Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Гликопротеин Р: структура, роль в организме, тканевая локализация 9
1.2. Выведение ЛС гликопротеином Р из организма, его 11 участие в развитии нежелательных лекарственных реакций
1.3. Полиморфизм гликопротеина Р. Аминокислотные замены 14
1.4. Общая характеристика гена MDR1 15
1.5. Полиморфные маркеры гена MDR1 16
1.6. Исследования клинической значимости полиморфных маркеров С1236Т, G2677T/A и С3435Т гена MDR1 19
1.7. Полиморфный маркер Т-129С гена MDR1 23
1.8. Полиморфный маркер G1199A гена MDR1 24
1.9. Этнические особенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 25
1.10. Этнические различия в частотах гаплотипов гена MDR1 29
1.11. Влияние полиморфизма гена MDR1 на фармакокинетику дигоксина 32
1.12. Влияние полиморфизма гена MDR1 на фармакокинетику фексофенадина 36
1.13. Ассоциация гена MDR1 с эффективностью химиотерапии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями 37
1.14. Гликопротеин Р и фармакокинетика иммуносупрессоров у больных с трансплантациями внутренних органов 38
2. Материалы и методы 46
3. Результаты и обсуждения 58
3.1. Ассоциация полиморфных маркеров гена MDR1 с нежелательными лекарственными реакциями при длительном приеме дигоксина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий 58
3.2. Анализ этнических различий в распределении частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров гена MDR1 70
Заключение 81
Выводы 84
Список литературы
- Гликопротеин Р: структура, роль в организме, тканевая локализация
- Полиморфизм гликопротеина Р. Аминокислотные замены
- Этнические особенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1
- Ассоциация полиморфных маркеров гена MDR1 с нежелательными лекарственными реакциями при длительном приеме дигоксина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Стремительный прогресс в области медицинских знаний привел в настоящее время к тому, что многие заболевания, от которых большое количество людей страдали и умирали в прошлом, стали относительно легко и быстро излечиваться. В результате ослабления давления естественного отбора заболеваний у людей теряется естественная устойчивость к ним.
В силу того, что устойчивость к одним заболеваниям зачастую связана с устойчивостью к другим, складывается парадоксальная ситуация. Чем больше людей вылечивает медицина, тем больше людей заболевает. Растет число неизвестных ранее заболеваний. Возрастает также количество осложнений при заболеваниях. Кроме того, увеличение средней продолжительности жизни людей в развитых странах приводит к тому, что медики все чаще сталкиваются с болезнями пожилых, которые ранее в силу своей редкости не попадали в поле зрения специалистов.
Все вышесказанное приводит к усложнению медицинской методологии. И, в первую очередь, речь идет о фармакотерапии, так как данный метод требует от врача значительно меньше времени, необходимого для каждого пациента, чем в случае, например, хирургии. Происходит неуклонное увеличение количества лекарственных средств, усложняются подходы к их применению. Современная стратегия поиска новых лекарственных форм сводится к выявлению первопричины заболевания и узконаправленного воздействия на неё. Препараты становятся все более специфичными, зачастую они имеют узкий терапевтический диапазон [4].
Несмотря на явные внешние различия между людьми, все они относятся к одному биологическому виду и имеют один и тот же набор хромосом и генов. Однако гены разных людей несколько различаются. Это явление носит название генетического полиморфизма. В создании генетического полиморфизма участвует всего 0,1% материала человеческого генома, однако эта малая часть и воспроизводит все то фенотипическое разнообразие, которое наблюдается в человеческих популяциях. Оно сводится к тому, что конкретный ген у разных людей, осуществляя по сути одну и ту же функцию, может по-разному отвечать на какие-либо воздействия, и/или эффективность его работы будет различна [3].
Вместе с тем, современные лекарства подчас имеют такую высокую специфичность, что оказывают воздействие на конкретные гены. Кроме того, выведение лекарств или их метаболитов также находится под генетическим контролем. В силу этих причин, индивидуальные генетические различия между людьми становятся все более серьезным фактором, выступающим в качестве причины многих нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Поэтому изучение индивидуальных генетических различий, приводящих к различиям в ответе организма на тот или иной препарат, в современной медицине приобретает первостепенное значение [151,156].
Основным фактором, лежащим в основе генетических различий между людьми, является множественный аллелизм, обусловленный полиморфными маркерами. Поэтому индивидуализация фармакотерапии, которой занимается фармакогенетика, сводится, в первую очередь, к выявлению полиморфных маркеров, ассоциированных с изменением реакции организма на лекарственные средства, разработке методов генотипирования больных (выявлению аллельных вариантов полиморфных маркеров) и внедрению этой методологии в практическую медицину [4].
До недавнего времени фармпроизводители по тем или иным причинам игнорировали фармакогенетику, но крупные финансовые скандалы последних лет изменили ситуацию. Они были связаны с отзывом из продажи ряда препаратов, поскольку в ходе доклинических испытаний не учитывались генетические особенности пациентов, что повлекло за собой развитие многочисленных НЛР и, как следствие, судебные претензии.
В силу того, что частоты аллельных вариантов многих полиморфных маркеров различаются между популяциями, принято говорить об этнических особенностях при индивидуализации фармакотерапии. Один и тот же аллельный вариант в разных этносах может вносить различный вклад в развитие НЛР или даже полностью компенсироваться другими аллельными вариантами. Поэтому выявление частот аллельных вариантов в различных этнических группах, которое раньше представляло исключительно академический интерес для популяционной генетики, сегодня является неотъемлемым атрибутом фармакогенетических исследований [146].
Цели и задачи работы
Целью данной работы явилось изучение ассоциации полиморфных маркеров гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р, с уровнем лекарственного средства дигоксина (сердечного гликозида) в плазме крови и с развитием НЛР при применении данного препарата, а также расчет прогностической значимости генотипирования для больных. Предполагается, что в силу того, что гликопротеин Р играет важную роль во всасывании и выведении из организма целого ряда ксенобиотиков в т.ч. и лекарственных средств, однонуклеотидные замены, приводящие к различным функциональным нарушениям в кодирующим его гене, имеют одинаково высокую значимость в различных этнических группах. Для уточнения этого проводилось генотипирование четырех различных этнических групп Российской Федерации.
Для достижения обозначенных целей были поставлены следующие задачи:
1. Изучить распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р, в группе больных с постоянной формой мерцательной аритмии, длительно принимающих дигоксин;
2. Определить концентрацию дигоксина в плазме крови выборочно взятых пациентов изучаемой группы и провести статистический анализ распределений аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 среди подгрупп изучаемой группы, выделенных на основе концентрационных различий;
3. Изучить ассоциацию аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием НЛР при применении дигоксина у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.
4. Изучить распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров С1236Т и С3435Т гена MDR1 в случайных выборках из трех этнических групп Чукотского автономного округа: чукчей, эвенов и русских, а также среди казахов;
5. Провести статистический анализ распределений аллелей и генотипов изученных полиморфных маркеров гена MDR1 в вышеуказанных группах, рассмотреть статистическую достоверность выявленных различий.
Научная новизна и практическая значимость работы В данной работе первые изучено распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров гена MDR1 среди нескольких различных этнических групп, проживающих на территории России. Также впервые изучена ассоциация между данными полиморфными маркерами и развитием гликозидной интоксикации при терапии дигоксином у больных с постоянной формой мерцательной аритмии в выборке из Московской популяции. Разработаны быстрые и четкие методики генотипирования для вышеназванных маркеров на основе ПЦР-ПДРФ (полимеразная цепная реакция - полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). Полученные данные могут быть использованы для внедрения методов генотипирования в клиническую практику в Российской Федерации для минимизации ущерба от НЛР в будущем.
Гликопротеин Р: структура, роль в организме, тканевая локализация
Гликопротеин Р относится к АТФ-связывающим кассетным транспортерам - семейству ABC-транспортеров (от английского «АТР binding cassette»), он осуществляет энергозависимый вывод ксенобиотиков из организма [101, 156, 166]. К этому семейству также относятся белки MRP1 (кодируемый геном АВСС1) и MXR (кодируемый геном ABCG2) [8,107,138].
Основной функцией гликопротеина Р является ограничение проникновения различных веществ, в том числе и ксенобиотиков, через биологические барьеры, с дальнейшей экскрецией в мочу и желчь [8, 156]. Первоначально была обнаружена способность гликопротеина Р выводить из организма различные гидрофобные противораковые препараты, в дальнейшем список ЛС, относящихся к его субстратам, расширился [101, 129, 139]. К субстратам гликопротеина Р относятся вещества, принадлежащие к разным классам химических соединений, включая целый ряд лекарственных средств (ЛС) (Таблица 1). Среди других членов семейства ABC-транспортеров гликопротеин Р является абсолютным лидером по количеству и разнообразию субстратов [138, 156]. Наиболее важными, с медицинской точки зрения, его субстратами являются противоопухолевые препараты (доксорубицин), сердечно-сосудистые средства (дигоксин, хинидин), ингибиторы HIV-протеазы, иммуносупрессоры, антагонисты (3-адренорецепторов, рифампицин, антрациклины, алкалоиды барвинка розового; также гликопротеин Р выводит из организма эпиподофиллотоксины, стероидные гормоны, некоторые пептиды, цитокины, продукты метаболизма клетки [138, 148, 156, 167]. В экспериментах на нокаутных мышах, у которых были инактивированы гены, кодирующие аналоги человеческого гликопротеина Р, было продемонстрировано значительное увеличение биодоступности и снижение клиренса различных ЛС, являющихся субстратами гликопротеина Р, в том числе дигоксина [85]. Аналогичный эффект давало применение ингибиторов гликопротеина Р у людей [139].
Гликопротеин Р располагается на наружной мембране клеток, выполняющих в организме барьерную функцию - в печени, поджелудочной железе, тонком и толстом кишечнике, почках (в проксимальных почечных канальцах), надпочечнике, а также в эндотелиальных клетках капилляров гематоэнцефалического барьера и барьеров генеративных тканей, в плаценте (трофобласты), а также на наружной мембране некоторых клеток крови: на CD34+ гемопоэтических клетках, CD8+ Т-лимфоцитах, на CD56+ и CD4+ лимфоцитах периферической крови [8, 119, 146, 151]. Помимо наружной мембраны клеток, гликопротеин Р также выявляется в цитоплазме - на мембранах аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума.
До сих пор не создана полноценная трехмерная реконструкция молекулы гликопротеина Р. Вместе с тем, анализ аминокислотной последовательности и сопоставление ее с трехмерной структурой других представителей семейства ABC-транспортеров позволяет нам, в общих чертах, иметь представление о пространственной организации данного белка (рисунок 1.1.) [8]. Условная трехмерная модель гликопротеина Р основывается на наличии у него двух трансмембранных доменов (по шесть трансмембранных сегментов в каждом) и двух доменов, обладающих каталитической АТФазной активностью, то есть обеспечивающих энергозависимую работу белка. Совокупность всех трансмембранных сегментов образует в своеобразный трансмембранный «канал», через который осуществляется «выкачивание» поступающих в клетку ксенобиотиков. Предполагается, что на выведение одной молекулы субстрата затрачивается энергия гидролиза двух молекул АТФ [8].
Полиморфизм гликопротеина Р. Аминокислотные замены
Гликопротеин Р представляет собой трансмембранный гликопротеин, с молекулярной массой 170 кДа. Белковая часть его состоит из 1280 аминокислотных остатков (рисунок 1.1). Две гомологичные друг другу и симметрично расположенные аминокислотные последовательности, каждая из которых включает по шесть трансмембранных доменов и по одному домену, обладающему каталитической АТФазной активностью, формируют в мембране своеобразную «пору» (из 12 трансмембранных доменов), через которую осуществляется экстракция веществ-субстратов, находящихся в цитоплазме и перимембранном пространстве, из клетки [8]. Помимо аминокислотных остатков, молекула гликопротеина Р содержит также фосфорилированные участки, а в состав ее частей, расположенных снаружи от клеточной мембраны, входят гликозилированные участки.
Полиморфизм гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р, на фенотипическом уровне часто проявляется в виде аминокислотных замен. Kroetz et al. [89], исследуя 247 образцов ДНК из нескольких этнических групп, насчитал 48 различных полиморфных маркеров, 13 из которых приводят к аминокислотными заменами. На рисунке 1.1 показаны места наиболее распространенных замен. Видно, что абсолютное большинство их локализовано в цитоплазматическом пространстве. Теоретически, такие замены могут приводить как к изменению субстратной специфичности, так и к изменению сродства транспортера к конкретным субстратам. Практически всегда изменения происходят в сторону снижения активности транспортера. Изучение полиморфизма белка удобнее проводить по полиморфизму гена, тем более что большая часть аллелей гена MDR1 представлена заменами, не вызывающими изменения аминокислотного состава (синонимичные). Как показывают многочисленные исследования, такие синонимичные замены также способны приводить к выраженному биологическому эффекту, например, к изменению уровня экспрессии гена.
Как уже было сказано выше, гликопротеин Р кодируется геном MDR1 (Multidrug resistance transporter), или АВСВ1 по новой классификации. Ген содержит 28 экзонов размером от 49 до 587 п.н. (локус 7q21) [107,138].
Впервые ген MDR1 был идентифицирован и охарактеризован в клетках различных опухолей человека, обладающих множественной лекарственной резистентностью (multidrag resistance - MDR). Изучение вопроса показало, что причиной такой резистентности является гиперэкспрессия гена MDR1 [94]. Дальнейшие исследования подтвердили тот факт, что гиперэкспрессия гена MDR1 в клетках большинства опухолей однозначно ведет к повышению резистентности опухолевых клеток по отношению к химиотерапии [156]. В настоящий момент ведутся активные поиски способов подавления активности гликопротеина Р в клетках злокачественных опухолей, с целью повышения эффективности и безопасности химиотерапии, поскольку помимо снижения терапевтического эффекта необходимость повышения дозировок цитостатиков чревата опасными для жизни НЛР. При разработке этого направления, внимание онкологов привлекают тонкие механизмы транскрипции гена. Предполагается, что если удастся изучить их настолько, что станет возможным вмешиваться в них и контролировать извне, станет возможным предотвращать гиперэкспрессию и успешно бороться со многими видами злокачественных опухолей, лишая их устойчивости к воздействию цитостатиков [8,139].
Активировать транскрипцию гена MDR1 способны некторые стрессовые агенты: тепловой шок, частичная резекция печени, воздействие канцерогенов, химиотерапевтические препараты, ультрафиолетовое и рентгеновское излучение [151]. Активацию транскрипции на молекулярном уровне осуществляет целый ряд транскрипционных факторов: NF-Y, Spl, PCAF и пр. В промоторе гена MDR1 имеется несколько последовательностей для связывания факторов теплового шока (HSF - heat shock factor и HSE -heat shock element) [151, 159]. Через них также реализуется действие таких соединений, как арсенит, бутират и этопозид (противоопухолевое ЛС) [142]. Ультрафиолетовое излучение активирует транскрипцию, воздействуя через транскрипционный фактор Spl. Сложность и множественность механизмов активации гена затрудняет поиск методов борьбы с явлением гиперэкспрессии гена MDR1.
Этнические особенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1
При оптимизации фармакотерапии необходимо учитывать неравномерное распределение аллельных вариантов в разных этнических группах: аллель, редко встречающийся у одних народов, может оказаться распространенным у других. Кроме того, ассоциация полиморфного маркера с тем или иным физиологическим эффектом может также различаться между этносами. Для прогнозирования частоты возникновения НЛР, для оценки ожидаемой эффективности ЛС-субстратов гликопротеина Р и для определения целесообразности проведения генотипирования перед назначением ЛС необходимо учитывать этногенетические различия в частотах клинически значимых аллельных вариантов. Вышедшие в большом количестве работы по влиянию носительства аллеля 3435Т гена MDR1 на снижение эффективности «работы» гликопротеина Р вызвали интерес к проведению в разных странах популяционных исследований. К настоящему моменту для целого ряда этнических групп установлены частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т.
Европеоидная раса
В большинстве исследований, проведенных на представителях европеоидной расы, частоты аллелей полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 были приблизительно равны, то есть колебались около 50% с небольшими вариантами. Таким образом, наиболее распространенным генотипом был гетерозиготный - 3435СТ. Соответственно, количества гомозигот примерно равны.
Schaeffeler et al. [136] не нашли достоверных различий между европейцами и японцами по частотам аллелей и генотипов данного полиморфного маркера. По их данным, 48% представителей европеоидной расы (общая выборка насчитывала 537 человек) являются носителями генотипа 3435СТ, 26% - генотипа 3435СС и 26% - генотипа 3435ТТ. Конкретная национальность обследованных в данной работе не указывалась, что на наш взгляд является серьезным упущением в свете фактов, представленных далее.
Ameyaw et al. [9] определили частоты генотипов данного полиморфного маркера в двух этнических группах европеоидной расы: у португальцев и у англичан. В обеих группах также наиболее распространенным генотипом был гетерозиготный (3435СТ) - 42% у португальцев и 48% у англичан. Частота генотипа 3435СС была 22 и 24%, соответственно, а генотипа 3435ТТ - 36 и 28%, соответственно.
Сходные результаты получили в Германии на выборках из местных популяций Hoffmeyer et al. [72] - частота генотипа 3435СС - 28%, генотипа 3435СТ - 48%, генотипа 3435ТТ - 24%, и Cascorbi et al. [35] - частота генотипа 3435СС - 21%, генотипа 3435СТ- 50% и генотипа 3435ТТ- 29%. Jamroziak et al. [76, 77], определяли частоты генотипов полиморфного маркера С3435Т у в выборке из 122 добровольцев славянского происхождения, проживающих в центральной Польше. Ими были получены результаты, несколько отличавшиеся от результатов других исследователей, работавших на европеоидных популяциях. Авторы обнаружили, что генотип 3435СС встречается у поляков с частотой 42%, генотип 3435СТ - с частотой 41% и генотип 3435ТТ - с частотой 17%. Частота аллеля 3435С составила, таким образом, 62%. Это самая большая частота аллеля «дикого типа» для Европы. Во всех остальных исследованиях она варьировала в пределах 43 -52%. Сравнивая полученные результаты с результатами работ других исследователей, авторы не обнаруживают существенных различий по полиморфному маркеру С3435Т между поляками и японцами; зато отмечают достоверное отличие от немцев и еще более выраженное отличие от португальцев и англичан (р = 0,0001 и 0,0006, соответственно). В заключение авторы выражают мнение о необходимости проедения в Польше крупномасштабных клинических исследований влияния полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 на терапию ЛС, являющимися субстратами гликопротеина Р.
В работе Bebek et al. [21] изложены результаты измерения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т у турков. Полученные данные (3435СС - 28%, 3435СТ- 46% и 3435ТТ- 26%; частота аллеля 3435Т составила 0,49) близки к данным, полученным Ameyaw [9] на англичанах и Hoffmeyer [72] на немцах. Распределение генотипов хорошо согласуется с уравнением Харди-Вайнберга.
Ассоциация полиморфных маркеров гена MDR1 с нежелательными лекарственными реакциями при длительном приеме дигоксина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
В результате клинического обследования и проведения ЭКГ 103 пациентов, у 26 из них (25%) выявлены 1 и более симптомов гликозидной интоксикации: снижение аппетита, тошнота, рвота, желудочковая экстрасистолия (таблица 3.1.1).
Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С1236Т гена MDR1 у больных хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой мерцательной аритмии
При анализе частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С1236Т не было выявлено достоверных различий между группами больных с гликозидной интоксикацией и без таковой (см. табл. 3.1.2). Проверка с помощью критерия х показала, что наблюдаемые различия носят случайный характер. Это позволило сделать вывод о том, что однонуклеотидная замена С1236Т, скорее всего, не влияет на эффективность «работы» гликопротеина Р.
Необходимо отметить, что изучение полиморфного маркера С1236Т гена MDR1 было предпринято нами после изучения полиморфного маркера С3435Т того же гена. Во многих работах по изучению активности гликопротеина Р на основании фармакокинетических показателей ЛС-субстратов рассматриваются, помимо данного и другие маркеры гена MDRl: G2677A/T, С3435Т, С-129Т и пр. В результатах исследований, а также в их интерпретации существует большой разброс (эти вопросы подробно рассмотрены в обзоре литературы), от ярко выраженной ассоциации изучаемых полиморфных маркеров с фармакокинетическими параметрами препаратов до полного отсутствия какой бы то ни было ассоциации. При этом большинство авторов, изучавших конкретно полиморфный маркер С1236Т, единогласно сходится во мнении, что данная замена не влияет на активность гликопротеина Р. Вместе с тем, сторонники изучения так называемых «гаплотипов» продолжают настаивать на том, что этот полиморфный маркер должен изучаться совместно с полиморфными маркерами G2677A/T и С3435Т на основании их генетического сцепления [98]. Нам кажется вполне закономерным, что полиморфные маркеры, расположенные в одном гене, причем в его кодирующей области, характеризуются генетическим сцеплением. При этом, чем ближе маркеры расположены друг к другу, тем выше сцепление между ними [3]. Конечно, подобные исследования представляют определенный интерес для генетических дисциплин, изучающих динамику генетических процессов в популяциях, однако в клинико-фармакологических исследованиях необходимо проводить более простые и однозначные исследования по типу «поперечного среза». Так как нам не удалось найти работ, посвященных изучению ассоциации полиморфного маркера С1236Т с фармакокинетикой дигоксина и НЛР, возникающими при его применении, мы предприняли подобное исследование для выяснения вопроса. Можно предположить, что однонуклеотидная синонимичная замена С1236Т способна усиливать эффект аналогичной замены С3435Т. Однако для доказательства этого предположения необходимо предпринять дополнительные исследования на обширном клиническом материале. Абсолютное же большинство работ по изучению ассоциаций «гаплотипов» гена MDR1 проведено на довольно скромном в количественном отношении клиническом материале, в качестве которого, как правило, выступали здоровые добровольцы, а не больные, что не позволяет с позиций вариационной статистики адекватно оценивать полученные результаты и переносить их в реальную клиническую практику.
Поскольку в мультицентровом клиническом исследовании DIG была показана ассоциация развития гликозидной интоксикации с повышением концентрации дигоксина в плазме крови [44], мы считаем отсутствие ассоциации маркера С1236Т с возникновением вышеозначенной НЛР косвенным подтверждением такого же отсутствия ассоциации с фармакокинетическими параметрами дигоксина.
Таким образом, нами было показано отсутствие ассоциации между полиморфным маркером С1236Т гена MDR1 и развитием НЛР при приеме дигоксина. В силу небольшого объема нашей клинической выборки мы также не можем проверить гипотезу о совместном влиянии двух полиморфных маркеров на эффективность «работы» гликопротеина Р. Поэтому мы полагаем, что выявление у больных генотипов полиморфного маркера С1236Т не целесообразно, прежде чем не будут проведены обширные клинические исследования, способные дать однозначный ответ на вопрос о возможности совместного влияния вышеупомянутых однонуклеотидных синонимичных замен на эффективность «работы» гликопротеина Р.
Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у больных хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой мерцательной аритмии
В таблице 3.1.3 представлены результаты определения в группе обследованных больных (с выявленными симптомами гликозидной интоксикации и без таковых) генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1. Проверка с помощью критерия /2 показала, что между подгруппами существуют значительные и статистически достоверные различия по частотам аллелей и генотипов изучаемого полиморфного маркера. Очевидно, что гликозидная интоксикация возникает у пациентов с генотипом 3435ТТ значительно чаще, чем у пациентов, имеющих генотипы 3435СС и 3435СТ.
