Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Оперативные - вмешательства как фактор риска развития воспалительных заболеваний генитального тракта 10
1.2. Современные представления о биоценозе гениталий 13
1.3. Бактериальный вагиноз и кольпит. Видовой состав и персистентные свойства микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний в периоперационном периоде 21
Глава II. Контингент, материалы и методы исследования 31
2.1. Контингент обследованных женщин 31
2.2. Программа, материалы и методы исследования 32
2.2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 33
2.2.1.2. Лабораторные методы исследования 33
2.2.1.3. Статистическая обработка полученных результатов 37
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 38
Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования 56
Глава V. Обсуждение результатов исследования 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Оперативные - вмешательства как фактор риска развития воспалительных заболеваний генитального тракта
- Современные представления о биоценозе гениталий
- Контингент обследованных женщин
- Клиническая характеристика обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Особенностью современной
демографической ситуации в России является тенденция снижения рождаемости. Поэтому ее регуляция с учетом факторов риска относится к числу важных резервов в сохранении здоровья матери и получении здорового потомства.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире.
Актуальность проблемы во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающей до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний и отсутствием тенденции к её снижению. (Медведев Б.И. с соавт., 2000; Nelson D.B. et al., 1998; Yeh'J.M. et al., 2003).
Подавляющее большинство больных генитальными инфекциями -женщины репродуктивного возраста, причем большинство из них входят в группу от 15 до 25 лет. Инфекции, передаваемые половым путем, встречаются у 75% нерожавших женщин с сальпингоофоритом. Анаэробные микроорганизмы в качестве возбудителей доминируют у больных старше 28-32 лет (Буданов П.В. и соавт., 2005). По данным Мс Neeley J.S. et. al. (1998), около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями матки и придатков ежегодно, и из них 20% госпитализируются. У 15%) женщин эпизоды острого воспаления придатков матки осложняются тубоовариальным абсцессом, у госпитализируемых женщин этот показатель возрастает до 33%).
Особое значение имеют различные нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся при скрининговом обследовании
у 9-24%) клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми не только половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами. Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и других нарушений микроценоза влагалища достигает 84%, а у беременных - 68%) (Буданов П.В. и соавт., 2005).
Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (Духин А.О.,2005).
В акушерстве и гинекологии профилактика послеоперационных инфекционных осложнений имеет большое значение, бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Кроме инфекционных агентов, отнесенных к ИППП, наиболее значимыми являются условно - патогенные микроорганизмы (Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004). Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционной патологии гениталий, высокая частота комбинаций условно - патогенных возбудителей, широкое применение антибиотиков
обуславливают смешанную этиологию трудностей в диагностике и
подборе оптимального варианта профилактики осложнений и лечения
заболевания (Стрижаков А.Н. и др., 2005). Снижение колонизационной
резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению
ферментативного, биохимического равновесия, регенерации
полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (Белобородов СМ., Анкирская А.С., 2001).
Согласно мнению большинства исследователей, обычным результатом любого вмешательства являются изменения биоценоза гениталий в сторону его ухудшения.
Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как единое и функционально структурное целое.
Несмотря на имеющиеся сведения об увеличении гинекологической воспалительной заболеваемости за последние 7 лет в 2раза, увеличение числа неразвивающихся беременностей происходит ежегодно на 7% (А.Л. Фролов и соавт., 2006) и даже больше (Димитрова В.И., 2007). Вероятно это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов. Недостаточно выяснены причины хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно - патогенной
флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний в периоперационном периоде.
Цель исследования. Улучшить репродуктивное здоровье женщин после гинекологических операций на основе создания алгоритмов оценки и коррекции дисбиотических нарушений гениталий. Задачи исследования.
Изучить, микробный пейзаж гениталий в периоперационном периоде и его взаимосвязь с послеоперационными осложнениями.
Оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, женщин в периоперационном периоде.
Обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений.
Научная новизна исследования.
Расширены представления о патогенезе персистирующих воспалительных заболеваний женских половых органов.
Впервые разработаны объективные критерии оценки состояния биоценоза влагалища у женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному лечению, в предоперационном периоде.
Разработан комплекс мероприятий и проведена коррекция биоценоза для ускорения репаративных процессов в послеоперационном периоде.
Практическая значимость.
Разработаны показания и комплекс мероприятий для коррекции биоценоза половых путей у женщин в периоперационном периоде, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.
Коррекция биоценоза способствует снижению числа послеоперационных осложнений, ускорению сроков репарации, что позволяет создать предпосылки для ранней реабилитации репродуктивной функции женщины.
Положения, выносимые на защиту.
После любых оперативных вмешательств наблюдается отсутствие или уменьшение лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки. Доминирующей флорой половых путей женщин после гинекологических операций является полимикробная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов: Р. bivia (41,9%); Е. coli (28,9%); Е. faecalis (34,3%); Streptococcus spp. (12,7%); С. albicans (14,3%). Из грамотрицательных облигатных анаэробов выделена Klebsiella spp. (с 0 до 9%), что подтверждает госпитальный характер этой инфекции.
Определение уровня эмбриотропных аутоантител является информативнным критерием дифференциальной диагностики дисбиотических нарушений в послеоперационном периоде. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов в послеоперационном периоде приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, доминирует после любых оперативных вмешательств (68,5%) и сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий. Гиперреактивное состояние (17,1%) в послеоперационном периоде характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.
Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий в периоперационном периоде, включающая лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий и создание двухфазного менструального цикла, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.
Апробация работы.
Настоящая работа выполнена в 2005-2007гт. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. - д.м.н., профессор В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, на клинической базе городской клинической больницы г. Мытищи (зав. отд. - д.м.н., проф. М. А. Союнов).
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 31 таблицу, 37 рисунков. Список литературы включает 140 источников, 112 на русском языке и 28 на других.
Оперативные - вмешательства как фактор риска развития воспалительных заболеваний генитального тракта
В настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии не имеет явной тенденции к снижению.
Между здоровьем матери и ребенка существует неразрывная связь, и состояние здоровья женщин рассматривается как условие, определяющее здоровье детей и, соответственно, будущее страны (Радзинский В.Е., 2001; Серов В.Н., 2001; Григорьева Н.С., 1999, 2001; Савельева Г.М., 2002).
Высокий процент заболеваемости женского населения в стране (в последние годы с тенденцией к неуклонному росту), неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте (Акопян А.С. и соавт., 1999), диктуют необходимость переосмысления проблемы репродуктивного здоровья женщин.
В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний значительное место составляют после операционные гнойно-септические осложнения - эндометрит, нагноение ран на матке и передней брюшной стенке после кесарева сечения, нагноение ран промежности после ее ушивания по поводу рассечения или разрыва в родах (Краснопольский В.И. с соавт., 1999).
Актуальность проблемы послеоперационных осложнений связана с высокой частотой оперативных вмешательств в акушерской и гинекологической практике. Кулаков В.И., Адамян Л В. (2003) отмечали, что в Российской Федерации число операций по поводу эндометриоза, миомы матки, кист и кистом яичников, трубной беременности и бесплодия составило 28,6 тысяч в год, а это 19% всех хирургических вмешательств в стране.
Воспалительные заболевания генитального тракта женщин являются одной из наиболее острых медицинских проблем, поскольку как в момент возникновения, так и в связи с отдаленными результатами отрицательно влияют на репродуктивную функцию женского организма (Краснопольский В.И. и др., 1999).
Возникновение воспалительных заболеваний половых органов определяют этиологический и провоцирующие факторы, которые обуславливают основные механизмы инвазии и активации микробного агента (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 1999).
Ведущее место среди причин, способствующих инфицированию внутренних половых органов, отводят в настоящее время лечебно-диагностическим вмешательствам, включая искусственное прерывание беременности. Так, по данным ряда авторов, у 8-21,5% пациенток, перенесших выше указанные манипуляции, развивался воспалительный процесс гениталий (Дергачева Т.И., 1996; Исентаева Ж.К., 1991; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 1999). По данным Кулакова В.И. (1987), начиная со второго дня после искусственного аборта, стерильность матки нарушается, к третьему-четвертому дню после операции количество патогенных микроорганизмов резко увеличивается Самопроизвольное и искусственное прерывание беременности нередко является начальным этапом тяжелых инфекционных осложнений.
По данным Савичевой A.M. и Башмаковой М.А. (1998), у 76,95% женщин вторичное трубно-перитонеальное бесплодие развилось после перенесенного медицинского аборта.
Известно, что использование ВМК повышает риск возникновения воспалительных заболеваний матки и ее придатков в 3-9 раз, причем опасность резко возрастает при увеличении срока использования ВМК до Зх лет и более (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Евсеев А.А., Денисова Е.А., 1998; Краснопольского В.И. с соавт., 1999).
По данным Краснопольского В.И. с соавт. (1999), в 60% случаев причиной тяжелых гнойных процессов в малом тазу являются внутриматочные контрацептивы. По данным Манухина И.Б. и Аксененко В.А. (2002), у больных использовавших ВМК в большинстве случаев встречалась распространенное гнойное поражение придатков матки с высокой частотой поражения яичника, что указывает на длительность течения воспаления и на снижение защитных и репаративных процессов в организме пациенток, использовавших ВМК. Необходимо отметить и то, что к провоцирующим факторам воспаления придатков матки следует отнести и различные оперативные вмешательства, в основном, это аппендэктомия (более чем у каждой десятой пациентки) (Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002).
Частота воспалительных осложнений зависит от характера вмешательств, возраста женщины, наличия сопутствующей патологии, срока беременности, типа внутриматочного контрацептива и длительности его использования, и колеблется от 1,8 до 29,9% при внутриматочной контрацепции (Максименко Т.А. и др., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1999), и от 10% до 20% при искусственном аборте (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н., 1987).
Высокая частота воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств связана с тем, что при них создаются условия реализации как восходящего, так и регионарных путей распространения инфекции.
Дисбиотические нарушения состава микрофлоры поддерживают патологические процессы, снижают естественную защитную функцию влагалища, а после различных внутриматочных манипуляций и операций создают реальную угрозу возникновения острых воспалительных заболеваний малого таза, в частности матки и придатков (Назарова Е.К. и соавт., 2002).
Современные представления о биоценозе гениталий
Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему - микробиоценоз. Согласно современным представлениям, микрофлора влагалищного биотопа является единой микроэкологической системой, обеспечивающей защитную функцию репродуктивных органов женщины. Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя эпителий внутренней поверхности стенки влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет, которые характеризуются определенными морфофизиологическими и биохимическими особенностями, в связи с чем, каждый из этих биотопов заселен специфической популяцией микроорганизмов (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Шендеров Б.А., 1998; Назарова Е.К. и соавт., 2003). По данным Paavonen J. (1989), в преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин удельный вес анаэробов достигает 32-45%, во влагалище - 60%, в цервикальном канале - 84% (229). Полость матки, маточные трубы и яичники, как у беременных, так и у небеременных женщин стерильны (Ларсен Б., 1988; Gibbs R. S. et al., 1982).
Во времена Дедерлейна бытовало представление, что микрофлора влагалища представляет собой однородную и постоянную микроэкосистему. Внедрение в практику высокоинформативных методик культивирования микроорганизмов позволило доказать, что влагалище и шейка матки заселены популяцией различных микроорганизмов, которые находятся между собой в непрерывном антагонизме и синергизме.
Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма. Многокомпонентность и динамичность видового и количественного состава микроценоза обеспечивают гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. Более того, сопротивление колонизации, или иначе колонизационная резистентность влагалища, обеспечивает стабильность нормального микроценоза, предотвращая заселение влагалища истинно патогенными микроорганизмами и чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры (Анкирская А.С., 1999; Andru В, Onderdonc, Kimberly U. 1998).
Подробное изучение культуральных и биохимических свойств представителей влагалищного биотопа привело к трансформации знаний о вариантах нарушений нормоценоза влагалища и его инфекционной патологии (Прилепская В.Н., 2000; Буданов П.В. и соавт., 2002; Hiller S.L. etal, 1996).
Термин «нормоценоз» отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища (преобладание лактобактерий, отсутствие граммотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогрибов, лейкоцитов, неизменные эпитеальные клетки). «Промежуточный тип» биоценоза влагалища является пограничным типом, редко сопровождается субъективными симптомами и клиническими проявлениями (снижение количества лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек). «Дисбиоз» соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза (минимальное количество или отсутствие лактобактерий, полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие « ключевых клеток») (Буданов П.В. и соавт., 2002).
Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия. Многочисленные исследования, посвященные влагалищному микроценозу, указывают на значительное многообразие нормальной микрофлоры влагалища (КираЕ.Ф., 1995).
При микроценозе влагалища в норме преобладают лактобациллы, обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами (Ленцнер А.А., 1998). Морфологически лактобактерии (палочки Дедерлейна) представляют собой прямые или слегка изогнутые палочки, грамположительные, микроанаэрофилы. Они доминируют в 96% случаев у здоровых беременных и небеременных женщин в концентрациях 10-10 КОЕ/г исследуемого материала. Состав представителей микроценоза влагалища меняется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, во время беременности, после родов и гинекологических операций. Влагалище заселяется лактобактериями вскоре после рождения девочки, их количество нарастает в репродуктивный период и уменьшается в менопаузе (Соловьева А.В., 1986; Huppert JS, Adams Hillard PJ., 2003). В настоящее время род Lactobacillus включает 44 различных видав, которые имеют общие свойства. Они конкурируют с другими микроорганизмами (в частности, с Gardnerella vaginalis и Candida albicans) за прилипание к эпителию стенок влагалища, что необходимо для колонизации бактерий и их длительного существования. Лактобактерии создают кислую среду благодаря образованию молочных и других кислот, продуцируемых ими путем ферментации глюкозы, преобразованной из гликогена эпителиальных клеток влагалища. В норме рН влагалища составляет 3.8 - 4.2, что способствует угнетению роста анаэробов. Лактобациллы продуцируют также перекись водорода, что является одним из механизмов бактериального антагонизма. У здоровых женщин выделенные штаммы лактобактерии обладают высокой пероксидопродуцирующей способностью в 80-100% случаях. Кроме этого, считается, что лактобактерии эффективно стимулируют иммунную систему макроорганизма (Хотенашвили Л.Д., 1988; Su Н., Feilzer К., Caldwell H.D., Morrison R.P., 1999). Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерии покрывают стенку влагалища в виде пленки, что препятствует адгезии других микробов и обеспечивает феномен колонизационной резистентности (Кисина В.И. и соавт., 2003).
Контингент обследованных женщин
Для выполнения поставленных задач нами были обследованы 101 пациентка репродуктивного возраста в периоперационном периоде, проживающие в Москве и Московской области.
Клиническая характеристика обследованных женщин. При изучении анамнеза, помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях, наличии экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний, обращали особое внимание на исходы оперативных вмешательств, предшествующих беременностей, включая самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности. Анализировали данные репродуктивного поведения до операции (возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, методы контрацепции, особенности менструального цикла).
Во время клинического обследования пациенток в динамике оценивали общее состояние и соматический статус, проводили влагалищное исследование, включающее осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологических зеркал, при котором особое внимание обращали на состояние вульвы, слизистой влагалища и шейки матки: отмечали наличие воспалительных проявлений (гиперемии, отека), налета на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Также осуществляли визуальную оценку количества, консистенции, цвета и запаха влагалищных выделений. Проводили клиническое наблюдение за течением послеоперационного периода.
Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции проводили микроскопическое исследование вагинального и цервикального отделяемого. Влагалищное отделяемое брали стерильной ложечкой Фолькмана из заднего и боковых сводов влагалища при осмотре в зеркалах. Материал из цервикального канала, содержащий эпителиальные клетки, получали с помощью специального урогенитального зонда со щеточкой после предварительного удаление видимой слизи с шейки матки стерильным марлевым тампоном. Взятый материал наносили на отдельные участки обезжиренного предметного стекла, подсушивали на воздухе, окрашивали метиленовым синим или по Грамму. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микроорганизмов и их морфологию, наличие «ключевых» клеток -эпителиальных ютеток с адсорбированными на них мелкими грамвариабельными палочками.
Бактериологическое исследование. Для проведения культурального исследования влагалищного отделяемого забор материала для посева производили из заднего и боковых сводов влагалища стерильным ватным тампоном, который помещали в транспортную среду. Бактериологическое исследование проводилось по традиционной схеме: забор исследуемого материала из цервикального канала, посев на питательные среды, выделение чистой культуры и идентификация выделенных культур микроорганизмов. С целью выявления анаэробной микрофлоры использовался метод культивирования микроорганизмов с помощью микроанаэростата. При обнаружении условно-патогенных бактерий диагностическим титром считали показатели 104, а для грибов 103 КОЕ/мл исследуемом материале. В лаборатории доставленный в течение 1-2 дней материал исследовали на следующие группы организмов: аэробы и факультативные анаэробы, дрожжеподобные грибы. Посев производили на серию питательных сред для определения различных групп микроорганизмов: кровяной агар на основе -бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов (для выделения анаэробов), маннит-солевой агар (для выделения стафилококков), среду Левина (для выделения грамотрицательных бактерий), среду Сабуро (для выделения грибов). Среды с кровяным агаром культивировали в термостате с повышенным содержанием углекислого газа (5-10%). Для культивирования анаэробов использовали анаэростаты фирмы «Becton Dickinson» (США).
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek», используя компьютерные программы. Количество выделенных микроорганизмов оценивали по плотности роста на секторах чашки с агаром.
Определение чувствительности к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek». Учет результатов вели по стандартам NCCLS (1999-2000г.). ПЦР-типирование.
Исследование на урогенитальную инфекцию (УГИ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) производилось на наличие возбудителей: Lactobacillus spp.; Gardnerella vaginalis; Prevotella bivia, Veilonella spp., Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp.; Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; Neisseria GonoiThaeae; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealiticum; Herpes Simplex virus Type I и II; Cytomegalovirus; HVP (вирус папилломы человека) 16, 18, 6, 11, 42, 43 серотипы. Забор материала для исследования производился из цервикального канала стерилльным одоноразовым зондом. После взятия материала зонд опускали в транспортную среду с физиологическим раствором. Пробирка с физиологическим раствором хронилось в холодильнике +4+6С. Доставка транспортного биологического материала в лабораторию проводилось в течение 1-2 дней. В случае выявления инфекции производилось ее лечение с последующим контрольным исследованием вагинального мазка и отделяемого цервикального канала.
Клиническая характеристика обследованных женщин
В соответствии с задачами настоящего исследования проведено обследование 101 женщины репродуктивного возраста в периоперационном периоде. Все женщины, включенные в исследование, были разделены на 7 групп в соответствии с диагнозом. Женщины с неразвивающейся беременностью были включены в первую группу; вторую группу - составили пациентки с искусственным абортом; третью -пациентки с внематочной беременностью; четвертую - пациентки с цистаденомой яичника; кисты яичников были включены в пятую группу; шестую группу составили пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия; седьмую - пациентки с миомой матки.
Наличие вредных привычек, а именно курение - выявлено у 39 женщин (38,6%)) из них: с кистой (50,0%), неразвивающейся беременностью (45,5% ), искусственным абортом (44,0%о) и бесплодием (44,4%) - практически каждая вторая женщина; с цистаденомой - каждая третья пациентка (28,6%); с миомой - каждая четвертая (23,1%), в то время как среди пациенток с внематочной беременностью курила каждая пятая.
Как видно из приведенных в таблице данных, большая часть женщин находилась в возрасте от 28 до 39 лет. Средний возраст большинства женщин составил 31,3±0,7.
Подавляющее большинство обследованных пациенток перенесли инфекционные заболевания 52,5%, такие как ОРВИ 42,6%, у 4-х больных (4,0%о) имелись указания на наличие в анамнезе гепатита С, у 10 (9,9%) -болезнь Боткина, ВИЧ - инфекция у 2% женщин. Кроме перенесенных инфекций, в анамнезе указывали на заболевания ЛОР-органов 15,8% женщин. Несколько реже встречались острые и хронические заболевания органов дыхания 11,9%.
Наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями были болезни органов пищеварения (59,4%). Реже встречались заболевания почек и мочевыводящих путей (20,8%), сердечно-сосудистой системы
(21,8%о) и эндокринной системы (19,8%). Однако необходимо отметить, что статистически достоверных различий в частоте экстрагенитальнои патологии во всех рассматриваемых группах не выявлено (р 0,05). Оценка экстрагенитальнои заболеваемости показала, что наиболее соматически отягощенными явились пациентки I, VI, VII групп.
В дальнейшем нами был изучен акушерско-гинекологический анамнез пациенток, включенных в данное исследование. составил 17,5+0,9 года, межгрупповых различий нами не выявлено (р 0,05). При этом раннее начало половой жизни отмечено в 44,5% (у 45 женщин) наблюдениях. Изучение характера половых контактов показало, что беспорядочную половую жизнь с частой сменой половых партнеров отмечались в II, IV и V группах.
Исход предыдущих беременностей у обследованных женщин представлен в табл. 3.8. Изучение данных репродуктивной функции показало, что половина обследованных в анамнезе имели одну или более беременностей. Из общего количества беременностей родами закончились 60,5% (у 61 женщин), абортами - 48,5% (у 49 женщин), самопроизвольными выкидышами - 14,0%. Каждая третья пациентка прерывала искусственным абортом одну из двух беременностей. У каждой пятой женщины (20,8%) в анамнезе было два и почти у каждой седьмой (12,9%) - три и более абортов
Количество абортов, приходящихся на одну пациентку II и III группы, оказалась больше показателей других групп: II- 1,92+0,09; III-2,22+0,14 против I, IV, V, VI, VII. При сопоставлении данных о пациентках с одними, двумя, тремя и более абортами в анамнезе было выявлено, что, во II, III и IV группах отмечалось наибольшее количество женщин с тремя и более искусственными абортами.
Нами уделялось особое внимание выбору метода контрацепции. Учитывая значение контрацепции, как альтернативы аборту в предотвращении нежелательной беременности, с целью оценки репродуктивного поведения обследованных женщин выявлены особенности ее применения.
Данные свидетельствуют, что в 82,3% использовали различные методы контрацепции. В 14,9% случаев (15 женщин) отдавали предпочтение КОК, что связано не столько с контрацептивной, сколько с лечебной целью, 11 пациенток отмечали отсутствие контрацепции, среди них 9 пациенток (100%) из группы бесплодия и вместе с тем 43,6 % случаев применяли барьерный метод.
