Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 57
3.1. Разработка компьютерной программы 57
3.2. Состояние уровней и звеньев вегетативной нервной системы на этапах хирургического стресса 59
3.3. Состояние центральной гемодинамики на этапах хирургического стресса 75
3.4. Состояние вегетативной регуляции центральной гемодинамики при хирургическом стрессе 82
Заключение 87
Выводы 90
Список допущенных сокращении 92
Список литературы 93
Приложение 1. Текст программы математического анализа ритма сердца и центральной гемодинамики 116
- Материал и методы исследования
- Состояние уровней и звеньев вегетативной нервной системы на этапах хирургического стресса
- Состояние центральной гемодинамики на этапах хирургического стресса
- Состояние вегетативной регуляции центральной гемодинамики при хирургическом стрессе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Исследование вегетативной регуляции центральной гемодинамики при хирургическом стрессе представляет важную медико-биологическую и клиническую проблему.
Большое число клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о влиянии хирургического стресса на гемодинамику (А. А.Шалимов с соавт., 1981; С.З.Клецкин, 1983; Т.М.Дар-бинян, 1986; В. Ю. Островский, К. В. Судаков с соавт., 1988; Д. М. Аронов с соавт., 1990; А. А. Бунятян с соавт., 1990, 1992; В.Folkow, E.Neil, 1976; H.Selye, 1976; J.Bahlmann еt al., 1982). Однако представление о характере и механизме этого влияния крайне противоречиво (J.LFalk et al., 1981; L. L. Nicholas et al., 1983, T.Akira, 1991). Недостаточно изучено состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) на различных этапах хирургического стресса (А.В.Покровский с соавт., 1988; Б.М.Федоров, 1991).
В современной литературе активно обсуждается проблема влияния стресса на вегетативную нервную систему (ВИС) (Р. М. Ба-евский с соавт., 1984; Т. А. Аджимолаев с соавт., 1989; Г. И.Дьяч-кова, 1990; М. Я. Авруцкий с соавт., 1991; J. KfcCance Alastair, 1991). Однако, практически нет работ, в которых были бы комп лексно отражены различные состояния вегетативной нервной системы - тонус, обеспечение деятельности и реактивность и степень их сопряжения с гемодинамическими изменениями при хирургическом стрессе. Не проводились исследования различных уровней вегетативной регуляции - надсегментарного, сегментарного и адреноре-цепторного в период стрессовых воздействий.
Важное значение в подобных исследованиях придается оптимизации расчета гемодинамических и вегетативных показателей при помощи микро-ЭВМ (М.С. Щурин с соавт., 1989). Перспективным направлением считается использование для комплексной оценки ВНС (J. KfcCance Alastair, 1991) и кровообращения вычислительных систем, базирующихся на быстродействующих ЭВМ и персональных компьютерах (А.А.Бунятян с соавт., 1990). Вместе с тем, в настоящее время практически не существует оптимального программного обеспечения для подобных исследований.
Дель исследования: Изучить характер и выяснить прогностическую значимость изменений вегетативной регуляции центральной гемодинамики на этапах оперативного вмешательства
Задачи исследования-.
1. Дать сравнительную характеристику надсегментарному, сегментарному и адренорецепторному уровням вегетативной нервной системы на различных этапах оперативного вмешательства.
2. Оценить влияние этапов хирургического стресса на показатели центральной гемодинамики и степень их сопряжения с показателями вегетативной регуляции.
3. Создать программное обеспечение для оценки состояния -вегетативной регуляции и центральной гемодинамики с использованием персональной ЭВМ.
4. На основе оценки состояния вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики разработать практические рекомендации для обеспечения безопасности больного во время операции.
Научная новизна.
Впервые показана прямая зависимость участия различных уровней (сегментарного, надсегментарного, адренорецепторного) и звеньев (центрального и периферического) вегетативной регуляции кровообращения от этапов хирургического стресса.
Обнаружено, что на ранних этапах хирургического стресса значительно повышается активность симпатического отдела ВНС, при этом преобладает гуморальное звено регуляции, снижается тонус периферических сосудов.
Установлено, что на травматичном этапе хирургического вмешательства повышение активности симпато-адреналовой системы сопровождается экспрессией адренорецепторов, при этом сохраняются регуляторные взаимоотношения между минутным объемом сердца и общим периферическим сопротивлением.
Выявлено, что у больных с исходными вегетативными и гемо-динамическими нарушениями повышение общего периферического сопротивления и снижение минутного объема сердца, сопровождается напряжением тонуса симпатической нервной системы, быстрым ее истощением и декомпенсацией кровообращения в раннем послеоперационном периоде. У больных с избыточной активностью парасимпа тической нервной системы симпатическая блокада при проведении регионарной анестезии является опасным мероприятием.
Показано, что использование персонального компьютера для наблюдения за вегетативной регуляцией центральной гемодинамики при хирургическом стрессе позволяет быстро оценивать изменения и своевременно проводить коррекцию нарушений кровообращения.
Практическая значимость.
Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать использование компьютерного мониторинга при наличии специального программного обеспечения для интраоперационной оценки состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, что повышает безопасность хирургического вмешательства.
Разработаны и внедрены доступные для практической работы методы определения плотности рецепторов и чувствительности рецепторов к норадреналину на лимфоцитах.
Предложены дополнительные критерии и даны практические рекомендации для предоперационной оценки состояния вегетативной и сердечно-сосудистой систем и обеспечения безопасности хирургического вмешательства
Основные положения, выносимые на защиту: 1. При хирургическом стрессе, несмотря на достаточную анестезиологическую 8ащиту, происходят изменения регуляторних влияний ВІЮ на центральную гемодинамику.
2. Характер изменений различных уровней вегетативной регуляции и их влияния на состояние центральной гемодинамики зависит от этапа хирургического вмешательства.
3. Степень изменения вегетативных и гемодинамических показателей при хирургическом стрессе зависит от исходного состояния вегетативной и сердечно-сосудистой систем.
4. Использование персонального компьютера для наблюдения за вегетативной регуляцией центральной гемодинамики при хирургическом стрессе позволяет быстро оценивать изменения и своевременно проводить коррекцию нарушений кровообращения.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на 140 больных оперированных в отделениях хирургии сосудов НЦХ РАМН г. Москва, областной клинической больницы г.Семипалатинска, 2 городской больницы и урологического отделения 1 городской больницы г. Павлодара. В зависимости от целей и задач исследования больные были выделены в две основные группы. Первую группу (1) составили 68 человек с обли-терируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей (синдромом Лериша). Вторую группу (2) составили 72 человека с мочекаменной болезнью, не имеющие гемодинамических нарушений. Контрольную группу составили 76 женщин и 85 мужчин, практически здоровые лица.
У больных с облитерирующим атеросклерозом (1 группа) средний возраст составил 52,5 лет. Клиническая картина зависела от степени окклюзии артерий нижних конечностей, которая определялась реовазографией, электротермометрией и характеризовалась артериальной недостаточностью 3-й степени, отрицательной пробой на нитроглицерин, перемежающей хромотой. Вольные с сопутствующей ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в исследования не включались. У 22 пациентов с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей патологический процесс носил двухсторонний характер. У 21 пациента отмечалась декомпенсация кровообращения нижних конечностей, а у 5 из них - гангренозное поражение пальцев стопы. У пациентов с синдромом Лериша при ЭКГ - исследовании обнаружена гипертрофия левого желудочка сердца, диффузные изменения миокарда.
Среди больных с облитерирующим атеросклерозом у 32,5 % выполнено аорто-бифеморальное шунтирование, у 33 % - подвздошно -бедренное шунтирование и у 34,5 % - аорто-подвздошное шунтирование. Длительность операции аорто-бифеморальное шунтирование (АБШ) составила 245±12 мин., подвздошно-бедренное шунтирование (ПБШ) - 175±15 мин. и аорто-подвздошное шунтирование (АПШ) 215± 13 мин. Длительность пережатия магистральных артерий и аорты при АБШ составила 68±11 мин., при ПБШ - 45 12 мин. и при АПШ 62 ±10 мин. Кровопотеря при АБШ составила 850±50 мл., при ПБШ -545±45 мл. и АПШ - 820±30 мл.
У больных с мочекаменной болезнью (2 группа) средний возраст составил - 50,5 лет. ИМ проводились литоэктомические операции и нефрэктомии, длительность которых в среднем составила 115±5 мин. Среди них у 36,5% выполнена литоэктомия в верхнем сегменте мочеточника (ЛВСМ), у 28,5% - в среднем сегменте мочеточника (ЛССМ) и 35% нефрэктомии. Кровопотеря при ЛВСМ составила 450±50 мл., при ЛССМ - 425±45 мл., при нефрэктомиях - 850±50 мл. При проведении внутривенного введения инфузионных растворов учитывался относительный дефицит объёма циркулирующей крови (ОЦК) постурального генеза, достигающий 800-1200 мл. Это обусловливало необходимость превентивного введения коллоидов в объеме 10-15 мл. на кг. массы тела больным этой группы (3. Б. Березовская с соавт., 1985).
Исследования проводились на пяти соответствующих этапах: за день до операции, в начале операции, на травматичном этапе операции, по окончании операции и в раннем послеоперационном периоде (на 2-3 сутки). Всего проведено 11 серий исследований. При исследовании вегетативной регуляции проводили комплексную оценку тонуса и адренорецепции. Под вегетативным тонусом понимается (А. М. Вейн с соавт., 1981) более или менее стабильное состояние вегетативных показа телей в период "относительного покоя". В обеспечении тонуса ак тивно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие соотношение между симпатической и парасимпатической системами на периферии, что является отражением взаимодействия эрго- и тро-фотропных аппаратов в надсегментарных отделах ВИЗ. Одним из современных методов оценки вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе является метод вариационной интервалометрии (Р. МБаевский с соавт. ,1988). С помощью математического анализа сердечного ритма можно объективно оценить активность автономных и центральных систем управления ритмом сердца, выявить изменения взаимоотношений между различными уровнями управления, определить состоятние вегетативного гомеостаза и гуморальных сдвигов в организме (М.Д.Жемайтите, 1968; Р. М.Баевский с соавт., 1984). Ш данным Р. М. Баевского с соавт. (1984) статистические характеристики динамического ряда кардиоинтервалов включают: математическое ожидание (М), среднее квадратичное отклонение (s), коэфициент вариации (V), коэфициент ассиметрии (As), эксцесс -(Ex). Величина M - есть величина обратная средней частоте пульса за 1 мин. (ЧП): ЧП-60/М Каждый кардиоинтервал может быть выражен в виде мгновенного значения частоты пульса Xi ЧП - 60/Xi , где Хі ЧП -мгновенное значение частоты пульса, Xi - продолжительность і-го кардиоинтервалов (сек). математическое ожидание (М) динамического ряда кардиоинтервалов отражает конечный результат всех регуляторних влияний на сердце и систему кровообращения в целом. Как уже указывалось этот показатель эквивалентен средней частоте пульса и является наиболее распостраненной характеристикой уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Математическое ожидание обладает наименьшей изменчивостью среди всех математико-статистических показателей, поскольку этот один из хорошо гомеостатируемых параметров организма, и его отклонений от индивидуальной нормы обычно сигнализируют об увеличении нагрузки на аппарат кровообращения или о наличии патологических отклонений.
Состояние уровней и звеньев вегетативной нервной системы на этапах хирургического стресса
При исследовании вегетативного обеспечения у больных обли-терируюшим атеросклерозом (1 группа) вариационная пульсометрия выявила увеличение показателя мода (мо) в начале операции до 0,831±0,014 от исходного его значения 0,82б±0,039 сек. (р 0,1). На травматичном этапе этот показатель увеличился до 0,886±0,05 сек., а в конце операции он достиг значения 0,913±0,043 сек. В раннем послеоперационном периоде Мо снизился до 0,717±0,048 сек.
Значение показателя амплитуды моды (Амо) в начале операции уменьшилось от исходного 68,2±4,4 до бб,3±5,0% (р 0,05). На травматичном этапе операции Амо возросла до 72,4±5,1%, а к концу операции этот показатель снижался до 56,5±5,3% В послеоперационном периоде АМо увеличился до 74,1±7,5%
Вариационный размах (ВР) увеличился в начале операции до 0,178±0,018 сек. (от исходного 0,146 0,014 сек., р 0,1)). На травматичном этапе операции ВР снизился 0,161±0,025. К концу операции этот показатель повысился до 0,256±0,047 сек. В после-операционном периоде ВР уменьшился ДО 0,121і0,01 сек. Величина индекса напряжения (ИН) в начале операции понизилась от исходных значений 463,2±122,9 до 323,1±68,5. На травматичном этапе и к концу операции ИН продолжал снижаться до 268,8 ±66,1 и 206,9±53,4 соответственно. В раннем послеоперационном периоде ИН повысился до 376,2±45,2. Индекс вегетативного равновесия (ИВР) в начале операции снижался от 536,7±88,8 до 441,8±6,1. На травматичном этапе операции ИВР повысился до 636,1±124,4. К концу операции этот показатель вновь понизился до 377,3±65,7. В послеоперационном периоде он резко возрос до 765,2±69,5. Величина вегетативного показателя ритма (ВПР) уменьшилась в начале операции с 9,82±1,48 до 8,08±0,86. На травматичном этапе операции ВПР возрастал до 9,74±1,48. В конце операции этот показатель снизился до б,82±1.02. В раннем послеоперационном периоде он резко возрос до 13,76±1,73. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) в начале операции снизился с 89,5±8,5 до 84,8±8,9. На травматичном этапе операции.ПАПР существенно не изменялся и оставался на уровне 84,4±8,7. В конце операции этот показатель уменьшился до 65,1±7,4. В раннем послеоперационном периоде он возрос до 105,4 ±11,5. Среднеквадратичное отклонение (s) на этапах операции увеличивалось ОТ 0,017±0,003 ДО 0,019±0,03; 0,022±0,005; 0,023±0,005 и уменьшалось после операции до 0,013±0,002. При исследовании вегетативного обеспечения у больных моче-каменной болезнью (2 группа) было обнаружено, что мо увеличилась с 0.742±0,066 до 0,967±0,045 сек. в начале операции. На ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАЦИОННОЙ ПУЛЬСОМЕТРИИ В 1 ГРУППЕ табл. травматичном этапе она заметно снизился до 0,917+.0,033 сек. В конце операции Мо продолжала снижаться до 0,867±0,065 сек. А в раннем послеоперационном периоде понизился до 0,625±0,044 сек. Величина Амо уменьшилась с 59,6±8,6 до 50,6±8,3% в начале операции. Затем на травматичном этапе возросла,до 53,1±10,1% К концу операции ее значения достигли 57,1±9,5% В раннем послеоперационном периоде АМо выросла до 71,3±7,4% Значение ВР у больных 2 группы уменьшалось в начале операции от 0,333±0,089 до 0,317 0,061 сек. На травматичном этапе операции ВР продолжал уменьшаться и достиг 0,158±0,027 сек. В конце операции этот показатель увеличивался до 0,275±0,059 сек. В раннем послеоперационном периоде он вновь снизился до 0,200±0,052 сек. Показатель ИН в начале операции в этой группе уменьшился от 342,8±99,9 до 188,8±86,8. На травматичном этапе он увеличился до 220,3±73,4. В конце операции этот показатель снизился до 146,8±38,9. В раннем послеоперационном периоде ИН снова повысился до 381,1±98,7. Величина ИВР в начале операции снизилась от 314,8±87,1 до 297,3±78,8. На травматичном этапе операции ИВР повысился до 417,1±114,5. К концу операции он снизился до 274,6±77,8. В раннем послеоперационном периоде этот показатель увеличился до 537,8 58,6. ВПР в начале операции снизился до 6,07±0,73. На травматичном этапе операции он повысился до 7,17±1,33. К концу операции этот показатель понизился до 4,89±0,68. В раннем послеоперационном периоде ВПР резко увеличился до 14,92±2,74. ПАПР в начале операции уменьшился от 84,2±17,3 до 64,1±12, 0. На травматичном этапе операции этот показатель продолжал снижаться до 62,1 ±9,7. К концу операции он повышался до 65,2±9, 4. В раннем послеоперационном периоде ПАПР увеличился до 117,3±
Результаты исследования показали, что вегетативные показатели у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (1 группа) до операции несколько отличаются от аналогичных у больных мочекаменной болезнью (2 группа) и практически здоровых лиц (контрольная группа). Так тонус симпатического отдела ВІЮ, характеризующийся показателем амплитуды моды (АМо), был на 18,5 % выше в 1 группе (р 0,05), а тонус парасимпатического отдела ВНС, характеризующийся показателем вариационного размаха (ВР) был в этой группе более чем в 2 раза ниже, чем во 2 и контрольной группах (р 0,01). Активность надсегментарного уровня вегетативной регуляции (индекс напряжения) в 1 группе была достоверно выше (р 0,05), чем во 2 и контрольной группах. Наглядно продемонстрировано исходное состояние вегетативной регуляции на рис. 1.
Состояние центральной гемодинамики на этапах хирургического стресса
В дальнейшем Рср. повышалось в обеих группах, причем в 1 группе на травматичном этапе операции Рср. увеличилось на 40% (р 0,01) (рис.5а), а во 2 группе - лишь на 10% (р 0,01) (рис.5
Одновременно_е_этим_происходило_резкое_повышение_01ЮС в_2 раза у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (р 0,01). У больных оперированных по поводу мочекаменной болезни он возрастал незначительно и составил 39,6+2,44 усл. ед.
На последующих этапах хирургического вмешательства отмечалось увеличение Рср. в обеих группах. Однако, у больных в 1 группе ОПСС снизилось в сравнении с предыдущим этапом на 40% (р 0,01), а во 2 группе незначительно возросло (р 0,05). Значение УОС возрастало до исходных значений, однако это компенсировалось снижением ЧСС у больных в обеих группах (р 0,1).
Величина МОС оставалась стабильной на протяжении всего хирургического вмешательства, что было обусловлено адекватной хронотропной реакцией сердца. В наших исследованиях гемодинамики при хирургическом стрессе получены результаты, подтверждающие данные о том, что на травматическом этапе повышение Рср. связано с повышением общего периферического сопротивления. В конце операции и в раннем послеоперационном периоде Рср. постепенно снижалось и в первой, и во второй группах, стремясь к исходным значениям.
По окончании операции ив раннем послеоперационном периоде параметры ЦТ достигали исходных значений и даже несколько улучшились. При этом ОПСС снижалось до 33,84±1,06 усл. ед., что привело к стабилизации Рср. на уровне 98,8±3,0 мм. рт. ст. Значения УОС и МОС возрастали до 66,82±3,18 мл. и 5,66±0,60 л/мин. соответственно (р 0,05).
Таким образом, при хирургическом стрессе имеют место ге-модинамические нарушения, которые связаны с этапом хирургического стресса иьхарактерны для различных видов оперативного вмешательства.
На наиболее травматичном этапе повышение Рср. связано с увеличением ОПСС, что усугубляется пережатием аорты. Ослабление насосной функции миокарда (МОС и УОС) при этом носит компенсаторный характер. К концу операции, когда кровоток восстанавливается, улучшение работы сердца сопровождается значительным снижением ОІЮС (р 0,01).
В результате исследования центральной гемодинамики при хирургическом стрессе мы пришли к выводу, что степень выраженности гемодинамических нарушений зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы. Так при сопутствующей артериальной гипертензии у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на травматичном этапе операции гипердинами-чекая реакция сосудов становится еще выраженнее при сравнении с больными мочекаменной болезнью, которые не имели гемодинамических отклонений до операции. Это подверждается повышением Рср. и ОІЮС на соответсвующем этапе у исследуемых лиц обеих групп. У больных 1 группы эти изменения были больше, чем у больных 2 группы. В конце операции восстановление нормальных гемодинамических соотношений во 2 группе происходило быстрее, чем в 1 группе.
Принято считать, что при оперативном вмешательстве, "особенно, на ее травматичных этапах, таких как пережатие аорты, артерий, наложение анастамозов, изменения системной и центральной гемодинамики носят негативный характер. Это обусловлено тем, что внезапные сдвиги гемодинамики предъявляют сердцу императивные требования адаптации, которые не всегда могут быть адекватно реализованы у лиц со скрытой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде (А. В. Покровский с со-авт., 1988).
Исследование вегетативной регуляции центральной гемодинамики выявило, что исходно высокие значения Рср. и общего периферического сопротивления сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей связано с повышенным симпатическим тонусом и активностью периферического звена ШС (р 0,05). У больных мочекаменной болезнью до операции наблюдались нормальные соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов ШС, что и обеспечивало стабильные значения гемодинамики во время операции (рис.6).
Состояние вегетативной регуляции центральной гемодинамики при хирургическом стрессе
В раннем послеоперационном периоде отмечалось повышение тонуса СНС и значительное преобладание активности медиаторного звена САС, что обусловливало повышение ударного и минутного обьемов сердца (р 0,05).
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде истощение периферического звена симпатической нервной системы приводит к тому, что высокая симпатическая активность начинает осуществляться на центральном уровне и носит нейрогенный характер при одновременном повышении автономизации контура вегетативной регуляции. Это выражается в повышении индекса напряжения, снижении соотношения адреналин/ норадреналин и повышении чувствительности рецепторов к норадреналину на лимфоцитах. Стабильные значения среднего артериального давления при этом поддерживались за счет восстановления соотношений между насосной функцией сердца и общим периферическим сопротивлением сосудов.
Изменения активности симпатической нервной системы, общего периферического сопротивления сосудов и среднего артериального давления в ходе хирургического стресса имеют однонаправленный характер. Их акрофазы совпадали независимо от вида внутривенного анестетика и оперативного вмешательства. Это подтверждается снижением индекса напряжения при внутривенном введении анестетиков, обладающих различной нейротропной активностью операции, а также повышением амплитуды моды, общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления на травматичном этапе операции.
Активация симпато-адреналовой системы при хирургическом стрессе вызывает нарушения гемодинамики, особенно эти нарушения выражены у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов, у которых отмечаются снижение сердечного и ударного индексов, повышение общего периферического сопротивления сосудов (ЕС.Савельев и соавт., 1987).
Таким образом, при хирургическом стрессе степень выраженности изменений показателей вегетативной регуляции и центральной гемодинамики зависят от исходного состояния каждого из них и этапа оперативного вмешательства. При исходно высоком тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы его влияние на среднее артериальное давление и тонус сосудов компесирует, ожидаемое в начале операции, угнетение сердечно-сосудистой системы, а исходно низкая симпатическая активность вегетативной регуляции усугубляет гемодинамические нарушения в ходе хирургического вмешательства.
Результаты исследования вегетативной регуляции центральной гемодинамики позволяют сделать вывод о прямой зависимости вегето-сосудистых реакций от исходного состояния ВНС, ССС и этапа операции. Так исходно высокий тонус симпатического отдела ВНС, обусловливает повышение Рср. и ОІЮС у больных облитерирую-щим атеросклерозом нижних конечностей. В начале хирургического вмешательства изменение вегетативной регуляции проявляется увеличением активности гуморального (периферического) ее звена. Относительное снизкение тонуса симпатической нервной системы на этом этапе связано с особенностями регионарной анестезии. На травматичном этапе операции повышение активности СНС приводит к увеличению ОПСС и среднего артериального давления, а пережатие аорты во время наложения артериального анастамоза усугубляет эти нарушения гемодинамики. Угнетение центрального уровня ВВС на этом этапе не связано с действием применяемых для нейро-ве-гетативной защиты препаратов в ходе анестезии. В вегетативных реакциях на этом этапе преобладает адреномедуллярный компонент. В раннем послеоперационном периоде активность симпатической нервной системы оставалась высокой, однако регуляция осуществляется уже на центральном (надсегментарном) уровне и носит нейрогенный характер. При этом стабильные значения среднего артериального давления поддерживаются за счет восстановления соотношений между насосной функцией миокарда (УОС и МОС) и величиной общего периферического сопротивления.
Исследование характера изменений вегетативной регуляции центральной гемодинамики на этапах оперативного вмешательства выявило следующие закономерности:
При хирургическом стрессе степень выраженности изменений показателей вегетативной регуляции и центральной гемодинамики находится в прямой зависимости от их исходного состояния и этапа оперативного вмешательства. Так, при исходно высоком тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы, его влияние на среднее артериальное давление и тонус сосудов компенсирует ожидаемое в начале операции угнетение сердечно-сосудистой системы, а исходно низкая симпатическая активность - усугубляет гемодинамические нарушения в ходе хирургического вмешательства.
В начале операции изменение вегетативной регуляции проявляется увеличением активности гуморального звена СНС и регуляция осуществляется на сегментарном уровне. Выраженность этих изменений была более значима, если это сопровождалось исходно высокой периферической активностью ВНС. Одновременно с этим происходит повышение тонуса парасимпатического отдела ЦНС, на что указывает повышение показателя вариационного размаха.
