит к нарушению основных звеньев микроциркуляции: со стороны сосудистого тонуса — вазоспазм; со стороны внутрисосудистого звена - нарушение текучести крови, повышение вязкости крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижение деформируемости клеточных мембран, коагуляционные нарушения (ДВС), снижение ОЦК; со стороны тканей — гипоксия, повышение гидрофильное, нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран [166,176,231].
Эти изменения, как показали Bolte А.С., Schipper E.J. et al. (2005), в конечном итоге так же приводят к нарушению микрогемодинамики, поражению жизненно важных органов и систем, полиорганной недостаточности, в том числе к изменениям в плацентарной ткани в виде ишемических, тромботических и склеротических процессов с развитием плацентарной недостаточности.
Таким образом, анализируя современную литературу [3,26,40,42,54,81,123,166,176,231,238], можно отметить, что начальные звенья патогенеза гестоза тесно связаны с патогенезом плацентарной недостаточности, приводящей в последующем к развитию хронической гипоксии, задержке роста, антенатальной гибели плода.
Плацентарная недостаточность при тяжелом гестозе может быть как первичной, так и вторичной. Подтверждением наличия плацентарной недостаточности при тяжелом гестозе являются данные, полученные при допплерометрическом исследовании кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла. Следует согласиться с мнением Курцера М.А., Савельевой Г.М., Шалиной Р.П. (2001), которые считали, что причиной страданий плода при тяжелом гестозе является плацентарная недостаточность, осложненная хронической гипоксией плода и задержкой роста, которые развиваются очень рано - до 32 недели гестации. По их мнению, первичность развития изменений в плаценте при гестозах неоспоримо. Рядом авторов [11,83] показано, что вторичная плацентарная недостаточность чаще развивалась при сочетанном гестозе, на фоне гипертонической болезни, хронических заболеваний почек.
Методы и сроки родоразрешения при тяжелом гестозе
Правильное ведение беременных с тяжелым гестозом и своевременное принятие решения о родоразрешении необходимо не только для предотвращения летальных исходов при гестозе, но и для профилактики. поздних осложнений как для матери, так и для плода [12,15,22,41,59,70,73,81,82,202]. При принятие решения о родоразрешении при тяжелом гестозе необходимо руководствоваться принципами наименьшей травматичности для матери и плода. Поэтому, вопрос о времени и методе родоразрешения при гестозе следует решать строго индивидуально.
В настоящее время не установлены оптимальные сроки родоразрешения при тяжелом гестозе, которые оказывали бы наименьшее отрицательное влияние на состояние детей. Эти сроки менялись на протяжении многих лет, причем проявляется тенденция к повышению сроков родоразрешения. Если до 2000 г исследователи [Raillon et al (S.Af.), 1987 г, Olah et al (UK), 1993 r, Sibai et al (USA), 1994 r, Banias et al (USA), 2000 г] придерживались выжидательной тактики при тяжелом гестозе до 32 недель, то в последний годы Шалина Р.И., Haddad et al. (Fr) (2004), Gregg (USA), Shear et al. (Canada) (2005), Sibai et al. (USA) (2007) рекомендуют no возможности производить родоразрешения после 34 недель гестации с позиций перинатальных исходов. В 70-80-е годы до 35 недели гестации родоразрешались всего 10% пациенток с тяжелым гестозом, в 2000-2004 г — процент родоразрешения в этом сроке повысился до 32% за счет открытия отделения интенсивной терапии и реанимации для новорожденных. В последний годы с учетом изучаемых перинатальных исходов развития детей отмечается тенденция по возможности к пролонгированию беременности.
Osmanagaoglu М.А., Erdogan I., Zengin U. et al. (2004) счиїали, что при появлении клинической симптомаїики гесюза при сроке беременности 37 недель и более наряду с лечением гестоза следует начать подготовку беременной к родам с последующим ее завершением. Так, В.И.Краснопольский и соавт. (2006) обследовали женщин с тяжелой формой гестоза, которые были родоразрешены до 37 недели гестации. Показанием к родоразрешению являлось нарастание тяжести гестоза, неэффективность проводимой терапии или развитие тяжелых осложнений (отслойка плаценты, антенатальная гибель плода). По их данным в сроке 27-29 недель были родоразрешены 8,1%, 30-32 недели - 25,8%, 33-36 недель - 66,1%.
Большинство акушеров [75,80,101,178,188] считали, что при быстром прогрессировании клинической симптоматики тяжелого гестоза, несмотря на интенсивную терапию, следует ставить вопрос о завершении беременности. По их мнению, тяжесть гестоза необходимо оценивать на фоне лечения каждые 2-3 дня при легкой, каждый день - при средней и каждые 2 часа -при тяжелой степени. Необходимость этого обусловлена возможным быстрым прогрессированием клинической симптоматики тяжелого гестоза. Их акушерская практика показала, что при отсутствии эффекта от лечения гестоза средней степени в течение 7-Ю суток при стабильных параметрах инструментальных и лабораторных тестов следует ставить вопрос о завершении беременности. Отсутствие положительного эффекта при лечении преэклампсии в течение 2-3 часов является показанием для родоразрешения, а ухудшение состояния на фоне терапии требует немедленного родоразрешения. Приступы эклампсии и экламптическая кома требуют немедленного прерывания беременности.
Как показали исследования Токовой 3.3. с соавт. (2005), если тяжелый гестоз развивался во П триместре беременности, в сроках гестации до 24 недель, то, несмотря на активное лечение, выживали всего 7% детей. При этом тяжелые осложнения со стороны матери развивались у 40%. Адекватная терапия и пролонгирование беременности на 2 недели в сроках 28-32 недели гестации позволяла сократить длительность пребывания новорожденных в боксах интенсивной терапии.
Сложно решать вопрос о родоразрсшении при развитии гестоза на фоне недоношенной беременности, когда плод еще недостаточно зрелый и у врача возникает понятное желание пролонгировать беременность в интересах плода. Тем не менее, именно в этой ситуации и возникают чаще всего тяжелые осложнения со стороны матери и плода [87,89]. Тяжелому гестозу свойственны гемоциркуляторные нарушения, и в ряде случаев, как показали Lubetzky R., Stolovitch С, Dollberg S. et al. (2005), интенсивная фармакотерапия может приводить к более выраженным патологическим изменениям у плода, чем досрочное родоразрешение на фоне профилактики дистресс-синдрома и гипоксии плода.
Савельева Г.М., Шапина Р.И. и соавт. (2000), Maly Z., Pulkrabkova S., Gogela J. (2002) рекомендовали подходить к решению вопроса о времени и методе родоразрешения с учетом возможных осложнений у детей, особенно появления церебральных повреждений в постнатальном периоде при наличии гипоксии плода. Banerjea М.С., Wirbelauer J., Trusen A. et al. (2002) предлагали в качестве диагностики состояния новорожденного определение наличия нейроспецифического пептида - гомокарнозина в околоплодных водах. Было показано, что в случае рождении детей без неврологической симптоматики гомокарнозин в околоплодных водах отсутствовал и появлялся в этой биологической жидкости лишь при рождении детей с церебральными повреждениями.
Тяжелый гестоз и перинатальная заболеваемость
Тяжелые гестозы являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при гестозах колеблется в пределах от 10,0 до 30,0 %о, перинатальная заболеваемость - от 463,0 до 780,0 %о [77,78]. По данным отечественных и зарубежных исследователей [74-79,158,169] перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах обусловлена недоношенностью (30%), наличием в антенатальном периоде хронической гипоксии (40%), задержки роста плода (30%).
При тяжелом гестозе помимо изменений в жизненно важных органах женщины, сложные патологические изменения возникают в системе плацента-плод. Как показали работы А.Ы.Стрижакова и соавт. (2000), у определенной части беременных с гестозом патологические изменения захватывали плодово-плацентарное кровообращение. Так, по их данным у 35-84% пациенток (в зависимости от тяжести гестоза) отмечался патологический кровоток в артерии пуповины. Эти изменения приводили к развитию хронической плацентарной недостаточности, проявлениями которой являлись хроническая гипоксия и задержка роста плода [103,107,147,178,207,229,243,245].
По данным Ertan А.К., Не J.P., Mcndrik H.J. et al. (2004) одним из факторов, определяющих прогноз для детей при тяжелом гестозе, являлось первоначальное состояние плода, а первую очередь - задержка его роста. По их данным неонатальная смертность и заболеваемость заметно выше у маловесных для своего гестационного возраста детей, чем у детей, масса тела которых соответствует гестационному возрасту.
Стрижаковым А.Н. и соавт. (2003), Ashrafunnessa A., Chowdhury S.B. et al. (2003) доказано, что плацентарная недостаточность и «синдром задержки роста плода» при тяжелом гестозе являются одними из наиболее частых причин нарушения адаптации новорожденных в неонатальном периоде, высокой перинатальной и младенческой заболеваемости, задержки психомоторного развития детей. Jehan А.Н. и соавт. (2005) показали, что при преэклампсии на 37 недели, задержка роста имела место у 32% плодов. Причем задержка роста плода являлась следствием плацентарной недостаточности [269,270].
При анализе современной литературы обращает на себя внимание, что в настоящее время достаточно изучен патогенез задержки роста плода, особенно при гестозах, разработана рациональная акушерская тактика, позволившая свести перинатальную смертность у плодов с массой 1000 грамм и гестационным сроком более 30 недель практически к нулю [77,96,97]. Однако высокая перинатальная заболеваемость, достигающая 70-80%, И тяжелые неврологические нарушения у детей, рожденных с задержкой роста плода, требуют разработки новых подходов в акушерской тактике [64,95]. S.Ivanov et al. (2006) были проведены работы, доказывающие, что с увеличением тяжести гестоза увеличивается частота развития задержки роста плода и гипотрофии новорожденных.
При проведении ретроспективного анализа историй родов пациенток с гестозом Cerovac-Cosic N., Todorovic S., Prostran M. et al. (2003) было установлено влияние наличия задержки роста плода на перинатальные исходы. Низкая оценка по шкале Лпгар (менее 7 баллов) была отмечена у 60,4% детей, в переводе в реанимационное отделение нуждались 6,5%, на второй этап выхаживания переведены 23,4%. Диагноз гипоксически-ишемические поражения ЦНС поставлен у 39,5%) новорожденных.
По данным Jovic N. et al. (2004) формирование задержки роста до 32 недели беременности начиналось при гестозе в 64,7% наблюдений, в 51,6%) -задержка роста плода начиналась за 2 недели до проявления клинических симптомов гестоза, в 15,6% - вместе с ним, в 32,8% - после начала клинической картины. Показано, что у 26% пациенток задержка роста плода являлась первым признаком осложнения беременности. Также авторами отмечено, что при тяжелом гестозе лечение плацентарной недостаточности неэффективно и не снижало тяжесть внутриутробной гипоксии плода.
Пагава К.И., Оболадзе Э.Д., Чикобава Е.А., Сукоян Г.В. и соавт. (2003), Zhang L. et al. (2005) считали, что причиной нарушения состояния плода является гипоксия, частота которой (59,1%) превышала частоту задержки роста (27,3%)). Показано, что гипоксия может явиться причиной внезапной смерти новорожденного [181]. В структуре перинатальной смертности внутриутробная гипоксия и асфиксия составляла 46,6%) [113,177].
Отдаленные исходы развития детей при тяжелом гестоз
По данным ВОЗ, до 10% детей страдают нервно-психическими заболеваниями, 80% из которых имеет перинатальный генез [5]. В последнее время отмечается неуклонный рост числа детей с патологией центральной нервной системы [138]. Причиной инвалидизации и дезадаптации являются поражения головного мозга в основном гипоксического характера, возникшие в перинатальный период [6,214]. К клиническим синдромам, ассоциированным с перинатальной гипоксией и формирующимся после периода новорожденности, относят детский церебральный паралич, задержку психического развития [64,177,180], эпилептические припадки [177,203], гидроцефалию [97], энцефалопатию [148], синдром дефицита внимания и гиперактивности [273], поражения зрительного и слухового анализаторов, косоглазие, дефекты речи. Кроме того, некоторые авторы отмечают среди мягких исходов перинатальной гипоксии мышечную дистонию, двигательные нарушения [64,196,214,246].
Непосредственными проявлениями повреждения мозга при гипоксии является нарушение психомоторного развития. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. (2000) отмечали эти нарушения у детей, рожденных у матерей с гестозом. Здоровые дети и дети с поражением центральной нервной системы гипоксического генеза имели существенные различия в психомоторном развитии - дети с поражением головного мозга развивались достоверно хуже здоровых детей. Кроме того, как показали работы вышеуказанных ученых, наиболее неблагоприятное психомоторное развитие имели дети с сочетанием двух или более синдромов (двигательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии, гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцеральных дисфункций) [64].
У детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС в значительном числе наблюдений Wu Y.W., March W.M., Croen L.A. et al. (2004) отмечали нарушения корково-подкорковых взаимоотношений и функций подкорковых структур, приводящие к дисбалансу вегетативной нервной системы. Наблюдались высокая частота гастроинтестинальный нарушений у младенцев с перинатальной патологией ЦНС, а также риск формирования хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта уже в раннем детском возрасте [34,38,39,275].
В исследованиях Андреевой А.А., Евсюковой И.И., Арутюнян А.В. (2004), где проводилось клиническое обследование детей, перенесших гипоксию, показано, что у всех имелись нарушения функции ЦНС той или иной степени выраженности (нарушение сна, тремор конечностей, изменение мышечного тонуса и рефлексов, синдромы гипо- и гипервозбудимости). Авторами доказано, что для новорожденных, перенесших острую гипоксию, было характерно быстрое снижение (в 2-3 раза) продукции NO к 4 дню жизни, тогда как у детей, перенесших хроническую гипоксию, продукция NO сохранялась на прежнем уровне, неврологическая симптоматика (снижение мышечного тонуса и рефлексов, отек мозговых структур в перивентрикулярных зонах по данным нейросонографии) сохранялась до 7-10-го дня жизни. То есть, в условиях длительной гипоксии повышение продукции NO ифало существенную роль в генезе нарушений адаптации и развития ЦНС.
Изучение отдаленных результатов детей в течение первых трех лет жизни убедительно доказывают неблагоприятное влияние гестоза [116,168]. Как показали Maly Z. et al. (2002) смертность детей на втором этапе выхаживания и частота церебральных поражений определялась не только наличием гестоза, но и- сроком беременности, при котором происходило родоразрешение. По их данным, среди детей, родившихся до 32 недели беременности, вне зависимости от способа родоразрешения, 26% погибли на втором этапе выхаживания, у 21,5% детей отмечались тяжелые неврологические повреждения, 52,5%) были практически здоровы. Pulkrabkova S., Gogela J. et al. (2002) показано также, что у детей матерей с тяжелым гестозом с гестационным возрастом 32 недели и массой тела при рождении менее 1500 грамм был высок риск задержки умственного развития.
В структуре детской инвалидности при гестозе, по данным Murata Y., Itakura A., Matsuzawa К. et al. (2005), преобладали нарушения функции ЦНС, умственная отсталость - 30%, неврологические, нервно-мышечные нарушения - 20%, повреждение костной системы - 20%, нарушения слуха -17%), зрения - 16%). Причинами, приводящими к росту ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности у детей, являлись: церебральная патология и ретинопатия, особенно у недоношенных детей. По данным отечественной и зарубежной литературы [148,159] наиболее серьезным нарушением в состоянии- здоровья детей при тяжелом гестозе являлся детский церебральный паралич (ДЦП).
