Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1.История изучения и классификация наследственных полинейропатий стр. 11
1.2.Клинико-морфологические особенности НМСН стр. 19
1.3.. Клинико-генетическая характеристика НМСН, наследующихся сцеплено с Х-хромосомой стр. 20
1.3.1. Характеристика клинических проявлений Х-сцепленных НМСН стр.20
1.3.2.Этиопатогенез НМСН 1 X типа стр. 21
1.3.3 .Клиническая характеристика НМСН 1 X типа стр. 27
1.3.4. Электоронейромиографические характеристики НМСН IX типа стр.29
1.3.5.Морфологические особенности НМСН 1 X типа стр. 30
1.3.6. Клинико-генетические корреляции при НМСН 1 X типа стр. 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Характеристика исследуемой группы больных стр. 39
2.2.Методы ЭНМГ-исследования стр. 39
2.3. Методы молекулярно-генетической диагностики стр. 40
2.4.Методы статистической обработки стр. 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Молекулярно-генетическая характеристика аллельных вариантов НМСН1 Хтипа стр.43
3.2. Клинические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленной мутациями в гене GJB1 стр. 48
З.З.Клинико-генетические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленные миссенс-мутациями, приводящими к нарушению аминокислотной последовательности трансмембранных (ТМ) доменов
Сх32 стр. 54
3.3.1.Спектр мутаций в гене GJB1, нарушающих аминокислотную последовательность ТМ доменов стр. 54
3.3.2.Особенности клинических проявлений НМСН 1 X типа при миссенс-мутациях, нарушающих структуру 1-4 ТМ
доменов стр. 56
3.3.3.Особенности клинических проявлений у больных с НМСН 1 X типа с наличием миссенс-мутаций в области первого ТМ
домена стр.60
3.3.4.Особенности клинических проявлений у больных с НМСН 1 X типа, обусловленной миссенс-мутациями в области гена GJB1, кодирующего второй ТМ домен Сх32 стр. 64
3.3.5.Особенности клинических проявлений у больных с НМСН 1 X типа, обусловленной миссенс-мутациями в области гена GJB1, кодирующего третий ТМ домен стр. 68
3.3.6.Сравнительный анализ особенностей клинических проявлений у больных с НМСН 1 X типа с миссенс-мутациями, нарушающими структуру ТМ1 иТМЗ доменов Сх32 стр. 75
3.3.7.Особенности клинических проявлений НМСН 1 X, обусловленной точковой делецией - 62delG - в области гена GJB1, кодирующей ТМ1 стр.78
3.4.Клинико-генетические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленные миссенс-мутациями, нарушающими аминокислотную
последовательность экстрацеллюлярных (ЕС) доменов стр. 83
3.4.1.Анализ мутаций в гене GJB1, нарушающих аминокислотную последовательность ЕС доменов стр. 83
3.4.2.Сравнительный анализ особенностей клинических проявлений НМСН 1 X типа, обусловленной изменениями аминокислотной последовательности 1 и 2 ЕС доменов стр. 85
3.4.3.Сравнительный анализ особенностей клинических проявлений у больных с НМСН 1 X типа с миссенс-мутациями, нарушающими структуру ЕС и ТМ доменов Сх32 стр. 94
3.5.Клинико-генетические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленные нарушением аминокислотной последовательности 2 и 3 1С доменов стр. 97
3.5.1.Анализ мутаций в гене GJB1, нарушающих аминокислотную последовательность 1С доменов стр. 97
3.5.2.Анализ особенностей клинических проявлений НМСН 1 X типа, обусловленной миссенс-мутациями в гене GJB1, нарушающими аминокислотную последовательность 1С доменов стр. 98
Заключение стр. 103
Выводы стр. 106
Приложение стр. 108
Список литературы
- Клинико-генетическая характеристика НМСН, наследующихся сцеплено с Х-хромосомой
- Электоронейромиографические характеристики НМСН IX типа
- Методы молекулярно-генетической диагностики
- Клинические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленной мутациями в гене GJB1
Введение к работе
Наследственная моторно-сенсорная нейропатия 1 X типа (НМСН 1 X) - одна из наиболее распространенных форм наследственных демиелинизирующих полинейропатий, на долю которой приходится около 20% от всех генетических вариантов этой группы болезней [Дадали Е.Л., 1999, Hanemann С, 2003]. Заболевание наследуется по X-сцепленному доминантному типу [Herringham W.P., 1889, McMillan J.C., 1994] и обусловлено мутациями в гене gap junction Bl type (GJB1) [Bergoffen J., 1993], продуктом которого является коннексин 32 (Сх32) [Beckett J., 1985]. Этот белок участвует в формировании щелевых соединений и ионных каналов глии, посредством которых обеспечиваются прямые контакты между различными слоями шванновских клеток миелиновой оболочки периферических нервов, а также сальтаторный характер проведения возбуждения по периферическим нервам [Katz, 1966, Fishman G., 1991, Brazzone R., 1994]. К настоящему времени идентифицировано более 230 различных мутаций в гене GJB1 и их поиск продолжается [Nelis Е., 2004]. Известно, что Сх32 содержит 9 доменов, которым отводится различная роль в формировании щелевого соединения и ионного канала в миелиновой оболочке [Falk М., 1994, Evans W., 1994, Goodenough D., 1996, Martin P., 2000, VanSlyke J., 2000]. He многочисленные работы, посвященные изучению клинико-генетических корреляций, позволяют предположить, что мутации в гене GJB1, приводящие к нарушению структуры отдельных белковых доменов, могут обуславливать особенности формирования патогенетических механизмов и клинических проявлений НМСН 1 X типа [lonasescu V., 1996, Martin P., 2000]. Выявление таких особенностей при различных аллельных вариантах НМСН 1 X типа позволит определить функциональную значимость отдельных доменов белка в формировании щелевых соединений и составить представление
0 патофункциональной карте Сх32, а также прогнозировать тяжесть течения и оптимизировать процесс проведение медико-генетического консультирования отягощенных семей.
Цель исследования
Целью исследования является изучение особенностей клинических проявлений НМСН 1 X типа у больных мужского и женского пола, а также аллельных вариантов, обусловленных мутациями в гене GJB1, нарушающими структуру отдельных доменов Сх32. Для осуществления поставленной цели решались следующие задачи;
1. Определить частоту встречаемости аллельных вариантов НМСН 1 X типа, обусловленных нарушением функционирования трех основных групп доменов Сх32.
2. Проанализировать особенности фенотипических проявлений у больных мужского и женского пола с НМСН 1 X типа при различных мутациях в гене GJB1.
Оценить спектр клинических симптомов и частоту их встречаемости при аллельных вариантах НМСН 1 X типа, обусловленных мутациями, нарушающими структуру отдельных доменов Сх32.
Проследить динамику формирования клинического фенотипа НМСН
1 X типа, обусловленного изменением аминокислотной последовательности первого и третьего трансмембранных доменов Сх32.
Научная новизна
Впервые в выборке больных с НМСН 1 X типа из популяции РФ проведен анализ спектра и частот встречаемости мутаций в гене GJB1. Идентифицировано семь ранее не описанных миссенс-мутаций (W24R, W44Q, W44C, C53Y, V84G, А97Р, F193K), три делеции (62delG,
606delC, 784-785delAT), не кратные трем нуклеотидам, и одна мутация в сайте сплайсинга (IVS1+2T->C), и описаны особенности неврологических проявлений у больных с вновь выявленными аллельными вариантами заболевания (W44G, W44C, 62delG). Впервые выявлены различия тяжести клинического течения НМСН 1 X типа, обусловленной миссенс-мутациями в гене GJB1, нарушающими структуру восьми доменов Сх32 и высказано предположение об их различной функциональной значимости. Выявлены различия тяжести течения заболевания у больных мужского и женского пола. Показано, что у большинства пораженных женщин отмечается значительно меньшая тяжесть течения НМСН 1 X, а у трети носительниц мутаций симптомы заболевания выявляются только при клиническом осмотре. Впервые показано, что у больных женщин значительная тяжесть течения заболевания может наблюдаться при наличие четырех мутаций - W44C, R142Q, V91M, Е208К - в гене GJB1.
Практическая значимость работы
Определен спектр, частоты встречаемости клинических симптомов и динамика формирования фенотипа НМСН 1 X типа у больных мужского и женского пола с миссенс-мутациями, нарушающими структуру восьми доменов Сх32, позволяющие оптимизировать процедуру постановки диагноза и прогнозировать тяжесть течения заболевания.
Проведено медико-генетическое консультирование 31 семьи с НМСН 1 X типа, в ходе которого уточнен генетический статус 104 человек. На основании неврологического осмотра и молекулярно-генетического анализа выявлено 17 носителей мутаций в гене GJB1, не предъявляющих жалоб и осуществлены профилактические мероприятия, направленные на предотвращение появления у них больного потомства. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практической работе врачей-генетиков и неврологов, работающих в области наследственной патологии нервной системы.
Положения, выдвигаемые на защиту
Частоты встречаемости и спектр мутаций в гене GJB1 у больных НМСН 1 X типа из популяции Центральной России сходны с таковыми в выборке из различных популяций мира. Наиболее часто обнаруживаются миссенс-мутации в кодирующей части гена, на долю которых приходится 87,1% всех выявленных мутаций. Наибольшее количество мутаций локализуется в трансмембранных (ТМ) и экстрацеллюлярных (ЕС) доменах, а наименьшее в области С-концевого участка белка.
Клинические проявления и тяжесть течения НМСН 1 X типа значительно более выражены у больных мужского пола. Появление выраженных клинических проявлений у больных женщин можно ожидать только при наличии мутаций W44C, V91M, R142Q, Е208К.
3. Существуют различия степени выраженности НМСН 1 X, обусловленной мутациями изменяющими структуру отдельных белковых доменов Сх32. Наибольшая тяжесть течения НМСН 1 X типа наблюдается при нарушении аминокислотой последовательности С- концевого участка, второго экстрацеллюлярного (ЕС2) и третьего трансмембранного (ТМЗ) доменов, а наименьшая - интрацеллюлярного (1С) и первого трансмембранного (ТМ1) белковых доменов. Показано, что даже наличие делеции в ТМ1 приводит к появлению умеренно выраженных клинических симптомов полинеиропатии.
4. При аллельных вариантах НМСН 1 X типа, обусловленных миссенс- мутациями - М34К, W44C, C53Y, R142Q, Е208К и I20N;G21S, наряду с типичными клиническими проявлениями периферической полинеиропатии могут возникать симптомы поражения различных структур ЦНС.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на европейской конференции «Генетика человека» в июне 2004 года, Мюнхен, Германия и совместной конференции кафедры генетики МБФ ГОУ ВПО РГМУ и научно-консультативного отдела ГУ МГНЦ РАМН в мае 2004 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста и содержит 22 таблицы, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 201 наименование источников, из них 15 отечественных и 186 зарубежных.
Клинико-генетическая характеристика НМСН, наследующихся сцеплено с Х-хромосомой
Манифестация НМСН возникает в широком возрастном диапазоне (от 1 года до 30 лет), при этом средний возраст составляет 12,2 + 7,3 лет [Bird & Kraft, 1978]. Типичными клиническими проявлениями являются медленно прогрессирующие слабость и атрофия мышц, преимущественно в дистальных отделах нижних и верхних конечностей [2, 12, 48, 90, 163], характерное нарушение походки, снижение или утрата сухожильных рефлексов, деформация стоп, нарушение всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей, атаксия, тремор. Темп прогрессирования патологического процесса различен, но, как правило, не приводит к выраженной инвалидизации больных [8].
Морфологическую основу НМСН составляют дегенеративные изменения в периферических нервах, касающихся как осевых цилиндров, так и миелиновых оболочек. Атрофические же изменения в мышцах носят вторичный характер и связаны с их денервацией.
При проведении морфологических исследований биоптатов периферических нервов при демиелинизирующих (или гипертрофических) НМСН выявляется специфический морфологический дефект - наличие луковицеобразных утолщений по ходу периферических нервов, чередующихся с участками их демиелинизации. Формирование таких структур обусловлено тем, что этиологическим фактором этой группы заболеваний являются мутации в генах, продуктами экспрессии которых являются белки миелиновой оболочки [20, 58, 95, 168]. Показано, что компактный миелин периферических нервов образован несколькими слоями мембраны леммоцита (шванновской клетки), закрученных вокруг осевых цилиндров периферических нервов (аксонов) [58, 79, 95]. Миелиновая оболочка выполняет двоякую роль: электрического изолятора и трофическую. Распространение возбуждения в миелинизированных волокнах периферических нервов происходит сальтаторно посредством функционирования перехватов Ранвье - участков некомпактного миелина, локализованных между двумя соседними шванновскими клетками (Katz, 1966). Такой тип поведения является самым быстрым и энергетически выгодным по сравнению с последовательным распространением возбуждения по мембране безмиелинового волокна.
Для НМСН 2 типа в настоящее время специфического морфологического дефекта при исследовании биоптатов периферических нервов не выявлено. Это объясняется тем, что продукты генов, мутации в которых приводят к развитию аксональных нейропатий не экспрессируются в миелиновой оболочке. К настоящему времени в этой группе заболеваний идентифицировано три гена, продукты которых принимают участие в процессах аксонального транспорта метаболитов [32, 64, 201]. Впервые семью с невральной амиотрофией, характеризующуюся Х-сцепленным доминантным типом наследования описал Herringham в 1889 году [99]. Х-сцепленный рецессивный вариант заболевания впервые был выявлен Erwin W. в 1944 году.
В настоящее время идентифицировано четыре генетических варианта НМСН, наследующихся сцеплено с X хромосомой [127]. Наиболее часто встречается НМСН 1 X типа, наследующаяся по X-сцепленному доминантному типу (OMIM: 302800), которая составляет 90% от всех Х-сцепленных полинейропатий [8, 15, 127]. Еще один вариант наследственной полинейропатий с Х-сцепленным доминантным типом наследования описал у шести мужчин из трех поколений семьи Cowchock с соавторами в 1985 году (ОММ: 310490) [51]. Особенностью клинических проявлений заболевания явилось сочетание признаков полинейропатии с атрофией зрительных нервов, глухотой, и у некоторых больных - с умственной отсталостью. Первые признаки заболевания появлялись с периода новорожденности до 5 летнего возраста в виде слабости и атрофии мышц нижних конечностей и дистальных отделах рук. Характерными признаками заболевания были выраженные чувствительные нарушения, арефлексия, деформация стоп по типу полых или фридрейховых. После пятилетнего возраста обнаруживались признаки нейросенсорной тугоухости. Ген заболевания картировал Priest [156] с соавторами в 1995 году на хромосоме Xq24-q26. Ряд авторов предполагает, что эта форма Х-сцепленной полинейропатии является аллельным вариантом НМСН 1 X типа и заболевание относится к группе протяженных генных синдромов (Contiguous gene syndrome).
Два других варианта - НМСН 2 X и 3 X типов (ОММ: 302801, 302802), составляющих около 10% всех заболеваний этой группы, наследуются Х-сцепленно рецессивно. Они оба манифестируют в первом десятилетии жизни и характеризуются слабостью и атрофиями дистальных отделов мышц конечностей.
Электоронейромиографические характеристики НМСН IX типа
В конце XX начале XXI веков выделен характерный ЭНМГ паттерн для больных НМСН 1 типа, характеризующийся значительным снижением СПИ (более чем на 60%) по двигательным волокнам всех нервов, увеличением дистальных латентных периодов (более чем в 2 раза), умеренным снижением амплитуды М-ответов и увеличением их длительности [1,15, 59, 89].
На основании результатов ЭНМГ НМСН 1 X типа большинством авторов относится к группе демиелинизирующих НМСН [15, 35, 58]. При проведении ЭМГ исследований у значительной части больных отмечается снижение скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов в сочетании с признаками аксонального поражения. Показано, что в среднем для всех больных с НМСН 1 X типа СПИ по срединному нерву выше, чем при других генетических вариантах из группы демиелинизирующих полинейропатий с аутосомно-доминантным типом наследования (прежде всего, НМСН 1 А и 1 В типов). Кроме того, установлено, что у ряда больных СПИ по срединному нерву оказывается выше 38 м/с (показателя принятого в качестве порогового для разграничения групп демиелинизирующих и аксональных НМСН), а также близкие к нормальным значениям дистальные латентные периоды и амплитуда М-ответов, и увеличение их длительности [15, 60, 89]. Такие показатели СПИ позволили ряду авторов высказать предположение о необходимости отнесения НМСН 1 X к промежуточному типу наследственных полинейропатий. Наряду с этим Silander с соавторами, [173] анализируя данные ЭМГ исследования у больных из 32 семей с w
Исследования, проведенные в последние годы, выявили существование различий показателей СПИ у больных мужского и женского пола, а также наличие значительного внутрисемейного и межсемейного полиморфизма этого показателя среди больных мужского пола [12, 15, 47, 104, 165]. Так показатели СПИ по срединному нерву у женщин варьируют от 30 до 54 м/с, в то время как у мужчин этот показатель находиться в пределах от 22 до 40 м/с [117, 161]. Высокие показатели СПИ по срединному нерву у больных женского пола с НМСН 1 X типа зачастую приводят к тому, что им ошибочно ставится диагноз НМСН 2 [161] и не проводится молекулярно-генетическое исследование, направленное на поиск мутаций в гене GJB1.
Показано также существование различий СПИ по периферическим нервам в зависимости от типа мутаций в гене GJB1. Наиболее высокие показатели СПИ по срединному нерву выявлены при большинстве миссенс-мутациий, причем при одной из них (VI841), этот показатель превышал 40 м/с. В противоположность этому, при большинстве нонсенс мутаций, приводящих к образованию терминирующего кодона или сдвигу рамки считывания, выявляется значительное снижение СПИ по срединному нерву от 10 до 37 м/с [161, 163]. Морфологические особенности НМСН 1 X типа
При морфологическом изучении биоптата нерва выявляются признаки аксонально-демиелинизирующей полинейропатии в виде уменьшения количества больших миелинизированных аксонов с признаками их паранодальнои демиелинизации и кластерной регенерации [58, 59].
При электронной микроскопии отмечается разрыхление и истончение миелиновых оболочек и появление участков сегментарной де- и ремиелинизации. Отмечается большое число регенерирующих нервных волокон наряду с утратой миелинизированных волокон крупного диаметра.
Образования утолщений миелиновых оболочек с формированием «луковичных» головок, как правило, не наблюдается. Их образование может отмечаться у некоторых больных в незначительном проценте исследуемых нервных волокон.
Методы молекулярно-генетической диагностики
ЭНМГ-исследования проводились д.м.н. Мальмбергом С.А. в МГНЦ РАМН на 4-х канальном электромиографе Reporter ESAOTE Biomedica (Италия) и к.м.н. В.П. Федотовым в Межобластной медико-генетической консультации города Воронеж на 4-канальных
электромиографах М-440 «Медикор» (Венгрия), Sapphire 2МЕ «Medelec» (Англия), Нейро-МВП «Нейрософт» (Россия).
Глобальная ЭМГ проводилась по стандартной методике [1, 3] с использованием накожных электродов прямоугольной формы с межэлектродным расстоянием 15мм. Электроды накладывались в области двигательных точек исследуемых мышц согласно атласа топографической анатомии. Регистрировалась электрическая активность мышц в покое, при тоническом напряжении и максимальном усилии, развиваемом мышцей. Стимуляционная ЭНМГ проводилась по стандартной методике одиночными импульсами с частотой 1 Гц, с длительностью импульса 0,5-1,0 мс и напряжением от 30 до 150 В. Стимулирующий электрод помещался в 3-х точках для локтевого и срединного нервов и в 2-х точках для болыпеберцового нерва. Расчеты скорости проведения импульса (СПИ) проводились для дистального участка нерва (от запястья до локтевого сустава) и проксимального участка (от локтевого сустава до подмышечной впадины) по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов по формуле: V=S/T, где S - расстояние в мм, Т - время прохождения импульса между двумя точками стимуляции в мс, V - СПИ в м/с. 2.3. Методы молекулярно-генетической диагностики
Молекулярно-генетическая диагностика НМСН 1 X проводилась в лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН (зав. лабораторией -д.б.н. А.В. Поляков) научным сотрудником, к.м.н. И.В. Мерсияновой методом SSCP-анализа с последующим секвенированием одноцепочечных фрагментов ДНК с изменённой электрофоретической подвижностью. Выделение ДНК из образцов крови проводили с помощью набора реактивов DIAtomTM DNA Prep 200 согласно протоколу фирмы-производителя. Полимеразную цепную реакцию (ПНР) проводили на программируемом термоциклере МС производства фирмы "ДНК-технология" (Россия) с использованием ДНК-полимеразы Biotaq ("Биомастер").
Для выявления изменений нуклеотидной последовательности проводили SSCP - анализ (анализ однонитевого конформационного полиморфизма) [149, 168]. Для этого образец после ПЦР денатурировали при 420С в течение 30 минут, добавляя к 10 мкл амплификата 1 мкл 5М раствора NaOH, 0,5 мкл 0,5М ЭДТА и 4,5 мкл воды. Затем к образцу добавляли семь мкл буфера-краски, содержащего 95% формамида, и наносили его на 10% полиакриламидный гель (исходное соотношение акриламида и метиленбисакриламида 29:1), содержащий 5% глицерин. Электрофорез геля длиной 20 см проводили при комнатной температуре и напряжении 120 вольт с использованием в качестве электрофорезного буфера 0.5-кратного ТВЕ. После электрофореза гель окрашивали SYBR Gold nucleic acid gel stain с последующей визуализацией в проходящем УФ свете. При выявлении фрагмента с измененной электрофоретической подвижностью по сравнению с контрольными образцами, проводили определение его нуклеотидной последовательности методом прямого секвенирования образца на автоматическом секвенаторе ABI 3100 фирмы "Applied Biosystems" согласно протоколу фирмы-производителя.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на базе ГУ МГНЦ РАМН и была направлена на оценку значимости различий в частотах встречаемости клинических признаков в отдельных группах больных. При сравнении использовался 0,05 уровень значимости, различия считались достоверными при р 0,05. Оценка статистической значимости различий частоты встречаемости клинических признаков проводилась на основе критерия Стьюдента для выборочных частот признаков с учетом поправки Иейтса на непрерывность. Для анализа различий между группами по возрасту манифестации использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, так как характер распределения значений возраста манифестации заболевания в исследуемых группах отличается от нормального (установлено при использовании критерия согласия Колмогорова-Смирнова) [4].
Клинические характеристики НМСН 1 X типа, обусловленной мутациями в гене GJB1
Проведено изучение клинических проявлений НМСН 1 X типа, обусловленной миссенс-мутациями в гене GJB1 в выборке из 95 больных (54 мужчин и 41 женщины) из 27 семей. Учитывая литературные данные, свидетельствующие об особенностях клинических проявлений у больных разного пола, анализ проводился отдельно в группе мужчин и женщин. В большинстве проведённых ранее исследований у больных женского пола отмечалась меньшая выраженность клинических проявлений заболевания, что объяснялось авторами модифицирующим влиянием нормальной копии гена GJB1 второй Х-хромосомы у гетерозиготных женщин.
Для оценки клинического полиморфизма НМСН 1 X типа проанализированы частоты встречаемости 26 клинических симптомов, а также показателей скорости проведения импульса по срединному нерву и возраста манифестации заболевания на основе анализа разработанной нами карты фенотипа, заполняемой на каждого больного.
Выявлены различия средних значений возраста манифестации заболевания в группах больных мужского и женского пола, которые, однако, не носили достоверного характера. Так в группе больных мужчин этот показатель составил 14,0 ± 2,3 лет, а в группе женщин -21,0 ± 7,0 (р 0,05). Сравнительный анализ возраста манифестации заболевания в четырех возрастных интервалах в группах больных НМСН 1 X типа мужского и женского пола представлен на рисунке 8.
Показано, что у больных мужского пола заболевание начиналось в широком возрастном диапазоне от 5 до 37 лет. Половина больных отмечала появление первых признаков заболевания в возрасте от 11 до 20 лет, в 27,8 % случаев заболевание дебютировало в возрасте от 6 до 10 лет, а у 16,7% больных мужчин заболевание манифестировало после 20-летнего возраста. Лишь у одного больного (1,85%) клинические признаки заболевания появились в возрасте 5 лет.
Дебют заболевания у женщин находился в более широком возрастном диапазоне от 8 до 60 лет. Приблизительно с одинаковой частотой заболевание начиналось в возрасте от 11 до 20 и после 20 лет (29,3% и 31,7% соответственно). Только в 4,9% случаев заболевание дебютировало в возрасте от 6 до 10 лет. Необходимо отметить, что 36,2% носительницы мутаций в гене GJB1 не предъявляли жалоб и считали себя практически здоровыми, а не резко выраженные клинические симптомы выявлялись лишь при неврологическом осмотре.
При анализе частот встречаемости клинических признаков достоверные отличия в группах больных мужчин и женщин обнаружены для 16 из них (61% от общего количества анализируемых фенотипических особенностей). Результаты проведенного исследования в группах больных мужского и женского пола суммированы в таблице 7.
Как видно из таблицы, в выборках больных мужского и женского пола спектр клинических симптомов был практически идентичен. Показано, что у больных с НМСН 1 X, как мужского, так и женского пола, ядро клинических признаков составили три группы симптомов, характерные для поражения периферических нервов - сухожильная гипо- или арефлексия с нижних и верхних конечностей, расстройства чувствительности и парез мышц дистальных отделов рук и ног. Исключение составляет лишь отсутствие у женщин вегетативных нарушений и олигофрении, которые у больных мужского пола обнаружены в 9,3% и 7,4% случаев соответственно.
Наиболее часто (73,2%) у пораженных женщин обнаруживалась деформация стоп по типу полых. Наличие фридрейховых стоп выявлено нами лишь у 2,2% женщин, в то время как у больных мужского пола они наблюдались в 22% случаев.
У всех больных мужского пола и у 78% больных женского пола отмечены расстройства чувствительности в зоне пораженных мышц ног. Наиболее часто у больных мужского пола наблюдалось сочетанное снижение поверхностной и проприоцептивной чувствительности в ногах, однако в 25,9% случаев выявлялась гиперестезия стоп, которая в ряде случаев сочеталась с нарушением двумерно-пространственного чувства.
