Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Урогенитальныи трихомониаз: современное состояние и актуальность проблемы (обзор литературы)
1.1.Урогенитальный трихомониаз как медико-социальная проблема.. 11
1.2.Морфологическая характеристика возбудителя урогенитального трихомониаза 12
1.3. Особенности клинического течения урогенитального трихомониаза 13
1.4. Роль Trichomonas vaginalis в биоценозе влагалища 16
1.5.Особенности иммунного ответа при урогениталыюм трихомониазе 18
1.6. Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза на современном этапе 20
1.7 Лечение урогенитального трихомониаза 24.
1.8. Низкоэнергетическая лазерная терапия в гинекологической практике 28
Глава 2. Клиническая характеристика, методы обследования и лечения больных
2.1.Клиническая характеристика больных урогенитальным трихомониазом 32
2.2.Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза 35
2.3.Исследование функции вагинального гистогсматического барьера при урогениталыюм трихомониазе 38
2.4.Иммуноцитохимическое исследование соскобов урогенитального тракта 39.
2.5.Методы лечения 41
2.6.Методы статистической обработки 44
Глава 3. Особенности клинического течения различных форм урогенитального трихомониаза
3.1 Клиническая характеристика больных свежим урогенитальным трихомопиазом 45
3.2. Клиническая характеристика больных хроническим урогенитальным трихомопиазом 48
3.3.Оценка наиболее достоверных диагностических критериев урогениталыюго трихомониаза у женщин 52
Глава 4. Результаты лабораторных исследований при различных формах урогенитального трихомониаза
4.1.Результаты лабораторного обследования больных свежим урогенитальным трихомопиазом 56
4.2.Результаты лабораторного обследования больных хроническим урогенитальным трихомопиазом 59
4.3.Состояние влагалищного гистогематического барьера при урогениталыюм трихомониазе 60
4.4.Результаты иммуноцитохимического исследования соскобов урогениталыюго тракта 61
4.5. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на поведенческие характеристики и морфологию влагалищных трихомонад (экспериментальные исследования) 65
Глава 5. Результаты лечения больных урогенитальным трихомопиазом
5.1.Результаты лечения свежего урогениталыюго трихомониаза 69
5.2. Результаты лечения хронического урогениталыюго трихомониаза 85
5.3.Состояние влагалищного гистогематического барьера у больных урогенитальным трихомопиазом при применении различных методов лечения 105
Заключение 108
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Особенности клинического течения урогенитального трихомониаза
- Клиническая характеристика больных хроническим урогенитальным трихомопиазом
- Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на поведенческие характеристики и морфологию влагалищных трихомонад (экспериментальные исследования)
- Результаты лечения хронического урогениталыюго трихомониаза
Особенности клинического течения урогенитального трихомониаза
Характерными клиническими симптомами трихомонадного кольпита являются: влагалищные выделения, зуд в области половых органов, дизурические нарушения [1, 2, 46, 61, 84, 95, 175, 180, 191]. Для острой трихомонадной инфекции характерны обильные влагалищные выделения. Эти выделения имеют зеленовато-желтый цвет, водянистую консистенцию, пенятся и имеют неприятный запах [3, 5, 82, 185, 191]. Слизистая оболочка влагалища приобретает характерный «земляникоподобный» вид за счет возникающей эритемы и небольших петехиальных геморрагии [16, 41, 43, 106, 157, 186, 192]. При хронической форме выделения могут возникать или усиливаться во время или сразу же после окончания менструации [61, 82, 84, 96, 101, 103].
В последние годы отмечается значительное изменение клинического течения УТ. Преобладают скрытые, малосимптомные формы заболевания, способствующие распространению инфекции среди различных групп населения [1, 66, 107, 154, 167, 171, 172, 197, 204]. Это может быть обусловлено как циркуляцией слабовирулентных штаммов Т. vaginalis, так и широким применением препарата метронндазола и его производных, снижением чувствительности простейших к этой группе препаратов, изменением иммунного статуса населения [42, 101, 149].
Отмечено, что при профилактических обследованиях практически здоровых людей простейшие выявляли у 4 - 27,2% обследуемых [84, 130, 160]. Установлено, что от 10 до 50% женщин, у которых были выявлены простейшие, не предъявляли никаких жалоб [82, 84, 160, 165]. Среди мужчин асимптомиые формы трихомониаза обнаруживаются в 2 - 41% случаев [84].
Распространяясь из первичного очага поражения в верхние отделы мочеполового тракта, урогешггальные трихомонады вызывают тяжелые осложнения, что и определяет несомненное значение ранней диагностики и своевременного лечения УТ [1,23,24,25,58,61, 82, 84, 99,103, 106, 145, 156, 158, 166, 178, 182, 195, 205], У больных, перенесших УТ, бесплодие возникает в 9-19,5% случаев [7, 132]. Инфицирование трихомонадами во время беременности встречается в 6 - 48,2% случаев [75, 76, 100, 101, 108, 127] и является причиной как преждевременных родов, так и воспалительных процессов в послеродовом периоде, возникающих в 2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин [42, 55, 84, 102, 114, 136, 159, 208]. Наличие трихомонадной инфекции значительно повышает риск рождения ребенка с внутриутробным инфицированием [42]. Так, у больных УТ жсншин, в 49,6% случаев младенцы были инфицированы внутриутробно [42]. Негативно сказывается УТ и на репродуктивном здоровье мужчин [94, 131]. Из 493 мужчин, больных хроническим УТ, расстройство половой функции наблюдалось у 53,3% пациентов, нарушение генеративной функции - у 22,6%, олигоспермия 1 степени выявлена в 28% случаев, 11 степени — в 33 %, 111 степени - в 32%. Нарушение подвижности сперматозоидов в виде астеноспермии констатировано у 50% больных трихомонназом, спермагглютинация различной степени выраженности — у 20% мужчин. Снижение инфертилыюсти эякулята при УТ обусловлено уменьшением подвижности сперматозоидов из-за токсического воздействия протозойной и сочетанной бактериальной инфекции, снижения обменных процессов в секрете простаты, наличия воспалительных элементов в эякуляте (слизи, лейкоцитов, слущенного эпителия), а усиление спермагтлютинации — за счет гаменения общего и местного иммунитета [131].
Особенностью современного течения урогениталыюго трихомониаза является многоочаговость поражения [1, 2, 35, 36, 79, 81, 84, 87, 129, 153, 155, 162, 164, 174, 177, 179, 181, 189, 196, 198, 199, 210]. Основным местом обитания влагалищных трихомонад являются органы малого таза. Урогеннтальные трнхомонады паразитируют и вызывают воспалительные процессы слизистых влагалища, уретры, мочевого пузыря, бартолиновых желез, эндоцервикса, могут являться причиной возникновения эндометрита, сальпингоофорита. Описаны случаи экстрагенитального поражения [16,17,36, 161]. Учитывая оптимальные условия размножения простейших (рН среды 5,5-7,5, температура 35-37С), наиболее физиологичными средами обитания для трихомонад являются: слизистая влагалища, преддверие влагалища с многочисленными криптами и железами, мочеиспускательный канал, реже парауретральные ходы и железы [20,32,102,114]. В настоящее время спорным и далеко нерешенным остается вопрос о влиянии трихомонадного воспалительного процесса на возможность развития рака шейки матки [10, 66]. Установлено, что среди амбулаторного контингента гинекологических больных трихомониаз встречается в 33% случаев, тогда как среди больных раком шейки матки - в 69% наблюдений. Частота выявления диспластических изменений при цитологическом исследовании соскобов с поверхности шейки матки на фоне эрозии и трихомониаза была значительно выше, чем у женщин без трихомонадной инфекции (соответственно в 3,8% и 0,7% случаев) [10].
Различными математическими методами были проаналщированы результаты исследований, представленных в 24 статьях, опубликованных в период с 1966 по 1993 гг. и содержащих такие «ключевые слова» как: «трихомонадный вагинит», «новообразования в шейке матки и в цервикалыюм канале» [212]. Установлено, что, хотя и существует определенная корреляция между наличием трихомонадной инфекции и риском возникновения новообразований в шейке матки, причиной возникновения опухоли эта инфекция является только в 2% случаев [212].
Клиническая характеристика больных хроническим урогенитальным трихомопиазом
Хронический УТ был диагностирован у 48 (52,2%) больных (средний возраст 27,4±1,32 лет). Большинство больных (35 - 72,9%) предъявляли жалобы на бели, несколько реже их беспокоил зуд наружных половых органов (23 - 47,7%) (табл. 4). Боли в нижних отделах живота отмечали 15 (31,2%) больных. Значительно реже больные предъявляли жалобы на диспареунию (4 - 8,3%) и дизурические расстройства (3 - 6,3%). Следует отметить, что 13 (27,1%), больных хроническим УТ не предъявляли никаких жалоб.
Жалобы только на бели предъявляли у 6 (12,5%) больных хроническим УТ, тогда как остальные пациентки отмечали сочетание нескольких жалоб. Так, бели и зуд наружных половых органов беспокоили 14 (29,2%) пациенток, в то время как бели и боли в нижних отделах живота — 4 (8,3%) женщин. При хроническом течении воспалительного процесса чаще, чем при свежем трнхомониазе наблюдался полисимптомный характер жалоб. Наиболее постоянными жалобами у больных были бели в сочетании с зудом кожных покровов; с болями в нижних отделах живота и диспареунией - у 2 (4,2%) пациенток, дизурическими явлениями — у 3 (6,3%). У 13 (27,1%) больных заболевание протекало бессимптомно, являясь случайной находкой при профилактическом осмотре.
При хроническом УТ больных беспокоили как обильные (22 - 45,8%), так и скудные (19 - 39,6%) выделения (табл. 5). Примесь гноя у больных с хроническим трихомониазом встречалась значительно реже, чем при остром воспалительном процессе (соответственно в 12,5% и 31,8% наблюдений).
При гинекологическом осмотре наружных половых органов не было выявлено каких - либо патологических изменений со стороны кожных покровов и регионарных лимфоузлов. У большинства больных хроническим УТ (46 - 95,8%) наблюдались явления кольпита (табл. 6). Изолированный трихомонадный кольпит отмечен в 21 (43,8%) случаях. Наиболее часто отмечалось сочетание кольпита и эктопии шейки матки (18,8% наблюдений), кольпита и вульвовагинита (14,6%).
При бимануальном исследовании болезненность матки была выявлена у 2 (4,2%) пациенток. Явления эндоцервицита наблюдались у 15 (31,3%) больных. Для хронического УТ характерна скудная клиническая симптоматика, не ярко выраженная застойная гиперемия стенок влагалища.
Таким образом, при хроническом УТ чаще, чем при свежем трихомониазе наблюдался полисимптомный характер жалоб. Наиболее постоянными жалобами при этом были патологические бели (72,9% наблюдений). У большинства больных (46 - 95,8%) УТ был ассоциирован с кольпитом. Только при хронической форме воспалительного процесса наблюдались случаи бессимптомного носительства трихомонад (27,1%).
Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на поведенческие характеристики и морфологию влагалищных трихомонад (экспериментальные исследования)
Проведены экспериментальные исследования влияния электромагнитного и низкоэнергетического лазерного облучения на поведенческие характеристики влагалищных трихомонад в культуре. Суточную культуру простейших наносили на подогретое предметное стекло и проводили воздействие непосредственно на нем. Для облучения культуры использовали специальные насадки, разработанные учеными и инженерами конструкторского предприятия гуманитарных мапштолазерных технологий к аппарату РИКТА (ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», г. Москва). Время облучения составляло 1, 2 и 5 минут. Воздействие проводилось на частоте 1000 Гц. Было проведено 20 исследований.
После проведения лазерного воздействия препарат микроскопировали при спущенном конденсоре (об.40, ок. 10). Исследовали морфологические характеристики простейших (форму, величину, состояние жгутиков, ундулирующей мембраны), оценивали движение и поведенческие характеристики трихомонад. Полученные результаты сравнивали с аналогичными показателями в контроле.
До облучения в культуре наблюдались отдельные особи трихомонад (1 - 2 - 3 в поле зрения) различной величины (от мелких до крупных), как правило, грушевидной формы. Движения простейших были толчкообразные с поворотом вокруг собственной оси. Передвижение было медленное, по прямой. Движения жгутиков и ундулирующей мембраны были медленные, спокойные.
После 1 - 2 минут воздействия на культуру трихомонад низкоэнергетическим лазерным излучением, наблюдалось ускорение движения жгутиков и ундулирующей мембраны. Сохранялись толчкообразные движения простейших с поворотом вокруг собственной оси (феномен «кувыркания») и передвижение по прямой.
После 5-минутного воздействия лазерного излучения на простейших отмечено склеивание трихомонад и образование конгломератов по 10-20 — 30 и более особей в каждом. При этом, простейшие соприкасались хвостовыми концами, содержащими осевой стержень в виде шипа (аксостил). Скопление трихомонад напоминало колонию. Жгутики оставались снаружи конгломерата. При их активном движении, фиксированные друг к другу трихомонады, совершали толчкообразные движения на месте.
Одновременно наблюдали активное притягивание частиц, находящихся в питательной среде (клетки грибов, эритроциты, питательные частицы), к телу простейшего, с постепенным их затягиванием внутрь. Единичные особи были со всех сторон окружены инородными частицами. Отмечено прикрепление частиц к возвратному жгуту, иногда - его обездвижение. Такие простейшие при перемещении тянули за собой свободно плавающий в среде возвратный жгут.
Установлено, что после 5 минут облучения изменялась форма трихомонад: как правило, наблюдались овальные или шаровидные особи, почкующиеся формы простейших.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии смешанного электромагнитного и низкоэнергетического лазерного воздействия на поведенческие и морфологические характеристики влагалищных трихомонад.
Результаты лечения хронического урогениталыюго трихомониаза
Изучены результаты лечения у 48 больных (средний возраст 27,4±1,32 лет) хроническим УТ, которые были разделены на 3 группы. В состав каждой группы вошли по 16 пациенток. Проведя анализ беспокоивших больных жалоб, установлено, что чаще всего больные предъявляли жалобы на патологические бели из половых путей (табл. 17). Так, в I группе они беспокоили 11 (68,8%) пациенток, во II группе - 13 (81,3%) и в III группе — 14 (87,5%) женщин.
Зуд наружных половых органов отмечала половина больных из I и III групп (8 - 50,0% женщин) и 6 (37,5%) пациенток из II группы (рис. 18).
Дизурические нарушения беспокоили 1 (6,3%) пациентку из II группы и 2 (12,5%) - из III группы (рис. 19). Явления диспареунии наблюдались с одинаковой частотой в I и во II группах (1 — 6,3%), в III группе - у 2 (12,5%) женщин (рис.20). Боли в нижних отделах живота беспокоили 2 (12,5%) больных из I группы, 5 (31,3%) - из II группы и 7 (43,8%) - из III группы (рис. 21). В связи с тем, что наиболее характерной жалобой у больных хроническим УТ были патологические бели, было проведено более тщательное изучение этого симптома заболевания.
Отмечено, что у половины больных из III группы (8 - 50,0%) отмечались обильные бели, несколько реже у больных из других групп (у 43,8% женщин из II группы и у 37,5% - в I группе) (см. табл. 17). Жидкий характер белей также чаще определяли у больных из III группы (9 — 56,3%), тогда как у пациенток из II группы только у 7 (43,8%), а в I группе - у 4 (25,0%) женщин. Пенистый характер белей был отмечен у каждой четвертой пациентки из I группы и почти у каждой второй женщины (7 - 43,8%) из II и III групп наблюдения. Примеси гноя в белях наблюдались с одинаковой частотой во всех группах - у 2 (12,5%) больных. Неприятный запах белей отмечала каждая третья (6 - 37,5%) пациентка в I группе, каждая вторая (9 - 56,3%) - во II группе, тогда как у больных из III группы этот симптом беспокоил большее число больных (11 — 68,8%). У большинства больных хронической формой УТ при осмотре были отмечены явления кольпита: в I и во II группах - у 14 (87,5%) женщин, в III группе - у всех пациенток (рис. 22). Признаки эндоцервицита наблюдались у каждой четвертой пациентки (4 - 25,0%) в I и во II группах и у каждой третьей (7 - 37,5%) — в III группе (рис. 24). Явления уретрита отмечали у 2 (12,5%) пациенток из I и II групп, несколько чаще в III группе - у 3 (18,8%) женщин (рис. 23). Признаки вульвовагинита наблюдались у каждой четвертой пациентки (4 - 25,0%) из I группы, а также у каждой третьей женщины (5 -31,3%) - из II и III групп (рис. 25). По результатам бактериоскопического исследования в уретре у каждой четвертой пациентки (4 - 25,0%) во всех трех группах количество лейкоцитов не превышало 5 в поле зрения (табл. 24). В отделяемом из уретры количество лейкоцитов от 6 до 30 в поле зрения определяли у 5 (31,3%) больных из I группы, у у 4 (25,0%) - из II группы и у 6 (37,5%) - из III группы. Практически у такого же количества женщин определяли количество лейкоцитов от 31 до 60 в поле зрения: у 5 (31,3%) — из I группы, у 7 (43,8%) - из II группы и у 6 (37,5%) - из III группы. Воспалительный процесс высокой интенсивности (от 61 до 100 лейкоцитов и более) наблюдался у 2 (12,5%) женщин из I группы; у 1 (6,3%) пациентки из II группы и не встречался у женщин из III группы. В цервикалыюм канале количество лейкоцитов до 5 в поле зрения определяли у 1 (6,3%) пациентки из I и III групп наблюдения и у 2 (12,5%) больных из II группы (табл. 25). У больных хроническим УТ диагностировали количество лейкоцитов от 6 до 30 до 31 — 60 в поле зрения. Так, у 6 (37,5%) больных из I и II групп количество лейкоцитов определяли от 6 до 30 в поле зрения; и у такого же числа больных из этих групп — от 31 до 60 лейкоцитов в поле зрения. В III группе количество больных с приведенными выше значениями лейкоцитов составило соответственно 3 (18,8%) и 5 (31,3%). У остальных женщин определяли воспалительный процесс высокой интенсивности (от 61 до 100 лейкоцитов в поле зрения), причем, его диагностировали у 7 (43,8%) больных из III группы, значительно реже у пациенток из I и II групп (соответственно в 18,8% и 12,5%). В отделяемом из влагалища допустимое количество лейкоцитов (до 30 в поле зрения) отмечали у 6 (37,5%) пациенток из I группы, у 4 (25,0%) — из II группы и у 5 (31,3%) женщин из III группы (табл. 26). Воспалительный процесс высокой интенсивности во влагалище был выявлен у каждой четвертой (4 — 25,0%) пациентки в I группе и у каждой третьей (5 - 31,3%) больной во II и III группах. Анализ микробиоценоза показал, что хронический УТ протекал преимущественно на фоне смешанной микрофлоры.
После проведенного лечения у большинства больных хроническим УТ отмечалась положительная динамика клинических показателей (табл. 21).
У всех 48 пациенток с хроническим УТ независимо от метода лечения полностью купировались дизурические нарушения. Жалобы на диспареунию после лечения отмечала только 1 (6,3%) больная из I группы, в то время как 3 больных из II и III групп, после проведенной терапии эта жалоба не беспокоила.
Зуд наружных половых органов, который до лечения отмечали 8 (50,0%) больных из I и III групп, а также 6 (37,5%) пациенток из II группы, после проведенной терапии сохранялся (но в меньшей интенсивности) у 3 (18,8%) женщин из I группы, у 1 (6,3%) - из II группы, тогда как у больных из III группы он был полностью купирован.
Установлено значительное уменьшение выраженности или полное купирование беспокоивших болей в нижних отделах живота. Наиболее выраженный клинический эффект был отмечен у больных из III группы, у которых боли значительно меньшей интенсивности сохранялись только у 2 (12,5%) из 7 больных; тогда как у больных из II группы они уменьшились у 3 (18,8%) из 5 больных, а в I группе сохранялись у 2 больных, но несколько меньшей интенсивности и продолжительности.
Ведущий клинический симптом - наличие патологических белей, лучше всего купировался у больных из III группы, у которых он сохранялся только у 1 (6,3%) пациентки, в то время как до лечения он отмечался у большинства женщин (14 - 87,5%). Несколько худшие результаты были получены у больных из других групп. Так, у пациенток из I группы он сохранялся у 4 (25,0%) женщин и у 3 (18,8%) больных из II группы, хотя до лечения патологические бели беспокоили соответственно 11 (68,8%) и 13 (81,3%) женщин.
Анализ динамики характера белей показал, что лучшие результаты лечения были получены у III группы больных. Установлено, что по окончании терапии у всех 48 больных хроническим трихомониазом купировались пенистые бели с примесью гноя и неприятным запахом (статистически достоверно у пациенток во II и в III группах (р 0,01) (табл.22).
Если до лечения тибералом обильные бели наблюдались у 6 (37,5%) больных из I группы, то после лечения они выявлялись в 3 раза реже - у 2 (12,5%) пациенток, в то время как во II группе сохранялись только у 1 (6,3%) из 7 женщин, в III группе купировались полностью.
До лечения жидкие бели отмечались у каждой четвертой пациентки (4 - 25,0%) из I группы, тогда как по окончании протистоцидної! терапии они полностью купировались. Во II группе жидкий характер белей сохранялся у 1 (6,3%) из 7 больных, в III группе -у 1 (6,3%) из 9 женщины.
Анализ топических изменений у больных УТ после проведенной терапии представлен на рис.22, 23, 24, 25. Если до начала терапии в I и во II группе кольпит выявлялся с одинаковой частотой у 14 (87,5%) больных, то после проведенной терапии частота выявления кольпита снизилась в I группе до 6 (37,5%) случаев, во II группе до 5 (31,3%). После комплексного лечения с НЭЛИ в III группе явления кольпита оставались только у 3 (18,8%) женщин, в то время как до лечения наблюдались у всех больных.
После монотерапии тибералом явления уретрита сохранялись только у I (6,3%) из 2 женщин из I группы, а у больных из II и III групп они полностью купировались.
Явления эндоцервицита после лечения в I группе выявлялись в два раза реже, чем до лечения (соответственно у 2 (12,5%) и 4 (25,0%) пациенток). Во II группе явления эндоцервицита сохранялись у 1 (6,3%) из 4 больных, в III группе - у 1 (6,3%) из 7 женщин. Вульвовагинит купировался у больных всех трех групп.
На фоне лечения тибералом заметно изменилась морфологическая картина урогениталыюго тракта.
Так, в отделяемом из уретры количество лейкоцитов нормализовалось у 6 (37,5%) женщин из I группы, у каждой второй женщины (8 - 50,0%) из II группы, а также у 12 (75,0%) пациенток из III группы (табл. 18). Незначительные воспалительные изменения в уретре (до 30 лейкоцитов в поле зрения) наблюдались у 7 (43,8%) больных, получивших монотерапию тибералом, в то время как у больных из II группы они определялись у 5 (31,3%) женщин, а также у 3 (18,8%) пациенток из III группы. Воспалительные явления средней интенсивности (количество лейкоцитов до 60 в поле зрения) в I группе определяли у 3 (18,8%) из 5 женщин, во II группе - у 3 (18,8%) из 7 пациенток, в III группе - у 1 (6,3%) из 6 женщин. Выраженные воспалительные изменения, отмеченные до лечения у 3 (6,3%) больных, были полностью купированы после проведенной терапии, независимо от метода лечения.