Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 19
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МАКРО-МИКРОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЖЕЛЕЗПОДВЗДОШНО-СЛЕПОКИШЕЧНОГО ПЕРЕХОДА ЧЕЛОВЕКА 69
3.1. Возрастные, половые и локальные особенности желез 69
3.2. Морфометрические и морфологические особенности желез различных отделов червеобразного отростка... 148
3.3. Морфометрические и морфологические особенности желез в сфинктерных зонах, в различных отделах полулунных складок, в области мышечных лент ободочной кишки ..166
3.4. Морфология желез слепой кишки при различных вариантах перехода в нее конечной части подвздошной кишки 191
3.5. Характеристика желез слепой кишки человека при мегацекум ицекоптозе 207
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ ДАННЫХ 239
ВЫВОДЫ... 260
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 264
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Возрастные, половые и локальные особенности желез
- ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ ДАННЫХ
Введение к работе
Роль экзокринных желез в жизнедеятельности организма человека и животных многообразна. Железы, располагающиеся в стенках полых внутренних органов, имеют существенное значение в процессах дыхания, поддержания гомеостаза. Железы имеют непосредственное отношение к переработке поступающих в организм пищевых веществ, к их переходу в кровь и лимфу (Лесгафт П.Ф., 1922). Потовые железы участвуют в терморегуляции, в поддержании влажности свободных поверхностей тела человека. У животных железы кожи имеют коммуникативное, маркировочное значение, связанное с идентификацией особи (Соколов В.Е., 1973, Солнцева Г.Н., Чернова О.Ф., 1980, Соколов В.Е., Чернова О.Ф., 1981г 1982, Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 1993). Железы, как это известно, обеспечивают процессы воспроизводства. Роль экзокринных желез не ограничивается перечисленными функциями, она значительно шире. Поэтому, не продолжая далее перечень широко известных явлений, следует отметить, что эти функционально значимые образования многие годы находятся в поле зрения морфологов, физиологов, клиницистов.
Уже с XVII - XVIII веков в естественно-научной литературе стали появляться данные о строении экзокринных желез разной локализации (Bauhini С, 1605, Valsalva A.M.» 1741 и др.). Эта информация преимущественно была получена при вскрытии трупов животных. Значительным и прогрессивным достижением (в изучении анатомии желез) являлся разработанный школой В.П. Воробьёва - Р.Д. Синельникова метод макро-микроскопии. Применение в качестве элективного красителя метиленового синего позволило объёмно наблюдать и изучать макро- и микротопографию желез на значительном протяжении стенок полых внутренних органов и кожи, анализировать их взаимоотношения с соседними -4-структурами, особенно с внутриорганными нервами, также окрашиваемыми этим красителем.
Электронно-микроскопические, цито- и гистохимические исследования последних лет (Schalhfter М. et al., 1983,1987, Botros K.G. et al., 1990, Gray N., 1997), разработанные методы многослойной реконструкции экзокринных желез (Костиленко Ю.П., 1983) создали адекватную научную базу для понимания морфофизиологии желез. Отечественные исследования расширили представления о секреторном цикле желез (Григорьева Т.А. и др., 1971, Пермяков Н.К. и др., 1971, Елецкий Ю.К. и др., 1976), об особенностях иннервации многих желез - печени, поджелудочной железы, больших слюнных и других желез (Григорьева Т.А., Волкова О.В., 1971), их кровоснабжении (Рыбалов О.В., Хилько Ю.К., 1985, Porish Т., 1998, Paries van J., 1998), о лимфооттоке от этих образований (Paries van J., 1999).
Следует, однако, отметить, что современная научная информация о железах отражает преимущественно частные вопросы их морфогенеза, какие-либо детали их структурной организации. Железы рассматриваются, как правило, лишь в качестве компонентов органных стенок, и без учёта того, что железы являются составными элементами общего экзокринного аппарата организма. Поэтому имеющиеся публикации часто оказываются лишёнными общего теоретического и биологического стержня. С другой стороны, научные данные о железах во многом переносятся на страницы дерматологической, гастроэнтерологической и другой клинической периодики, что на фоне клинической направленности способствует меньшей фундаментальности выполненных работ. Многие данные представлены тезисами и не получили отражения в виде статей в авторитетных изданиях. В результате, несмотря на значительный объём научной информации о железах, в должной мере синтетические представления о них оказались не сформулированными. Оказались почти не изученными общие и частные закономерности морфогенеза экзокринных желез, лишь в малой степени проанализировано влияние различных формообразующих факторов (возрастного, полового и др.) на их структурно-функциональные особенности. Следует признать правомерной точку зрения М.Р. Сапина, Д.Б. Никитюка (1993) о том, что морфологическая экзокринология в настоящее время находится лишь в стадии зарождения. Основной целью этой медико-биологической дисциплины, по вполне обоснованному мнению авторов, является поиск структурно-функциональных закономерностей экзокринных желез, получение не только конкретных данных об этих анатомических образованиях, но и обобщение имеющейся по этим вопросам информации.
Развитие представлений о строении экзокринных желез, к сожалению, тормозится почти полным отсутствием комплексных многоуровневых исследований по соответствующим вопросам. При детальном знании тонких аспектов их организации лишь в относительно небольшой степени оказывается отражённой их микроанатомия и топография. Метод макромикроскопии, позволяющий плодотворно решать многие вопросы организации желез, в настоящее время незаслуженно игнорируется. В наибольшей степени, как думается, это касается железистых образований (крипт) подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) перехода кишечника, фактически находящихся вне сферы исследований морфологов. Почти полное отсутствие конкретных данных о железах этой зоны, по-видимому, объясняется рядом причин. Одна из них связана со значительными методическими сложностями при изучении этого объекта. По справедливому мнению СР. Гамильтона (1989), относительно малая изученность строения толстой кишки связана с неодинаковостью транзита содержимого по различным её отделам, многообразием его контакта со слизистой оболочкой. Помимо этого следует учитывать, что в просвете толстой кишки обитают многие миллиарды микроорганизмов, многие из которых являются условно патогенными.
С другой стороны, до настоящего времени остаются мало исследованными не только железы подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, но и другие анатомические структуры этого отдела кишечника в целом. Несмотря на наличие ряда исследований по вопросу о строении этой анатомической зоны (Карленко П.Н., 1964, Баймуханов М.Г., 1970, Сакимбаев Э.Р., 1984, Молдавская А.А., 1992, Шаров В.А., 2000 и др.), до настоящего времени в научной литературе и номенклатуре не существует очевидного и общепринятого в анатомии понятия (определения) термина «илеоцекальный угол» или «подвздошно-слепокишечный переход». Имеются, в частности, лишь единичные обобщения о вариантах макро- и микроанатомии, микротопографии этой зоны (Витебский Я.Д., 1973), о микроанатомии её сфинктерных аппаратов (Байтингер В.Ф., Аксененко А.В. 1994, Колесников Л.Л., 2000). Имеющаяся в научной литературе информация о строении подвздошно-слепокишечного перехода кишечника крайне не пропорциональна. Некоторые структуры этой зоны (лимфатическое русло, лимфоидная ткань) изучены достаточно подробно (Ткаченко З.Я., 1962, Великоречин И.А., 1965, Бобровничий В.Г., 1974, Никитюк Д.Б., 1996 и др.). В деталях исследовано эмбриональное развитие подвздошно-слепокишечного перехода кишечника (Toldt С, 1894, Pemcopf Е., 1928, Indar I., 1956, Смирнова Т.А., 1962), вне- и внутриорганные артерии (Огнев Б.В., 1925, Анников П.Я., 1959, Флоринская А.А., 1959, Polish Т., 1998), вены (Крылова Н.В., 1955, Максименков А.Н., 1957, Porish Т., 1998), внутриорганные нервные сплетения (Айрапетянц Э.Ш. и др., 1950, Бондарев И.Б., 1955, Бакеева Н.А., 1969, Гаврюшина В.Е., 1958,1960, Findler N., 1999 и др.) этой части пищеварительного тракта.
С другой стороны, многие структурные компоненты подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, в особенности его железы, напротив, лишь кратко упоминаются в специальной литературе.
Вместе с тем, по общепринятому мнению, подвздошно-слепокишечный переход представляет собой один из особенно важных участков пищеварительного тракта (Шевкуненко В.Н., Максименков А.Н., 1949, Мельман Е.П. и др., 1962, Никитюк Д.Б., 1996, Молдавская А.А., 1999). Несомненная важность морфофизиологических исследований этой области, -7-по мнению Коштоянца Х.С., Митрополитанской И.А., (1935) и Я.Д. Витебского (1973), определяется не только широким диапазоном изменчивости строения илеоцекального угла (перехода), но и частотой развития различных патологических процессов в этой зоне.
По имеющейся информации, подвздошно-слепокишечный переход пищеварительного тракта является зоной излюбленной локализации опухолей кишечника (Оппель В.А., 1914, Бронштейн Б.Л., 1952, First N., 1999), туберкулёзных поражений (Бурчинский Г.Н., Заркевич Н.Ф., 1952), неспецифического гранулематозного процесса - болезнь Крона (Северов В.А., 1965), различных функциональных нарушений - баугинеоспазм, недостаточность илеоцекального клапана и др. (Розанов В.Н., 1927, Сывков Н.М., 1929). Известно также, что железы являются непосредственной анатомической базой для развития патологических процессов этой области (Бристоль Дж. Б., Уильямсон Р.К., 1989). По мнению Н.П. Напалкова с соавт. (1985), А.Г. Лагошного с соавт. (1983), В.Д. Феодорова (1987), заболеваемость раком кишечника и его илеоцекального угла, в частности, постоянно возрастая, превратилась в серьёзную медико-социальную проблему. Заболеваемость раком толстой кишки постоянно нарастает (Лагошный А.Г., 1986, Gilbertson V.A., Nelms J.M., 1978, Huges Е., 1983), особенно аденокарциномой - злокачественной опухолью, образующейся из железистого эпителия (Кныш В.И., 1986, Simon J.B., 1980, Gilbertson V.A. et all., 1980, Mettlin С. et al, 1982, Bader J.P., 1986). По данным L. Frankl (1986), аденокарциномы подвздошно-слепокишечного перехода кишечника являются одними из наиболее частых опухолей толстой кишки. Железы илеоцекального угла кишечника задействованы в патоморфогенезе ворсинчатых аденом, обычно длительно протекающих бессимптомно (Turell R., 1966, Jahadi M.R., Balkin A.J., 1975), а также доброкачественных опухолей, рассматривающихся в настоящее время в качестве предрака (Sunderland D., Binkley G., 1948, Gregor D.A., 1969, Quan S.H. et all., 1971, Orringer H.B., 1972, Parks A.G. et all., 1978, Muehado J.R., 1978, Лагошный -8-А.Г., Покровская Н.Н., 1983). По клинико-морфологическим наблюдениям L. Frankl (1976), ворсинчатая аденома толстой кишки перерождается в рак почти в 30% случаев (наблюдения 1964-1973 годов). Наиболее часто (в 70% случаев) эти аденомы трансформируются в злокачественную опухоль подвздошно-слепокишечного перехода кишечника.
Поэтому детальное исследование всех структурных компонентов подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, включая многочисленные железистые структуры этой области, несомненно имеет не только теоретический интерес. Получение такого рода научных фактов может способствовать переосмыслению рациональности некоторых оперативных вмешательств, решения вопроса о неоправданности необязательных резекций кишки.
С другой стороны, знакомство с научной литературой показывает ощутимое превосходство физиологов в изучении функционирования подвздошно-слепокишечного перехода кишечника над уровнем морфологических знаний по данному вопросу (Стражеско Н.Д., 1904, Сущевский А.В., 1944, Нехорошее Н.П., 1952, Павлов И.П., 1952, Fergerson N., 1992, FulishL., 1999).
Значение этой зоны в жизнедеятельности организма сложно переоценить. Согласно данным Е.А. Дыскина (1965), подвздошно-слепокишечный переход в зависимости от характера содержимого кишечника тормозит или ускоряет моторную функцию тонкой кишки, являясь своего рода тонким анализатором химического состава химуса. Удаление илеоцекального угла кишечника с формированием илеотрансверзоанастомоза, по мнению Е.А. Беюл (1968), приводит к резкому ухудшению ближайших и отдалённых результатов операции, глубоким нарушениям пищеварительной функции, общего состояния. Эти данные, полученные автором по наблюдениям над 120 больными (рак кишечника, полипоз), объясняются, по-видимому, снижением возможности всасывания жиров и жирорастворимых веществ, что в обычных условиях осуществляется -9-на уровне конечного отдела подвздошной и слепой кишок (Сидней Ф.Ф., 1989, Рид Н.У., 1989 и др.). Эксперименты также показывают (Дыскин Е.А., 1965, 1972), что после резекции илеоцекального угла резко возрастает моторная функция тонкой кишки. В результате в толстую кишку поступает в значительном количестве химус с невсосавшимися питательными веществами. Функциональная значимость подвздошно-слепокишечной зоны (перехода), однако, не ограничивается сформулированными выше позициями. Экспериментальные данные П.П. Гончарова (1941,1945,1948) и L. Fulish (1999) установили, что этот отдел кишечника, главным образом слепая кишка, участвует в формировании висцеро-висцеральных рефлексов, влияющих на моторную (Риккель А.В., 1961, Буков В.А., 1949) и секреторную (Скороход Н.В., 1948) деятельность желудка, моторную функцию тонкой кишки (Быков К.М., Давыдов Г.М., 1935, Paries van J., 1999), процессы желчеобразования в печени (Paries van J., 1998).
Особую значимость подвздошно-слепокишечный переход кишечника приобретает в плане её расположения на границе смены кишечной микрофлоры. Защита тонкой кишки необходима в связи с различиями химического состава, физического состояния и бактериального спектра содержимого подвздошной и слепой кишок. По данным Л.Г. Перетца (1955), в 1 мл тонкокишечных масс имеется до 5000 микробов, а в 1 г содержимого толстой кишки их около 30-40 млрд.
Повторяясь, следует признать, что строение желез подвздошно-слепокишечного перехода пищеварительного тракта почти не изучено. Имеющиеся в научной литературе данные (Никитюк Д.Б., 1994) охватывают лишь некоторые возрастные группы. Не изучены железы подвздошно-слепокишечной зоны у детей. Отсутствует научная информация о железах червеобразного отростка, важнейшего иммунного органа, являющегося анатомически составным компонентом подвздошно-слепокишечного перехода кишечника. Такая информация особенно значима в связи с многообразием топографии этого органа, различными его размерами, - ю -конфигурацией, многочисленной его патологией (Мельман Е.П. с соавт., 1970, Максименков А.Н., 1972, Фролькис А.В., 1991, Федоров В.Д., 1987 ). Поэтому помимо получения конкретных данных о размерах и числе желез разных отделов червеобразного отростка, их клеточном составе, необходимо выяснение топографических взаимоотношений желез с лимфоидной тканью, покровным эпителием, мышечной пластинкой слизистой оболочки червеобразного отростка. Информация о железах подвздошно-слепокишечной области, имеющаяся в научной литературе, в основном основывалась на изучении малочисленных наблюдений (Madara J.L., Geyer С, 1970), материала с патологическими изменениями, например, при хроническом колите (Heidram R., 1983), хроническом гастрите (Шамсутдинов Р.К., 1973), при вирусных, микроплазменных, бактериальных поражениях кишечника (Шастина Г.В., 1986, 1987), при острой дизентерии (Дубовский В.Г., 1964).
Знакомство с научной литературой показало, что железы подвздошно-слепокишечного угла, их структурно-функциональные характеристики, рассматриваются в отрыве от окружающих анатомических образований, вне соседних структур кишечной стенки. В современных морфологических сводках, учебных пособиях полностью игнорируются многочисленные факторы, определяющие изменчивость структуры и функции желез. Почти отсутствуют данные о возрастной макро-микроанатомии желез этой зоны, нет материалов об их изменчивости в связи с полом.
Лишь незначительно изучены морфологические особенности желез в разных участках кишечной стенки - области мышечных лент слепой- и ободочной кишки, в разных участках полулунных складок, между складками. Имеющиеся по этому вопросу данные преимущественно касаются ободочной и прямой кишок (Никитюк Д.Б., 1994), мало затрагивая область подвздошно-слепокишечного перехода. Вместе с тем, по-видимому, микроанатомия желез (крипт), их различные нормативные показатели изменяются в зависимости от расположения этих образований по периметру кишечной стенки.
Несмотря на значительный интерес, проявляемый в последние годы к сфинктерным аппаратам пищеварительного тракта (Сакс Ф.Ф., 1984, Байтингер В.Ф., Аксененко А.В., 1994, Костюченко В.П. и соавт., 1994, Ефимов Н.П., 1994, Сотников А.А., 1984, Григорьева Т.А., 1994, Колесников Л.Л., 2000) железы сфинктерных зон подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, являющиеся важнейшими составными компонентами сфинктерных зон в этом плане фактически не изучены (Филатова К.Д., 1974, Этинген Л.Е., Никитюк Д.Б., 1999). Вместе с тем в области подвздошно-слепокишечного перехода располагаются сразу несколько сфинктеров, контролирующих распределение содержимого по кишечнику, предохраняя от возникновения рефлексов (Didio L.A.J., Anderson Н.С., 1968 и др.). Среди них различают сфинктер перехода тонкой кишки в толстую - баугиниева заслонка, сфинктер в области основания червеобразного отростка, или заслонка Герлаха и слепокишечно-восходящеободочный сфинктер -сфинктер Бюзи (Колесников Л.Л., 1994,2000, Шаров В.А., 2000).
В настоящее время доказано (Романов П.А., 1987, Юрченко В.П., 2000), что форма и размеры толстой кишки определяют подверженность различным патологическим процессам желудочно-кишечного тракта. В научной литературе имеются также данные о морфологических особенностях желез толстой кишки при редких вариантах строения этого отдела кишечника - долихомегаколоне и колоноптозе (Никитюк Д.Б., 1994). Вместе с тем, нам не известны исследования, где морфологическими методами были бы оценены структурно-функциональные характеристики толстокишечных желез при мегацекум, патологии слепой кишки, ведущей к застою содержимого в этом отделе и нарушению эвакуаторной функции кишечника (Романов П.А., 1987), а также желез слепой кишки при колоноптозе.
Половые особенности строения экзокринных желез в научной литературе представлены крайне незначительно. Вероятно, получение таких -12-данных при анализе секционного материала затруднительно (необходимость учета гормонального статуса и др.).- Имеющиеся материалы затрагивают лишь некоторые железы: околоушную слюнную железу (Mercurio A.R., 1972), поджелудочную (Montagna W., Parakkul P.F., 1974).
Половые особенности строения желез отделов подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, по-видимому, никогда не изучались и не представлены в анатомической литературе. Мало исследованными остаются и индивидуальные структурно-морфофункциональные особенности желез этой зоны. Не рассматриваются пределы индивидуальной изменчивости различных структурных параметров желез (их числа, размеров), клеточного состава. Помимо общетеоретического интереса такая информация, включающая как микроанатомическое строение желез, так и их размерные показатели важна при анализе биопсий (Danesh В.J., 1985, Whitehead R., 1985, Капуллер Л.Л., 1986). Получение таких нормативных данных для анализа биопсийного материала, как правильно указывает Л.Л. Капуллер (1986), необходимо при учёте возрастно-половых характеристик, регионарной специфичности илеоцекального перехода кишечника, конкретных микротопографических взаимоотношений с соседними структурами кишечной стенки (лимфоидной тканью, покровным эпителием и др.). Изучение биоптата слизистой оболочки толстой кишки и желез различных отделов подвздошно-слепокишечного угла кишечника в частности, составляющих 25-39 объёмных процентов биоптата кишечной стенки (Автандилов Г.Г., 1988), имеет существенное значение в связи с расширением применения данного контрольно-диагностического метода в практике гастроэнтерологии (Максимова Л.В., 1986), а также из-за того, что железы не выявляются при традиционных радиологических исследованиях (Subbuswamy S.G., 1971, Bova J. J., Kamath V., 1985).
Всё вышеизложенное позволило сделать вывод о необходимости комплексного макромикроскопического, гистологического и гистохимического исследования железистого аппарата подвздошно- -13-слепокишечного перехода кишечника с применением адекватных морфометрических методов.
Целью работы явилось комплексное исследование закономерностей структурно-функциональной организации и постнатального морфогенеза железистого аппарата подвздошно-слепокишечного перехода кишечника человека.
Задачи исследования были сформулированы следующим образом: L Изучить макромикроанатомию и топографию желез подвздошно-слепокишечного перехода кишечника человека на протяжении всего постнатального онтогенеза.
2. Исследовать половую и индивидуальную изменчивость макро- микроанатомии и клеточного состава железистого аппарата подвздошно- слепокишечного угла кишечника человека.
3. Выявить регионарные особенности строения желез, их клеточного состава, микротопографии в различных отделах полулунных складок и в зонах мышечных лент слепой кишки.
4. Определить морфологические особенности желез в областях сфинктерных зон для подвздошно-слепокишечного и слепокишечно- восходящеободочного переходов, а также для сфинктера устья червеобразного отростка.
Провести структурный анализ желез подвздошно-слепокишечной области при различных индивидуальных топографо-анатомических вариантах перехода подвздошной кишки в слепую.
Проанализировать структурно-функциональные особенности желез подвздошно-слепокишечной области при колоноптозе (цекоптозе) и мегацекум.
Научная новизна Впервые на значительном по количеству и качественно адекватном фактическом материале у людей разного пола и возраста, при различных топографо-анатомических вариантах подвздошно-слепокишечной области -14-кишечника получены комплексные данные о числе желез этой зоны, их размерах и клеточном составе. Впервые приводится научная информация о возрастных изменениях кишечных желез подвздошно-слепокишечного перехода на протяжении всего постнатального онтогенеза, микротопографических взаимоотношениях желез подвздошно-слепокишечной области с лимфоидной тканью, покровным эпителием, мышечной пластинкой слизистой оболочки и другими структурами кишечной стенки.
Впервые выявлена взаимосвязь между морфологией желез и топографо-анатомическими вариантами перехода подвздошной кишки в слепую кишку. Плотность расположения кишечных желез, их длина, ширина, площадь на продольном и поперечном срезах, число бокаловидных и абсорбционных эпителиоцитов в их стенках минимально при наличии острого угла перехода между конечной частью подвздошной и длинной осью слепой кишки (нисходящее направление конечного отдела подвздошной кишки). Напротив, эти показатели желез максимальны при тупом значении вышеуказанного угла в случае восходящего направления конечного отдела подвздошной кишки.
В результате морфологических исследований впервые были выявлены и сформулированы следующие закономерности морфогенеза железистых структур этой области:
Регионарные особенности морфологии желез слепой кишки проявляются увеличением их плотности расположения и размеров, числа бокаловидных эпителиоцитов в их стенках в направлении от её купола к восходящей ободочной кишке.
В области сфинктеров подвздошно-слепокишечной области наблюдается увеличение плотности расположения желез на единице площади, числа эпителиоцитов в их составе на поперечном сечении, а также значительный контакт желез и лимфоидной ткани этой области (по сравнению с соседними внесфинктерными участками).
3. Размеры желез, количество эпителиоцитов в их стенках возрастают в верхней части полулунных складок по сравнению с их основанием.
4. Плотность расположения желез, их длина и площадь, число эпителиоцитов в стенках желез уменьшаются в направлении от основания червеобразного отростка к его верхушке.
5. Количество и размеры желез червеобразного отростка не зависят от топографо-анатомического расположения этого органа; число желез, в отличие от плотности их расположения, прямо пропорционально длине аппендикса.
6. Тесный микротопографический контакт иммунокомпетентных клеток и желез в стенках отделов илеоцекального перехода проявляется на протяжении всего постнатального онтогенеза и максимально выражен у людей зрелого и пожилого возрастов.
Впервые выявлены половые морфологические особенности желез подвздошно-слепокишечной области. Они определяются в возрасте старше 60 лет, проявляясь большими размерами желез, числом эпителиоцитов в их стенках у женщин этого возрастного периода, по сравнению с мужчинами.
Впервые показан широкий диапазон индивидуальной изменчивости желез, при которой, вне зависимости от пола, минимальные и максимальные в каждой возрастной группе показатели общей численности желез, их плотности и размеров отличаются в два-три раза. Уровень индивидуальной изменчивости размеров и числа желез подвздошно-слепокишечной области минимален у новорожденных и детей грудного возраста, а максимален - в зрелом и пожилом возрастах..
Показано, что инволютивно-возрастные изменения железистого аппарата подвздошно-слепокишечной области проявляются после 50-60 лет. Они выражаются в уменьшении общего числа желез, плотности их расположения во всех отделах изученной зоны кишечника, снижением размеров и площади желез на срезе и числа эпителиоцитов в стенках желез. Уменьшение числа лимфоидных узелков рядом с железами кишки наступает после 75-летнего возраста. Впервые показано, что при некоторых патологических состояниях илеоцекального угла - колоноптозе и мегацекум наблюдается уменьшение плотности расположения желез, их размеров, количества эпителиоцитов в стенках желез с картиной атрофии слизистой оболочки и подслизистой основы по сравнению с классическим топографо-анатомическим вариантом и нормальным строением слепой кишки. Научно-практическая значимость исследования
Настоящее исследование расширяет представления о морфо-функциональном строении желез (крипт) подвздошно-слепокишечного перехода пищеварительного тракта человека на протяжении всего постнатального онтогенеза с учетом их локальных, возрастных и половых, особенностей в норме, а также при некоторых анатомо-топографических отклонениях от нормы этого отдела кишечника, в патологии (при цекоптозе и мегаколон). Основные положения диссертации включены в учебный курс по анатомии человека, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК в Московской медицинской академии им.. И.М.Сеченова и Московском государственном медико-стоматологическом университете. Помимо этого, полученные материалы могут привлекаться в соответствующие учебные пособия по анатомии, гистологии, патологической анатомии и быть использованы в практике клиницистов, особенно гастроэнтерологов, проктологов. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Железистый аппарат в стенках подвздошно-слепокишечного перехода характеризуются значительной возрастной изменчивостью. Он полностью сформирован структурно у новорожденных детей, достигает наибольшего развития в 22-35 - летнем возрасте, когда показатели размеров и числа желез, количества эпителиоцитов в их составе максимальные. Инволюция желез илеоцекального угла в виде уменьшения их количества и размеров, числа -17-бокаловидных и абсорбционных клеток в составе желез в наибольшей степени выражена в старческом возрасте и в период долгожительства.
Структурно-функциональные параметры желез подвздошно-слепокишечного перехода характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью, уровень которой в детском возрасте значительно меньше, чем у людей зрелого, и в особенности, пожилого и старческого возрастов.
Морфологическая характеристика желез в области подвздошно-слепокишечного перехода отличается регионарными особенностями: в зонах мышечных лент кишечной стенки (слепой и восходящей ободочной кишок) увеличивается плотность расположения желез и уменьшаются размеры их устьев. возрастает абсолютное и относительное количество бокаловидных и уменьшается число абсорбционных клеток в составе желез, располагающихся в области вершины полулунных складок, по сравнению с их основанием.
4. Железы в области подвздошно-слепокишечного, слепокишечно- аппендикулярного, и слепокишечно-восходящеободочного сфинктеров имеют большую плотность расположения, большее число эпителиоцитов в своем составе по сравнению с внесфинктерными участками кишечной стенки.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Ульяновск, 2000);
Международной конференции «Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000); VI Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2000); Международной трехсторонней встрече «Анатомия 2000» (Кембридж, 2000); Всероссийской конференции «Морфология - физической культуре, спорту и авиакосмической медицине», посвященной 80-летию профессора -18-В.Г.Петрухина (Малаховка, 2001); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образования в XXI веке» (Москва, 2002); заседании Проблемной комиссии «Функциональная анатомия» (Москва, 2000); VI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Уфа, 2002); Международной научной конференции «Актуальные проблемы морфологии и клинической медицины» (Нальчик, 2002); I Съезде лимфологов России (Москва, 2003); Годичной сессии НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2003, 2004); заседании Московского Общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Москва, 2004); объединенной Научной Конференции сотрудников кафедры анатомии человека Московской медицинской Академии имени И.М.Сеченова и лабораторий НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе 12-в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, представлена в виде одного тома объемом 293 страницы машинописи состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 84 рисунками, в том числе 40 микрофотографиями желез подвздошно-слепокишечного перехода. Библиографический указатель включает 320 источников, из них 202 отечественных и 118 иностранных авторов.
Обзор литературы
Подвздошно-слепокишечный переход (угол) кишечника, по сложившемуся мнению (Валькер Ф.И., Гончаров П.П., 1942; Джаксон И.М., 1952; Дыскин Е.А., 1965; Infield Н., 1993 и др.) включает в свой состав слепую кишку, червеобразный отросток (аппендикс), конечный отдел подвздошной и начальную часть восходящей ободочной кишок. В научной литературе нет устоявшейся точки зрения о конкретных размерах тех частей подвздошной и восходящей ободочной кишок, которые относятся непосредственно к подвздошно-слепокишечному углу (переходу). Приводимые цифровые данные варьируют в значительной степени. Большая часть исследователей (Бобровничий В.Г., 1974; van Paries J., 1993, 1999 и др.) условной границей подвздошно-слепокишечного угла считают участки тонкой и толстой кишок, удаленные на расстояние 5 см от подвздошно-слепокишечного перехода. По справедливому мнению Е.А. Дыскина (1965), в области подвздошно-слепокишечного угла соединены в единое целое различные морфологические образования, каждое из которых имеет свои типичные структурно-функциональные черты. Каждому из структурных компонентов этой области посвящена значительная по объему литература. Червеобразный отросток, в частности, являясь анатомическим компонентом подвздошно-слепокишечного перехода, в настоящее время рассматривается как важнейший орган иммуногенеза ( Сапин М.Р., 1982, 1987; Хлыстова З.С., Работникова Е.Л., 1984; Spencer J.O. et al., 1985, Corgollon P., 1987; Вагин СМ., 1989 и др.). Исследования Я.Д. Витебского (1973), П.А. Романова (1987) и других авторов позволили выявить различные типологические формы подвздошно-слепокишечного перехода человека. Наиболее обстоятельно данный вопрос рассмотрен Е.А. Дыскиным (1965), изучившим макротопографию подвздошно-слепокишечной области на 102 трупах людей разного возраста. По данным этого автора, в 82 случаях конечный отдел подвздошной кишки направляется по дуге с выпуклостью влево из правой половины полости таза к медиальной стенке слепой кишки, образуя с ней острый угол. В этих наблюдениях конечный отдел подвздошной кишки приближен и соединен с толстой кишкой на значительном протяжении, подвздошная кишка входит в слепую с медиальной стороны.
Реже (11 препаратов из 82) конечный отдел подвздошной кишки имеет, по данным А.А. Дыскина (1965), горизонтальное направление. В результате подвздошная кишка впадает в слепую кишку под прямым углом. В этих случаях, по наблюдениям автора, дистальная часть подвздошной кишки обладает значительной подвижностью. Третья группа наблюдений (6 препаратов) была представлена случаями, когда конечная часть подвздошной кишки имела восходящее направление и впадала в слепую кишку со стороны ее задней стенки. В положении и форме слепой кишки во всех трех группах наблюдений, по мнению Е.А. Дыскина, не было каких-либо отличий. Подвздошно-слепокишечный переход располагается на уровне гребня подвздошной кости, в правой подвздошной области. Близкие данные по этому вопросу приводит также А.А. Молдавская (1999).
Вместе с тем, в научной литературе описаны и более редкие типологические формы подвздошно-слепокишечного перехода (его топографо-анатомические варианты). Интересные данные по этому вопросу привел П.А. Романов (1987), изучивший индивидуальные топографо-анатомические особенности подвздошно-слепокишечной зоны на трупах людей 19-60-летнего возраста (400 наблюдений). По данным автора, в 2,5 % случаев наблюдается правостороннее опущение (птоз) толстой кишки. При этом конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка имеют общую брыжейку (интраперитонеальное положение). Высота брыжейки в области подвздошно-слепокишечного перехода составляла 8-15 см. Слепая кишка в этих случаях атонична, чрезмерно подвижна, опущена в полость малого таза. Начальная часть восходящей ободочной кишки гофрирована, лежит на крыле правой подвздошной кости, подвздошно-слепокишечный угол чрезмерно подвижен. По данным П.А. Романова (1987), аналогичное положение подвздошно-слепокишечный переход имеет и при другой редкой типологической форме этой зоны - при тотальном колоноптозе, встречающемся в 2,25 % случаев. Автор диагностировал эту форму кишечника при наличии общей брыжейки на всем протяжении толстой кишки, с высотой ее на уровне восходящей и нисходящей ободочных кишок 8-15 см, а на уровне правого и левого изгибов ободочной кишки - 5 см и более.
Материал и методы исследования
Объектом изучения является железистый аппарат подвздошно-слепокишечного перехода кишечника, полученного от трупов 173 человек, умерших или погибших в возрасте от периода новорожденности до 99 лет (85 лиц мужского, 88 - женского пола). Причинами смерти явились: асфиксия (инородными телами, механическая и др.) - 61 случай, несовместимые с жизнью травмы - 79 случаев, острые нарушения кровообращения - 28 случаев, отравления угарным газом - 5 случаев. Из полученного материала всегда исключали случаи патологии пищеварительного тракта, органов иммунной системы, хронические воспалительные заболевания (червеобразный отросток на всех проанализированных препаратах присутствовал). Причина смерти определялась на основании заключения судебно-медицинской экспертизы. Фактический материал был получен в течение 1997-2001 годов в судебно-медицинских моргах №1 и №2 г. Москвы (таблица 1, рисунки 1, 2, 3). Изъятие материала для исследования из трупа проводилось не позднее 18 часов после смерти, при изучении цитологического состава желез - не позднее 15 часов.
К подвздошно-слепокишечному переходу кишечника мы относили конечный участок подвздошной кишки, начальный отдел восходящей ободочной кишки, слепую кишку и червеобразный отросток. В соответствии с рекомендациями В.Г. Бобровничего (1974), Е.А. Дыскина (1972), границы конечного отдела подвздошной кишки и начальной части восходящей ободочной кишки, относящихся к подвздошно-слепокишечному переходу равнялись 5 см каждый. Исследуемый материал подразделяется на группы (таблица 2, 3, 4, 5). Возрастные и локальные особенности строения желез исследовались в соответствии со схемой периодизации, предложенной И.А. Аршавским (1965) и утвержденной на 7-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965) с учетом рекомендации В.В. Бунака (1965).
Были прицельно исследованы регионарные особенности желез в области подвздошно-слепокишечного перехода кишечника. Железы исследовались в области подвздошно-слепокишечного перехода (баугиниева заслонка), в области сфинктера устья червеобразного отростка (заслонка Герлаха) и в зоне слепокишечно-восходящеободочного сфинктера (сфинктера Бюзи). В сфинктерных зонах, а также соответствующих мышечным лентам участка толстой кишки и в разных отделах полулунных складок (вершина складки, ее основание) соответствующие измерения были проведены выборочно в трех возрастных группах (всего 28 человек): в период новорожденности (8 наблюдений), у лиц 1-го периода зрелого возраста (10 наблюдений) и в старческом возрасте (10 наблюдений). Проводились всегда как макромикроскопические, так и гистологические и гистохимические исследования.
Возрастные, половые и локальные особенности желез
Железы подвздошно-слепокишечного перехода (угла) были исследованы на тотальных препаратах кишечника человека, после проведения их элективной окраски метиленовым синим по Р.Д. Синельникову (1948). При изучении препаратов макромикроскопическими методами мы смогли четко идентифицировать устья желез (Рис. 10). Они определяются в виде темно-синих пятен, открывающихся на поверхности покровного эпителия, имеющего более светлый (светло-синий) вид, чем устья желез. Наличие устьев кишечных желез придает поверхности эпителиальной выстилки кишечной стенки мелкоячеистый характер. Железы определяются на протяжении всего подвздошно-слепокишечного угла. На тотальных препаратах этого отдела кишечника железы имеют вид слепо замкнутых трубок (Рис. И). Их замкнутое начало (базальная часть) обращена вглубь кишечной стенки, в сторону мышечной пластинки слизистой оболочки. Устья желез имеют округлую (95,6 ± 4,5%) или овальную (2,4 ± 1,2%), реже (2,0 ± 1,1%) щелевидную форму, вне зависимости от зоны расположения желез в том или ином структурном компоненте подвздошно-слепокишечного перехода. При использовании метиленового синего часть желез (40,0 -50,0%) окрашены в густой синий цвет (воспринимают краситель), остальные железы более бледные (в их просвете нет секрета).
Кишечные железы залегают в толще собственной пластинки слизистой оболочки (Рис. 12). Их базальная часть не доходит до ее мышечной пластинки. Расстояние между соседними железами варьирует в зависимости Микрофотография. Окраска гематоксилином от зоны их расположения. На уровне подвздошной кишки (ее терминального отдела) значение этого показателя у людей 1-го периода зрелого возраста составляет 30,0 — 45,0 мкм, в стенках червеобразного отростка - 25 — 40,0 мкм, для слепой кишки - 35,0 - 42,0 мкм, и в начальных отделах восходящей ободочной кишки 35,0-45,5 мкм. Вне зависимости от области расположения желез значение этого параметра возрастает во 2-м периоде зрелого возраста в 1,2-1,4 раза, в пожилом возрасте - в 1,5 - 1,65 раза. Даже расположенные по соседству железы залегают на разных расстояниях друг от друга (Рис. 13). Многие железы (50 - 55,5%, вне зависимости от зоны их расположения на протяжении подвздошно-слепокишечного угла) ориентированы своей длинной осью под углом (25 - 45) к поверхности покровного эпителия кишечника. Устья таких желез, особенно располагающихся в глубине складок слизистой оболочки, как бы конвергируют (сходятся).
Форма желез в 85,5 ± 2,5% овальная на их продольном сечении (Рис. 14), что не связано с возрастом, зоной расположения этого анатомического преобразования в том или ином отделе подвздошно-слепокишечного угла. В 14,5% случаев железы на их продольном сечении имеют овально-бочкообразную форму (Рис. 15). Иногда кишечные железы по своему ходу образуют изгиб под углом 40 - 65 по отношению к их продольной оси (Рис. 16). Частота выявления желез с такими изгибами не зависит от зоны расположения железы на протяжении подвздошно-слепокишечного перехода, но связана с возрастом. Удельный вес такого рода желез в период 1-го детского возраста - от 2 до 3,5%, в юношеском возрасте составляет 3,5 -4,5%, в 1-м периоде зрелого возраста - 4,4 - 5,5%, у пожилых людей - 6,0 — 10,0%.
Обсуждение собственных данных
Научные проблемы морфологической экзокринологии, исследования мелких желез внешней секреции, активно разрабатываемые в рамках научных школ В.П. Воробьева - Р.Д. Синельникова, М.Р. Сапина, добились существенных успехов. Получены новые и современные данные, характеризующие, конкретизирующие и обобщающие вопросы общей и частной морфологии железистых структур организма, закономерности их морфогенеза в условиях относительной нормы и при патологии. Раскрыты многие аспекты морфо-функциональной динамики экзокринных образований при действии различных внешнесредовых факторов, включая различные антропогенные обстоятельства, влияющих на формообразование желез кожи, слизистых оболочек внутренних органов (Синельников Р.Д., 1965. 1968, Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 1993, 1998, 2001). Следует, однако, признать, что собранный для обобщений фактический материал в научной литературе нередко подается фрагментарно. Некоторые железы, такие как большие слюнные, поджелудочная и некоторые другие в научной периодике, сводках по морфологическим дисциплинам описаны более глубоко (Хэм А., Кормак - Д., 1983, Testut L.,1937 и др.), в деталях отражены их количественные и качественные структурно-функциональные особенности (Бабкин Б.П., 1960, Григорьева Т.А., Волкова О.В.,1971). Другие железы, в особенности располагающиеся в стенках полых внутренних органов, несмотря на длительную историю их наблюдения и изучения (Valsalva A.M., 1741 и др.), исследованы недостаточно. Тем самым не реализуются потребности клиники внутренних болезней, не получающей в должной мере необходимый базовый уровень (нормативные данные), определяемый морфо-функциональным состоянием органных структур у практически здоровых людей в условиях относительной физиологической нормы (Агаджанян Н.А., 1997). Одними из наименее изученных структур среди широко обсуждаемых в научной периодике в областях вопросов морфологии (Лесгафт П.Ф., 1922 и др.) и физиологии (Павлов И.П., 1952 и др.) являются железы подвздошно-слепокишечного перехода. Сведения об этих железах почти полностью отсутствуют несмотря на то, что железы этой анатомической зоны часто подвергаются многим патологическим изменениям (аппендицит, колит и др.) (Давыдовский И.В., 1969, Струков А.И. с соавт., 1982, Василенко В.Х., Кочина Е.Н., 1983, Maximov А.А., Bloom W., 1945, Hooton E.A., 1965, van Paries J., 1999 и др.). Отсутствие надлежащих данных, видимо, связано не с отсутствием интереса к данному объекту, а с некоторыми методическими сложностями, возникающими при морфологическом и физиологическом анализе этой зоны. Эти трудности определяются как неординарностью транзита кишечного содержимого, многообразием его контактов со слизистой оболочкой, так и значительным количественным и качественным содержанием микрофлоры именно в этом регионе (Сидней Ф.Ф., 1989).
Почти полное отсутствие конкретной морфологической информации, работ, раскрывающих количественную и качественную анатомию желез подвздошно-слепокишечного угла, не удовлетворяет запросам колонохирургии (Федоров В.Д., 1987), гастроэнтерологии и смежных клинических дисциплин (Василенко В.Х. и др., 1975). Отсутствие конкретных морфологических и, в том числе цифровых данных, характеризующих структурное состояние желез подвздошно-слепокишечного перехода человека в условиях относительной нормы, по справедливому утверждению И.В. Давыдовского, не дают необходимых нормативных анатомических ориентиров для развития патологической анатомии этой области и лучшего понимания патоморфогенеза многочисленных заболеваний этого отдела кишечника. Сложность трактования научных материалов, посвященных микроморфологии данной анатомической зоны, вероятно, также определяется отчасти и многообразием кишечной микрофлоры этого региона кишечника (Бориелло СР., 1989), а также, по видимому, и близким расположением здесь червеобразного отростка, являющимся не только структурным компонентом желудочно-кишечного тракта, но и важнейшим периферическим органом иммуногенеза (Сапин М.Р., 1987; Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2001).
