Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1.История изучения СЭД 9
1.2.Классификация СЭД 9
1.3 .Этиология и патогенез СЭД. 12
1.3.1. Типы коллагенов и их структура 13
1.3.2. Строение генов фибриллярных коллагенов 21
1.4.ТипыСЭД
1.4.1. Классический тип 27
1.4.2. Гипермобильный тип 27
1.4.3. Васкулярный тип 29
1.4.4. Кифосколиотический тип 30
1.4.5. Артрохалазия 32
1.4.6. Дерматоспараксис 32
1.5.Клиническая характеристика классического типа СЭД 33
1.6.Этиология и патогенез классического типа СЭД
1.6.1. Роль коллагена V типа 34
1.6.2. Гены, кодирующие коллаген V типа, и мутации в них
1.6.2.1. Ген COL5A1 37
1.6.2.2. Ген COL5A2 43
1.6.2.3. Ген COL5A3 44
1.6.3. Другие белки соединительной ткани, вовлеченные в патогенез при классическом типе СЭД .45
1.7-Деградация мРНК. содержащей преждевременные стоп-кодоны: механизм, биологическое значение и роль в патогенезе классического типа СЭД 46
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Клиническое исследование 51
2.2.Молекулярно-генетическое исследование 52
Глава 3. Результаты и обсуждение
3.1. Анализ данных клинического обследования 59
3.2. Поиск мутаций в гене COL5A2 71
3.3. Разработка системы выявления «нулевых аллелей» в гене COL5A1
3.3.1. Анализ внутриэкзонных полиморфизмов в образцах ДНК 73
3.3.2. Анализ информативных внутриэкзонных полиморфизмов в образцах к ДНК 76
3.4. Гено-фенотипические корреляции у пациентов с выявленными «нулевыми ачделями» в генеСОЬ5А1 80
3.5. Влияние механизма деградации мРНК. содержащей преждевременные стоп-кодоны (NMD), на гено-фенотипические корреляции 87
Заключение 91
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
Приложение 113
- Типы коллагенов и их структура
- Роль коллагена V типа
- Анализ данных клинического обследования
- Гено-фенотипические корреляции у пациентов с выявленными «нулевыми ачделями» в генеСОЬ5А1
Введение к работе
Актуальность темы.
Синдром Элерса - Данлоса (СЭД) представляет собой гетерогенную группу наследственных соединительно-тканных заболеваний, объединенных на основе общих клинических признаков - гипермобильности суставов, повышенной растяжимости кожи, нарушений развития скелета, сердечно-сосудистых изменений и другой симптоматики, обусловленной дис-плазией соединительной ткани. По данным некоторых авторов, СЭД является самым частым наследственным соединительно-тканным заболеванием [Burrows N.P., 1999].
В настоящее время выделено 6 типов СЭД, обусловленных различными генетическими причинами [Beighton Р. и соавт., 1998]. Клиническое и молекулярно-генетическое разграничение типов СЭД актуально для медико-генетического консультирования, так как разные типы СЭД имеют разный тип наследования, отличаются по тяжести клинических проявлений и имеют разный прогноз для здоровья пациента и его родственников.
Одним из наиболее часто встречающихся типов СЭД является классический тип (КТ). Его популяционная частота оценивается примерно 1:10000 - 1:40000 [Byers, Р.Н., 2004]. КТ СЭД объединяет два типа заболевания, которые выделялись в предыдущей, Берлинской классификации 1986 года - I (gravis, тяжелый) и II (mitis, умеренный) [Beighton Р., 1986]. При одинаковых критериях диагностики для обоих типов учитывалась тяжесть клинических проявлений. В дальнейшем было установлено, что мутации в одних и тех же генах - генах al- и а2- цепей коллагена V типа -приводят к фенотипическим проявлениям как I, так и II типов СЭД [Burrows N.P., 1996]. На этом основании при пересмотре классификации СЭД в 1997 году эти типы объединили в один, классический, тип [Beighton Р., 1998].
В клинической практике постановка диагноза КТ СЭД вызывает определенные трудности, особенно в случаях умеренно выраженных признаков заболевания, что связано с клиническим полиморфизмом и общностью симптомов между КТ СЭД и другими нозологическими формами соединительно-тканных дисплазий. Во многих исследованиях было продемонстрировано отсутствие морфологических и биохимических маркеров, патогно-моничных для КТ СЭД [Black С, 1980; Steinmann В., 2002; Proske S., 2006].
В связи с этим весьма актуальным представляется молекулярно-генетическое изучение этиологии данного заболевания. За последние годы отмечен значительный прогресс в области изучения этиологии и патогенеза КТ СЭД. На сегодняшний день, по разным данным, примерно в 30-50% случаев при КТ СЭД удается установить генетический дефект. В подавляющем большинстве случаев это мутации в генах коллагена V типа [Mal-fait F., 2005; Michalickova К., 1998; Nicholls A., 1996].
При подозрении на СЭД чрезвычайно важна стандартизация данных клинического обследования, так как она позволяет максимально подробно и объективно оценить клиническую картину заболевания. Разработка системы регистрации данных клинического и инструментального обследования больных с подозрением на СЭД с учетом основных и дополнительных критериев каждого типа может оказать помощь врачам в постановке клинического диагноза и проведении дифференциальной диагностики между типами СЭД.
В нашей стране ранее не проводилось комплексное клиническое и мо-лекулярно-генетическое исследование ни одного из типов СЭД, включая КТ. Поэтому разработка метода молекулярно-генетической диагностики КТ СЭД позволит проанализировать гено-фенотипические корреляции и использовать данный вид диагностики для подтверждения клинического диагноза.
Цель исследования.
Разработка системы регистрации мутаций в генах коллагена V типа (COL5A1 и COL5A2) и выявление гено-фенотипических корреляций в группе пациентов с КТ СЭД.
Задачи исследования.
1.Разработать стандартную схему клинического обследования и систему регистрации результатов обследования с формированием компьютерной базы данных для больных с подозрением на СЭД.
2.Провести анализ клинических признаков среди пациентов с подозрением на СЭД и установить клинический диагноз.
3.Сформировать выборку пациентов для проведения молекулярно-генетического анализа (исследование генов COL5A1 и COL5A2).
4.Разработать систему регистрации «нулевых аллелей» в гене COL5A1, а также провести молекулярно-генетическое исследование всей кодирующей последовательности и областей экзон-интронных соединений гена COL5A2 в выборке больных.
5.Провести анализ гено-фенотипических корреляций у больных с КТ СЭД.
6.Разработать практические рекомендации для проведения молеку-лярно-генетического исследования при КТ СЭД.
Научная новизна и практическая значимость работы.
Схема клинического обследования пациента с подозрением на СЭД, составленная с учетом критериев международной классификации СЭД, позволяет стандартизировать клиническое обследование и проводить дифференциальную диагностику различных типов СЭД. Разработанная система регистрации полученных данных может использоваться как на бумажных носителях, так и виде компьютерной базы, позволяющей проводить статистический анализ результатов.
Впервые в России проведено молекулярно-генетическое исследование КТ СЭД. Разработана система регистрации «нулевых аллелей» в гене COL5A1 и система поиска мутаций в гене COL5A2. Показано, что поиск «нулевых аллелей» в гене COL5A1 является эффективным способом моле-кулярно-генетической диагностики заболевания среди пациентов с тяжелым вариантом КТ СЭД.
Положения, выносимые на защиту.
Схема обследования пациентов с подозрением на СЭД, разработанная с учетом основных и дополнительных критериев различных типов СЭД в соответствии с международной классификацией, позволяет стандартизировать клиническое обследование, провести дифференциальную диагностику между различными типами и избежать гипердиагностики СЭД.
При постановке клинического диагноза «КТ СЭД» следует выделять тяжелый вариант заболевания, характеризующийся генерализованной гипермобильностью суставов, генерализованной гиперрастяжимостью кожи, множественными атрофичными рубцами и подкожными псевдоопухолями.
Система регистрации «нулевых аллелей» в гене COL5A1 с использованием полиморфных маркеров является эффективным способом поиска мутаций в гене COL5A1 при тяжелом варианте КТ СЭД.
Апробация работы.
По материалам исследования опубликованы 9 работ. Материалы диссертации были представлены в виде стендовых презентаций на ежегодных научных конференциях Европейского общества генетики человека (ESHG) 2002 и 2003 гг и доложены на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2002 г) и на Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярные методы диагностики моногенных заболеваний: возможности и перспективы» (2006 г).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста; включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, список использованной литературы, приложение. Библиография содержит 9 отечественных и 115 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками, приложение содержит карту обследования и 8 фотографий.
Типы коллагенов и их структура
На сегодняшний день описано 28 типов коллагенов с различной структурой и тканеспецифичными функциями (табл. 1.2). Анализ генома человека выявил наличие более 40 полноценных коллагеновых генов и еще примерно такое же количество генов, содержащих характерные для коллагеновых генов последовательности различной протяженности.
Молекулы коллагенов состоят из трех полипептидных цепей (а-цепей). которые соединены в уникальную конформацию - тройную спираль. Первичная структура всех коллагенов ых белков характеризуется повторяющейся амнокислотной последовательностью вида (Gly -X - Y). в которой X - позицию часто занимает пролин. Y - позицию в большинстве случаев занимают гидрокси пролин или ги дроке ил изин. а глицин является каждой третьей аминокислотой.
Первоначально синтезируются пре-про-а-цепи. Путем рила преобразований они превращаются в про-а-цепи. из которых формируется проколлагеновая молекула. Она имеет N- и С пропептиды (соответственно, амино- и карбокси-терминальные концы молекулы, или N- и С-домены) и центральную часть, из которой формируется тройная спираль (центральный, или основной коллагеновый домен, или домен тройной спирали).
Сборка С-пропептидного домена является первым этапом формирования проколлагеновой молекулы Сборка основного коллагенового домена происходит путем «сшивки» в направлении от С-терминально го к N-терминальному концу молекулы Стабильность сформировавшейся при этом тройной спирали зависит от наличия глициловых остатков в каждой третьей позиции в каждой из трех про-а-цепей (повторяющаяся последовательность Gly-X-Y).
В про-а-цепях N- и С- пропептиды связаны с центральным коллагеновым доменом короткими последовательностями, содержащими сайты узнавания для эндопротеиназ. Протеолитическое отщепление N- и С-про пептидов во внеклеточном матриксе является основным этапом превращения проколагеновых молекул в коллагеновые и необходимо для нормального фибриллогенеза. Мутации, нарушающие протеолитическое отщепление № про пептидов в проколлагеновой молекуле I типа, фенотипически приводят к аномально тонкой, хрупкой коже и дезорганизации фибрилл. Контролируемое отщепление N-пропептидных доменов проколлагеновых цепей V и XI типов регулирует диаметр гетеротипичных фибрилл входе нормального фибриллогенеза (Рис. 1.1).
При сборке молекулы в зависимости от вида входящих в нее ct-цепей возможно формирование как гомо-. так и гетеротримеров. Так. коллаген V типа может быть как гомотримером [ccl(V)]3 так и гетеротри мером [ctl(V)]; a2(V) или al(V)a2(V)a3(V).
Некоторые альфа-цепи могут участвовать в формировании гетеротипичных коллагеновых молекул. Например, al(XI)- цепь участвует в формировании как коллагена XI типа, так и в разновидности коллагена V типа, присутствующего в костях; а](П)-цепь участвует в формировании как гомотримерных молекул коллагена II типа, так и гетеротримерных молекул вместе с коллагеном XI типа; a2(V) - цепь участвует в формировании как гетеротри мер но го коллагена V типа, так и в разновидности коллагена XI типа, присутствующего в стекловидном теле.
Кроме регуляции экспрессии каждого типа коллагена в ответ на факторы роста и цитокины, существует перекрестная регуляция между генами различных типов коллагена. Так. показано, что мутации в гене COL2A1 при гипохондрогенезе и ахондрогенезе II типа приводят к снижению уровня коллагена II типа в хряще и компенсаторному повышению уровней коллагенов I и III типов.
В зависимости от надмолекулярной структуры все коллагены делятся на фибриллярные (I, И, Ш. V. XI, XXIV и XXVII типы) и нефибриллярные (остальные типы) (Рис. 1.2).
Для фибриллярных коллагенов надмолекулярной структурой являются фибриллы, сформированные из молекул тройных спиралей. Такая структура позволяет осуществлять множественные взаимодействия между боковыми цепями соседних молекул и обеспечивать высокую прочность при натяжении. Путем взаимодействия с различными гликопротеинами и протеогликанами экстра клеточного матрикса формируются трехмерные структуры. напоминающие «строительные леса».
Многие из компонентов внеклеточного матрикса. взаимодействующие с коллагеновыми фибриллами, содержат домены тройных спиралей и вследствие этого описываются как коллагены, однако их четвертичная структура отличается от полимеров фибриллярных коллагенов, и поэтому их относят к нефибриллярным коллагенам.
Пефибриллярные коллагены очень многообразны в надмолекулярной структуре (Рис. 1.2).
Фибриллярные и нефибриллярные коллагены взаимодействуют как между собой, так и с другими компонентами внеклеточного матрикса (Рис. 1.3).
Гено-фенотипические корреляции, описанные у больных с мутациями в различных коллагеновых генах, позволяют определить роль тех или иных типов коллагена в формировании и функционировании различных органов и тканей. При СЭД установлено вовлечение в патогенез по крайней мере трех типов коллагенов - І. Ш и V типов [45, 69, 72].
Роль коллагена V типа
На сегодняшний день большинство мутаций при КТ СЭД локализованы в генах, кодирующих а 1 и ct2 цепи коллагена V типа (соответственно гены COL5A1 HCOL5A2)[72].
Коллаген V типа (COLV) - количественно малый компонент соединительной ткани, присутствующий в коже, сухожилиях и связках, костях, кровеносных сосудах и роговице глаза. В большинстве этих тканей COLV состаачяет не более 1-3% от общего содержания коллагеновых волокон, и только в роговице глаза его относительное содержание значительно выше (до 20-25%). COLV участвует в формировании гетеротипичных фибрилл вместе с коллагенами I и III типов. Наличие очень тонких (5-10 им вдиаметре) фибрилл COLV также описано непосредственно возле базальных мембран с их распространением в подлежащий интерстициальный матрикс.
Существует несколько изоформ COLV, отличающихся по составу цепей. Наиболее распространен гетеротример al(V)i ct2(V). Изомер al(V) a2(V) a3(V) обнаружен в плаценте. Выделен также эмбриональный al(V)3 гомотример.
Среди фибриллярных проколлагенов цепи npo-ai(V). npo-al(XI) и про a2(XI) имеют между собой наибольшее сходство в аминокислотной последовательности и доменной структуре. отличаясь от других прокол л агеновых цепей преимущественно конфигурациями и большими размерами N- пропел ти дов.
Выявление цепей коллагена XI типа в других тканях, отличных от хрящевой, а также цепей коллагена V типа в хрящевой ткани и гетеротримеров. состоящих из цепей коллагена V типа и XI типа, в костях и стекловидном теле дают основание предполагать, что цепи V и XI типов являются одним типом коллагена, в котором различные их комбинации ассоциированы тканеспецнфичным образом.
При изучении экспериментальной линии мышей со15а]-/- была обнаружена гибель эмбрионов на ранних сроках развития У мышей данной линии полностью отсутствовало формирование коллагеновых фибрилл в мезенхиме, и обнаруживалось лишь небольшое количество аномальных фибрилл (неправильной формы, с неровными краями и значительно увеличенных в диаметре) в зоне эктодермальнои баззльНоЗ мембраны.
Линия гетерозиготных мышей со!5а1+/- не погибала, однако при исследовании образцов кожи 12-недельных мышей наряду с нормальными цилиндрическими фибриллами были обнаружены аномальные фибриллы и снижение общего количества фибрилл. При этом количество нормальных фибрилл составляло -46% от количества фибрилл в контрольной группе мышей дикого типа. Таким образом, было продемонстрировано, что количество нормальных фибрилл напрямую зависит от дозы генасо15а1[31].
Наблюдение соответствующих изменений в линии гетерозиготных мышей на протяжении эмбрионального периода (10-дневные эмбрионы) и в постнатальном периоде (20-недельные мыши), свидетельствовало о том. что изменения структурного фенотипа связаны с первичным нарушением формирования фибрилл еще на этапе инициации сборки фибрилл, а не с вторичными эффектами на этапе их роста и стабилизации.
При исследованиях роли COLV в формировании матрикса роговицы глаза было показано, что избыточная экспрессия доминант-негативной формы al(V) цепи в куриных фибробластах роговицы глаза снижает накопление COLV в матриксе и вызывает формирование аномально больших фибрилл коллагена I типа. Кроме этого, было продемонстрировано, что в линии мышей col5al+/- нарушение фибриллогенеза не связано со снижением экспрессии генов коллагена 1 типа или нарушением синтеза самого коллагена 1 типа. Все эти данные подтверждают предположение о том, что COLV регулирует рост гетеротиличных фибрилл путем ограничения наращивания мономеров посредством пространственного и/или электростатического воздействия [17].
При изучении роли а2 цепи COLV было показано, что мыши, гомозиготные по делеции в гене со!5а2 в регионе, кодирующем N-пропептид, умирали в течение первых нескольких дней постнатальной жизни, проявляя выраженные аномалии в строении фибрилл роговицы глаза и патологические признаки даже в тех тканях, где относительное содержание коллагена V типа невелико- коже,связках, сухожилиях, костях и сосудах [1.1].
Также было устновлено, что мутации в гене COL5A2 вызывают каскад последовательных изменений непосредственно в процессе развития кожи: внутриклеточную деградацию мутантных гетеротримеров, увеличение экспрессии гена COL5AI, эктопическое накопление гомотримеров al(V) и отсутствие компонента COLV в гетеротипичных фибриллах, нарушение жизнедеятельности интерстициальных ф и броб ластов и изменение морфологии базальной мембраны в области дермально-эпидермального соединения [37].
Таким образом, присутствие al(V)j a2(V) гетеротримеров является необходимым условием для нормального формирования функционального матрикса кожи.
Анализ данных клинического обследования
В настоящей работе клинически было обследовано 108 человек из 56 семей, из них 56 пробандов с ранее установленным или направляющим диагнозом «Синдром Элерса-Данлоса» и 52 члена их семей. Личный осмотр родственников 15 пробандов не представлялся возможным, в остальных случаях (41 семья) были осмотрены один или несколько родственников.
Среди 108 обследованных было выявлено 86 больных с различной соединительно-тканной патологией (в том числе 56 пробандов и 30 родственников) и 22 условно здоровых индивида (все - родственники пробандов), что подразумевало отсутствие у них диагностически значимых признаков соединительно-тканной дисплазии.
Среди 86 больных были дети (56 человек в возрасте от 1.5 до 16 лет. из них 31 мальчик и 25 девочек) и взрослые (27 женщин в возрасте от 20 до 63 лет и 3 мужчины в возрасте от 19 до 48 лет).
При клиническом обследовании данные о каждом пациенте заносились в разработанную карту, составленную на основании критериев диагностики СЭД согласно последней классификации 1997 г. (Приложение). Каждый раздел соответствует системам органов, вовлеченных в патогенез СЭД, и включает подразделы, уточняющие клиническое многообразие и выраженность проявлений болезни при разных типах СЭД. Карта также предусматривает возможность внесения дополнительных симптомов, не вошедших в отдельные пункты, а также учитывает данные семейного анамнеза, результаты дополнительных параклинических методов обследования ("УЗИ, ЭКГ. Эхо-КГ и др.) и заключения специалистов.
Данная карта доступна как на бумажных носителях, так и в виде разработанной компьютерной базы данных (Microsoft Access 2000. Рис.3.1).
На первом этапе проводился сбор анамнеза. Особое внимание уделялось специфическим для различных типов СЭД жалобам и симптомам. К ним следует отнести следующие:
Жалобы на боли в суставах, имеющие хронический, изнуряющий характер, не связанные с инфекционными заболеваниями, плохо поддающиеся традиционной противовоспалительной терапии; могут отмечаться этапы спонтанных обострений и ремиссий (следует дифференцировать с ревматологическим поражением суставов).
Жалобы на быструю утомляемость, мышечную слабость, боли в конечностях (следует дифференцировать с неврологическими заболеваниями).
Привычный вывих отдельных суставов (наиболее часто - плечевых, нижнечелюстных и надколенников), растяжения и разрыв связок.
Врожденный вывих бедра.
Переломы. Могут свидетельствовать как о проявлении СЭД, однако необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими коллагенопатиями (в частности, несовершенным остеогенезом) и другими заболеваниями (остеопорозом и др.).
Повышенная кровоточивость и склонность к легкому возникновению экхимозов является характерной для СЭД, однако необходима дифференциальная диагностика с гематологическими заболеваниями. При СЭД поражаются стенки сосудов, поэтому типичным является появление симптомов на фоне нормального коагуляционного статуса.
Повышенная ранимость, хрупкость кожи.
Плохая, длительная заживляемость ран.
Грыжи (в том числе постоперационные).
Пролапс прямой кишки.
Цервикальная недостаточность.
Спонтанный пневмоторакс.
Преждевременные роды вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек (характерный признак классического типа СЭД).
Разрывы полых органов или сосудов (патогномоничный признак васкулярного типа СЭД).
Разрывы мышц/сухожилий.
Маточные/почечные/желудочно-кишечные кровотечения.
Задержка моторного развития (за счет мышечной гипотонии).
Второй этап заключался в объективном осмотре пациента. При этом также особое внимание уделялось специфическим для СЭД признакам в разных системах органов.
При осмотре кожных покровов выявляли такие признаки СЭД, как повышенная растяжимость кожи (градация - гиперрастяжимая или умеренно растяжимая), гладкая, бархатистая или тестообразная консистенция кожи, избыточность кожи, тонкая кожа, атрофичные рубцы, псевдоопухоли, подкожные узелки, множественные экхимозы. варикозное расширение вен.
Оценивалась подвижность суставов и изменения костно-мышечной системы (сколиоз, кифосколиоз. деформации грудины, деформации стопы. мышечная гипотония).
Также учитывали общий фенотип пациентов, который наиболее специфичен при васкулярном типе (большие глаза, тонкий нос. тонкие волосы, акрогерия. снижение подкожно-жирового слоя на лице и конечностях, атрофия десенного края) и при кифосколиотическом типе (марфаноидный фенотип).
На третьем этапе проводился анализ данных инструментальных методов обследования и заключений специалистов.
Важное значение имеют данные ультразвукового исследования сердца (выявление пролапсов сердечных клапанов, дополнительных хорд и трабекул и других изменений). Учитываются данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, рентгенографии позвоночника и других видов проведенных инструментальных и лабораторных исследований.
Консультация окулиста рекомендована всем пациентам с подозрением на СЭД в связи с разнообразной прогрессирующей глазной патологией при СЭД, причем для кифосколиотического (ранее - глазного) типа данный вид
При необходимости проводились консультации ортопеда, кардиолога. невропатолога и других специалистов.
Суммарные данные анамнеза, осмотра и других методов исследования приведены в таблице 3.1.
Среди жалоб наиболее часто отмечались легкое возникновение экхимозов, носовые/десенные кровотечения, длительное заживление ран. хронические артралгии и повышенная утомляемость.
В анамнезе нередко отмечались повторные вывихи и подвывихи, грыжи. варикозное расширение вен.
Гено-фенотипические корреляции у пациентов с выявленными «нулевыми ачделями» в генеСОЬ5А1
В результате проведенного нами молекулярно-генетического исследования гена COL5A1 потеря гетерозиготности (гаплоиедостаточность) была обнаружена у 5 пациентов, из них - 4 пробанда и 1 родственник (таблица 3.7).
Среди пациентов с выявленной гаплонедостаточностью больные Р11, Р12, Р12.1 и Р21 имели клинический диагноз «тяжелый вариант (I) КТ СЭД». Эти случаи были семейные, с аутос ом но-доминантным типом наследования. Фенотип пациентки Р9 был определен как смешанный (КТ СЭД/ КСТ СЭД/НДСТ). в симптоматике заболевания преобладали скелетные изменения и глазная патология при умеренно выраженных изменениях кожи. В данном случае семейный анамнез не выявил родственников со сходными клиническими проявлениями (при осмотре матери специфической для СЭД патологии не выявлено, обследование других родственников провести было невозможно).
При тяжелом варианте КТ СЭД у всех пациентов присутствовали гиперрастяжимость кожи, множественные атрофичные рубцы и гипермобильность суставов, причем в 10 из 11 случаев она составляла 9 баллов по шкале Бейгтона. Подкожные псевдоопухоли и выраженная хрупкость кожи отмечались не у всех пациентов с тяжелым КТ СЭД. но при этом встречались только у пациентов с этим диагнозом среди всей группы больных. У 10 из 11 больных с тяжелым КТ СЭД отмечалась бархатистость (необычная мягкость) кожи, а также склонность к легкому возникновению экхимозов. С той же частотой - у 10 из 11 — встречались деформации стопы (различные варианты плоскостопия). Следует отметить, что пролапс митрального клапана встречался в группе пациентов с тяжелым КТ СЭД с частотой, сопоставимой с частотой его выявления в группе всех больных, а другая сердечно-сосудистая патология присутствовала только у двух из 11 больных (пролапсы других клапанов сердца} (табл.3.8).
В мире на сегодняшний день было проведено несколько исследований с целью определения частоты выявления гаплонедостаточности в гене COL5A1 у больных с КТ СЭД. Сравнительная характеристика результатов этих исследований представлена в таблице 3.9.
Особое внимание следует обратить на тот факт, что среди всех обследованных нами пробандов было 7 пациентов с тяжелым вариантом КТ СЭД. При этом I пациент не имел информативных маркеров в образце ДНК. а среди 6 остальных гаплонедостаточность была нами обнаружена у 3-х больных.
Небольшое количество анализируемых случаев тяжелого варианта КТ СЭД не позволяют делать статистически достоверных выводов, однако выявление гаплонедостаточности в гене COL5A1 у 3 из 6 информативных пациентов свидетельствует об эффективности данного метода молекулярно-генетической диагностики у пациентов с тяжелым вариантом КТ СЭД.
Мы полагаем, что эти данные оправдывают наше мнение о целесообразности клинического разделения тяжелого и умеренного вариантов КТ СЭД, существовавшего ранее, в предпоследней из классификаций СЭД. Это мнение разделяют и другие исследователи [26].
В то же время у большинства пациентов с клиническим диагнозом «СЭД» отмечаются признаки II. умеренного, варианта КТ СЭД. который, по видимому, встречается наиболее часто вообще среди всех типов СЭД и наиболее сложен для дифференциальной диагностики.
Известно, что в отечественной практике под «синдромом Элерса-Данлоса» нередко подразумевают некоторую совокупность признаков дисплазии соединительной ткани. В нашем исследовании среди 56 пробандов. направленных с предварительным диагнозом «СЭД», у 30 пациентов не было симптомов, патогномоничных ни для одного из типов СЭД. В большинстве таких случаев присутствовали признаки ДСТ. которые действительно могут встречаться при СЭД, но являются только дополнительными диагностическими критериями, которые в отсутствие патогномоничных признаков не могут иметь основного диагностического значения для постановки диагноза СЭД (например, сколиоз, плоскостопие. пролапс митрального клапана, миопия).
Вероятно, что при существующих клинических критериях диагностики умеренный КТ СЭД представляет собой гетерогенную группу заболеваний. Это демонстрирует и тот факт, что уже на сегодняшний день в рамках КТ СЭД на основании выявленных молекулярно-генетических изменений и анализа соответствующего им фенотипа выделены две формы - классический тип СЭД с тяжелым поражением сердечных клапанов (мутации в генах COL1A1 и COL1A2) и синдром, напоминающий классический тип СЭД, связанный с дефицитом тенасцина X (мутации в гене TNXB).
Учитывая известные на сегодняшний день данные об этиологии различных типов СЭД, оптимальным является проведение биохимической и/или молекулярно-генетическои диагностики. Как уже упоминалось в обсуждении классификации СЭД, последняя классификация СЭД (1997г) может претерпевать изменения по мере изучения клинических особенностей и этиологии различных типов. На сегодняшний день уже можно констатировать, что эта классификация требует уточнения (таблица 3.11).
Таким образом, относительно небольшой процент выявления гаплонедостаточности гена COL5A1 в нашей выборке больных с КТ СЭД мы объясняем, прежде всего, неоднократно продемонстрированной ранее гетерогенностью заболевания и клинической гипердиагностикой КТ СЭД в группе пациентов с умеренным типом КТ СЭД.
