Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Гистологическое строение хорионамниотических Оболочек 9
1.2. Диагностика преждевременного излития вод 19
1.3. Осложнения со стороны матери и плода при преждевременном излитии околоплодных вод 23
1.4. Ведение беременности и родов при ПИОВ 31
2. Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Методы обследования 42
2.1.1. Клиническое обследование роженицы 42
2.1.2. Методы обезболивания родов 45
2.1.3. Клиническое обследование плода и новорожденного 45
2.2. Статистический анализ данных 47
3. Глава 3. Эффективность различных методов родовозбуждения у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод 48
3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных — 48
3.2. Клинический анализ течения родов у пациенток с ПИОВ при использовании различных видов родовозбуждения 63
3.2.1. Родовозбуждение с применением ПГЕ2-ГЄЛЯ 67
3.2.2. Родовозбуждение с применением 5мг раствора ГїїТ2-альфа 72
3.2.3. Родовозбуждение с использованием раствора 5 ЕД окситоцина и 5 мг энзапроста 75
3.2.4. Сравнительный анализ течения родов у пациенток с ПИОВ в группах по использованым методам родовозбуждения 80
3.3. Характеристика новорожденных в группах пациенток с ПИОВ в зависимости от вида родовозбуждения 97
3.3.1. Общая характеристика новорожденных в группах исследования 97
3.3.2.Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в группах исследования 100
3.3.3. Осложнения новорожденных в группах исследования 102
3.3.4. Анализ кислотно-щелочного состояния и электролитов крови пуповины у новорожденных в группах исследования 105
3.3.5. Анализ результатов эхографического исследования и показателей мозгового кровотока у новорожденных в группах исследования - — 108
4. Глава 4. Обсуждение 112
5. Выводы 133
6. Практические рекомендации 134
7. Список используемой литературы 135
- Гистологическое строение хорионамниотических Оболочек
- Диагностика преждевременного излития вод
- Клиническое обследование роженицы
- Клиническая характеристика обследованных беременных
Введение к работе
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) является распространенной акушерской патологией, встречающейся в 10 - 19% при своевременных родах и в 5-35% при преждевременных родах (до 37 недель гестации) (Gonen R 1989, Hannah М 1996, Tan ВР2001). Следует также отметить, что ПИОВ имеет тенденцию к повторному развитию в последующих родах с частотой до 20-32% (Naeye RE 1982).
ПИОВ является одной из причин, приводящей к повышению перинатальной и материнской заболеваемости. Одной из главных причин материнской заболеваемости при ПИОВ остаётся хориоамнионит и эндомиометрит. Роды при ПИОВ сопровождаются затяжным течением, которое приводит к физическому и нервному истощению роженицы, нарушению физиологического течения родов, повышению частоты оперативного родоразрешения, учащению гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных (Mahmood et all., 1995; Tan BP et all., 2001; Verber IG et all.? 1989).
При ПИОВ в 7,7-53,3% заболеваемость новорожденных связана с внутриутробным инфицированием вследствие длительного безводного промежутка и в 7-13% обусловлена внутриутробной гипоксией плода (Ефимов М.С. 1995.).
Выбор тактики ведения родов при ПИОВ до настоящего времени остается до конца не решенной проблемой. Конкурируют между собой два основных подхода: выжидательная или активная тактика ведения родов (Mahmood et all., 1995). Выжидательная тактика ведения родов, особенно при длительности безводного промежутка более 24 часов, ассоциирована с более высоким риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и у плода. Однако, активное ведение с использованием внутривенной инфузии раствора окситоцина связано с высокой частотой кесарева сечения.
Большинство авторов считают, что необходим разумный компромисс между этими двумя подходами, позволяющий минимизировать отрицательные последствия каждого из них. Одним из важных направлений поиска является разработка оптимальных методов родовозбуждения при ПИОВ с использованием препаратов новых поколений, позволяющих проводить его близко к физиологичному течению родов. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при ПИОВ, допустимой длительности безводного промежутка остаются нерешенными.
Вопрос о выборе тактики ведения беременности и родов при ПИОВ связан с совершенствованием способов подготовки родовых путей, методов родовозбуждения, а также регуляции сократительной деятельности матки. Все это в целом и послужило основанием к проведению данного исследования, посвященному сравнительному анализу применения различных методов родовозбуждения у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.
Цель исследования: сравнительная оценка различных методов родовозбуждения при преждевременом излитии околоплодных вод (ПИОВ). Для достижения поставленной цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:
Провести анализ данных экстрагенитального и гинекологического анамнеза, течения беременности у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.
Исследовать содержимое влагалищной микрофлоры у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.
Провести сравнительный анализ основных показателей течения родов при использовании различных методов родовозбуждения с применением препаратов простагландинового ряда (динопростон или динопрост) и сочетанного введения динопроста и окситоцина.
Установить влияние различных методов родовозбуждения на состояние плода и новорожденного.
Создать алгоритм ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
Научная новизна:
Доказано, что ПИОВ является полиэтиологичным осложнением
беременности, сочетающимся с инфекциями дыхательных и мочевыводящих путей, хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, заболеваниями передающимися половым путем (ЗППП), преобладанием во влагалищной микрофлоре стрептококка группы В.
Показана возможность использования ПГЕ2-геля для родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод.
На основании проведенного анализа, установлен характер изменения шейки матки при использовании ПГЕ2-геля у первородящих, особенностью которого является одновременное происходящие процессы сглаживания и раскрытия.
Впервые предложена оценка силы маточных сокращений по модифицированной шкале Монтевидео, основанный на использовании наружного датчика для измерения интенсивности схваток.
Практическая значимость работы:
Показано, что для беременных с ПИОВ и «незрелой» шейкой матки характерна высокая частота осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов для плода и новорожденного.
Разработаны и предложены наиболее оптимальные схемы родовозбуждения родов при ПИОВ с использованием препаратов простагландинового ряда. Метод родовозбуждения с использованием ПГЕ2-геля, как метод выбора при ПИОВ, обеспечивает достоверное снижение материнской и перинатальной заболеваемости.
У беременных с ПИОВ доказана нецелесообразность родовозбуждения совместным использованием окситоцина и энзапроста при «незрелой» шейке матки.
Создан протокол ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод с использованием ПГЕ2-ГЄЛЯ.
Положения, выносимые на защиту
Преждевременное излитие околоплодных вод является полиэтиологической патологией.
Наиболее физиологичным и оптимальным методом родовозбуждения при «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейке матки является применение ПГЕ2-ГЄЛЯ (динопростон 1 мг) при необходимости повторного введения с интервалом 4 часа.
Пациентки с ПИОВ при родовозбуждении нуждаются в непрерывном кардиотокографическом наблюдении, с целью своевременного выявления тахисистолии, дискоординации родовой деятельности, гипоксии плода.
Гистологическое строение хорионамниотических Оболочек
Разрыв оболочки до начала родов называют преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) или преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ). ПРПО - распространенная акушерская патология, встречающаяся, в 10 - 19% при своевременных родах - 5-35% при преждевременных родах (до 37 недель гестации) (96). Следует также отметить, что ПИОВ вновь возникает в последующих родах. Так, Naeye s (1982) выявил частоту ПИОВ в последующих родах, равную 21% у пациенток, имевших ПИОВ в предыдущих родах (147). Akyol D et all. (1991) в аналогичном исследовании пациенток с ПИОВ выявили ПИОВ в повторных родах в 32% случаев (35). ПРПО является одной из причин, приводящей к повышению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. В 7,7-53,3% заболеваемость новорожденных связана с внутриутробным инфицированием и в 7-13% обусловлена перенесённой гипоксией плода (13).
Одной из главных причин материнской заболеваемости при ПРПО остаётся хориоамнионит и эндометрит (41). Verber, Gunn et all. (1989) указывали, что роды при ПРПО сопровождаются затяжным течением, которое приводит к физическому и нервному истощению роженицы, нарушению физиологического течения всех трёх периодов родов, повышению частоты оперативного родоразрешения, учащению гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных (206).
Вопрос о своевременности разрыва плодного пузыря неоднократно обсуждался в литературе (186). Согласно канонам классического акушерства целостность плодного пузыря должна нарушаться при «полном» или почти «полном» открытии шейки матки, т.е. когда его основная функция в родах уже выполнена. Это было подтверждено работой латино-американских исследователей, которые провели и описали 517 своевременных родов, во время которых не применяли амниотомию (186). Согласно их данным у большинства рожениц околоплодные воды изливались в конце первого, начале второго периодов родов, только у 18% пациенток целостность плодного пузыря нарушалась спонтанно при открытии шейки матки от 4 до 7 см.
Если вопрос о своевременности излития вод в родах является решённым, то причины, приводящие к ПРПО, остаются дискутабельными до настоящего момента.
За последние 100 лет многие исследователи занимались изучением причин преждевременного разрыва плодной оболочки. Несмотря на постоянное внимание акушеров к проблеме ПРПО, этиология данной акушерской патологии остаётся окончательно не изученной, отсутствуют чёткие представления о возможных механизмах разрыва плодных оболочек. Kanayama, O Brien, Burgos, Jenkins считали, что причина ПРПО -полиэтиологична. По различным данным к возможным этиологическим факторам можно отнести следующее: гистологические изменения структуры плодных оболочек, в частности, структурные и биохимические изменения коллагена плодных оболочек; нарушение метаболизма ферментных систем плодных оболочек; микробная инвазия околоплодных мембран и амниотической полости; активация в системе перекисного окисления липидов; осложнённое течение беременности (угроза прерывания беременности); снижение концентрации витамина С и микроэлементов, изменение концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови беременных; перенесённые ранее оперативные вмешательства на шейке матки; особенности акушерской ситуации - высокое расположение предлежащей части и отсутствие пояса соприкосновения; неполноценность шейки матки и нижнего маточного сегмента, вызванная морфологическими или функциональными изменениями (истмикоцервикальная недостаточность) (58).
Изучение гистологического строения плодных оболочек проведённого Danforth (1958), bucket (1973), Benirshke (1995) показало, что они состоят из амниона и хориона, развивающихся из внезародышевых эмбриональных компонентов, а также слизистой оболочки матки, подвергшейся во время беременности преобразованию в децидуальную оболочку (48, 66, 120). Микроскопически амнион состоит из 5 слоев: эпителий; базальная мембрана; компактный слой; фибробласты; спонгиозный слой (рис.1).
Базальная мембрана располагается под эпителием в виде узкой эозинофильной бесклеточной массы; компактный слой представлен гомогенной массой, лишённой клеток (свидетельствующий о прочности амниотической оболочки); слой фибробластов самый толстый, располагающийся в густой сети коллагеновых и ретикулярных волокон и межклеточного вещества. Спонгиозный слой амниона связан посредством соединительнотканных волокон и межклеточного вещества с гладким хорионом. В гладком хорионе различают четыре слоя: клеточный; ретикулярный, содержащий фибробласты; псевдобазальная мембрана - не содержит клеток; слой трофобластов (178).
Malak, Skinner, Kanayama (1993) также отмечали, что хориоамниотические плодные оболочки представлены в основном структурами соединительной ткани (124).
По данным Malak T.et all. (1993), Bell SC et all. (1997), предел прочности волокнистой соединительной ткани обусловлен содержанием и биохимическими свойствами коллагена. Они доказали, что общая концентрация коллагена ниже в амнионе у пациенток с ПРПО при преждевременных родах, по сравнению с пациентками с неповрежденными плодными оболочками (47, 124). Разница содержания коллагена при преждевременных родах и ПРПО объясняется уменьшением концентрации коллагена III типа, который обеспечивает эластичность тканей. Причиной низкого содержания коллагена при ПРПО является разрушение его коллагеназами, ферментами матричной металло-протеазы (ФММП). При изучении гистохимии плодных оболочек Vadillo-Ortega F et all. (1995-1996), Fortunato S. et all. (1995) обнаружили в них тканевые ингибиторы матричной металлопротеиназы (ТИММП-1, ТИММП-2), которые путем ковалентного соединения с ФММП, ослабляют их ферментативную активность, препятствуя разрушению коллагена, сохраняя этим целостность плодных оболочек (82, 202). Проведённые исследования Fortunato S. Et all. (1996) показали, что в родах всегда повышается ферментативная активностью ФММП-2, ФММП-8, ФММП-9 в амниотической жидкости и ФММП-1 в материнской сыворотке крови (82). По данным Bryant-Greenwood G. Et all. (1995) при ПРПО уровень ФММП-9, ФММП-2 и ФММП-8 в амниотической жидкости значительно выше у рожениц с ПРПО, чем у рожениц с неповреждёнными плодными оболочками. Повышение концентрации ФМІ111 и зарегистрированное при этом снижение ТИММП в амниотической жидкости может явиться одной из причин, приводящей к ПРПО за счёт разрушения коллагенов в плодных оболочках (57).
Vadillo-Ortega et all. (1996) указывали, что ведущая роль в возникновении ПРПО принадлежит не только абсолютному снижению количества коллагена, но и изменению его фракций и биохимического строения. Разница содержания коллагена при преждевременных родах с ПРПО объясняется уменьшением концентрации коллагена III типа, который обеспечивает эластичность тканей. У женщин с ПРПО, в амниотических оболочках содержится более высокий процент общего коллагена, чем у женщин с неповрежденными оболочками (202).
Диагностика преждевременного излития вод
Диагностика излития околоплодных вод при доношенной беременности обычно не представляет трудностей и характеризуется внезапно хлынувшим из влагалища потоком амниотической жидкости и затем продолжающимися очень небольшими порциями выделений. Если водянистые выделения носят не постоянный характер, их необходимо отличать от влагалищных выделений, подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, предшествующих началу родовой деятельности. Если разрыв плодных оболочек произошел несколько часов тому назад, и большая часть околоплодных вод уже вытекла, то при незрелой шейке матки, бывает трудно или невозможно установить или подтвердить диагноз ПИОВ с достаточной степенью надежности (217).
В этих обстоятельствах, как считают Zlatnik et all. (1992), многое зависит от тщательно собранного анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и каким образом хлынула жидкость, случалось ли подобное раньше, сколько приблизительно жидкости вытекло, какого она была цвета, запаха, консистенции и были ли еще какие-либо особенности (217).
По данным Svigos J.M. et all. (1998), ультразвуковая визуализация уменьшенного объема амниотическои жидкости также может помочь в подтверждении диагноза ПИОВ (196). Однако до настоящего времени не было досконально изучено значение объема амниотическои жидкости для диагностики ПИОВ. Wigglesworth JS et all. (1987) считали, что при этом нужно руководствоваться другими причинами возникновения маловодия, такими, как врождённые аномалии мочеполового тракта, внутриутробная задержка развития плода (213). И наоборот, нормальное количество амниотическои жидкости также не исключает ПИОВ.
О Brien J.M et all. (1995) предложили использовать влагалищные колпачки для подтверждения диагноза ПИОВ (156).
Benett SL et all. (1993) рекомендовали для диагностики ПИОВ использовать влагалищные зеркала для осмотра. При этом визуализируется жидкость в заднем своде влагалища. С целью уточнения диагноза ПИОВ исследуют мазок, полученный из заднего свода влагалища, на «арборизацию». Для лучшей оценки результатов, микроскопическое исследование лучше производить через 10 минут после высыхания мазков (49).
По данным Reece ЕА et all. (1984), Freedman ML et all. (1969), точность этого метода составляет 96% (84, 168). Lodeiro JG et all. (1989); MacGregor JA et all. (1985); отметили, что ложноположительные результаты связаны с наличием отпечатков пальцев на стекле и загрязнениями спермой и шеечной слизью (130). Reece ЕА et all. (1984); Brookes С et all. (1986); Rosemond RL et all. (1990) выявили, что из-за недостаточности исследуемого материала или при контакте с кровью ложно-негативные результаты встречаются с частотой от 5% до 10% (56, 168, 179).
Freedman ML et all. (1969), изучая диагностическую ценность определения околоплодных вод во влагалищном содержимом при помощи лакмусовой бумаги (Nitrazine), выявили в 93,3 % положительные результаты, ив 10 % ложно-отрицательные результаты (84). По данным Smith RP et all. (1976) ложно-положительные результаты встречаются с частотой от 1% до 17% и могут зависеть от щелочной реакции мочи, крови, спермы, влагалищных выделений при бактериальном вагинозе (БВ) или трихомонадной инфекции (192). При воздействии щелочной жидкости, лакмусовая «бумажка» изменяет цвет от желтого до голубого (т.е. рН - 7,0 или более); нормальный рН влагалища составляет от 4,5 до 5,5, а амниотическои жидкости - от 7,0 до 7,5.
Gahl W et all. (1969) предложили быстрый способ диагностики ПИОВ с помощью определения активности диаминоксидазы (ДОД) (88). Метод основан на продукции диаминооксидазы клетками плаценты, наличии ее в амниотическои жидкости и отсутствии во влагалищном содержимом. Huber JF et all. (1983), Koninckh PR et all. (1981), Gaucherad P et all. (1994) определяли уровень пролактина и уровень АФП (чувствительность 94,5% и специфичность 95,4%о) (89, 103, 113), Kishida Т et all. (1995) определяли уровень инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1) (111). Lockwood С et all. (1994) сообщали, что АФП, выявленный методом моноклональных антител, оказался более точным в диагностике околоплодных вод, чем определение уровня пролактина и более практичным, чем определение диаминооксидазы с общей точностью 98% (112, 119). Определение ИПФР-1 имеет чувствительность 74,4% и специфичность 92,6% (112).
Meyer В et all. (1991), Fijimoto S et all. (1995), Atlay R et all. (1970) для диагностики ПИОВ предложено введение интраамниально красящего вещества (индиго-пигмент, метиленовый синий, флюоресцин) (44, 86, 137). При разрыве оболочек краситель появляется во влагалище через 30-40 мин. Fish WH et all. (1990), Cowett RM et all. (1976) выявили, что метиленовый синий не следует использовать, т.к. это может вызвать метгемоглобинемию плода (65, 80). Данные инвазивные методы применяется редко и оправданы только на ранних сроках беременности, т.к. при установлении диагноза ПИОВ требуется специальное наблюдение матери и плода.
Другие тесты основаны на исследовании различных молекул в амниотической жидкости, накопившейся в заднем своде влагалища.Оаиспегас! Р et all. (1995), Nissell Н et all. (1996) определяли плодовый фибронектин (ПФН) - гликопротеин, находящийся в экстраворсинчатом цитотрофобласте плаценты, амниотических оболочках и амниотической жидкости (89, 155). Eriksen N et all. (1992), исследуя ПФН при ПИОВ во время своевременных родов, сообщили, что чувствительность данного метода оказалась равной 98,2 %, а специфичность только 26,8 % (76). Положительный результата на ПФН выявляет снижение внеклеточной матрицы в системе мать - плод, что больше предшествует клиническому началу родов, чем ПИОВ. Эта гипотеза основана на наблюдении, что пациенты без ПИОВ, но с положительным результатом на фибронектин при определении отделяемого из цервикального канала чаще родоразрешаются в течение 72 часов, в отличие от пациентов с отрицательным результатом на фибронектин. A Lockwood С et all. (1991), Morrison J et all. (1993), Irion О et all. (1994) пришли к выводу, что выявление ПФН - не специфично для ПИОВ. (105, 118,145).
При диагностике ПИОВ встаёт вопрос, существует ли риск инфицирования матери и плода при влагалищном исследовании, проводимым с диагностической целью? Традиционное мнение, что при «первичном исследовании начинают тикать часы инфекции», имеет спорные научные доказательства. Единственным оправданием для проведения влагалищного исследования при ПИОВ может быть настоятельная необходимость получить информацию, полезную для определения дальнейшей тактики ведения родов или беременности (162).
Учитывая, что ПИОВ приводит к развитию хориоамнионита, для ранней диагностики и подтверждения указанной патологии, Dunlop Р et all. (1991) рекомендовали проведение термометрии, подсчета частоты сердечных сокращений роженицы, оценки состояния плода путем кардиомониторного исследования (69). А для выявления скрытого хориоамнионита авторы предлагали проводить подсчет количества лейкоцитов в общем анализе крови и определение уровня С-реактивного белка (69).
Преимущеста амниоцентеза перед неинвазивными методами диагностики ПИОВ и, следовательно, необходимость рутинного использования амниоцентеза для выявления скрытого хориоамнионита остаются спорными до настоящего времени.
Таким образом, диагноз ПИОВ часто не представляет определенных трудностей. Подтверждением этому являются обильные жидкие выделения из половых путей, отсутствие плодного пузыря при влагалищном исследовании и усиление подтекания вод при отталкивании предлежащей части (84, 121, 129, 216). Определённую трудность представляет диагностика ПИОВ при незначительном подтекании жидкого содержимого из половых путей и при «незрелой» шейке матки, поэтому в сомнительных случаях приходится прибегать к различным лабораторным методам исследования (89, 105, 119, 145, 155, 169).
На основании данных литературы по диагностике ПИОВ можно сделать вывод о том, что ряд предложенных методик требуют применения сложной диагностической аппаратуры и реактивов. Установление времени излития околоплодных вод позволяет правильно определить тактику ведения предстоящих родов и способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов для матери и плода, однако, в сомнительных случаях для уточнения диагноза необходимо применять комплекс различных тестов.
Клиническое обследование роженицы
Все роженицы прошли общеклиническое обследование, принятое в акушерской практике. Оценка зрелости шейки матки проводилась по шкале Бишоп. При 0-5 баллах шейка матки оценивалась как «незрелая», 6-8 баллов недостаточно «зрелая» и 9 - 12 баллов - «зрелая».
Для идентификации микроорганизмов влагалищной микрофлоры проводили микробиологическое исследование мазка из цервикального канала и заднего свода влагалища. Материал, взятый на тампон, засевали штрихами на кровяной и шоколадный агар, в сахарный бульон и среду для выделения анаэробов. Посевы инкубировали при температуре 37С аэробно, а также в анаэростате. При появлении роста на плотных средах подсчитывали число колоний, количественно оценивая соотношение видов в данной микробной ассоциации. Ведение родов сопровождалось ведением партограмм, где отражались скорость раскрытия шейки матки, опускание предлежащей части плода, АД, t С, сократительная деятельность матки, время введения лекарственных средств (Рисунок 2).
Всем роженицам была произведена непрерывная токография в течение I и II периодов родов с помощью монитора Hewlett-Packard М1911А (Германия). Маточная активность подсчитывалась в единицах Монтевидео (количество маточных сокращений за 10 минутный интервал х интенсивность, выраженную в мм рт ст) (214).
Следует отметить, что метод измерения маточной активности, был нами модифирован: измерение маточной активности мы проводили не внутриматочным датчиком, а наружным датчиком, который накладывали на переднюю брюшную стенку в области правого маточного угла. Результаты исследования привели к некоторому повышению получаемых цифр, по сравнению с данными Caldeyro-Barcia (214). Однако закономерность изменения показателя на протяжении родов не изменились, а именно большей частоте маточных сокращений соответствовали более высокие цифры по шкале Монтевидео. В процессе исследования мы пришли к выводу, что при использованном нами методе, значения 230 - 350 MEM соответствуют нормальной родовой деятельности, которая характеризуется 200-300 ЕМ.
С целью обезболивания родов применялись следующие методы и препараты: 1. Немедикаментозные методы обезболивания родов. Из немедикаментозных методов следует отметить психопрофилактическую подготовку роженицы по методу Буля: присутствие мужа или близкого роженице человека, эмоциональная поддержка беременной, как родственниками, так и медицинским персоналом. Также свободное движение роженицы в виде хождения, сидения в удобных позах, особенно в первом периоде родов. 2. Медикаментозные методы обезболивания: Спазмолитические препараты («Но-шпа» 40мг 2,0-4,0мл - в/м, свечи с бускопаном в прямую кишку). Наркотические анальгетики (промедол 2% раствор - 1,0мл). Эпидуральная анальгезия (раствор бупивакаина 0,25%, ропивакаина 0,2% - 10-15мл). Спазмолитические препараты применяли внутримышечно в латентную и активную фазу родов. Наркотические анальгетики вводили внутривенно при диагностировании активной фазы родов (открытие шейки матки 5 см.) Эпидуральная анальгезия применялась с помощью фракционного введения лекарственных средств в латентной или в начале активной фазы родов (3-4 см открытие шейки матки) по общепринятой методике (литература у Штабницкого).
Эхографическое исследование плода (фетометрия) и плаценты проводилось при помощи аппарата «Aloka-650» (Япония) с использованием секторального и линейного датчиков частотой 3,5 мГц. С целью динамического наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода, использовали метод кардиографии. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода проводили по общепринятой методике с помощью кардиомонитора Hewlett-Packard Ml911А (Германия).
Состояние новорожденного определяли сразу после рождения на основании клинической оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. В раннем неонатальном периоде изучали адаптивные изменения у новорожденных (нарушение теплового баланса, максимальное снижение массы тела), определяли мышечный тонус, его симметричность, спонтанную и пассивную двигательную активность, сухожильные рефлексы, учитывали сутки выписки новорожденных после родов.
Для исследования кислотно-основного и газового состава крови, сразу после рождения ребенка до первого вдоха из артерии пуповины производили забор крови в гепаринизированные капилляры. Исследование проводили на аппарате Chiron Diagnostics (Англия). Для сравнительного анализа определяли следующие показатели: концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты (рСОг), парциальное напряжение кислорода (рОг), дефицит оснований.
При изучении показателей КОС мы руководствовались предложенной для клинической практики классификацией.
Ультразвуковое исследование головного мозга новорожденного проводили на 2-4 сутки жизни секторальным датчиком (3,5-7,5 мГц). Исследование осуществляли по общепринятой методике (12), включающее последовательное получение стандартных сечений в коронарной и сагитальной плоскостях через большой родничок.
Эхографическое и допплерометрическое исследования проводились при помощи ультразвукового диагностического прибора АС фирмы Siemens (ФРГ), сканирующих в реальном масштабе времени и оснащенных допплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока в сосудах, располагающихся на различной глубине с одновременной их визуализацией.
Статистический анализ данных проведен на кафедре медицинской информатики и кибернетики РГМУ; сравнение организованных групп данных проведено с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).
Первые два критерия непосредственно применимы для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома или степень тяжести проявления какого-либо нарушения), причем точный критерий Фишера можно применять даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).
При проведении попарного сравнения заданных групп пациентов (реализаций), определялась достоверность различия между всеми признаками, при этом использовались следующие уровни значимости различий: р 0.05; р 0.01; р 0.001.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Как было отмечено во II главе, было обследовано 129 пациенток, которые были распределены на 3 группы в зависимости от используемого вида родовозбуждения.
В I группу вошли 41 пациентка с ПИОВ, у которых родовозбуждение проводилось с использованием ПГ Е2 - геля. Группу II составили 32 пациентки с ПИОВ, у которых родовозбуждение проводилось с использованием в/в введения инфузоматом 5 мг простагландина ПГ Р2-альфа, разведенного в 50 мл изотонического раствора. III группа представлена 56 пациентками с ПИОВ, у которых родовозбуждение проводилось с использованием в/в введения инфузоматом смеси из 5 мг Энзапроста (rTF2- d) и 5 ЕД окситоцина, разведенной в 50 мл изотонического раствора. Все роженицы были первородящими, с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода. С целью подтверждения правомочности результатов при применении разных видов родовозбуждения, нами были оценены основные показатели анамнеза, течения и осложнения данной беременности у пациенток с ПИОВ, сформированных по виду использованного метода родовозбуждения. Средний возраст пациенток составил 25.82 ± 0.59 лет, причем в возрасте менее 25 лет было 52 (40%) роженицы; в возрасте 25-29 лет - 47 (36%); 30 лет и старше - 31 (24%) пациентки. Несмотря на то, что все пациентки были первородящими, первая беременность была только у половины (50%), у трети (33%) - беременность была 2-й, у остальных (17%) — третьей или четвёртой.
Среди экстрагенитальных заболеваний следует особо отметить высокую частоту встречаемости хронического тонзиллита - у 44(34%) и фарингита - у 25(19%). Хронический тонзиллит выявлялся у каждой второй пациентки во всех исследуемых группах.
При ПИОВ также отмечалась высокая частота заболеваний мочевыделительной системы, таких как: хронический пиелонефрит у 31(24%) по сравнению с 14 % в популяции (Шехтман, с.459) и мочекаменная болезнь у 12 (9%). Аппендэктомия была произведена у 17(13%) пациенток; тонзилэктомия - у 15 (12%), что не отличалось от таковой в популяции.
При сравнительном анализе ЗППП в анамнезе у исследуемых групп достоверные изменения отмечены только при выявлении кандидоза. Частота других ЗППП не отличалась по группам.
Из результатов, приведенных в таблицах 3.1. - 3.4. следует, что, несмотря на выявленные различия по нескольким признакам (наличие 1-ой беременности, частота кандидоза), сравниваемые группы пациенток, у которых использовались разные методы родовозбуждения, в целом, практически не различаются по данным экстрагенитальной патологии, гинекологического анамнеза и, следовательно, различия в результатах применения этих методов не зависят от различий в исходных данных. Группы Совокупна Группа I Группа II Группа III Досто обследованных я группа ПГЕ2-гель nrF2a Окситоцин вер \ (п=129) (дино- (дино- + ность
\ простон) прост) энзапрост разли \ (п=41) (п=32) (днно- чий зппп \ прост)(п=56) Кандидоз 53 (41%) 30 (73%) 4 (14%) (31%) 2-3,4 Хламидиоз 34 (26%) 14 (34%) 6 (19%) 14 (25%) Уреаплазмоз 25 (19%) 4 (11%) 4 (14%) (25%) Гарднереллез 23 (18%) 10 (24%) 8 (25%) 5 (9%) Герпес 21 (16%) 5 (13%) 8 (25%) 8 (14%) Трихомониаз 4 (3%) 1 (2%) 1 (3%) 2 (4%) Особенности течения данной беременности.
Осложнения данной беременности у пациенток с ГТИОВ, включенных в исследование, приведены в таблице 3.5.
Среди осложнений данной беременности можно отметить высокую частоту анемии, что в совокупной группе составляет 40%, что в принципе по данным Шехтмана не отличается от популяции в г.Москве.
Методы родовозбужденияОсложнения беременности Совокупная группа (п=129) Группа IПГЕ2-гель(дино-простон)(п=41) Группа II nrF2d (дино-прост) (п=32) Группа III Окситоцин+энзапрост (динопрост)(п=56)# Достове р-ность различий#)
Токсикоз 24 (19%) 5 (11%) 5 (14%) 14 (25%) Анемия 50 (39%) 29 (70%) 14 (43%) 7 (13%) 2_4 ОРЗ во время беременности 100 (79%) 41 (100%) 28 (86%) 31 (56%) 2-4 Угроза прерывания беременности 76 (59%) 27 (67%) 18 (57%) 31 (56%) "
ВЗРП 3 (6%) о (0%) 0 (0%) 3 (6%) Многоводие 10 (8%) 5 (13%) 5 (14%) 0 (0%) Маловодне 35 (27%) 9 (30%) 5 (14%) 11 (20%) Водянка беременных 55 (43%) 27 (67%) 14 (43%) 14 (25%) 2-4 Пиелонефрит беременных 3 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (6%) "
Нефропатия(по степеням тяжести)Лёгкой степениСредней степениТяжелой степени 23 (18%)17 (13%)0 (0%) 12 (30%)10(25%)0 (0%) 5 (14%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (13%) 7 (13%) 0 (0%) Инфекционно-токсическое действие респираторных заболеваний способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями моет привести к различным осложнениям, таким как ПИОВ, прерывание беременности и гибели плода (Шехтман 1999).
Наряду с ОРЗ, хр.бронхит встречался от 3 (6%) в III группе до 9 (22%) у пациенток I группы. По данным Заболотного (1992) при данном заболевании возникает большая частота акушерских осложнений, таких как угроза прерывания беременности - у 20%, гестоз - у 25%), хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 36.7%, преждевременные роды - у 8.3%), преждевременное излитие околоплодных вод у 26.7%, слабость родовой деятельности - у 10 % и патологическая кровопотеря - у 30%.
Такой неблагоприятный преморбидный фон мог способствовать повышенной частоте возникновения угрозы прерывания беременности, которая развилась у 76 (59%) беременных.
Несмотря на повышенный инфекционный индекс, наиболее чаще встречалось маловодне 35 (27%). Многоводие отмечено у 10 (8%) пациенток в исследуемых группах.
Как было сказано выше, в среднем 31 (24%) пациенток с ПИОВ страдали хр. пиелонефритом из них у 3 (6%) было обострение пиелонефрита во время беременности. По данным литературы (1999) течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом часто развивается нефропатия различной степени тяжести.
По нашим данным водянка беременных имела место у 55 (43%) по сравнению с 16% среди больных хр. пиелонефритом.
Из осложнений беременности обращает внимание наличие высокой частоты гестоза. Так, нефропатия слабой и средней степеней диагностирована у 40 (31%), по сравнению с 25% среди больных хр.пиелонефритом, что свидетельствует о наиболее частой заболеваемости пиелонефритом среди беременных с ПИОВ.
Важным фактором риска ПИОВ являются инфицированность влагалищной среды патогенными или условно патогенными микроорганизмами. Анализ степени чистоты влагалищного содержимого и заболеваний передающихся половым путём (ЗППП), диагностированных у беременных с ПИОВ при различных методах родовозбуждения представлен в таблице 3.6.
