Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возбудители и переносчики малярии 10
1.1. Систематическое положение возбудителей 10
1.2. Жизненный цикл возбудителей малярии и механизмы передачи 11
1.3. Переносчики 13
1.3.1. Систематическое положение 13
1.3.2. Экология различных фаз комаров рода Anopheles 15
1.3.3. Характеристики переносчиков, влияющие на передачу малярии 20
Глава 2. Географические предпосылки малярии 22
2.1. Природные предпосылки заразных болезней 22
2.2. Малярия как природноэндемичная болезнь 24
2.3. Характеристика условий среды, влияющих на передачу малярии 26
2.3.1. Влияние температуры 26
2.3.2. Влияние фактора увлажнения 28
2.3.3. Влияние высоты над уровнем моря 29
2.4. Социально-экономические предпосылки 30
2.5. Биотические предпосылки 35
2.6. Глобальные изменения климата и современная маляриологическая ситуация 41
Глава 3. Маляриологическая ситуация в России и сопредельных странах 47
3.1. Изменения мирового ареала малярии 47
3.2. Ситуация в России до начала программы ликвидации 49
3.3. Ситуация в СССР после ликвидации малярии 52
3.4. Современное состояние проблемы 53
Глава 4. Характеристика модельной территории, материалы и методика 55
4.1. Обзор существующих подходов к маляриологическому районированию и оценке территории 55
4.1.1. Уязвимость и восприимчивость территорий к малярии 55
4.1.2. Подходы к маляриологическому районированию 58
4.2. Характеристика модельной территории 64
4.2.1. Обоснование выбора модельной территории 64
4.2.2. Физико-географические условия Московской области в связи с распространением малярии 65
4.2.3. Физико-географическая характеристика города Москвы 68
4.3. Краткий очерк истории малярии в Московском регионе 71
4.4. Материалы 79
4.4.1. Случаи малярии 79
4.4.2. Анофелогенные водоёмы 81
4.5. Методика 82
4.5.1. Схема проведения исследования 82
4.5.2. Анализ климатических показателей 86
4.5.3. Создание ГИС 91
Глава 5. Географические предпосылки распространения малярии в Московском регионе 95
5.1. Климатические предпосылки 95
5.1.1. Изменение степени благоприятствования климата Московского региона передаче трёхдневной малярии 95
5.1.2. О возможности восстановления передачи тропической малярии в Московском регионе 102
5.2. Распространение малярии в Москве и Московской области 104
5.2.1. Характеристика современной маляриологической ситуации 104
5.2.2. Малярия в Москве 105
5.2.3. Малярия в Московской области 118
5.3. Районирование Московского региона по риску заражения трёхдневной малярией и прогноз маляриологической ситуации 129
5.3.1. Районы с повышенным и умеренным риском 131
5.3.2. Районы с пониженным риском 132
5.3.3. Районы с низким и крайне низким риском 133
Заключение 138
Выводы 139
Список литературы
- Систематическое положение
- Влияние высоты над уровнем моря
- Ситуация в СССР после ликвидации малярии
- Физико-географические условия Московской области в связи с распространением малярии
Введение к работе
Актуальность темы. Малярия была и остаётся одной из самых распространённых болезней человечества, приносящей огромный социальный и экономический ущерб. Она отнесена ООН к приоритетным проблемам здравоохранения наряду с туберкулёзом и СПИДом. Около 90% случаев малярии в мире и смертей от неё приходится на тропическую Африку. Однако и в других, более благополучных, регионах вопросы эпиднадзора за малярией рассматриваются на государственном уровне. В этих странах достигнутое благополучие есть результат многовековой борьбы, и ситуация не может считаться необратимой. Понимание этого заставило ВОЗ выдвинуть идею элиминации малярии, декларация о которой была принята в Ташкенте в октябре 2005 г.
Все четыре вида малярии человека являются трансмиссивными антропо-нозами, т.е. инфекциями, которые не могут существовать без участия человека в качестве хозяина, и для существования которых необходим членистоногий переносчик. Природные факторы оказывают сильнейшее влияние на распространение малярии, определяя ареалы возбудителей и переносчиков. На реализацию природных предпосылок оказывают влияние социально-экономические факторы, а также антропологические и этнографические особенности населения (Лысенко, 1967). Таким образом, малярия как объект медико-географического исследования представляет исключительный интерес. Именно по отношению к малярии географические методы стали систематически применяться при планировании программ борьбы и контроля.
В России, как и вообще в странах умеренного пояса, практическое значение для здравоохранения имеют два вида малярии - тропическая и трёхдневная. Тропическая малярия является тяжёлой, потенциально смертельной болезнью, однако её передача в Европе в настоящее время отсутствует, а восстановление передачи считается крайне маловероятным (Сергиев и др., 2004). Значение трёхдневной малярии связано с тем, что она лучше всего приспособлена к передаче в умеренных широтах, и хорошо воспринимается местными переносчиками вне зависимости от региона происхождения возбудителя.
С проблемой возврата малярии в последние десятилетия столкнулся ряд стран, не исключая России (ВОЗ, 2005). В СССР передача малярии была прервана почти повсеместно к началу 1960-х гг., за исключением районов Таджикистана, пограничных с Афганистаном, и Центрального Азербайджана, где была полностью ликвидирована тропическая малярия, но осталась тлеющая передача трёхдневной. В Азербайджане такие тлеющие очаги были источником двух крупных вспышек— в начале 1970-х и в начале 1980-х гг.
Ситуация в СССР по малярии стала ухудшаться в связи с участием советского военного контингента в афганском конфликте, что сказалось в первую очередь на Таджикистане. После распада СССР передача малярии стала восстанавливаться в ряде пограничных с Афганистаном районов, что затронуло соседние страны, включая Россию. С середины 1990-х годов в России ежегодно отмечается местная передача трёхдневной малярии. Самая сложная ситуация сложилась в Московском регионе: местная передача трёхдневной малярии в Москве и Московской области происходит ежегодно, начиная с 1999 г. По дан-
ным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) по г, Москве и по Московской области, с 1999 по 2005 гг. в Московском регионе зарегистрировано 379 случаев местной передачи. Остро стоит вопрос, возможно ли её дальнейшее укоренение, а если так, то в силу каких причин и на каких территориях. Ответ на этот вопрос может дать медико-географическая оценка территории Московской области по риску восстановления передачи малярии.
Цель и задачи работы. Цель исследования - оценка маляриогенного потенциала территории и выявление географических предпосылок восстановления малярии в различных экосистемах на примере модельного региона. В качестве модельной территории был взят Московский регион, включающий Москву и Московскую область.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
-
выявить роль географических предпосылок распространения малярии в умеренном поясе и провести анализ изменения маляриологической ситуации в пространственно-временном аспекте;
-
на основе данных полевых исследований новых активных очагов малярии в Москве и Московской области и обработки статистической информации о случаях местной передачи малярии разработать ГИС «Малярия в Московском регионе»;
-
провести типизацию условий погоды применительно к малярии и оценить современные тенденции изменения климата с точки зрения степени их благоприятствования передаче трёхдневной малярии;
-
на примере модельного региона провести анализ заболеваемости и особенностей распределения очагов трёхдневной малярии в различных при-родно-антропогешшх экосистемах (сельских поселениях, малых городах и мегаполисе) и дать характеристику ландшафтной приуроченности малярии;
-
провести оценку территории Московского региона с точки зрения риска восстановления передачи малярии и дать прогноз возможных изменений маляриологической ситуации.
Методы исследования. Методология исследования основана на применении географических подходов к медико-географической оценке территории, и, как одного из основных, ландшафтного метода исследования (Исаченко, 1980; Николаев, 1979; Ландшафты Московской..., 1997). Широко применялись биогеографические подходы (Воронов, 1976; Воронов и др., 2003). Для оценки маляриогенного потенциала модельной территории учитывались результаты многолетних исследований природы Московского региона (Ландшафты Московской..., 1997; Низовцев, 2001, Экологический Атлас, 2000). Был использован опыт медико-географической оценки территорий (Воронов, 1961; Мартынова, 1968, Малхазова, 1999, 2001). Применялись подходы к маляриологической интерпретации территорий, разработанные отечественными и зарубежными маляриологами - В.Н.Беклемишевым (1941), Н.К.Шипициной (1964), П.Н.Духаниной (1944; 1947), Л.Я.Лысенко и др. (1956; 1967; 1968), Н.Н.Поле-вым (1979), З.М.Алексеевой (1982), Д.Макдональдом (Macdonald, 1957),
ЛБрюс-Хваттом (Bruce-Chwatt, 1985), М.Колуцци (Coluzzi, 1984) Ж.Муше (Mouchet, 2004) и др. Применены некоторые методы количественной эпидемиологии (Мошковский, 1950) и методы сбора энтомологической информации (Беклемишев, 1949; Шипицина, 1952; Горностаева, Данилов, 1999).
Для анализа модельной территории использованы материалы собственных полевых исследований очагов малярии в Москве и Московской области в 2001-2005 гг., архивные, фондовые материалы и статистические данные по случаям малярии за 1972-2005 гг. и литературные источники. Для оценки климатических условий привлечены данные о среднесуточных температурах Метеорологической обсерватории МГУ за 1949-2005 годы и метеостанций Московской области (Дмитров, Можайск, Серпухов, Черусти) за 1959-2005 гг.
Графическое представление информации было осуществлено с помощью пакетов Mapinfo 7.5 и Adobe Photoshop. Расчеты проводились с помощью электронных таблиц Excel. Статистическая информация была сведена в базу данных (пакет Microsoft Access).
Научная новизна работы заключается: в оценке влияния глобального потепления на степень благоприятствования климата передаче малярии в условиях умеренных широт; в медико-географической интерпретации процесса восстановления передачи малярии в умеренном поясе и выявлении особенностей протекания этого процесса в различных экосистемах; в выявлении предпосылок восстановления малярии в условиях современной городской среды на примере Московского мегаполиса; в комплексной маляриологической характеристике Московского региона.
Научная и практическая значимость работы. Работа выполнялась в рамках тем НИР кафедры биогеографии географического факультета МГУ; Федеральной программы «Университеты России» (2002-2004 гг.), при поддержке гранта Учёного Совета географического факультета МГУ молодым учёным (2003-2005 гг.) и гранта ведущей научной школы «Экологическая биогеография» (2004-2005).
Материалы диссертации использованы в подготовке Руководства «Сани-тарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях» под ред. Г.Г.Онищенко (М., 2006). Базы данных, положенные в основу ГИС, и сама ГИС, могут найти применение в соответствующих территориальных управлениях Роспотребнадзора в целях мониторинга ситуации и оптимизации противомалярийных мероприятий. При прогнозировании маляриологической. ситуации и планировании противомалярийных мероприятий могут использоваться эколого-географические индикаторы. Опробованный в диссертации комплекс подходов должен найти применение при решении аналогичных задач в других регионах.
Научные результаты работы используются автором при чтении лекций по медицинскому ландшафтоведению и географии малярии на циклах повышения квалификации в Российской Медицинской Академии последипломного образования, а также в курсах «Медицинская география» и «Окружающая среда и здоровье населения» на географическом факультете МГУ. Некоторые результаты легли в основу учебного модуля «География малярии» и использовались ав-
тором при проведении занятий со слушателями международных курсов ВОЗ «Малярия и борьба с ней» (Москва, сентябрь-октябрь 2002 г.).
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на методологическом семинаре ВОЗ (Ташкент, 2001), на конференциях студентов и аспирантов «Ломоносов - 2002» и «Ломоносов — 2005» (Москва), Всероссийской конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003), Международной конференции «Страны и регионы на пути к сбалансированному развитию» (Киев, 2003), Международном симпозиуме по медицинской географии (София, 2003), заседании Комиссии биогеографии Русского географического общества (Москва, 2004), заседании Русского географического общества (Санкт-Петербург, 2005), Международном семинаре «Генетика репродукции насекомых и её практическое применение» (Москва, 2006).
Публикации. Основные результаты работы представлены в 7 публикациях.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и, выводов и списка литературы, включающего ""^наименований, в том числе f.-PAa. русском и Ллна иностранных языках. Объём диссертации - .^-1 страниц основного текста, .?г. таблиц и .*< рисунков.
Положения, выносимые на защиту
-
В Московском регионе произошло восстановление передачи трёхдневной малярии через местных переносчиков. Основную роль в восстановлении малярии сыграло увеличение степени благоприятности климата для передачи в связи с глобальным потеплением, ухудшение маляриологической ситуации в южных странах СНГ и усиление миграционных процессов.
-
Географические методы лежат в основе оценки маляриогенного потенциала территории, выявления особенностей процесса восстановления передачи малярии и индикаторов маляриогенности территории.
-
Характер распространения малярии в первую очередь, определяется природными факторами, и даже в условиях сильно преобразованной городской среды обнаруживается связь с корешіьіми ландшафтами.
Благодарности. Автор приносит искреннюю благодарность своему научному руководителю, заведующему кафедрой биогеографии, доктору географических наук, профессору Светлане Михайловне Малхазовой за многолетнее руководство и всестороннюю помощь. Автор глубоко признателен Е.Г.Мяло, В.Ю.Румянцеву и всему коллективу кафедры биогеографии географического факультета МГУ. Автор благодарит профессора А.А.Исаева, д.г.н А.С.Викторова, Т.Н.Иванову, Т.Д.Мелышк, О.И.Мухину, Л.В.Лексикову, И.Н.Новик, Н.В.Шартову, Д.С.Орлова, коллектив кафедры тропических и паразитарных болезней РМАПО, в особенности А.С.Довгалёва, А.Е.Беляева, Т.И.Авдюхину, Ю.П.Горбунову, Т.М.Гузееву и Т.Н.Константинову.
Автор глубоко сожалеет, что не может поделиться результатами своего исследования с безвременно ушедшими из жизни профессорами Д.А. Криво-луцким и А.Я.Лысенко, чьё доброжелательное отношение и помощь способствовали появлению этой работы.
Систематическое положение
В ходе своего индивидуального развития комары проходят несколько фаз: фаза яйца, личинки, куколки и имаго, или взрослой фазы. Как и другие комары, Anopheles относятся к гетеротопным животным, т.е. проводят разные стадии своего развития разной среде. Яйца, личинки и куколки их обитают в воде, имаго - в воздухе.
Экология водных фаз комаров рода Anopheles. Из яиц, отложенных самкой на поверхность воды, вылупляются личинки, которые питаются и растут, проходя последовательно 4 стадии и затем превращаясь в куколку. Куколки не питаются, и через некоторое время превращаются во взрослого комара. При оптимальной температуре воды около 25 этот процесс занимает около двух недель.
В умеренном поясе характерными биотопами для выплода малярийных комаров считаются небольшие водоёмы с чистой, стоячей или медленно текущей водой (Беклемишев и др., 1949). Спокойная поверхность водоёма является основным условием для существования личинок комаров Anopheles, которые, в отличие от немалярийных комаров, большую часть времени проводят на поверхности воды в горизонтальном положении, прикрепившись к поверхностной плёнке. Личинке необходим субстрат для прикрепления и точка причала. Субстратом может являться берег водоёма, растительность, достигающая поверхности воды, плавающие предметы. Личинки Anopheles не переносят сильного волнения воды. В пределах обозначенных условий отмечается довольно широкий разброс экологических требований у разных видов.
Температурные требования разных видов рода Anopheles различны. Большинство личинок Anopheles теплолюбивы, но существуют виды, которые, напротив, не выносят тёплой воды. Таков, например, A.claviger, выпла-живающийся в слабопрогреваемых водоёмах, часто с родниковым питанием и среднесуточными температурами воды +14 - +16С. Температуры выше +20С угнетают развитие личинок этого вида (Беклемишев, 1944). Напротив, есть виды, для которых оптимальной является температура около +30С - из фауны комаров России это A.superpictus. Для комаров комплекса A.maculipennis температурные пределы развития лежат в диапазоне от +10 до +35С. Они не являются абсолютными: для каждой популяции существует определённая индивидуальная изменчивость, и некоторая часть личинок может развиваться как при более высоких, так и при более низких температурах (Званцов и др.. 2003).
Температура места выплода влияет на скорость развития личинок. Для прохождения всего цикла развития необходимо, чтобы была набрана определённая сумма тепла, которая индивидуальна для каждого вида. Зависимость между скоростью развития личинок и температурой близка к прямо пропорциональной в тех температурных пределах, которые являются оптимальными для данного вида. (Беклемишев и др., 1949).
Солнечный свет сам по себе не является обязательным условием развития личинок и оказывает влияние в первую очередь через температурный режим водоёма. Многие виды хорошо переносят солнечный свет, но есть и такие, которые предпочитают затенение (A.claviger).
Личинки различных видов Anopheles отличаются по своим требованиям к химизму воды. Солёность мест выплода представителей комплекса A.maculipennis может колебаться от 1-2%о для A.messeae до 20%о для A.sacharovi (Руководство..., 1974). Личинки Anopheles, как правило, избегают водоёмов, загрязнённых органическими веществами. В этом причина отсутствия или малой численности личинок малярийных комаров в городских водоёмах, которые часто бывают загрязнены отбросами.
Роль водной и околоводной растительности в жизни личинок выражается в первую очередь в создании причальной линии и убежищ от врагов. Кроме того, растительность влияет на химизм воды. Одноклеточные водоросли являются источником пищи для личинок.
В.Н.Беклемишев и др. (1949) выделяли 3 основных физиономических группы растений, по-разному влияющих на развитие личинок Anopheles: сво 17 бодноплавающие растения, или лемниды, укореняющиеся растения (элодеи-ды, нимфеиды, линеиды и др.), и прикрепляющиеся растения. Лемниды при среднем обилии положительно влияют на жизнь личинок, создавая им причальную линию; однако, при высоком обилии, например, ряски малой {Lemna minor), существование личинок становится невозможным. Сходно действие укореняющихся растений - при среднем обилии они создают причальную линию и убежище от врагов, но при сильном разрастании выплод личинок сильно затрудняется. Кроме того, некоторые группы укореняющихся растений (нимфеиды, или растения с крупными, распластанными по поверхности воды листьями, и линеиды - растения с линейными надводными листьями) затеняют водоём, понижают температуру воды и подавляют развитие других групп растений, что неблагоприятно сказывается на развитии личинок. Есть виды Anopheles, которые вообще не нуждаются в растительности и используют для прикрепления берега водоёмов. Таков A.superpictus, который вы-плаживается в медленно текущих водоёмах с галечниковыми отложениями по берегам, прикрепляясь к прибрежным камням.
Экология имаго комаров p. Anopheles. Для взрослых комаров .Anopheles характерен ряд общих экологических и поведенческих черт, хотя, так же как и для водных фаз, для имаго разных видов существует довольно большой разброс экологических требований. Комары активны в вечерние и утренние часы. Днём комары малоподвижны и проводят время в дневных убежищах (днёвках).
Самки комаров вынуждены постоянно совершать перелёты - сначала от водоёма в поисках добычи, затем обратно на водоём для откладки яиц. Процесс переваривания крови у самок согласован с процессом созревания яиц. Эта согласованность носит название гонотрофической гармонии (Беклемишев и др., 1949). В течение своей жизни самка комара несколько раз питается и откладывает яйца - т.е. совершает несколько гонотрофических циклов. Каждый гонотрофический цикл В.Н.Беклемишев делит на три фазы: (1) по 18 иск добычи и нападение, (2) переваривание крови и созревание яиц, (3) поиск водоёма и откладка яиц.
Важным показателем является дальность полёта комаров. В.Н.Беклемишев (1944) определял предельное расстояние, которое может преодолеть комар за однократный перелёт, как физиологическую дальность полёта. Он указывал, что для вица A.maadipennis физиологическая дальность полёта составляет 3 км. Кроме того, в поисках прокормителей или водоёмов для откладки яиц комар может преодолевать значительные расстояния, складывающиеся из нескольких последовательных перелётов, что определяется как экологическая дальность полёта. После питания кровью самка комара совершенно не обязательно возвратится на тот же водоём, где она откладывала яйца в предыдущий раз, а может полететь в другом направлении. Таким образом, комары могут разлетаться за свою индивидуальную жизнь на значительные расстояния от места первоначальной яйцекладки, что имеет большое значение при передаче малярии. Максимальное расстояние, преодолеваемое комарами за жизнь, до сих пор не выяснено. На основе анализа литературных источников, А.Б.Званцов и др. (2003) приводят цифры в 10-13 км.
В умеренном климате самки комаров осенью впадают в диапаузу, в состоянии которой они переживают неблагоприятный период. Самки перестают питаться кровью, яичники у них перестают развиваться, и в ожиревшем состоянии они прячутся в убежища до весны. Сроки начала диапаузы различны для различных видов комаров и для различных климатических зон. Например, A.messeae в условиях Русской равнины начинает массово уходить на диапаузу начиная со Н-Ш декады августа (Алмазова, 1944), а в I декаде сентября к зимовке готово около 50% популяции (Шипицина, 1952).
Влияние высоты над уровнем моря
. Как указывают Rogers и Randolph (2000), в прогнозах такого рода часто имеются довольно серьёзные ошибки, поскольку не учитываются многие другие факторы, в том числе и те, которые до сих пор не нашли численного выражения. Недостатком таких прогнозов является и то, что они, как правило, выполняются на большую (вплоть до континентальной размерности) территорию, и, таким образом, не учитывают региональную специфику. Между тем, известно, что для малярии характерно очаговое распространение, и ситуация может коренным образом отличаться на расстоянии нескольких километров, а то и нескольких сотен метров (Охотин, 1890; Najera-Morrondo, 1979).
Существующие модели бывают чаще всего ориентированы на биологические или экологические особенности переносчика. Рассматриваются параметры, влияющие на способность переносчика поддерживать передачу, многие из которых зависят не только от многочисленных взаимосвязей паразита, переносчика и хозяина, но и от климатических параметров: например, плотность популяции переносчика, частота нападений комаров на человека, длительность жизни самок и другие. Согласно одному из таких построений (Martens et al., 1999), к 2080 г. численность населения, которое будет проживать под риском малярии, в абсолютных цифрах возрастет на 260-320 млн, или на 2-4%. Главный изъян такого рода моделей состоит в том, авторы не учитывают реакцию социальных систем на ухудшение маляриологическои ситуации. В более-менее развитых странах оно неизбежно приводит к интенсификации мероприятий и возвращает ситуацию в исходное состояние.
В недавно опубликованном прогнозе риска тропической малярии в связи с глобальным потеплением оценено её мировое распространение к 2100 г. (Rogers, Randolph, 2000). Отправной точкой для этого прогноза была численность населения, проживающего под реальным риском в настоящее время и один из наиболее экстремальных сценариев изменения климата. Согласно ре 44 зультатам этого исследования, для тропических регионов прямое воздействие потепления климата на распространение малярии, скорее всего, окажется не слишком сильным. Предполагается незначительное увеличение ареала за счёт увеличения высотной границы малярии в горах и, вероятно, за счёт увеличения количества осадков в некоторых пустынных регионах. В ряде эндемичных ныне районов ожидается даже снижение заболеваемости малярией, так как температуры выше 30С неблагоприятны для переносчика.
Во мнопгх работах высказывается предположение, что глобальное потепление наиболее существенно может сказаться на умеренных регионах и высокогорьях. Действительно, эпидемическая малярия в тропических горных странах стала отмечаться все чаще и чаще, однако имеются исследования, утверждающие, что строгих доказательств связи эпидемий малярии в высокогорьях с потеплением климата нет (Malakooti et al, 1998; Hay et al., 2002). В качестве аргумента приводится такой факт, что сильные эпидемии в горах Восточной Кении в 1940-х годах не могут быть связаны с изменениями климата. П.Рейтер (Reiter, 1998) настаивает на том, что большинство горных эпидемий малярии происходят ниже той высотной границы, которая должна быть на соответствующей широте, и связаны они не столько с изменением климата, сколько с социально-экономической обстановкой, распространившейся устойчивостью возбудителя к препаратам, а переносчика - к инсектицидам, а главное - миграциями населения из малярийных долин в высокогорья.
Предполагается, что наибольшее влияние на распространение малярии глобальное потепление может оказать вблизи границ ареала. Высказывалось мнение, что на периферии ареала малярии даже незначительное повышение температур может вызывать резкое (экспоненциальное) увеличение риска передачи (Bradley, 1993). Исследование с целью прогнозирования риска трёхдневной малярии в Великобритании (Lindsay, Thomas, 2001) показало, что уже в настоящее время на большей части территории Англии температурные условия позволяют существовать передаче малярии в течение 2 меся 45 цев каждый год. Через 80 лет, по расчётам, этот период может увеличиться до 4 месяцев, при этом граница территории, в пределах которой температурные условия позволят существовать передаче хотя бы 1 месяц в году, отодвинется на север на 300-400 км, т.е. для передачи трёхдневной малярии может стать благоприятной не только вся Англия, но и часть Шотландии.
Рассматривая происходящее глобальное потепление, многие авторы относятся к нему, как к чему-то новому, происходящему впервые (Epstein et al., 1998; Martens et al., 1999; Githeko et al, 2000; и др.): Однако, история человечества, не говоря уже об истории Земли, знала и другие случаи климатических изменений, как в сторону похолодания, так и в сторону потепления. Так, во времена Малого ледникового периода (XV - XIX в.) (Кислов, 2001) в Англии существовала передача трёхдневной малярии, причем малярия была эндемична и, согласно ряду источников, существовала довольно высокая смертность от неё (Reiter, 2000). Упоминания о малярии встречаются у многих поэтов и писателей той эпохи, от Шекспира и Данте до Дефо, что говорит о том, что малярия была делом обычным. По-видимому, несмотря на экстремально холодные зимы в те времена, летние месяцы всё же оставались достаточно тёплыми, чтобы поддерживать один-два оборота инфекции за сезон. Это давало возможность малярии длительно сохраняться на территории умеренного пояса. Отступление малярии совпало с окончанием Малого ледникового периода в XIX в., и было связано с глубокими социально-экономическими изменениями, влияние которых оказалось сильнее, чем потепление той эпохи (Reiter, 2001). В настоящее время для стран Западной Европы риск восстановления малярии остается крайне незначительным, поскольку экономический уровень развитых европейских стран, скорее всего, позволит и дальше поддерживать благополучие на их территории. Сомнение в большой вероятности усиления маляриогенного потенциала разных стран под влиянием потепления климата выражают также В.П.Сергиев с соавторами (2004).
Ситуация в СССР после ликвидации малярии
Внутри своего обширного ареала малярия всегда была распространена неравномерно, т.е. имела ярко выраженный очаговый характер. Поэтому оценка степени маляриогенности территории для целей прогноза и разработки оптимальных противомалярийных мероприятий являлась одной из основных задач маляриологии. Наиболее хорошо разработанным направлением было маляриологическое районирование. Концепция маляриологического районирования развивалась давно, и к настоящему моменту существует большое количество различных подходов.
Помимо термина «районирование» употребляются термины «зонирование» и «стратификация». Последний главным образом и используется в англоязычной литературе ("stratification") (WHO, 1985). Термин «зонирование» применялся А.Я.Лысенко (1980) как синоним термина «районирование». Под ним автор подразумевал «разделение обычно гетерогенной малярийной территории данной страны на ряд возможно более гомогенных зон... с целью выбрать соответственно эпидемиологическим особенностям той или иной зоны... минимально простой, но надежно эффективный комплекс противомалярийных мероприятий»» (с. 120). В приведённом определении подчёркивается важность районирования как прикладного подхода при разработке противомалярийных мероприятий, хотя сам термин «зонирование» представляется неудачным.
Маляриологическое районирование на основе климатических показателей. На заре маляриологии П.Мэнсон (Manson, 1898), суммируя накопленные к тому времени данные, говорил не только о значении термического фактора в передаче малярии, но и указывал на различия в степени благоприятствования разных типов климата. В начале XX века А.Челли (Celli) (цит. по Лысенко, 1967) дал маляриологическую характеристику трёх выделявшихся тогда климатических зон. Гилл (Gill) в 1938 г. углубил подход Челли и определил некоторые климатические характеристики, влияющие на распространение малярии (цит. по Лысенко, 1967).
В СССР первая попытка разделения территории страны на малярийные зоны была предпринята В.Н.Беклемишевым (1940), который отмечал, что влияние температуры создаёт маляриогенную зональность в пределах СССР, более или менее совпадающую с общей ландшафтно-географической зональностью. Основным критерием районирования выступал климатический фактор, но при этом В.Н.Беклемишев подчёркивал зависимость малярии от всего комплекса природных условий и социально-экономических факторов. В районировании, по его мнению, должны учитываться климат, фауна комаров, строение системы стока, растительность, плотность населения и его миграции, способы ведения сельского хозяйства и пр. В.Н.Беклемишев выделил для территории СССР три зоны - немалярийную, где передача невозможна, зону эпидемической малярии, где передача возможна, но нет стойких очагов, и зону эндемической малярии. Деление внутри зон предлагалось делать по геоморфологическому признаку и строению системы стока, а далее - с учётом географии переносчика и социально-экономических факторов.
Н.К.Шипицина (1964) дополнила схему В.Н.Беклемишева, уточнив границы имеющихся зон и проведя подзональное деление на основе различий в условиях передачи трёхдневной малярии. Она дала новые названия зонам, предложив вторую зону называть зоной неустойчивой малярии, а третью - зону потенциально устойчивой малярии (рис.5). Работа Н.К.Шипициной основывалась на глубоком изучении фенологии переносчика и учитывала длительность малярийного сезона. Её недостатком следует считать отсутствие поправки на высоту: горные территории, где передача малярии исконно отсутствовала, на карте не отображены.
Маляриологическое районирование на основе зоогеографического принципа. Зоогеографический принцип был использован в уже упоминавшемся районировании Д.Макдональда (Macdonald, 1957), который разделил мир на 12 «эпидемических малярийных зон» (см. раздел 2.5).
Ramachandra Rao (1981), так же, как и Макдональд, при проведении районирования мира по переносчикам отталкивался от схемы фаунистического районирования Уоллеса. Районирование и Макдональда, и Рамачандры Рао в целом укладывается в современную схему фаунистического деления суши. Такое районирование всегда несёт в себе огромную информацию, так как, согласно традиционным представлениям биогеографов, всякое зоогео-графическое районирование всегда исходит из зоогеографического материала, но на состав фауны любого зоогеографического выдела, помимо естественно-исторических, оказывает влияние вся сумма современных экологических условий страны, её климат, ландшафты и т.п. (Гептнер, 1936).
При оценке современной ситуации многие исследователи не пользуются указанными подходами, предпочитая рассматривать маляриологическую ситуацию, отталкиваясь от политико-административных границ (WHO, 2005). Последовательно придерживается зоогеографического принципа в своих работах группа исследователей во главе с Ж.Муше, что нашло отражение в вышедшей недавно монографии (Mouchet et al, 2004). Каждой фауни-стической области в этой работе дана маляриологическая интерпретация.
Типологическое районирование по уровню эндемии. Карта исходного ареала малярии по уровню эндемии была впервые выполнена А.Я.Лысенко и И.Н. Семашко (1968) (рис.6). Исследователи опирались на давно известный факт, что в длительно существующих очагах малярии устанавливается характерный для данного типа очага уровень поражённости населения. Карта весьма информативна и демонстрирует неоднородность исходного ареала малярии, достигнутого к концу XIX в. По мнению самих авторов, помимо собственно уровня эндемии, карта отражает ряд характеристик, производных от неё - «исходный риск заражения, податливость оздоровительным мероприятиям, потенциальная опасность восстановления малярии на оздоровлённых территориях» (с. 83) (Лысенко, Семашко, 1968).
Районирование на основе ландшафтно-маляриологического принципа. Научное обоснование зависимости распространения малярии и особенностей её эпидемиологии от типа ландшафта впервые в мире было дано В.Н.Беклемишевым (1940). Одним из первых ландшафтный принцип на практике применил К.А.Туманов (Toumanoff, 1936, цит. по Лысенко, 1967) во Вьетнаме. В дальнейшем он широко использовался эпидемиологами как основа районирования участков нозоареала: он был положен в основу крупномасштабного ландшафтно-маляриологического районирования Таджикистана (Лысенко и др., 1956), Северного Вьетнама (Лысенко, Данг Ван Нгы, 1965), Северного Афганистана (Полевой, 1979). По среднемасштабной ландшафтной карте выбирались маршруты обследования так, чтобы они охватывали все разнообразие орогидрографических условий территории
Физико-географические условия Московской области в связи с распространением малярии
). Несмотря на это, мы сочли возможным построить и проанализировать такой график, используя интенсивный показатель - заболеваемость на 10000 населения. Для сравнения была построена кривая заболеваемости по Российской империи и СССР. В конце Х1Х-начале XX в. заболеваемость в среднем находилась примерно на уровне 100-200 случаев на 10000 населения (при том, что статистические данные были далеко не полными) и имелась тенденция к эпидемическим вспышкам. Часть эпидемий была вызвана экстремальными погодными условиями (например, очень жаркими летними сезонами 1895-97 гг.), большую роль играли социально-экономические факторы. Тяжёлая эпидемия малярии, охватившая всю страну после гражданской войны в начале 1920-х годов, оказалась самой тяжёлой в Московском регионе в XX веке. Причинами эпидемии была послевоенная разруха, голод, интенсивные миграции населения и отсутствие лекарств (Добрейцер, 1924, цит. по Оганову, 1947). Повсеместно в области отмечалась довольно высокая доля тропической малярии. В 1943-45 гг. неблагоприятная эпидемическая обстановка в области также была связана с миграционными процессами (поток реэвакуированных) и военной разрухой.
На графике хорошо видна одна особенность: вплоть до начала 30-х годов динамика заболеваемости примерно одинакова, что говорит о том, что картина в Московском регионе не сильно отличалась от той, которая наблюдалась по всей стране. Однако эпидемия 1930-х годов, которая была самой тяжёлой в СССР в XX веке, практически не затронула Московскую область. Однозначные объяснения причин этой эпидемии в литературе практически отсутствуют, и обычно авторы ссылаются на «неблагоприятные погодные условия и ослабление противомалярийных мероприятий» (Сергиев, Якушева, 1956). Н.Н.Духанина (1944), анализируя ситуацию в Архангельской области, кратко говорит, что на её территорию шёл значительный приток «рабочих, прибывающих на лесосплав». Н.Я.Маркович (личное сообщение), работавшая в 1930-е гг. в группе Н.Н.Духаниной, свидетельствует о большом количестве раскулаченных, прибывших в Архангельскую область из южных районов страны, с чем была связана мощная эпидемия тропической малярии (видовой формы, которая ранее так далеко на севере не встречалась). Л.И.Оганов (1947) вскользь упоминает о вспышке малярии на строительстве канала Москва-Волга. Наблюдаемая в Московской области нетипичная картина, по нашему мнению, может быть объяснена тем, что массовый приток в столичный регион перемещённых лиц с юга России (раскулаченных, заключённых и других репрессированных) отсутствовал, тогда как в других районах страны этот фактор сыграл весьма важную роль в передаче малярии.
Число случаев малярии в Московской области стало снижаться с начала 1950-х годов. На рис.11 представлены картограммы, отражающие процесс исчезновения малярии в Московском регионе. Картограммы составлены Н.В.Шартовой (Миронова, Шартова, 2003) по данным Московской областной Санэпидстанции (ныне - Территориальное управление Роспотребнадзора по Московской области). К концу 1950-х годов малярия в Московской области была ликвидирована.
Последними освободились от малярии районы торфоразработок на востоке области и районы, непосредственно примыкающие к Москве с запада и юга. В Москве малярия была ликвидирована к 1961 г. В последующие годы выявлялись только завозные случаи, которые стали регистрироваться 1950 г.
Исчезновение малярии на территории Московского региона в процессе ликвидации. Картограммы составлены Н.В.Шартовой по данным конъюнктурных отчётов по малярии Московской областной СЭС за 1949-1953 гг. Заболеваемость в г. Москве не показана. отдельно от случаев местной передачи лишь с середины 1950-х годов, когда местной малярии стало мало (до того различий между местными и завозными случаями не делалось). Вплоть до конца 1990-х годов на территории Московского региона наблюдалось благополучие. Санитарные службы жестко контролировали ситуацию, и эфемерная местная передача наблюдалась лишь дважды - в 1972 -1973 г в Наро-Фоминском районе и в самой Москве и в 1981 г. в Москве. Резкое ухудшение ситуации произошло в 1999 г, когда возобновилась местная передача малярии не только в Московской области, но и на территории города Москвы, и с тех пор имела место ежегодно.
Для анализа заболеваемости малярией были взяты все паразитологиче-ски подтверждённые случаи местной передачи трехдневной малярии, зарегистрированные в Москве и Московской области с 1972 по 2005 г. Как нижний рубеж 1972 г. был взят потому, что это был первый год после ликвидации малярии в Московской области, когда на её территории вновь появились автохтонные случаи.
Под паразитологически подтверждённым случаем, в соответствии с терминологией ВОЗ, понимается «лицо, у которого существование малярийной инфекции, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов её, было подтверждено обнаружением паразитов при микроскопическом исследовании крови» (ВОЗ, 1964) (с. 49). Все паразитологически подтверждённые случаи подвергаются эпидемиологическому анализу с целью установления, каким путём, где, когда и от кого произошло заражение. В результате обследования ставится эпидемиологический диагноз, т.е. определяется одна из трёх категорий, к которой принадлежит случай (завозной, прививной автохтонный). В настоящей работе рассматривались только случаи, произошедшие в результате естественной передачи - автохтонные и завозные.
Под случаем местной передачи, или автохтонным случаем, понимается случай, когда заражение произошло на данной территории посредством ме 80 стных переносчиков. В противоположность ему, завозной случай - случай заражения вне рассматриваемой территории. По отношению ко всему Московскому региону завозными являются любые случаи, завезённые из других регионов. По отношению к Москве, завозными случаями также считаются случаи заражения в Московской области жителей Москвы.
Информация по 379 автохтонным случаям, выявленным в Москве и Московской области в 1999-2005 гг., была любезно предоставлена Московским городским и Московским областным территориальными управлениями Роспотребнадзора. Информация по более ранним случаям, начиная с 1972 г., была получена из архивов названных управлений и из архивов кафедры тропических и паразитарных болезней РМАПО. Для ретроспективного анализа маляриологической ситуации нами были использованы фондовые материалы Московского областного управления Роспотребнадзора - данные по заболеваемости малярией, конъюнктурные отчёты за разные годы. Выявленные завозные случаи не рассматривались, кроме завоза из Москвы в Московскую область и наоборот.
Все случаи были сведены в базу данных, в которой учитывались: сезон заражения, дата выявления случая, возраст пациента, адрес постоянного места жительства. Как отмечалось выше, результаты эпидрасследования содержат информацию о предполагаемом месте заражения. Если этим расследованием было установлено, что случай заражения происходил по месту проживания индивида, за место заражения принимался его адрес. Такое допущение базируется на соображении, что комары нападают в сумерках, поэтому передвижения индивида в течение светлого времени дня роли не играют. Ряд случаев, для которых место заражения не было определено санитарной службой, был отделён от остального массива и не использовался в последующем картографическом анализе.