Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Загрязнения атмосферного воздуха города и течение ревматизма (обзор литературы) 17
Глава 2. Задачи и методы исследования 35
2.1. Гигиеническое зонирование в г. Алматы 36
2.2. Анкетно-статистическое исследование 39
2.3. Углубленное клинико-иммунологическое обследование 49
Глава 3. Гигиенический и эпидемиологический анализ загрязнений атмосферного воздуха и частоты носоглоточной инфекции у больных РБС 54
3.1. Установление сезонной динамики и корреляционных связей уровней загрязнений атмосферного воздуха в различных зонах 54
3.1.1. Гигиеническая оценка динамики содержания ксенобиотиков в атмосферном воздухе г. Алматы 55
3.1.2. Количественные взаимозависимости загрязнений в различных районах города 67
3.1.3. Регрессионный анализ уровней загрязнений в неблагоприятных районах города 78
3.2. Эпидемиологический и гигиенический анализ влияния загрязнений атмосферного воздуха на ревматическую болезнь сердца 85
3.2.1. Частота острой носоглоточной инфекции как критерий влияния загрязнений воздуха на течение ревматической болезни сердца 85
3.2.2. Противострептококковый иммунитет в зависимости от качества окружающей среды 92
3.3. Корреляционно-регрессионный анализ связей между концентрациями загрязняющих веществ и частотой острой носоглоточной инфекции 97
3.3.1. Анализ парных корреляций 97
3.3.2. Регрессионный анализ частоты острой носоглоточной инфекции и уровней загрязнений атмосферного воздуха 102
3.3.3. Анализ множественных корреляций между частотой острой носоглоточной инфекции у больных ревматической болезнью сердца и концентрациями загрязняющих веществ 107
3.3.4. Анализ рисков ОНГИ у больных РБС, подвергающихся воздействию загрязнений атмосферного воздуха 114
Глава 4. Клинико-эпидемиологический и иммунологический анализ течения ревматической болезни сердца в зависимости от качества атмосферного воздуха 131
4.1. Окружающая среда как фактор риска отягощения ревматической болезни сердца 131
4.1.1. Особенности распространенности и течения ревматической болезни сердца в различных зонах города 131
4.1.2.Клинико-статистический анализ особенностей течения ревматической болезни сердца у лиц в возрасте 30-39 лет 143
4.2. Клинический анализ обследованных лиц 148
4.3. Прогнозирование течения РБС по данным лабораторно-биохимических исследований 156
4.4. Результаты фазового анализа сердечного цикла (ФАСЦ) 163
4.5. Зависимость изменений иммунологического статуса больных ревматической болезнью сердца от качества атмосферного воздуха 171
4.5.1. Особенности клеточного иммунитета у больных ревматической болезнью сердца 172
4.5.2. Изменения основных классов иммуноглобулинов в зависимости от факторов внешней среды 180
Глава 5. Обсуждение 199
Выводы и практические рекомендации 221
Литература 225
Приложение А - Расчет суммарного показателя загрязнения воздуха (Ксум) 261
Приложение Б - Формулы корреляционно-регрессионного анализа 263
Приложение В — Анкета; Карточка экологической картотеки 264
Приложение Г - Расчет НИЛ и СОР 266
Приложение Д - Лечебный комплекс 267
Приложение Е-Таблицы ЕЛ-ЕЛ25 268
Приложение Ж - фотографии 1- Карточка экологической картотеки; 2 - Карта клинического наблюдения 420
Внедрение в практику 423
- Загрязнения атмосферного воздуха города и течение ревматизма (обзор литературы)
- Регрессионный анализ уровней загрязнений в неблагоприятных районах города
- Особенности распространенности и течения ревматической болезни сердца в различных зонах города
- Изменения основных классов иммуноглобулинов в зависимости от факторов внешней среды
Введение к работе
Актуальность исследования. Многообразие возможных эффектов воздействия химических загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения крупных городов определяет большую актуальность клинико-гигиенических и эпидемиологических исследований, направленных на установление причинно следственных связей между качеством атмосферного воздуха и различными показателями состояния здоровья чечовека (К А Бунггуева и И С Случанко, 1979, Г И Сидоренко, 1988, 1999, MB Фокин, 1996, У И Кенесариев и соавт, 1997, Пинигин МА, 2001, 2004 и др) Методические подходы к изучению втияния окружающей среды па здоровье населения интенсивно разрабатываются в современной гигиенической науке (ГИ Сидоренко, СМ Новиков, 1999, IT Онищеико , 2003, 2004, Ю А Рахманин, Г И. Румянцев, С М Новиков, 2001; В Д Суржиков, 1998,2003, М В Сачков, 2000, Ю А Рахманин, Ю А Ревазова 2004, F Н Беляев, М В Фокин, М В Калиновская, 2005, Nybcrg F , Pcrshagen G, 1996,2000; PrescottGJ et all,1998, 2001, MT Kleiman et all, 2001, Peters A et all, 2001 ;L Patron, M Iюре?, 2002 и др) Как отмечают Ю А Рахманин, С М Новиков, Г И Румянцев (2003), «многообразие угроз здоровмо человека и сложные взаимоогношения между ними требуют возрастания роли экологии чечовека и гигиены окружающей среды как интегрирующего раздела профилактической и клинической медицины, в принятии управленческих решений, формировании научных шключений о количественном вкладе чех или иных потенциально вредных воздействий в развитие нарушений состояния здоровья человека»
В последние годы в результате многочисленных эпидемиологических и экспериментальных исследований убедительно доказана роль типичных загрязнений атмосферного воздуха в развіпии сердечно-сосудистой патологии (инфаркі миокарда, стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии и др ), занимающей ведущее место в смертности населения большинства развитых стран мира (Schwartz J,1999, 2001, Routledge Н С , Аугеь J.G , Townend J.N., 2003, Ruidavets J.B et al, 2005 и др )
Одним из наиболее распространенных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний является ревмагизм - ревматическая болезнь сердца (РБС), представляющая собой мультифакториальную системную сосудисто-соединительнотканную патологию Так, в РФ в 2002 г общее количество больных ревматическими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью в юсударсівенные поликлинические учреждения, увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 8,2% и составило более 14763 тыс чел (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г), причем этот рост шачительно выше в детской и подростковой группе больных, в которой острая ревматическая лихорадка (ОРЯ) встречается чаще В основе этиологии и патогенеза
заболевания лежат как инфекционные генетические, обще- и аутоиммунные изменения так и комплексное влияние внешнесреловых факторов (В А Насонова, 1989. 1991 1998, В Л Насонова, ИЛ Бронзов, 1978, ЛИ Беневоленская, ММ Бржезовский, 1988, AM Сатыбалдмев, В А Насонова, 2002 НА Насонова, IIII Кузьмина, Б С Белов, 2003, Л М Ермолина, 2004) Важную роль антропогенных загрязнений в возникновении и течении OPJI у дез ей отметили НА Барлыбаева и соавт (1984), Ш И Алтынбекова и соавт (1984) КТ> Амрин и соавт (1984), ME Кулманов и соавт (1986) Однако их выводы делались без оценки количественных связей между факторами риска и течением заболевания, и, в частности, без выявления их патогенетического вклада в формирование РБС Между тем, именно это имеет больтое значение для прогноза, профипактики и лечения РБС в условиях загрязнения окружающей среды
Изучение связей в системе «окружающая среда - РБС» позволяет осуществить моделирование влияния антропогенных и климатогеографических факторов внешней среды и открывает перспективы прогнозирования течения РБС в зависимости от интенсивности и характера воздействующих факторов, чго имеет важное значепие для проведения социально-гигиенического мониторинга и совергаенствования планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических оздоровительных мероприятий Сложность выявления токсических эффектов загрязнений атмосферного воздуха и широкая распространенность инфекции Р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) во взаимодействии с системным заболеванием обусловливает необходимость использования комплекса санитарно-гигиенических, клинико-эпидемиологических и патогенетических методов исследования Между тем, именно эта сторона проблемы до настоящего времени является наименее изученной как в клинической медицине, так и экологии человека Работа выпочнена в соответствии с плановой тематикой ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им А Н Сысина РАМН' «Методическое обеспечение исследований по оценке риска для здоровья населения загрязнений окружающей среды (№ Гос регистрации 01 2 00 103540)»; «Разработка системы методов анализа ущерба (вреда) здоровью населения и оценки риска при кратковременных, в том числе аварийных, и длительных воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду»
Цель исследования: разработать комплексную методическую схему гигиенической и клинико-эпидемиологической оценки связей распространенности и особенностей течения РБС с химическим загрязнением атмосферного воздуха и на основе изучения этих связей обосновать методы прогнозирования рецидива ОРЛ и новые эффективные лечебно-профилактические мероприятия
5» «*" *.-
Задачи исследования:
1 Изучить качественные и количесівенньїе характеристики загрязнения атмосферного воздуха г Алматы с учетом сезонов года и геоі-рафических параметров исследуемых городских территорий
2 Разработать мет одические подходы к качественной и количественной оценке
влияния химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух населенных мест, на
течение РБС.
Оценить частоту, относительные риски развития острой носоглоточной инфемши (ОНГИ) и особенности течения РБС на разных территориях і Алматы с учетом качества атмосферного воздуха
Определить характер патогенетического влияния загрязнений атмосферного воздуха на течение РБС в клинико-эгшдемиологическом, клиническом, клинико-биохимическом, иммунологическом и функциональном исследовании с выявлением критериально значимых изменений
5 Разрабоїать практически; рекомендации по прогнозированию течения РБС в зависимости от уровней загрязнений атмосферного воздуха и обосноваїь особенности лечебно-профилактической работы на экспонируемых территориях
Научная новизна результатов. Впервые установлены и количественно оценены сезонные особенности химического состава атмосферного воздуха на изучаемых территориях і Алматы Выявлено формирование сезонных комплексов химических вешеств в экспошфованных зонах (03), установлены парные и трехмерные корреляции между компонентами химического загрязнения и построены регрессионные модели сезонных зависимостей между химическими загрязнениями атмосферного воздуха Для отдельных сезонов года выявлены наиболее токсичные и стабильные примеси атмосферного воздуха, отмечена высокая значимость фотооксидантов в период повышенной иьсоляции, взаимосвязи между загрязнениями воздуха рассматриваемых юн
Впервые разработан и апробирован поэтапный клшико-зпидемиолоіический подход (ретроспективно-проспективное наблюдательное когортное исследование) к оценке связей между РБС и химическими загрязнениями атмосферного воздуха Даны зтиолої ические и патогенетические обоснования ревматогенного влияігия данных загрязнений на состояние противострептококкового иммунитета, общего иммунного статуса, биохимического гомеостаза, морфофункциональные ишенения соединительной ткани миокарда и выявлена их клинико-гигиеническая критериальная значимость
Впервые получены огносшельный (ОР) и атрибутивный риски (АР), популяционные
АР ОНГИ, дополнительная доля популяционного риска РБС Это позволило установить высокие причинно-следственные ассоциации между влиянием респираторных загрязнений и частотой ОНГИ у больных РБС, а также частотой заболевания на исследованных территориях Выявлена склонность к формированию маломанифестных вариантов течения ОРЛ с отягощением осложнений и повышением летальности, а также повышенная аллергическая настроенность На загрязненных территориях показана слабая эффективность общепринятого курса лечения больных и необходимость учета этого факта при проведении лечебно-профилактических мероприятий
Впервые на основе комплекса иммунологических исследований показано снижение резервов системы иммунитета у горожан больных РБС при загрязнении атмосферного воздуха. Это проявляется в понижении выработки ингибирующего миграцию фактора (MIF) на специфическую и неспецифическую стимуляцию и относительном повышении содержания в крови среднеаффинных аЕ-РОЛ субкласса индукторов/хелперов и низкодифференцированної о субкласса Т-лимфоцитов киллеров/супрессоров, участвующих в регуляции ответа на субоптимальные дозы митогенов с соответствующим изменением синтеза основных классов иммуноглобулинов в динамике и сезонно Фазовым анализом сердечного цикла (ФАСІП установлена выраженность необратимых склеротических трансформаций в миокарде экспонированных больных РБС относительно пациентов контрольной зоны (КЗ) и соответственно контрольной группы (КГ), у которых преобладают функциональные изменения Выявлены сезонные корреляционные и регрессионные зависимости частоты ОНГИ о г концентраций загрязняющих веществ, согласованность с сезонными изменениями иммунитета и особенности воздействия в зависимости от токсичности ксенобиотиков и характера носої лоточной инфекции Полученные данные послужили основой для разработки прогностических моделей возникновения ОНГИ и рецидива ОРЛ
Впервые определены патогенетические взаимосвязи в системе «окружающая среда -РБС» на уровнях - понуляционном (анкетно-сташетическое, клинико- шидемиологическое исследование), организменном (взаимоотношения хозяин-микроб, частота носої лоточной инфекции, противострептококковый иммунитет), гканевом и органном (изменение соединительной ткали миокарда и барьерных тканей в клинико-биохимическом аспекте) клеточном - изменение функций клеток иммунной системы (КИС) (клеточный и гуморальный иммунитет), субклеточном (биохимические изменения), молекулярном (метаболические изменения в миокарде) Показана их гигиеническая критериальная значимость, использован комплекс корреляционно-регрессионного и сравнительного анализа, позволяющий проводить прогнозирование течения РБС в зависимости от факторов
внешней среды Это позволило подтвердить медико-биологическую обоснованность разработагаплх соискателем регрессионных моделей для прогноза течения РБС в зависимости от уровней атмосферных химических загрязнений
Научно-практическая значимость и внедрение результатов в практику.
Получены корреляции и регрессионные модели зависимостей между компонентами загрязнения атмосферного воздуха на исследуемых территориях, которые позволяют прогнозировать их сезонные уровни по концентрациям индикаторных веществ Определены методические подходы к изучению влияния комплекса химических факторов воздуха на течение РБС Выявленные зависимости позволили рекомендовать разработку лечебно-профилактических мероприятий не только среди больных РБС, но и общегородские профилактические мероприятия Установленная сопряженность сезонных колебаний частоты ОНГИ у больных РБС с уровнем респираторных загрязнений, трансформация течения ОРЛ и показателей специфического (противострептококкового) и неспецифическої о иммунитета, а также биохимического гомеостаза и функций миокарда позволяет разрабагывагь оцепочпые параметры контроля в системе ('окружающая среда - РБС» Выявленные корреляционно-регрессионные зависимости и методический прием учета эффекта запаздывания частоты ОНГИ и интенсивности воздействия, а также расчет относительных рисков могут быть использованы для сезонною прогнозирования рецидивов ОРЛ и ряда других заболеваний Установленные клинические особенности течения РБС у больных, проживгющітх в ЭЗ, позволили рекомендовать проведение основної о комплекса бициллино-медикаментозной профилактики с включением иммунокоррегиругощей терапии в зимне-весенний сезон и в период высокой инсоляции (в связи с повышенной токсичностью фотооксияантов), а также продление курса противорецидивного лечения с контролем стреп гококковой инфицированности Наблюдения над данной группой пациентов могут использоваться при установлении региональных гигиенических нормативов, мониторинге и оценке санитарно-эпидемиологического благополучия на различных территориях
На основе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику рацпредложения' № 1757 от 13 04 94 «Способ прогнозирования склерогенного повреждения миокарда, индуцированного токсикантами атмосферного воздуха у бо іьньїх ревматизмом», № 1758 от 13 04 94 «Способ прогношрования активности ревматической эпидситуации», № 1768 от 03 Об 94 «Способ выявления влияния загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматизма», № 1801 от 06 04 95 «Способ выявления изменений уровня иммуноглобулинов, индуцированных факторами внешней среды», № 1802 от 06 04 95 «Способ ігрої нозирования особенностей клиники заболеваний в зависимости от внешнесредовых факторов»;
изобретения «Способ прогнозирования активности ревматического процесса» патент № 21102117 от 10 05 98 Роспатента и № 6343 от 15 07 98 Казпатепта, «Способ экоэпидемиологического прогнозирования клиники ревматизма», патент Лв 2122730 Роспатента от 27 11 98, «Способ вьіявлеїшя экогенпых трансформаций иммунитета» патент № 2123694 Роспатента от 20 12 98,
информационные листки «Об опыте урбоэкологического анкетирования» (№19-93), «Способ учета урбоэкологического воздействия на течение ревматизма» (№ 20-93), «Метод выявления продленного эффекта загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматшма» (№21-93), «Рекомендации к выявлению урбоэкодогических повреждений» (№ 22-93),
методические рекомендации для врачей «Клинико-эпидемиологическис подходы в жологических исследованиях» (М, 1995)
Материалы иммунологической диагностики внедрены в ревматологическом отделении 2-ой ГКБ г Алматы Ряд диссертационных положений внесен в лекционный материал кафедры факультетской терапии по теме «Ревматизм» для студентов лечебного факультета СГМА Клинико-эпидемиологические методы используются в пульмонологическом и кардиологическом отделениях БСМП г Семипалатинска.
Положения, выносимые на защиту:
- В воздухе загрязненных территорий формируются устойчивые сезонные комплексы
токсикантов, оказывающих неблагоприятное воздействие на больных РБС
Длительная респираторная экспозиция химических загрязнений в комплексе с климато-географическими особенностями города вызывает повышение распространенности РБС с формированием маломанифестных вариантов течения, повышение инфицированности носоглотки, большую выраженность кожной симптоматики, аллергизованности организма, утяжеление осложнений и учащение летальных исходов
Поэтапный клинико-эпидемиологический и анкетно-статистический подход с формированием когорт наблюдаемых взрослых пациентов позволяет установи п. не юлько качественные, но и количественные связи в системе «химические загрязнения атмосферного воздуха - РБС»
- Сравнительный количественный анализ клинико-эпидсмиологических, клиішческих,
лабораторно-биохимических, иммунологических и иоликардиографических особенностей
ревматического процесса в изучаемых группах, а также исследований
противострептококкового иммунитета, расчеі рисков, корреляционно-регрессионный
анализ частоты ОІТГИ и концеи граций химических веществ, загряшяющих атмосферный
воздух населенных мест, позволяет прогнозировать рецидив ОРЛ и изменения в течении РБС
в чависимости от интенсивности воздействия факторов окружающей среды
Апробации работы Материалы диссертации доложены 1) на итоговой научной конференции 3 Всесоюзной школы-семинара молодых ученых по ревматологии (Тбилиси, 1986), 2) на VII Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1987), 3) па заседаниях межкафедральной научной конференции (Алма-Ата, 1988, Семипалатинск, 1991, 1996); 4) на Всероссийской конференции «Развитие социальной реабилитации в России» (М, 2000), 5) на Всероссийской конференции «Реабилитация - компонент устойчивого развития общества» (М, 2002), 6) па Междуиародіюй конференции "Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха" (М, 2003), 7) на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (М, 2004), 8) на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Министерства здравоохранения и соцразвишя РФ (М, 2004)
Диссертация апробирована на заседании межотделенческой комиссии по апробации докторских и кандидатских диссертаций ГУ ПИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. АII СысинаРАМН 22 апреля 2005 г
Структура работы. Диссертация состой і из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка лиіераіурьі (258 стр) Библиография содержит 335 источников, в т ч 128 иностранных Текст иллюстрирован 127 табтицами, 2 схемами и 47 рисунками, 2 фотографиями, 9 приложениями
Загрязнения атмосферного воздуха города и течение ревматизма (обзор литературы)
В последние годы в результате многочисленных эпидемиологических и экспериментальных исследований убедительно доказана роль типичных загрязнений атмосферного воздуха в развитии сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии и др.), занимающей ведущее место в смертности населения большинства развитых стран мира [309, 310, 303, 304 и др.].
Одним из наиболее распространенных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний является ревматизм - ревматическая болезнь сердца (РБС), представляющая собой мультифакториальную системную сосудисто соединительнотканную патологию. Так, в РФ в 2002 г. общее количество больных ревматическими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью в государственные поликлинические учреждения, увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 8,2% и составило более 14763 тыс. чел. (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г.), причем этот рост значительно выше в детской и подростковой группе больных, в которой острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) встречается чаще.
Исследованиями ревматологов показана актуальность [124, 126, 189] и убедительно доказана полиэтиологическая природа ревматической болезни сердца [125, 140, 38, 202, 124, 40 и др.]. Определяющее воздействие факторов внешней среды на возникновение и течение ревматизма было подчеркнуто еще СП. Боткиным (цит. по 125), а также современными учеными [163, 35, 114, 32, 123, 161, 262]. Однако литературные сведения об отрицательном влиянии химических загрязнений атмосферы города на течение ревматизма оказались единичными, прежде всего это производственные факторы [78] и косвенные указания о воздействии атмосферных загрязнений на заболеваемость органов кровообращения [22, 137, 233, 303], частоту госпитализаций [80, 334, 309, 315, 268] и смертности [210, 286] по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в связи с загрязненностью атмосферного воздуха и их влияний на возникновение и течение аутоиммунных заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды, в том числе химических агентов [237, 261]. Зависимость заболеваемости и течения острой ревматической лихорадки (ОРЛ) от содержания химических веществ в воздушном бассейне г. Алматы обнаружили в своих исследованиях Н.А. Барлыбаева и соавт. (1988); Ш.И. Алтынбекова и соавт. (1984); М.Е. Кулманова и соавт. (1984). Однако, в указанных работах [8, 100, 21] рассматривалось воздействие комплекса атмосферных загрязнений: взвешенных веществ (TSP), двуокиси азота, серы (NO2, SO2), окиси углерода (СО), сажи и метеорологических факторов (температуры воздуха, влажности, перепадов атмосферного давления) ОС на возникновение и течение ОРЛ у детей. В этих работах не проводилось анкетирование трех информационно однородных групп больных, не изучались особенности течения РБС в различных зонах города, не сопоставлялись лабораторно-биохимические критерии рецидива ОРЛ и различных вариантов течения заболевания, не проводилось изучение противострептококкового иммунитета, иммунологических показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, функциональных характеристик сердечной деятельности (ФАСЦ) и количественный (в т.ч. сравнительный) анализ их в зависимости от степени загрязнения атмосферы.
В современной ревматологии сложилось представление об ОРЛ, как о «постинфекционном осложнении стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных к заболеванию лиц главным образом молодого возраста (7-15 лет) в результате аутоиммунного ответа организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивности с аутоантигенами поражаемых тканей человека (молекулярной мимикрии)» (В.А. Насонова, Н.Н Кузьмина, Б.С. Белов, 2003, 2004) [126, 127]. Исходя из этого в патогенезе РБС очевидна многокомпонентность проблем, определяющихся взаимоотношением микроба и его биологического хозяина, современными изменениями той и другой единицы системы, а также аутоиммунным процессом, сложность которого определяется хроническим течением и возможностью персистенции стрептококковой инфекции. Зависимость течения ревматического процесса от факторов малой интенсивности (ФМИ) воздуха посредством трансформации иммунобиологических и морфологических свойств аэроэпителиалыюго барьера была выявлена в ряде токсиколого-гигиенических исследований [116, 20, 31, 103, 318], показавших глубокое изменение функции слизистых носоглотки и небных миндалин [6] при воздействии химических веществ. С целью определения количественных зависимостей в системе «окружающая среда - РБС» на основе патогенетической картины заболевания мы рассмотрели данную сложную систему основываясь на экологическом подходе, теоретически сформулированном в работе Б.Л. Черкасского (1988) [197], а также согласно принципам установления причинной обусловленности ассоциаций (А. Хилл, 1965; ВОЗ, 1993 и др.).
Эпидемиология ревматических заболеваний и прежде всего ревматизма глубоко разработана в трудах Института ревматологии РАМН [42, 38, 140, 32, 39 и др.]. Общие вопросы эпидемиологического исследования, а также методические подходы достаточно хорошо освещены в отечественной и зарубежной литературе [154, 22, 24, 217, 255, 256, 226, 248], а также с точки зрения доказательной медицины [187]. Особенности изучения воздействия загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения обоснованы и описаны в ряде гигиенических работ [47, 119, 1, 100, 199, 149, 217]. Некоторые исследования были также посвящены оценке риска здоровью от воздействия химических загрязнений атмосферного воздуха [131, 266, 315]. Специфичность подходов к изучению воздействия химических факторов на больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, предусматривающих рассмотрения их всесторонне, комплексно и углубленно представлены в публикациях И.М. Трахтенберга [181] и М.И. Поповича [143]. Однако, в указанных исследованиях не рассматривалась методика выявления количественных зависимостей в такой сложной эпидемиологической социально-экологической системе как больной РБС и антропогенные загрязнения атмосферного воздуха.
В литературе описано использование двухэтапиого подхода, предложенного в данных работах, с учетом результатов успешного применения проспективного когортного метода, разработанного В.И. Кустовым (1978) [102, 62] и В.Г. Пустозеровым (1984) [144, 63] в эпидемиологии ревматизма и применяемого также в промышленной гигиене с элементами гибридной схемы проспективного и ретроспективного подхода [66]. В ранее проведенных анкетных исследованиях о воздействии загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения [21, 137, 320] изучались опросные данные здоровых или больных лиц без учета особенностей течения ревматической лихорадки.
Сложный комплекс внешних факторов г. Алматы определяется не только спецификой действия химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, но и климато-географическими особенностями данного города [155, 94]. Эти показатели явились ведущими на этапе районирования и выявили все демографические характеристики, полученные в исследовании. По мнению климатологов, важнейшее влияние погодных условий на течение заболевания обусловлено температурой воздуха, относительной влажностью, скоростью ветра и другими факторами [57, 9, 188, 170, 209, 215, 232]. Ревматологи в проведенных исследованиях указывают на первые два из них, как влияющие на течение ревматизма [205]. Наблюдения метеорологов свидетельствуют о формировании уникальных мезо-микроклиматических особенностей в городах вблизи земной поверхности, сочетающихся с очищающим эффектом облачности [110, 43, 49, 48]. Наибольший вклад выбросов автотранспорта в формирование фона химических загрязнений воздуха также широко обсуждается современными гигиенистами [80, 3, 331, 223]. Основополагающей для анализа природно-географических факторов города для нас явилась монография «Климат Алма-Аты» (1985) [94]. Подробные данные, изложенные в указанном труде, придают ведущее значение в формировании температурных контрастов рельефу местности, тогда как антропогенные факторы обусловливают контрасты температур всего в 1-2 градуса С. При этом наиболее неблагоприятные условия температурно-влажностного режима и антропогенных воздействий в центральной части города создаются в холодный, преимущественно зимний период года, что усугубляется повышенной инсоляцией и учащением фотохимических реакций [160, 120, 312, 277, 301, 234]. В этих условиях образуются более токсичные соединения, прежде всего озон [255, 94, 170, 283, 244, 285]. Высокая температура воздуха и сильное солнечное излучение, сочетающееся с пониженной влажностью воздуха и загрязнением атмосферного воздуха, наблюдаемые в жаркое время года в г. Алматы, оказывают неблагоприятное влияние прежде всего на слизистые оболочки носоглотки [31] и течение сердечно-сосудистых заболеваний [73, 215, 304]. Аналогичные данные получены в отношении других городов [49, 61, 209].
В этих исследованиях было обращено внимание на сезонные особенности загрязнения воздуха [49, 61]. Так, в зимнее время повышается концентрация в воздухе диоксида серы [135, 34, 252] и NO2[120], оксидов азота [55, 134], есть сведения о более высоком содержании в атмосфере города в холодное время года свинца [247] и оксида углерода [136, 158, 229]. Токсичность последнего вещества зависит от присутствия оксидов серы и азота [136, 158], что отмечено и для других составляющих сложных смесей, формирующихся в городском атмосферном воздухе [158]. Наличие описанных взаимосвязей позволяет рассматривать примеси воздуха отдельных зон как различные сезонные комплексы.
Регрессионный анализ уровней загрязнений в неблагоприятных районах города
Проведенное исчисление парных корреляций основных загрязнений атмосферного воздуха дает возможность по значениям, наиболее приближающимся к 1,0, рассчитывать уровень одного вредного вещества по концентрации другого (приложение Б).
Для зимы в ОЗ определены прямые корреляции (0,62) уровней СО и РЬ (рис. 10, табл. Е.11). Поскольку в этот сезон концентрация СО максимально превышала ПДК (3,08 ПДК), а содержание РЬ в воздухе было относительно меньшим, мы определили его уровень в зависимости от предполагаемой концентрации СО. Практически ПДК данных загрязнений в зимний период, несмотря на значительно меньшее превышение, достигалось одновременно, что может отражать поступление их в атмосферу из одного источника (автотранспорт), а снижение выбросов или высокое качество топлива, вероятно, снизит одновременно концентрацию обоих веществ. Выявлены значимые корреляции и с другими ксенобиотиками, но они имели обратную зависимость.
В 03 более значимыми и устойчивыми в атмосферном воздухе являются диоксиды. Расчет шкал регрессий в этот сезон по зарегистрированным среднемесячным концентрациям высветил эту зависимость косвенно, и полученное значение корреляции (г=0,64, п=12) по выборочным данным лучше выявило имеющиеся количественные связи, которые подтверждались при расчете г за более длительный срок (0,33 против 0,68 по выборочным, рис. 10, табл. Е.12). Небольшие различия в концентрациях относительно ПДК выявили сопряженность их динамики. По-видимому, это отражает единый источник выброса их в атмосферу.
Итак, анализ зимних регрессий контаминантов в ОЗ выявил две группы взаимосвязей: СО и РЬ и диоксиды. Определена большая стабильность при относительно небольшом уровне для диоксидов и меньшая устойчивость при максимальной концентрации СО. Это, вероятно, связано с наибольшим выбросом СО при работе двигателей автотранспорта. Получены модели регрессий зависимости (табл. ЕЛ 1, Е.12): S02 и N02, СО и Pb, S02 и СО, N02 и РЬ.
Весной в корреляциях контаминантов по среднемесячным значениям выявлены различия как в структуре взаимосвязанных поллютантов, так и в их уровнях. Так, прямая регрессия построена для ОЗ по уровням TSP и S02 (рис. 10, табл. Е.12). По ней видно, что ПДК TSP соответствовала концентрация S02 0,11 мг/м , что составило 2,20 ПДК (шкала а). В альтернативной шкале (б) соотношения ПДК сходны.
По анализу корреляций между диоксидами (S02 - 2,60 ПДК, a N02 - 2,25 ПДК) выявлено более раннее достижение ПДК N02 при уровне S02 ниже ПДК. Практически содержание диоксидов изменялось сопряжено и взаимосвязано.
Регрессионный анализ выявил прямые линейные зависимости в ОЗ между концентрациями S02, N02, TSP и S02, СО (рис.10, табл. Е.13). Это свидетельствует об изменении структуры взаимосвязей между концентрациями неорганических веществ в сравнении с зимним периодом и подтверждает необходимость учета сезонов года при установлении взаимосвязей между компонентами химического загрязнения и их влияниями на состояние здоровья населения. Для летне-осеннего сезона года выявлены регрессионные модели, связывающие концентрации S02, TSP, N02, СО (рис. 10, табл. ЕЛ 4).
Шкалы регрессий, разработанные при характеристике зависимостей между концентрациями ксенобиотиков в СЗ (рис. 11, табл. ЕЛ 5, ЕЛ б), установили взаимосвязи S02 и N02; TSP и N02, S02; S02 и CO; N02 и CO. В летний и осенний сезон регресснонные модели для фотооксидантов сходны со шкалами в ОЗ при учете эффекта запаздывания (рис. 10, табл. ЕЛ4).
В весенний период выраженная связь диоксидов и сопряженность колебаний их уровней отражается в практически одновременном достижении ПДК по шкале регрессий, что может объясняться единым источником образования этих веществ и накоплением их весной под смоговыми облаками (аэро-орографическая зона).
Рассмотрены также регрессионные взаимозависимости в сезоны инсоляции (рис. 11. табл. ЕЛ7) уровней воздействия диоксидов: S02 и N02; N02 и СО, а также N02 и TSP, имевшие более тесные связи в подсмоговых слоях атмосферы.
При общем анализе полученных моделей регрессий мы акцентировали внимание на моделях с выраженной устойчивой тенденцией (г 0,70) и с близкой к нему неустойчивой (г 0,58). При этом для ОЗ в обычном расчете получено 8 пар моделей (табл. ЕЛ 8), а с учетом эффекта запаздывания - 7 (табл. ЕЛ 9). В анализе соответствующих пар наиболее приемлемыми для прогнозирования, по-видимому, явились те, коэффициент регрессии и эластичности которых выше, а свободный член ниже альтернативного варианта с более низкими значениями их ошибок. Это означает большую зависимость от факториального признака модели СО - SO2 (16), СО — Pb (2а), N02 — Pb (За) для зимы, S02 - TSP (46), N02 - S02 (56), N02 - СО (66) для весны, S02 - TSP (76) для лета и СО - SO2 (86) для осени. В этих же расчетах преимущественно большими были значения Э, выражающего относительный прирост результирующего признака при изменении аргумента на 1% (табл. Е.18). Подобным образом подбирались модели в других районах города и с учетом эффекта запаздывания (рис. 10, 11, табл. Е. 19 - Е.21).
Таким образом, анализ среднемесячных уровней загрязнений за 6 и 4 года выявил превышение их уровней во все сезоны от 1,11 ПДК (СО) летом до 4 ПДК (SO2) осенью, что отражает реальную возможность токсического воздействия на больных РБС.
Трансформации коэффициента вариации средних (V) концентраций ксенобиотиков от 11,2% до 60,3% (S02) в ОЗ и от 12,3% (TSP) до 64,5% (S02) в СЗ с более высокими значениями в периоды высокой инсоляции отражают сезонные особенности загрязнения воздуха, взаимовлияние высоких уровней токсикантов в ниже- и вышележащих зонах города.
Предлагаемый сезонный подход с учетом эффекта запаздывания, предпринятый для исследования патогенетических изменений при РБС, выявляет повышение загрязненности атмосферного воздуха города в последующие годы, по динамике концентрации и коэффициента вариации средних отражает постоянство и повышение устойчивости и агрессивности смесей веществ и позволяет установить большое значение явлений фотооксидации в формирование сезонных токсичных комплексов загрязнений на подсмоговых территориях.
Рассчитанные коэффициенты парных корреляций между 5 токсикантами колебались от -0,67х (СО и N02 весной в СЗ ) до 0,86х (TSP - S02 в ОЗ и диоксидами в СЗ весной), причем частота выявления корреляций с коэффициентом более 0,60 возрастала в расчетах с учетом эффекта запаздывания на 16,7%, а умеренной силы (г более 0,40) на 20,8% за 6 лет по TSP и диоксидам, что позволяет с высокой достоверностью прогнозировать уровень загрязнения воздуха различными ксенобиотиками.
Анализ взаимосвязей в трехкомпонентных системах загрязнений выявил повышение значений R (от 0,60 до 0,93) относительно уровней парных корреляций в обоих вариантах подсчета и определил более устойчивые смеси в 03: TSP - диоксиды весной, зимой и слабее летом и осенью, РЬ - диоксиды и РЬ - относительные фотооксиданты (Ж 2, СО) зимой; весной: РЬ - SO2 — TSP и диоксиды - СО.
Наиболее устойчивые трехкомпонентные системы поллютантов в СЗ получены весной и осенью: TSP - диоксиды; весной, летом и осенью: диоксиды - СО и весной: РЬ - S02 - TSP.
Изучение структуры трехмерных уравнений регрессии позволило установить более устойчивые и независимые компоненты загрязнений в 03: Ж 2 зимой, весной и летом, TSP - зимой, весной и осенью, СО - зимой, SO2 и РЬ - весной; в СЗ: TSP - зимой, весной и летом, SO2 - весной, летом и осенью, СО - весной и NO2 осенью. Построенные по парным и трехмерным корреляциям сезонные модели регрессий веществ в двух вариантах (г более 0,60) позволяют выявить оптимальный подход для прогнозирования загрязненности воздуха.
Особенности распространенности и течения ревматической болезни сердца в различных зонах города
Предпринятый нами клинико-эпидемиологический подход в экологическом исследовании РБС предусматривает на первом этапе ретроспективное изучение групп больных, различающихся по интенсивности экзогенного воздействия. Основной эпидемиологической величиной, первично характеризующей особенности течения, является распространенность заболевания. Население обследуемых зон распределялось следующим образом: в КЗ - 21000, в СЗ - 23500, в ОЗ - 17484 (всего - 61984) с соответствующим количеством диспансерных больных: 91, 115, 250 (рис. 24, табл. Е.60). Общая частота заболевания - 0,74%, по группам: 0,43% в КГ, 0,49% в СГ, 1,43% в ОГ с высоким индексом потенциального вреда (ИПВ) для ОГ ИПВ=1. Это отразило воздействие ОС на течение РБС на всех (100% больных), для СГ ИПВ=16,7, то есть определенное воздействие ОС на одного больного из 17. Представленные цифры выявили рост диагностики РБС с увеличением степени загрязненности атмосферного воздуха в 3,33 раза в ОГ (ОР), при высоких цифрах АР (70%). ОР для СГ составил 1,14, АР - 12%. При этом показатель защищенности, определяющий процент лиц, исключивших воздействие рассматриваемого фактора риска путем переселения в чистую зону и таким образом снизивших болезненность РБС, составляет для ОГ 69,93%, для СГ - 12,25%. В ОГ этот показатель указывает на очень высокий вклад факторов ОС в развитие РБС.
Распределение больных по полу не резко отличалось от литературных данных- 5,6 : 1,0 (женщины : мужчины). Лица молодого возраста от 18 до 39 лет составили 51,1% (235 чел) диспансерных больных, а возрастная группа 20-49 лет- 79,8% (364 чел). Причем удельный вес когорты 20-49 лет был сходным в каждой группе, что и определило выбор этого контингента для углубленного обследования. По групповой принадлежности крови (445 чел) больные с А (II) группой составили 35,5%, 0 (I) - 29,2% и В (III) - 24,6%. Представленность носителей агглютиногенов А (II) была больше в КГ (42,1 - 40,3 - 30,7). Эту тенденцию можно сопоставить с данными о наличии наследственного фона. По указаниям пациентов, семейная РБС чаще встречалась в «чистом» районе: 19,8 - 19,3 - 14,8%о. Эти сведения отражают своеобразие состава диспансерной КГ, которое подтверждалось также большей выраженностью в ней инвалидизированности больных (5,5 — 1,7 — 1,6%).
Изучена очаговая инфицированность по данным опроса и амбулаторных карт (табл. Е.58-61). Тонзиллэктомия в анамнезе имелась в наибольшем проценте случаев в СГ (46,2%) и в ОГ (42,8%), а в КГ составляла 36,3%. Ни в одной из них этот показатель не доходил даже до половины диспансеризованных, что, по-видимому, отражает низкую оперативную активность лор-врачей и ревматологов. Заболевания носоглотки, являясь патогенетически крайне важными для инициации ОРЛ, отражают не менее тонко и воздействие респираторных загрязнений, так как ее слизистые непосредственно контактируют с воздушной средой, служа первым барьером как для химических, так н для биологических раздражителей. Воспалительный и дистрофический эффект инфекционных возбудителей усиливается при воздействии ксенобиотиков воздуха. Это подтверждается данными об очаговой инфицированности больных (табл. Е.61). Так, регистрировались хронические заболевания лор-органов: хронические мезотимпаниты, хронические фарингиты, ларингиты, XT. В КГ они составляли 36,3%, в СГ - 27,7%, в ОГ -40,8%, что, по-видимому, также отражает особенности контингента больных «чистого» района, т.е. наличие мигрантов из 03 и более отягощенный нозологический состав. Частота XT закономерно увеличивалась с ростом загрязненности: 8,8 - 11,8 - 16,0% (почти в 2 раза).
Изучались также указания на частые ангины (2-3 раза в год) и ОВИ. Возникновение ангин повышалось с ростом загрязненности (13,2 - 22,7 -23,2%), а ОВИ больше в КГ и почти одинакова в экспонированных (68,1 - 58,8 — 56,4%). По-видимому, они отражают большую отягощенность ОНГИ, когда во время эпидемических инфекций при низком уровне внешних химических раздражителей ОВИ купируются в рамках банальной инфекции, а в ЭГ в вирусно-бактериальных ассоциациях превалируют микробные агенты, которые и вызывали более частое возникновение гнойного процесса (ангины) с переходом в XT. Это подтверждается расчетом НИП, по которым СОР ЫГИ возрастала с ростом респираторной загрязненности: 4,25 — 4,75 - 5,32.
При анализе клинико-гигиенических аспектов течения РБС обращают внимание особенности и отличия в характере диспансерного наблюдения в рассматриваемых группах (табл. Е.62). Регулярное проведение его отмечали сходное число больных (0,99 - 1,02 - 0,99 в НИП). Итак, сравниваемые группы больных по характеру ведения ревматологом при ретроспективном анализе практически не отличались. По длительности диспансеризации НИП лиц, наблюдавшихся до 5 лет, оказались сходными в ЭГ: 0,89 и 0,87, а в КГ выше -1,50. Часть больных, находящихся под наблюдением более 10 лет, представлена сходно в крайних зонах: в КГ - 0,98, в ОГ - 1,06 и несколько ниже в СГ (0,89). Данные о большем количестве лиц, наблюдавшихся менее 5 лет в контроле, объясняется тем, что среди этих пациентов более чем в 2 раза выше представленность 7-ой когорты (18-19 лет): 1,65 - 1,30 - 0,60. Это может отражать также и более клинически яркое начало РБС у жителей КЗ по сравнению с основной, что уточнялось результатами клинического наблюдения (см. ниже). Учитывая современные тенденции к скрытому началу и течению РБС, при котором часть больных остается без внимания врачей, эти цифры вполне объяснимы. Отсюда понятны также величины НИП у лиц, не получавших никогда стационарного лечения (НИП: 0,93 - 0,66 - 1,18).
Выявлено, что частота курения выше в СГ, меньше в КГ и низкая в ОГ: 1,04 - 1,24 - 0,87, что, вероятно, объясняется большим удельным весом в ОГ женщин, тогда как в СГ и КГ их относительно меньше. Хотя НИП курения в ОГ был самый низкий, удельный вес курящих женщин здесь превышал остальные более чем в 2 раза. Несмотря на это, указанный дополнительный внешний фактор во всей группе больных из 03 значительно ниже, чем в более чистых, что позволяет им пренебречь при сравнительном экологическом анализе клиники РБС, так как риск выше в КГ.
При изучении амбулаторных карт и выписок из историй болезни за 10-летний период наблюдения выявлены более низкие показатели НИП ОРЛ в ОГ (1,25 - 2,23 — 0,34, табл. Е.63). Эта же тенденция отмечалась по возвратному ревмокардиту в случаях (1,17 - 0,98 - 0,94) и в количестве больных (1,41 - 1,49 - 0,62). Однако частота рецидивов ОРЛ на одного больного значительно возрастала от КГ к ОГ: 1,8 - 1,5 - 3,5. Также повышалось соотношение НИП возвратного ревмокардита случаи - больные (0,83 - 0,66 - 1,52). Эти данные свидетельствуют о более ярком течении рецидивов ОРЛ в КГ, что позволяло своевременно диагностировать их и лечить, тогда как в ОГ чаще встречалось скрытое начало. В связи с этим повторяемость ОРЛ на одного больного в ОГ значительно выше. СОР рецидивов ОРЛ ниже в ОГ (2,58 - 2,58 - 1,52, табл. Е.63).
Анализ распределения больных по степеням активности (при общем преобладании I степени) выявил, что частота минимальной активности (0,97 — 0,98 - 1,04) и II степени сходна (1,15 - 1,04 - 1,20), III - в КГ не зарегистрирована, в СГ она оказалась выше (1,67) по сравнению с ОГ (1,29). СОР повышалась с ростом загрязненности воздуха (2,12 - 3,69 - 3,53).
Рассматривая клинические проявления рецидива ОРЛ (табл. Е.64), мы получили НИП ревмокардита (в случаях), которые умеренно повышены в более чистых зонах (1,18 - 1,03 - 0,93). Проявления ревмоваскулнта головного мозга диагностировались чаще в КГ (1,31 - 0,89 - 0,91), кожные симптомы возрастали с ростом загрязненности (0,00 - 0,66 - 1,34). СОР клинических проявлений значительно выше в КГ (6,71 - 6,44 — 3,17), что также аргументирует данные о более ярком клиническом течении заболевания в более «чистых» зонах. Отмечая обратную картину по узловатой эритеме, представляется, что этот факт объясним с точки зрения барьерной роли эпителиальных тканей, которые являются местом непосредственного контакта с внешней средой, и вероятно, служат индикатором ее воздействия.
По характеру течения мы не зарегистрировали острого варианта, остальные разделили на две подгруппы: 1) клинически выраженные, включающие непрерывно-рецидивирующий и подострый; 2) маломанифестные варианты - затяжной и латентный (рис. 25-26, табл. Е.63). СОР всех вариантов течения выше в КГ (4,59 - 3,32 - 4,08), тогда как соотношение в подгруппах различно. Так, маломанифестные варианты по оценке риска чаще наблюдались в ОГ (1,94 - 1,30 - 2,39) с большим удельным весом латентного в этой группе больных (1,02 против 1,37), а клинически выраженные варианты значительно весомее были представлены в КГ (2,65 - 2,02 - 1,69) с преобладанием в ней непрерывно-рецидивирующего, что, видимо, отражает особенности диспансерного контингента больных.
При анализе осложнений РБС в данных группах мы рассмотрели ЫК по трем степеням Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, также рассчитав НИП (рис. 27, табл. Е.65). СОР ее значительно повышалась в ОГ (3,06 - 1,87 - 4,03), НК I и II степени превалировала в КГ (соответственно 1,09 - 1,24 - 0,92 и 1,16 — 0,63 - 1,09), тогда как наиболее тяжелая III степень более чем в 2 раза превышала в ОГ (0,81 - 0,00 - 2,02). Этот факт отмечался несмотря на то, что инвалидизированность больных в КГ выше.
Изменения основных классов иммуноглобулинов в зависимости от факторов внешней среды
Поскольку воздействие ФМИ проявляется в комплексном изменении иммунной системы как целостной саморегулирующейся структуры, нами были рассмотрены соотношения, отражающие относительную активацию тех или иных субпопуляций антителообразующих клеток: IgG/IgA и IgM/IgG [85, 84].
При анализе уровня иммуноглобулинов в группе здоровых (рис. 38, табл. ЕЛ 16,) мы не выявили их достоверных различий. Статистически малозначимо было снижение уровня IgM в ОГ (0,86±0,05 мкг/л) относительно всей группы здоровых (0,94±0,03 мкг/л), тогда как в КГ отмечен повышенный уровень IgM (1,04±0,05 мкг/л). Сравнение последнего в крайних группах здоровых лиц выявило достоверное снижение данного класса в ОГ (рх). В индексах IgG/IgA и IgM/IgG в данном контингенте в зависимости от внешних воздействий значимых изменений не определялось.
При рецидиве ОРЛ у больных КГ (рис. 39, табл. ЕЛ 17) выявлено снижение уровня IgG (6,63±0,60 - 5,74±0,55 мкг/л) на всем протяжении лечения относительно здоровых и фазы ремиссии (7,51±0,47), которое сохранялось при выписке и было статистически значимым в отношении IgG и IgA. Содержание IgG в сопоставлении с группой здоровых оставалось низким в обе фазы у лиц из КГ. Выявленное относительно группы здоровых повышение соотношения IgG и IgA за период лечения в стационаре у пациентов КГ (рис. 40), которое не определялось в основной с учетом достоверного снижения концентрации IgA за этот период может свидетельствовать об относительном изменении данного индекса с позитивным снижением содержания IgA и соответственным умеренным повышением уровня IgG. Анализ индекса IgM/ IgG в данной группе не выявлял содержательной информации.
В ОГ пациенты с рецидивом ОРЛ имели достоверно пониженный уровень IgG (7,13 ± 0,5 мкг/л, рис. 39-40, табл. ЕЛ 18), который в фазе ремиссии повышался (8,14±0,31). В содержании IgA у больных ОГ заметных отличий от группы здоровых не найдено. Концентрация IgM была значительно снижена у лиц с рецидивом ОРЛ (0,79±0,05) и в фазе ремиссии (0,80±0,03 мкг/л) относительно группы здоровых (0,94±0,03). При анализе соотношения IgG/IgA в ОГ больных (рис. 40) за время лечения отмечалось достоверное снижение данного индекса, что при относительно стабильном уровне IgA может свидетельствовать о существенном уменьшении содержания IgG. Причем, соотношение IgM/IgG, выявляющее тенденцию к уменьшению в период активности в ОГ в отличие от контрольной, показывает, что оно в значительной мере обусловлено относительным понижением уровня IgM у больных ОГ. Эти изменения при малой информативности показателей основных классов иммуноглобулинов выявляют относительное повышение IgG в ОГ. Между тем, небольшое снижение индекса IgM/IgG в фазе ремиссии при большем подъеме IgG можно толковать повышением уровня IgM.
При анализе уровня иммуноглобулинов у больных при РБС (табл. ЕЛ 19) прослеживалась та же направленность изменений. То есть, при сходном уровне IgA (1,14±0,06 - 1,29±0,04 - 1,11±0,04) и одинаково сниженном соотношении IgG/IgAx во всех группах индекс IgM/IgG был достоверно повышен в крайних группах больных относительно здоровых. Однако содержание IgG более значимо снижалось относительно группы здоровых у пациентов КГ, что может указывать на большее значение повышения IgM в ОГ. Эти различия подтверждаются с учетом уровня IgM у больных при РБС (рис. 39), при которой прослеживалось относительное приближение содержания данного класса иммуноглобулинов у больных ОГ к уровню здоровых (р и рх в ОГ). Данный тезис отражался и оценкой критерием Т Стыодента индекса IgM/IgG в КГ (0,65) и в основной (0,15) при сравнении его значения в конце стацлечения и в фазе ремиссии (табл. ЕЛ 17, ЕЛ 18). Это говорит о более стабильном повышении IgM у лиц ОГ. При учете, что в КГ мы наблюдали больше пациентов с инвалидностью и более тяжелым течением, наши данные получают дополнительную аргументацию.
Таким образом, уровень основных классов иммуноглобулинов и их соотношения: IgG/IgA, IgM/IgG у больных РБС, отражая в основном неспецифический гуморальный ответ на внешние воздействия и имея большие индивидуальные различия, с учетом функциональной нагрузки различных классов иммуноглобулинов достоверно выражал склонность экспонированных пациентов формировать маломанифестные варианты течения. Это проявляется в стойком повышении уровня IgM. Положительная динамика содержания IgA с уменьшением в процессе стационарного лечения у больных КГ при относительно устойчивом повышенном уровне этих иммуноглобулинов у экспонированных лиц, вероятно, отражает позитивный десенсибилизирующий эффект противоревматической терапии у больных КГ. Относительное повышение IgG у лиц контроля за этот период выявил хороший диапазон функциональных возможностей плазматических клеток к выработке противоинфекционных антител. Отсутствие сходных изменений в ОГ, по-видимому, является следствием неблагоприятных "ревматогенных" влияний факторов ОС.
Учитывая выраженную сезонность течения РБС и зависимость функций плазматических клеток от времени года, мы рассмотрели уровень основных классов иммуноглобулинов у больных в зависимости от сезона. Так, в зимний период года (рис. 41, табл. Е.120) отмечалось высоко достоверное снижение уровня иммуноглобулинов G, М и соотношения IgG/IgA (р ) у всех больных в сравнении с группой здоровых. При анализе пропорции IgM/IgG отмечалось значимое повышение ее относительно группы здоровых (рх). Данная информация может служить отражением склонности к формированию скрытых вариантов течения у наших больных, обусловленного относительным повышением синтеза антител IgM. Это также может выражать превалирование зимой стимуляции корпускулярными антигенами, нежели бактериальными, которое, с учетом корреляций ОЫГИ в ОГ с концентрацией загрязняющих веществ (глава 4.2) выявил воздействие ксенобиотиков. Содержание IgA зимой близко к уровню здоровых.
Весной, когда возрастал риск возникновения рецидива ОРЛ, наблюдалось изменение концентрации иммуноглобулинов относительно зимнего периода (рис. 42, табл. Е.121). Так, несколько возрастал уровень IgA относительно здоровых лиц, повышаясь в СГ и в контрольной (рА). Увеличивался также уровень IgM, причем значительно в ЭГ, в интактной группе он оставался несколько сниженным. Изменялось соотношение IgM/IgG, оставаясь повышенным относительно здоровых. Отличия в КГ и в СГ стали низко достоверными (рА), тогда как в основной они полностью исчезали.
По-видимому, это обусловлено относительным повышением уровня IgG у данных пациентов, что вызывалось большей инфицированностыо больных ЭГ.
Летом (рис. 43, табл. Е.122), в относительно благоприятное для больных РБС время года отмечалось некоторое повышение уровня IgA в КГ (рх). Содержание IgM несколько повышалось, снижаясь лишь в ОГ (рА) относительно здоровых лиц. Пропорция IgM/IgG значительно понижалась относительно предшествующих периодов года, максимально приближаясь к уровню здоровых и выравнивалась в различных группах. По-видимому, эта динамика обусловлена изменением в концентрации IgM, поскольку отношение их к уровню здоровых лиц от весны к лету становится обратным: концентрация IgM в КГ приближается к уровню здоровых, а в основной — снижается.
В осенний период года (рис. 44, табл. ЕЛ23) отмечалась выраженная динамика в уровне IgA , который значительно снижался в крайних группах больных относительно здоровых лиц (р ). Понижался также уровень IgM, выравниваясь во всех группах и также сильно отличаясь от группы здоровых. Индекс IgG/IgA в сопоставлении с предшествующими сезонами поднимался умеренно во всех группах больных (рх), что при учете значительного снижения содержания IgA отражает общий подъем уровня IgG. Эти данные выявляли повышение риска "простудных" воздействий. Пропорция IgM/IgG вновь повышалась, доминируя над уровнем здоровых лишь в ОГ (рА) и с такой же значимостью отличаясь от уровня больных КГ. Очевидно, это также отражает особенности воздействия контаминантов, выявляя экспонирование не только инфекционных, но и корпускулярных антигенных раздражителей.
При анализе сезонных колебаний отдельных классов иммуноглобулинов отмечается сопряженность их изменений во всех группах больных (рис. 45). Так, уровень IgG повышался в весенний и летний периоды года, однако весной его подъем статистически больше в ОГ относительно контрольной. Это отражает повышенную подверженность сезонным влияниям больных ОГ, а также большее воздействие инфекционных антигенных раздражителей, которое коррелировало с возрастанием респираторной экспозиции.
В уровне IgA также отмечалась однонаправленность изменений с относительным повышением его в весенне-летний период и наиболее выраженным постепенным снижением осенью, несколько более явным в ОГ (рис. 45).
При общей сходной тенденции к повышению уровня IgM в весенне-летний период во всех группах больных, мы не выявили межгрупповых экологических различий в его содержании. Эта дифференциация с высокой достоверностью отмечалась при анализе соотношения IgM/IgG (рис. 46) и более всего в весенний сезон, когда риск рецидива ОРЛ возрастал, повышалась также и контаминантная нагрузка на больных. Это проявлялось в большем увеличении содержания IgG у пациентов ОГ, как указывалось выше, и соответственном снижении индекса IgM/IgG (р ) относительно КГ. Учитывая наличие отрицательной обратной связи синтеза IgG на образование IgM [85], наши выводы получают дополнительное подтверждение. Нормализуясь и выравниваясь летом, соотношение IgM/IgG повышалось осенью с большей выраженностью в ОГ (рл), что при практически сходном уровне IgG в этот сезон у больных противоположных групп говорит о повышенной выработке антител IgM, и, по-видимому, отражает влияние факторов ОС. Поскольку известно, что образование IgM [85] индуцируется корпускулярными антигенными воздействиями, мы можем считать данный тезис достаточно аргументированным. Это же отражали данные о корреляциях в предшествующие сезоны частоты НГИ с концентрацией загрязнений в воздухе (глава 4.2). Колебания соотношения IgG/IgA сопряженны во всех группах больных с возрастанием от зимнего периода к осеннему без достоверных межгрупповых различий.
