Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты) Бурумкулова, Фатима Фархадовна

Введение к работе

Актуальность проблемы: Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД (Yang X. и соавт., 2002; Jaffe R. 2002). Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не снижается ниже 80%. Течение беременности при ГСД осложняется развитием гестоза в 25%-65% случаев (Ведмедь А.А. и др., 2009; Накоренок А.А. и др., 2010), а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений (Ostlund I. и соавт., 2004; . и соавт., 2006). Дистоция плечиков при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного -19%, паралич Эрба - 7,8%, тяжелая асфиксия - 5,3 % (Oral E. и соавт., 2001; Liu S. и соавт., 2002; Berle P. 2003; Steblovnik L. и соавт., 2009). Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20-70 % новорожденных (Кулаков В.И. и др., 2006). Минимальная мозговая дисфункция диагностируется в последующем у 1/3-1/4 детей, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - у каждого второго (Килина А.В., 2007, 2008). Показатели смертности плодов и новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей со средними показателями массы и роста (Сванадзе Н.Г., 1995; Федорова М.В. и соавт., 2001).

Распространенность ГСД в различных странах мира составляет 1,5-13% от общего числа беременностей и, в значительной степени, зависит от изучаемой популяции и используемых критериев диагностики (Saljoughian М., 2004; Tracy L. и соавт., 2005; Hod M. и соавт., 2006). Основную роль в прогнозировании вероятности развития ГСД играет, по-видимому, этническая принадлежность, так как наиболее высокая частота ГСД отмечается в тех странах, где наиболее распространен СД 2 типа.

По данным литературы, у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности (Hanna F.W. и соавт., 2002; Bellamy L. и соавт., 2009), а у 25-50% женщин через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД (Дедов И.И. и др., 1998; Tan H.H. и соавт., 2002; Ben-Haroush A. и соавт., 2004).

В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает с невыраженной гипергликемией и отсутствием явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость (Ardawi M.S. и соавт., 2000; Shamsuddin K. и соавт., 2001). В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии (ДФ) или вообще пропускается. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный сплошной скрининг на выявление этого серьезного осложнения беременности (Медведь В.И. и др., 2010; Hod M. и соавт., 2006].

В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные распространенности ГСД, в которых указывается на 2-4% частоту этого осложнения гестации (Серебренникова К.Г., 2005; Айламазян Э.К. и др., 2007; Сметанина С.А. и др., 2010; Краснопольский В.И. и др., 2010). Кроме того, в нашей стране до сегодняшнего дня отсутствует налаженная система скрининга на ГСД и не решены проблемы раннего его выявления и прогнозирования диабетического поражения плода.

В то же время, грамотное обследование, лечение и ведение у женщин с ГСД, а также выработка оптимальной тактики родоразрешения позволили бы улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и ДФ, и, как следствие, - привести к снижению количества оперативных родов, а также родового травматизма у матери и плода в отечественной популяции.

Цель исследования: снижение частоты осложнений беременности и улучшение перинатального исхода у пациенток с ГСД путем оптимизации тактики его выявления и повышения эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ГСД, частоту основных факторов риска, а также особенности диагностики ГСД у беременных, проживающих в Московской области;

2. Выявить факторы, влияющие на необходимость назначения инсулинотерапии при ГСД, и уточнить показания к ее началу;

3. Изучить частоту и тяжесть основных осложнений гестации у пациенток с ГСД, а также выявить особенности их родоразрешения в зависимости от исходного веса, степени компенсации нарушений углеводного обмена и прибавки массы тела в течение беременности, а также тяжести ДФ;

4. Оценить гормональную функцию фетоплацентарного комплекса и изучить динамику роста и развития плода у беременных с ГСД;

5. Изучить частоту и причины развития макросомии у новорожденных от матерей с ГСД;

6. Изучить особенности течения раннего неонатального периода в зависимости от степени компенсации нарушений углеводного обмена и выраженности признаков ДФ, а также установить факторы, влияющие на тяжесть поражения ЦНС у новорожденных от матерей с ГСД;

7. Уточнить частоту выявления после родов манифестных форм СД у пациенток, перенесших ГСД, и на основе анализа факторов риска ГСД и особенностей течения беременности выделить предикторы развития СД 1 и 2 типов;

8. Разработать оптимальный алгоритм выявления и наблюдения беременных с ГСД в условиях женской консультации и родильных домов Московской области.

Научная новизна

Впервые были изучены распространенность и особенности диагностики ГСД у беременных, проживающих на территории Московской области (МО), а также установлена частота и значимость различных факторов риска его развития.

Впервые у беременных с ГСД на основе разработанных перцентильных шкал суточной почасовой гликемии и прибавки веса в течение беременности достоверно установлена связь компенсации диабета, прегестационного ожирения и прибавки в весе за беременность с частотой и тяжестью гестоза, сроком и способом родоразрешения, выраженностью признаков ДФ и тяжестью перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.

Впервые была проведена сравнительная оценка течения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ГСД в зависимости от особенностей его выявления, степени компенсации диабета, осложнений беременности и родоразрешения, а также наличия макросомии и тяжести ДФ.

В отечественной практике впервые проведено катамнестическое обследование пациенток, перенесших ГСД, и установлена частота развития у них СД 1 и 2 типов. На основании анализа факторов риска, течения ГСД и особенностей осложнений беременности и перинатального исхода выделены группы пациенток, наиболее угрожаемых по развитию манифестных форм СД в дальнейшие годы жизни.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят оптимизировать тактику выявления ГСД у беременных, проживающих в МО, и уточнить сроки и показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в группах различного риска его развития.

Своевременная диагностика и адекватное лечение ГСД позволят уменьшить частоту и тяжесть осложнений гестации, снизить частоту преждевременных родов, оперативного родоразрешения (особенно путем экстренного кесарева сечения (ЭКС)) и родового травматизма, связанных с выраженными признаками ДФ и макросомией новорожденного, а также проводить комплекс лечебных мероприятий у беременных с этой патологией.

Выявленные предикторы развития тяжелой ДФ позволят оптимизировать комплекс мероприятий по раннему выявлению нарушения процессов адаптации, выхаживанию и улучшению состояния здоровья новорожденных от матерей с ГСД.

Внедрение в МО программы сплошного скрининга и дифференцированный подход к наблюдению и родоразрешению пациенток с ГСД привели к снижению макросомии новорожденных с 35,5% до 12,5%, гестоза – с 59,2% до 26,7%, а экстренного оперативного родоразрешения – с 15,9% до 6,7%. Это дало возможность получения экономического эффекта как за счет уменьшения длительности пребывания беременных, родильниц и их новорожденных в стационаре, так и за счет снижения материальных расходов на их лечение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящей работы внедрены и используются в практике акушерских клиник МОНИИАГ, в Московском областном центре «Сахарный диабет и беременность», а также в работе женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров МО. Материалы работы широко используются на занятиях с клиническими ординаторами, врачами-интернами и курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ (включая 19 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ). Материалы работы использованы для составления 5 методических рекомендаций МЗ РФ, 4 пособий для врачей МЗ РФ, 1 информационно-методического письма МЗ МО, представлены в 3-х главах монографии «Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия» (2001 г.) и главе «Сахарный диабет и беременность» «Национального руководства по акушерству» (2007 г.). Работа частично поддержана Грантом Российского фонда фундаментальных исследований №04-01-00434 «Разработка математических методов формализации профессионального знания врача».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2000), V всероссийском форуме «Мать и дитя» (2004 г), семинаре «Актуальные проблемы репродукции» (2006 г.), II международной выставке «Московский Медицинский Салон-2006», 4^th International simposium on diabetes and pregnancy (Istambul, Turkey, 2007), I, IV и V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998, 2008, 2010 г.), научно-практической конференции МОНИИАГ «Ведение беременных высокого риска» (2008 г.), Х юбилейном всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), 5th international simposium on diabetes and pregnancy (Sorrento, Italy, 2009 г.), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010 г.), Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты» (Омск, 2010 г.).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУЗ МОНИИАГ 11.01.2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных, родивших детей с тяжелой ДФ, более часто встречаются такие факторы риска ГСД, как избыточная масса тела, гипергликемия натощак, глюкозурия и клинические симптомы диабета в настоящую беременность, а также ГСД, крупный плод и репродуктивные потери в анамнезе. Большинство (96,6%) ПГТТ проводится с запозданием, при этом в 62,1% наблюдений показанием к нему являлись выявление УЗ признаков макросомии и/или ДФ плода или появление патологических лабораторных симптомов (таких как гипергликемия натощак или глюкозурия).

2. Факторами высокого риска формирования гестоза у пациентов с ГСД являются прегравидарное ожирение, а также длительная гипергликемия и избыточная прибавка веса в течение беременности, которые являются тем патологическим фоном, на который в дальнейшем наслаиваются иммунологические и микроциркуляторные изменения, свойственные гестозу.

3. Динамическое определение концентрации в плазме крови плодовых и плацентарных гормонов, а также УЗ биометрия плода с обязательной перцентильной оценкой диаметра груди и живота являются методами комплексной оценки его состояния и прогноза тяжести ДФ у новорожденного от матери с ГСД.

4. В связи с частым возникновением угрозы прерывания беременности, многоводия, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, и асфиксии при рождении ГСД оказывает крайне негативное влияние на состояние новорожденного и течение раннего неонатального периода. При этом 34,8% детей имеют признаки ДФ, в том числе 8,4% - гепато-, спленомегалию и кардиопатию, у 8% выявлены врожденные пороки развития.

5. Женщины, перенесшие ГСД, нуждаются в тщательном динамическом наблюдении акушером-гинекологом и эндокринологом в связи с высоким риском развития ГСД в следующую беременность. ГСД также может рассматриваться как положительный результат естественного скринингового теста в отношении развития в последующей жизни СД 1 и 2 типа.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 320 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением описания объема клинических наблюдений и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 391 источник, из них 107 отечественных и 284 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками и 65 таблицами.