Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Структура и локализация рибосомных генов на хромосомах 10
1.2. Изменение функциональной активности рибосомных генов при адаптации организма к внешним условиям 16
1.3. Распространенность, этиология и патогенез ЗЛ 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Клини ко-генеалогический метод 27
Статистические методы 27
Цитогенетические методы 30
Клинико-лабораторные методы 33
Глава 3. Генетико-эпидемиологические исследования злокачественных лимфом в курской популяции 38
3.1. Эпидемиология злокачественных лимфом в Курской области 38
3.2. Клинико-генеалогический анализ 44
3.3. Медико-генетическое консультирование 48
Обсуждение 50
Глава 4. Фенотипические особенности больных злокачественными лимфомами 52
4.1. Общая характеристика выборки 52
4.2. Клиническая характеристика 53
4.3. Результаты клинико-лабораторных исследований 55
Обсуждение 57
Глава 5. Цитогенетические эффекты 60
5.1. Цитогенетические эффекты в норме и при злокачественных лимфомах 60
5.2. Цитогенетические эффекты и их взаимосвязь с фенотипическими проявлениями 67
Обсуждение 79
Глава 6. Цитогенетические эффекты при лечении злокачественных лимфом 83
6.1. Сравнительный анализ цитогенетических характеристик больных при лечении 83
6.2. Цитогенетические эффекты в лимфоцитарных популяциях больных при лечении 93
6.3. Активность рибосомных генов в популяциях лимфоцитов у больных со злокачественными лимфомами при различных схемах полихимиотерапии 97
6.4. Многомерный анализ показателей КАРГ в популяциях лимфоцитов больных ЗЛ при различных курсах и схемах лечения 103
6.5. Анализ количества активных рибосомных генов у одних и
тех же больных при лечении 113
Обсуждение 117
Заключение 122
Выводы 127
Литература
- Структура и локализация рибосомных генов на хромосомах
- Эпидемиология злокачественных лимфом в Курской области
- Результаты клинико-лабораторных исследований
- Сравнительный анализ цитогенетических характеристик больных при лечении
Введение к работе
Важным патогенетическим звеном онкологических заболеваний являются повреждения генетического аппарата клеток, в результате которых происходят изменения в регуляции клеточного цикла, апоптоза, дифференци-ровки, морфогенетических реакций клеток, систем контроля целостности генома и противоопухолевого иммунитета. Согласно современным представлениям ключевую роль в процессе злокачественной трансформации клетки играют нарушения, вызывающие модификацию ДНК с последующей активацией онкогенов, а также приводящие к потере функции генов-супрессоров пухолевого роста. Развитие функциональной геномики позволяют дополнить классическую двухударную модель канцерогенеза Кнудсона представлениями о том, что наряду со структурными перестройками различного характера (точечными мутациями, хромосомными аберрациями, геномными мутациями и др.) в становлении и поддержании атипичной экспрессии генов участвуют и функциональные мутации, а именно метилирование ДНК.
В этой связи в новом свете встает вопрос о функционировании рибо-сомных генов (РГ) [64, 83, 91, 121]. К настоящему времени достаточно подробно описана структурная организация рибосомных генов у различных видов растений и животных, сформировано четкое представление о нуклеотид-ной организации рибосомного повтора [128, 212, 220]. Изучены индивидуальные особенности варьирования числа копий функционально активных рибосомных генов в пределах генома в зависимости от принадлежности к той или иной клеточной популяции или типу ткани [6, 67]. Работами целого ряда авторов показана изменчивость функционального состояния рибосомных генов как в ходе клеточных дифференцировок, так и при смене клеточных циклов [17, 26, 114]. Обнаружены изменения показателя функциональной активности рибосомных генов (ФАРГ) при различных физиологических состояниях организма: голодании, охлаждении, действии на клетки ингибиторов ферментов и при патологии человека различного генеза и локализации [59, 169]. Исследованиями последних лет доказано увеличение функциональной активности РГ на примере опухолей пищевода, желудка, легкого, молочной железы, простаты [57, 59, 109, 154,]. Установлены изменения ФАРГ в клетках пораженных лимфатических узлов при злокачественных лимфомах (ЗЛ) [33, 76].
В то же самое время в литературе не получили должного освещения вопросы, связанные с оценкой состояния генетического аппарата при неопла-зиях лимфоидной ткани на субклеточном уровне, а именно изучение на субклеточном уровне хромосомных аберраций, ассоциаций хромосом, функциональной активности рибосомных генов в лимфоцитах периферической крови у больных со злокачественными лимфомами.
Крайне недостаточно освещены проблемы взаимосвязей цитогенетиче-ских эффектов с особенностями фенотипических проявлений у больных. Актуальной остается проблема изменчивости количества активных копий рибосомных генов при прохождении больными курсов полихимиотерапии.
Изложенное выше, а также необходимость в дальнейшем расширении представлений о состоянии генетического материала на фоне развития и течения злокачественного процесса в лимфоидной ткани определили проведение настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить распространенность злокачественных лимфом в курской популяции, их генетическую детерминированность и цитогенетические эффекты в лимфоцитах периферической крови во взаимосвязи с фенотипическими особенностями больных.
Задачи исследования
Изучить заболеваемость злокачественными лимфомами в Курской области за 12 лет, её распространенность среди районов области и генетическую детерминированность.
Оценить особенности фенотипического проявления признаков у больных со злокачественными лимфомами.
Исследовать цитогенетические показатели (уровень спонтанного мутагенеза, количество активных рибосомных генов, ассоциативную активность акроцентрических хромосом) и их взаимосвязи с фенотипическими особенностями у больных.
7 4. Рассмотреть состояние цитогенетических показателей в лимфоцитах периферической крови больных при различных курсах лечения и используемых схемах полихимиотерапии (ПХТ).
Научная новизна работы
Впервые проведена оценка количества активных рибосомных генов у больных со злокачественными лимфомами.
Установлено, что количество активных копий РГ у больных ЗЛ достоверно ниже, чем в общей популяции. Уровень спонтанного мутагенеза среди больных ЗЛ в 6,5 раза превышает популяционный показатель по Курской области. Вьшвлены достоверные различия в социально-биологическом статусе, особенностях клинического проявления и течения заболевания среди больных с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами. Впервые проведен многомерный анализ вариабельности фенотипических признаков и цитогенетических характеристик лимфоцитов периферической крови больных со ЗЛ. Установлены особенности их взаимосвязей по структуре и выраженности в пределах каждой из рассмотренных нозологических форм. Доказано, что при лечении больных ЗЛ имеет место увеличение количества активных РГ в популяциях лимфоцитов периферической крови в зависимости от курса лечения.
Практическая значимость
Полученные новые знания о генетической детерминированности ЗЛ создают основу для проведения медико-генетического консультирования населения Курской области и прогнозирования заболеваемости до 2012 года. Выявленные различия в особенностях клинического проявления лимфом Ходжкина (ЛХ) и неходжкинских лимфом (НХЛ) на основе линейно-дискриминантного анализа отрывают возможности проведения их первичной вероятностной дифференциальной диагностики на уровне районного звена практического здравоохранения без проведения специальных цитологических исследований.
Впервые полученные данные об изменениях количества активных рибосомных генов в зависимости от проведенных курсов полихимиотерапии
8 ставят новые проблемы в изучении конкретных механизмов ответных реакций лимфоцитарных популяций больных на воздействие ксенобиотиков.
Основные положения, выносимые на защиту
Злокачественные лимфомы представляют собой заболевания муль-ти факториальной природы, решающий вклад в детерминацию которых вносит генетическая компонента (Ga=66,46) и факторы среды (Ew=20,86). За 12 лет заболеваемость ЗЛ в курской популяции составила 5,7 на 100000 населения и является наименьшей по Центрально-Черноземному региону РФ.
Уровень спонтанного мутагенеза у больных со злокачественными лимфомами превышает фоновые значения в 6,5 раза. Количество активных рибосомных генов в лимфоцитах периферической крови у больных злокачественными лимфомами достоверно ниже, чем у здоровых лиц в популяции (t=2,93,npnp<0,05).
Больные с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами различаются между собой по ряду фенотипических и клинических проявлений, формируя при этом две статистически разные совокупности, что позволяет осуществлять предварительную дифференциальную диагностику с вероятностью 80% без проведения специальных цитологических исследований.
При злокачественных лимфомах имеют место корреляционные взаимосвязи между вариабельностью ряда цитогенетических показателей, фено-типическими особенностями и клиническими проявлениями заболеваний.
В лимфоцитарных популяциях больных злокачественными лимфомами в результате проводимых курсов полихимиотерапии наблюдается статистически значимое увеличение количества активных рибосомных генов с 18,35 усл. ед. до 19,06 усл. ед. (t=2,73, при р<0,05). Достоверно усиливается ассоциативная активность акроцентрических хромосом. Ответные реакции на воздействие ксенобиотиков проявляют и другие клеточные популяции.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу областной медико-генетической консультации, областного онкологического диспансера, кафедры общей биологии КГУ, кафедры медицинской биологии, генетики и экологии КГМУ, кафедры онкологии КГМУ.
Апробация и публикации
Результаты работы доложены на конференциях студентов и молодых ученых КГМУ (Курск, 2003, 2005), итоговых научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002, 2004, 2005), межвузовской научной конференции «Проблемы экологии в науке и образовании» (Курск, 2004), IX Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), IV международной научно-практической конференции «Динамика научных достижений - 2005» (Днепропетровск, 2005), VIII Международной научно-практической конференции «Наука и освіта 2005» (Днепропетровск, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), V Съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005), юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2005), Международном научном форуме «Ломоносов - 2005» (Москва, 2005), межкафедральном заседании сотрудников КГМУ (Курск, 2005). По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка и приложения. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и 10 рисунков. Библиографический список используемой литературы включает 227 источников, 94 из которых зарубежные.
Структура и локализация рибосомных генов на хромосомах
Рибосомные гены - это участки молекулы ДНК, кодирующие синтез 35-47S пре-рРНК (6-15 т.п.н.) [7, 64, 82, 83, 120]. В результате процессинга под действием эндонуклеаз из первичного транскрипта выщепляются три функциональные структуры - 25-28S, 17-19S и 5,8S рРНК, которые в комплексе с рибосомными белками и низкомолекулярной 5S рРНК формируют каркас малой (18S) и большой (28S, 5,8S, 5S) субъчастиц рибосомы [30, 119, 91].
Каждая единица транскрипции рДНК у всех видов эукариот организована в виде так называемого рибосомного повтора. В генетическом плане строение рибосомный повтор полностью отвечает понятию «оперон» в том смысле, как оно было предложено Жакобом и Моно для бактериального генома [128]. В один рибосомный повтор вместе с тремя РГ объединены фланкирующие и разграничивающие промежуточные транскрибируемые спейсеры. Единичный повторяющийся элемент рДНК состоит из 5 -внешнего транскрибируемого спейсера (5 -ETS), последовательности, кодирующей 18S-pPHK, З -внутреннего транскрибируемого спейсера (54TS), последовательности, кодирующей 5,8S-pPHK, З -внутреннего транскрибируемого спейсера (З -ITS), последовательности, кодирующей 28S-pPHK, и З -ETS. Каждая транскрибируемая область рРНК-генов перемежается с одинаковыми межгенными регуляторными последовательностями. Первоначально данные участки молекулы ДНК назывались нетранскрибируемыми спейсерами (NTS). Но теперь стало известно, что подобные спейсеры на самом деле транскрибируются, и применительно к ним стали использовать более подходящее название - межгенные спейсеры (IGS). [67]. Таким образом, полная единица транскрипции пре-рРНК начинается от места соединения ITS с 54ETS и кончается в разных сайтах IGS за последовательностью, кодирующей 28S-pPHK [91,146,193,221].
Рибосомный повтор человека полностью секвенирован. Установлено, что он имеет размер в среднем 43 т.п.н. и включает в себя транскрибируемую последовательность длиной около 13,6 т.п.н. и межгенный спейсер, длина которого может варьировать в пределах от 25 до 35 т.п.н. [160, 212, 219].
Межвидовые вариации размеров РП значительны и обуславливаются различиями в строении спеисерных участков [6, 67]. В то время как размеры и нуклеотидная организация областей, кодирующих РГ, весьма консервативны и незначительно изменяются среди широкого круга эукариот. [68]. Оценка степени гомологии нуклеотидных последовательностей рРНК вошла в практику определения степени эволюционного родства изучаемых организмов [98, 158, 186],
В процессе эволюции происходит постепенное увеличение длины генов 18S и 28S рРНК и транскрибируемых спейсеров, при этом общие принципы структурной организации транскрибируемой области остаются неизменными [66]. Длина IGS также заметно увеличивается при переходе от низших эукариот к высшим (у дрожжей длина IGS составляет всего 10%, а у млекопитающих - до 70% общей длины повторяющейся единицы рДНК). Оказалось, что длина IGS варьирует у разных особей одного вида и даже внутри генома одной особи. Подобные различия обусловлены в основном неодинаковым числом определенных повторов в кластерах, входящих в IGS, и образованных элементарными звеньями разной длины: от тысяч нуклеоти-дов (блоки крупных повторов), до 2-6 н. (микросателлитные кластеры) [21].
РГ относят к классу умеренно повторяющихся последовательностей. Степень копийности у большого числа видов определена методом насыщающей гибридизации в растворе нитроцеллюлозных фильтров, содержащих ядерную ДНК, с меченой рРНК. Количество повторяющихся элементов рДНК в геноме резко отличается у отдельных представителей разных классов эукариот. Геномы насекомых, птиц и млекопитающих содержит сравнительно небольшое число повторов рДНК, и разброс значений внутри класса минимален, тогда как у рыб земноводных и растений наблюдается противоположная картина. Известно, что даже близкие виды рыб, земноводных и растений часто имеют различный уровень плоидности, и количество РП у них не всегда коррелирует с размером генома [40, 131]. При этом число копий на хромосому неодинаково в популяциях одного вида и может варьировать у отдельных особей в пределах популяции. У некоторых организмов даже соматические клетки в течение жизни особи сильно различаются по копийности рДНК [27]. Точность определения числа рибосомных повторов в геноме напрямую зависит от используемого метода. Например, точность метода
Вейко Н.Н. позволяет утверждать, что количество повторов рДНК человека может варьировать у различных индивидов от 390 до 580 копий на диплоидный набор [130].
В хромосоме копии рДНК организованы в виде тандемных повторов, образующих протяженный кластер [209]. Подобная структура РГ показана различными способами: возможностью их выделения при центрифугировании в градиенте плотности CsCl в виде дискретной полосы с характеристической плотностью; непосредственным наблюдением процесса транскрипции рРНК в гаметогенезе некоторых организмов (петли хромосом «ламповые щетки»); характером расщепления рестриктазами, специфичным для тандемных повторов; фракционированием крупных фрагментов ДНК в условиях электрофореза в пульсирующем поле.
Н.А. Ляпуновой и сотр. выделено четыре морфо-функциональных варианта РГ: активные (транскрибируемые), потенциальноактивные (не транскрибируемые в данном типе клеток), неактивные и «молчащие». Указанные фракции различаются прочностью связи со структурами интерфазного ядра, свойствами конформации (доступности модифицирующим агентам), транскрибируемой областью рДНК, «плотностью» и «рисунком» метилирования цитозиновых оснований в транскрибируемой области рДНК, наличием прочно связанных с транскрибируемой областью белков [22, 128, 130].
В опытах по гибридизации нуклеиновых кислот in situ было определено, что гены рРНК располагаются в хромосомах в области вторичных перетяжек. Однако у многих видов вторичные перетяжки на метафазных хромосомах не выражены, а РГ связаны с околоцентромерными или субтеломер-ными участками хромосом (например, у китайского хомячка или у крупного рогатого скота). Число и характер распределения сайтов локализации рРНК по хромосоме различно у различных видов и, как правило, стабильно проявляется внутри одной популяции. В кариосистематике указанные характеристики используются в качестве маркера как надежный диагностический признак [126].
Эпидемиология злокачественных лимфом в Курской области
В рамках выполняемого исследования изучена распространенность ЗЛ в Курском регионе. Охваченный временной период составил 12 лет (с 1991 по 2002гг.). Изучались абсолютные величины и стандартизованные показатели заболеваемости опухолями лимфатической и кроветворной ткани. Помимо этого отдельно были рассмотрены показатели заболеваемости для ЛХ и НЛХ. Стандартизация абсолютных величин проводилась из расчета для области на 100000 населения, для районов - на 10000. Полученные данные абсолютных показателей числа больных и показателей заболеваемости представлены в таблицах 2 и 3 и рис. 1.
Из графиков, представленных на рис. 1, видно, что заболеваемость злокачественными лимфомами за 12 лет варьировала незначительно, составляя в среднем 5,7±0,2 (1,79% от всех нозологических форм). Повышение заболеваемости наблюдалось в 1995, 1998, 2000гг. Наименьшее значение имело место в 2001 году-4,83.
Из табл.3 видно, что на протяжении рассматриваемого временного периода стандартизированный показатель заболеваемости ЛХ и НЛХ колебался незначительно и составлял в среднем 3,1 и 2,5 на 100000 населения соответственно. В процентном отношении от показателя общей заболеваемости лимфатической и кроветворной ткани это составило 29,8% и 24,04% соответственно. Вариабельность заболеваемости ЛХ и НЛХ имела свои особенности. Так, рост числа заболевших ЛХ наблюдался в 1995, 1997, 1998 и 2001 гг., в то время как повышение заболеваемости НЛХ имело место в 1992, 1995, 1996, 2000 и 2001 гг. При обеих формах лидирующую позицию занимал 2001 год. Средняя частота заболеваемости НЛХ стабильно превышала таковую при ЛХ (t=4,55, при р 0,05), что согласуется с литературными данными.
В целях определения прогноза общей заболеваемости ЗЛ был проведен анализ временных рядов с использованием метода сглаживания линии тренда с помощью скользящего среднего. Составленный прогноз на 10 лет (период с 2003 по 2012 годы включительно) показывает, что заболеваемость по данной патологии на территории Курской области характеризуется неуклонной тенденцией к росту и в 2012 году будет составлять 6,21 случай на 100000 населения (рис.2.).
В табл.4 представлены показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями за период с 1991 по 2002 гг. по 28 районам Курской области. Его среднее значение составляло 0,84±0,05 на 10000 населения. Наибольший уровень заболеваемости наблюдался в Железногорском районе -1,22 на 10000 населения, наименьший - в Золотухинском районе - 0,52 на 10000 населения
В зависимости от среднепопуляционного показателя и его стандартного отклонения все районы Курской области были подразделены на 3 группы: районы с высоким риском заболеваемости ЗЛ ( Х±о); районы со средним показателем заболеваемости (Х±о); и относительно «благополучные» районы - заболеваемость Х±о\ Ранжирование районов по принципу групп риска представлено на рис.3. Высокими показателями заболеваемости отличались Большесолдатскии, Дмитриевский, Солнцевский, Тимский, Фатежский и
Из графиков, представленных на рисунке видно, что в пределах рассматриваемого временного периода вариабельность заболеваемостями ЗЛ у мужчин и у женщин имела свои особенности. При этом вариабельность заболеваемости во времени была более выражена среди женского населения. Среднее значение заболеваемости у мужчин по ЗЛ составила 6,1±0,2, при НЛХ - 3,6±0,2 и при ЛХ — 2,5±0,18 человека на 100000 населения. Для женского пола эти показатели составляли соответственно 4,8±0,29, 2,6±0,2 и 2,2±0,15 человека на 100000 населения.
Сравнительный анализ полученных данных и представленных ранее в табл.3, свидетельствует о существовании статистически значимых различий в заболеваемости ЗЛ между мужским и женским населением по Курской области. При ЗЛ в целом показатель Стьюдента достигал 3,64, при НЛХ — t=3,35. В то же время, необходимо отметить, что различия при ЛХ не достигали статистически значимого уровня (1=1,45, при р 0,05). Статистически значимые различия наблюдались и при анализе дисперсии данных показателей (F=2,09, F=l,01 и F=l,56 соответственно).
Таким образом, проведенный анализ заболеваемости ЗЛ на территории Курской области за период с 1991 по 2002 гг. позволил выявить ее вариабельность во времени, особенности проявления среди женского и мужского населения, а также особенности географической распространенности и достаточно выраженную негативную тенденцию ее роста на перспективу.
Результаты клинико-лабораторных исследований
Современная клиническая онкология не располагает характеристиками особенностей метаболизма, строения клеточных компонентов, биологических, морфологических и цитогенетических признаков, которые были бы специфичными для всех типов опухолевых клеток или характеризовали отдельные нозологические формы. В то же самое время, клинико-лабораторные показатели имеют большое значение для оценки состояния биологической среды организма больного со ЗЛ. Они могут использоваться как информация о сдвиге в биологических средах на уровне метаболизма клетки и широко используются в практической онкологии при ведении больных со злокачественными опухолями. В прил.5 представлены стандартные статистики общеклинических показателей лабораторных исследований больных со ЗЛ. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что практически все представленные показатели находились в пределах вариабельности, которая характерна в целом для нормального организма человека. В частности, это касается гемоглобина, количественного содержания эритроцитов, цветного показателя, количественного содержания тромбоцитов, лейкоцитов. Обращает на себя внимание то, что в рассматриваемой выборке у больных наблюдалось увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов, которые достигали 9,47%, что почти в 2 раза превышает показатели нормы. Не выходили за пределы границ допустимой вариабельности такие показатели, как процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов. Среднее содержание моноцитов при первичной госпитализации было существенно ниже оптимальных норм и составляло в среднем 4,43%. В пределах нормальной вариабельности у больных с лимфомами находились и такие показатели как СОЭ, удельный вес мочи, наличие эпителиальных клеток в моче, количественного содержания лейкоцитов, эритроцитов, общего белка, фибриногена, мочевины, креатинина, общего билирубина, сахара крови, АсТ и щелочной фосфатазы. Показатель активности АлТ превышал показатель нормы и составлял 0,29 мкат/л. Из показателей, представленных в этом же приложении видно, что цвет мочи у большинства больных ЗЛ был соломенно-желтого цвета и наблюдался у 82%. По состоянию реакции мочи среди больных превалировала кислая среда (у 76%), нейтральная среда наблюдалась у 14%, а щелочная - у 9% больных со ЗЛ. У 78% обследованных больных белок в моче отсутствовал, и наблюдался только в 22% случаев. Соли мочи наблюдались у 32,2%. Отсутствие слизи в моче отмечено у 88,5% больных. Содержание СРБ от 0 до 6 мг/мл (в пределах нормальной вариабельно сти) наблюдалось только у 41,8% больных, его следы у 5%, а у оставшегося количества больных содержание СРБ превышало 12мг/мл.
В прил.6 представлены результаты сравнительного анализа качественных показателей клинико-лабораторного спектра. Из приложения следует, что в выборке больных с ЛХ и НЛХ имели место статистически достоверные различия только по содержанию СРБ, который у больных с ЛХ находился в концентрации от 0 до 6 мг/мл и встречался только у 30% больных, в то время как у НЛХ он достигал почти 42%. По количественным признакам статистически значимые различия выявлены по показателям процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитам и по содержанию фибриногена.
При оценке внутренней среды организма, его гомеостаза важное место принадлежит выявлению взаимосвязей между отдельными как цитологическими, так и метаболическими показателями, отражающими реальную сопряженность признаков. В этой связи нам представилось необходимым провести многомерный анализ исследуемых показателей у больных со ЗЛ. Была построена корреляционная матрица, отражающая статистические взаимосвязи между социально-биологическими, клиническими данными и основными характеристиками метаболических процессов у больных со ЗЛ. На ее базе проведен кластерный анализ, полученная для общей выборки дендрограмма представлена в прил.7.
Использование линейно-дискриминантной функции позволило выявить наиболее ценные признаки, позволяющие выполнять дифференциальную диагностику ходжкинских и неходжкинских лимфом, только по фенотипиче-ским характеристикам. Ценность признаков и коэффициенты регрессии представлены ниже в табл.12.
Обсуждение
Априори при выборе методологического подхода к предмету данной главы диссертационного исследования, мы отталкивались от классического определения В. Иогансена и за «фенотип» (фенотипические особенности) принимали любой поддающийся наблюдению и тем более изменению признак организма — морфологический, физический, поведенческий. В связи с этим нами были рассмотрены основные характеристики социально-биологического статуса больных, клинические особенности проявления и течения заболевания, а таюке детально рассмотрены показатели внутренней среды организма. В настоящей главе представлен достаточный фактический материал, характеризующий как в целом выборку больных со ЗЛ, так и в сравнительном аспекте две группы - с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами.
Анализ образовательного ценза показывает, что подавляющее число больных ЗЛ имели среднее, средне-специальное и высшее образование. Для них характерен достаточно высокий средний возраст постановки диагноза (46 лет). Среди больных был значительный процент курящих (35%) и употребляющих алкоголь (72%). Нельзя не отметить большой стаж курильщиков (21 год), а также количество сигарет, выкуриваемых в день (13 штук). Обращает на себя внимание высокий показатель больных, работавших в условиях профессиональных вредностей (45%). При этом неблагоприятные факторы физико-химической природы составляли 86%, а продолжительность их воздействия на организм более 10 лет отмечали 71% больных. Среди больных 37% проживали вблизи экологически неблагоприятных объектов. Анализ показал, что 43% больных до постановки диагноза ЗЛ страдали хронической патологией дыхательной системы, сопутствующая соматопатология имела место у 60%. Проведённый сравнительный анализ между различными формами злокачественных лимфом выявил 11 характеристик, по которым различия достигали статистически значимого уровня.
Анализ клинических проявлений охватывал 56 показателей. При сравнительном анализе нозологических форм было выделено 18 клинических характеристик, отражающих особенности течения заболевания у больных с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами.
Третий блок фенотипических проявлений касался клинико-лабораторных показателей. Полученные данные дают представление не только по каждому из них при злокачественных лимфомах, но и указывают на тех из них, которые отличаются на статистически значимом уровне при ходжкинских и неходжкинских лимфомах.
Сравнительный анализ цитогенетических характеристик больных при лечении
Ранее нами были рассмотрены характеристики цитогенетических показателей больных со ЗЛ при поступлении на учет в онкологический диспансер. При этом они свидетельствовали, что геномная доза активных РГ у больных со ЗЛ была статистически достоверно ниже по сравнению с контрольной группой в популяции. Рассматривая хромосомные аберрации, нами было установлено существенное различие по уровню спонтанного мутагенеза между выборкой больных и контрольной группой, при этом уровень хромосомных аберраций у больных со ЗЛ статистически значимо превышал аналогичные показатели в контроле. В настоящей главе представлены результаты изучения цитогенетических показателей у больных со ЗЛ после первого и третьего курса ПХТ, т.е. при второй и четвертой госпитализации. При этом за единицу наблюдения принимался организм больного. Результаты сравнительного анализа представлены в табл.33. Из нее следует, что в результате ПХТ у больных со ЗЛ наблюдается повышение КАРГ. Если при постановке на учет суммарный показатель КАРГ по 10 акроцентрическим хромосомам в выборке больных составлял 18,42 усл.ед., то уже после первого курса адекватной ПХТ, т.е. при втором поступлении его среднее значение составляло 18,45усл.ед., после третьего курса ПХТ, т.е. при четвертом поступлении -19,12 усл.ед. Несмотря на то, что наблюдаемые различия не достигали статистически значимого уровня, выраженная тенденция к повышению КАРГ имела место. В результате ПХТ статистически значимого уровня достигало повышение КАРГ по хромосомам группы D. При первом поступлении этот показатель составлял 10,89 усл.ед., а при четвертом поступлении - 11,52 балла, различия статистически достоверны (t=l,97).
Практически не изменялось КАРГ в хромосомах группы G. При первом поступлении - 7,54 усл.ед. при втором и четвёртом - 7,58 усл.ед. и 7,58 усл.ед. соответственно.
Помимо рассматриваемых показателей КАРГ нами анализировалось изменение числа хромосом в ассоциациях и число ассоциаций акроцентриче-ских хромосом. Сравнительный анализ этих показателей в динамике курсов ПХТ не выявил статистически значимых различий.
Исходя из фундаментального положения современной биологии о том, что любой отдельно взятый организм характеризуется своей индивидуальной нормой вариабельности по признакам в пределах вида, мы сочли возможным рассмотреть показатели, отражающие размер вариабельности того или иного цитогенетического показателя в исследуемой группе больных, через так называемую «дельту». Она отражает реальную разницу между минимальными и максимальными значениями по цитогенетическим показателям в исследуемой группе больных. Кроме этого был также проведен сравнительный анализ всех цитологических показателей у больных после различных курсов ПХТ. Говоря о результатах сравнительного анализа «дельт» КАРГ по 10 ЯОР, назовем это «нормой реакции» для рассматриваемой группы больных, мы видим, что она возрастает по мере проведения курсов ПХТ. При поступлении разница между минимумом и максимумом составляла 6,66 балла, после первой химиотерапии разница возросла до 6,83 баллов, а после третьего поступления — до 7,30 балла. Различия, хоть и не достигали статистически значимого уровня, но тенденция к расширению «нормы реакции» в рассматриваемой группе больных имеет место быть. То же можно сказать о разнице между минимальным и максимальным значениями по группе D хромосом. Эта разница также характеризовалась тенденцией к росту от 5,22 усл.ед. до 6 усл.ед., при этом в ряде случаев она приближалась к статистически значимому уровню, например, между первым и четвертым поступлениями, критерий Стью-дента достигал 1,92.
Сравнительный анализ по другим цитологическим показателям (Прил.11) показал, что в трех анализируемых группах больных в динамике ПХТ наблюдалась тенденция к росту содержания показателя гемоглобина при первом и при четвертом поступлениях, однако различия не достигали достоверного уровня. Практически не менялись значения содержания эритроцитов, цветного показателя. Содержание тромбоцитов проявляло небольшую тенденцию к росту, но до статистически значимого уровня не поднималось. В то же время содержание лейкоцитов в зависимости от проведенных
курсов характеризовалось выраженной тенденцией к снижению. Если у больных со ЗЛ содержание лейкоцитов при поступлении составляло 8,64, то после первой ПХТ их содержание уменьшилось до 6,66, а при четвертом поступлении, после третьей ПХТ составляло 5,77, при этом наблюдаемые различия были статистически достоверны. В результате проведения ПХТ наблюдалась тенденция к снижению содержания палочкоядерных нейтрофи-лов. При первом поступлении 9,47, при четвертом — 8,14. Эта же тенденция касалась содержания сегментоядерных нейтрофилов: снижение с 53,5 при первом поступлении, до 48,86 - при четвертом. Имел место рост содержания лимфоцитов у больных со ЗЛ. Если при первом поступлении содержание лимфоцитов было 30,3, то после первой химиотерапии их содержание увеличилось до 33,58, а после третье химиотерапии до 35,28. Тенденция к росту проявляется и в процентном содержании моноцитов от 4,43 до 5,31, хотя различия не достигали статистически значимого уровня.
В ходе лечения наблюдались и изменения дисперсий изучаемых показателей. Так, увеличение вариабельности в группах больных от курсов лечения касалось КАРГ по 10 хромосомам, по хромосомам группы D, числу хромосом в ассоциациях, разницам между минимумом и максимумом по 10 ЯОР, а также группам D и G, разницам по числу хромосом в ассоциациях и числу ассоциаций, процентному содержанию эозинофилов и моноцитов в периферической крови. Снижение дисперсий касалось содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и СОЭ.
