Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Литературный обзо CLASS р 16
1.1. Старение - длительный биологический процесс 16
1.2. Возрастной фактор в возникновении и развитии облитерирующих изменений артерий нижних конечностей 22
1.3. Роль возрастного фактора в развитии заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга 36
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Объект исследования 46
2.2. Методы исследования кровообращения 52
2.3. Методы исследования мышц нижних конечностей 61
2.4. Исследование двигательной активности 66
2.5. Исследование температурно-болевой чувствительности 67
2.6. Оценка интенсивности болевого синдрома 68
2.7. Статистические методы исследования 70
Глава 3. Влияние возраста на функциональное состояние и кровообращение нижней конечности здоровых мужчин 71
3.1. Структурно-функциональное состояние мышц нижних конечностей у здоровых мужчин разного возраста 71
3.2. Двигательная активность здоровых мужчин разных возрастных групп 78
3.3. Изменение гемодинамики нижней конечности у здоровых мужчин в диапазоне возраста от 20 до 70 лет 80
Глава 4. Особенности возрастной динамики показателей кровообращение и функционального состояния у больных с хронической ишемией нижних конечностей 90
4.1. Возрастная динамика показателей кровообращения у мужчин с хронической ишемией нижних конечностей 90
4.2. Сочетанное влияние возраста и хронической ишемии на структурно-функциональное состояние мышц нижних конечностей 99
4.3. Возможности локомоторного аппарата у больных с хронической ишемией нижних конечностей в различные возрастные периоды 119
Глава 5. Компенсация недостаточности кровоснабжения нижних конечностей по методу реваскуляризирующей дистракции отщепа кости (RBSD) 125
5.1. Реакция периферического кровообращения при реваскуляризации конечности дистракцией отщепа кости (RBSD) у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей 125
5.2. Анализ функциональных результатов компенсации ишемии методом RBSD у больных с облитерирующими поражениям нижних конечностей 136
5.3. Прогнозирование срока ремиссии у больных с облитерирующими поражениями нижних конечностей при лечении по методу реваскуляризирующей дистракции отщепа 157
Глава 6. Функциональное состояние нижних конечностей у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в различные возрастные периоды 165
6.1. Особенности возрастной динамики функции мышц у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска 165
6.2. Состояние температурно-болевой чувствительности у больных с поясничной межпозвонковой грыжей 173
диска х'J
Глава 7. Основные тенденции изменений показателей гемодинамики нижних конечностей под влиянием возраста у спинальных больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга 181
7.1. Особенности возрастной динамики периферического кровообращения у спинальных больных с отсутствием произвольного сокращения мышц нижних конечностей (вялая нижняя параплегия)
7.2. Влияние возраста на состояние гемодинамики нижних конечностей у спинальных больных с частичным сохранением произвольного сокращения мышц (нижний вялый парапарез)
Глава 8. Влияние резервов микроциркуляции спинного мозга на функциональную реабилитацию больных с травмами и заболеваниями позвоночника 207
8.1. Роль сосудистого фактора в процессе компенсации корешкового синдрома у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска 207
8.2. Влияние резервов микроциркуляции спинного мозга человека на его функциональное состояние при травматическом повреждении 213
8.3. Прогнозирование уровня функциональной реабилитации нижних конечностей на основе резервов спинального кровообращения у больных с заболеваниями и травмами позвоночника и спинного мозга 227
Обсуждение результатов 237
Выводы 276
Практические рекомендации 279
Список литературы 280
- Роль возрастного фактора в развитии заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга
- Изменение гемодинамики нижней конечности у здоровых мужчин в диапазоне возраста от 20 до 70 лет
- Возможности локомоторного аппарата у больных с хронической ишемией нижних конечностей в различные возрастные периоды
- Прогнозирование срока ремиссии у больных с облитерирующими поражениями нижних конечностей при лечении по методу реваскуляризирующей дистракции отщепа
Введение к работе
Актуальность работы. По данным ВОЗ, в большинстве стран мира как развитых, так и развивающихся происходит абсолютный и относительный рост числа людей старше 50 лет [102, 269, 314]. Вследствие этого медицинская помощь пожилым людям станет доминирующей проблемой наступившего тысячелетия. Для ее решения требуется специальная разработка научных программ [54].
В настоящее время старение трактуется как прогрессивно развивающиеся морфологические, функциональные, биохимические и психологические изменения, которые отражают нарушения нормальных, свойственных молодому возрасту адаптивных возможностей организма, что сопровождается повышенной ранимостью под влиянием факторов окружающей среды, увеличением частоты патологических состояний и в конечном счете приводит к смерти [44, 268, 315].
Кроме того, старение - это длительный биологический процесс, наступающий задолго до старости и неизбежно приводящий к ограничению адаптационных возможностей организма в целом и его определенных систем в частности [16].
Одна из главных проблем геронтологии — ускоренное патологическое старение [347]. Для коррекции возрастных изменений, вызывающих преждевременное старение, необходима прежде всего его диагностика и количественная оценка [141].
Некоторые авторы утверждают, что возрастное снижение физической работоспособности связано с неадекватным уровнем гемодинамики и энергетического обеспечения [320], и вообще принято считать, что чем больше биологический возраст сердечно-сосудистой системы, тем в большей мере ее возрастные изменения лимитируют деятельность всего организма [147].
Однако существует и другая точка зрения, согласно которой одним из главных аспектов старения является нарушение регуляции физиологических
7 функций [76, 288]. А.А. Малиновский ввел понятие нарастающего «разрегулирования» функций организма в процессе старения как главной причины, ограничивающей жизнь человека [24]. По мнению Ю.Е. Маляренко [76], совершенствование физиологических механизмом наблюдается до 30 лет, впоследствии достигнутый оптимум приспособительных реакций начинает разлаживаться, и наступает изменение регуляторных систем [63].
Ослабление и нарушение двигательной функции в процессе старения в значительной мере связаны с изменениями в мышцах.
Механизмы, ответственные за падение силы мышц нижней конечности с
возрастом, еще полностью не изучены [187]. Существует мнение, что
основной детерминантой силы мышц является мышечная масса, которая
снижается вследствие возрастного падения кровотока в конечности [183,
255]. Однако другие исследователи считают, что ведущим фактором
возрастного уменьшения силы мышц является снижение моторной
иннервации мышц, ослабление контроля со стороны кортикоспинальной,
ретикулоспинальной и экстрапирамидной систем [208, 234].
Известно, что на ряд вопросов, связанных с механизмом развития старения,
можно ответить путем экспериментального моделирования тех или иных
процессов, хотя следует признать, что ни одна экспериментальная модель на
животных не является безупречной. Большое значение имеет проведение
физиологических исследований человека с учетом значимых
индивидуальных колебаний физиологических показателей [240].
По-видимому, при проведении дифференцированных физиологических
исследований возрастных изменений той или иной системы необходимо
выбрать группу лиц с явлениями патологического старения нижней
конечности, у которой превалировал бы один из вышеназванных факторов
старения: 1) недостаточность кровоснабжения нижней конечности; 2)
нарушения нервной регуляции или денервация нижней конечности. Затем
исследовать особенности и темпы снижения функции в каждой группе
больных.
Наше предпочтение клиническим моделям обусловлено тем, что они не имеют ограничений по продолжительности жизни, размерам, видовым особенностям структуры и функции.
В частности, объектом изучения влияния фактора недостаточности
кровоснабжения на темпы возрастного снижения функции конечности при старении могут быть пациенты с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, у которых регистрируется хроническая недостаточность периферического кровоснабжения. В настоящее время увеличивается количество больных с данной патологией [35]. Продолжительность жизни мужчин, страдающих хронической ишемией нижних конечностей значительно меньше, чем у здоровых людей [131], поэтому столь остро стоит проблема диагностики и профилактики преждевременного старения этой категории больных.
Больные с травматической болезнью спинного мозга в позднем периоде, поясничной межпозвонковой грыжей диска могут служить объектом изучения влияния фактора нарушения нервной регуляции (денервации) на процесс старения.
В последние годы в литературе появляются сообщения о росте числа травм позвоночника и спинного мозга [29, 72, 159]. По данным Р.Л. Гелли [29], в США насчитывается 200 тыс. больных с нижней параплегией вследствие травмы позвоночника и спинного мозга.
По результатам разных исследователей, эти пациенты «стареют» [130, 159, 223]. Несмотря на оптимальное медицинское обслуживание, продолжительность жизни среди индивидуумов с повреждениями спинного мозга остается меньше нормы. Одна из главных причин сокращения продолжительности жизни - заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС) [262, 300]. По мнению D.L. Mutton [304], существует большой риск заболеваний сердца и сосудов у этой категории больных. Сама по себе травма позвоночника не может способствовать атеросклерозу, но в сочетании с увеличением возраста (в старших возрастных группах) и вынужденной
9 гипокинезией приводит к развитию сердечно-сосудистой патологии [233, 263].
При реабилитации этих пациентов тренировка мышц ног, направленная на поддержание и развитие как центральных, так и периферических механизмов сердечно-сосудистой выносливости является более продуктивной и эффективной, чем тренировка мышц рук [200, 222, 245]. В связи с постарением спинальных больных изучение возрастной динамики кровоснабжения нижней конечности, анализ сохраненных резервов является актуальной задачей.
Однако в литературе практически отсутствуют сведения о возрастной динамике резервов кровообращения нижних конечностей у больных с травматической болезнью спинного мозга.
В экспериментальных исследованиях доказано, что на кровообращение спинного мозга выраженное влияние оказывает возраст животного. Капиллярная плотность в сером и белом веществе значительно снижается с возрастном. Старческие изменения количества капилляров в спинном мозге могут быть важным фактором, влияющим на развитие миелопатии: клетки передних рогов являются более чувствительными к гипоксии, чем клетки задних рогов, и имеют склонность к повреждению во время ишемии в спинном мозге [133, 309].
В литературе неоднократно подчеркивалось, что одним из условий
функционального восстановления спинного мозга при его травме является улучшение регионарного кровообращения в очаге повреждения на уровне микроциркуляторного звена [120].
Возникает необходимость исследования регионарного кровотока (микроциркуляции) в зоне поражения спинного мозга у больных на разных этапах травматической болезни. Немаловажным вопросом в этой проблеме является исследование возрастного аспекта.
Остеохондроз позвоночника — самое распространенное хроническое заболевание человечества. Развитие этой патологии начинается порой в 20-25 лет и продолжается на протяжении всей жизни [15]. Большинство авторов
10 считают, что остеохондроз есть результат, в общем-то, закономерных возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах и мышечно-связочном аппарате позвонково-двигательного сегмента [11]. Наибольшее распространение среди работоспособной части населения приобрел поясничный остеохондроз [23, 108].
По данным литературы, уже на начальных стадиях этого заболевания
# наблюдается снижение скорости распространения возбуждения по
чувствительным нервам. По мере утяжеления процесса наблюдается
выраженное снижение скорости распространения возбуждения по
чувствительным волокнам, увеличение резидуальной латенции, снижение
скорости распространения по двигательным волокнам и снижение
амплитуды М-ответа [178].
Выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к наиболее тяжелым,
компрессионным проявлениям остеохондроза [179]. Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и спинномозговой корешок на соответствующем уровне. Компрессия нервного корешка вызывает нарушения нервной проводимости, связанные с демиелинизацией волокон под действием прямого или непрямого аноксически-ишемического механизма [326], что приводит к боли, иррадиирущей в соответствующий
дерматом, нарушению болевой чувствительности и снижению силы мышц нижней конечности [99].
Однако в литературе не уделяется должное внимание изучению вопроса о функциональном состоянии нижней конечности у данной категории больных и влиянии на него возрастного аспекта.
Кроме того, в публикациях по данной тематике отсутствуют сведения о влиянии уровня капиллярного кровотока компремированного
# спинномозгового корешка на силу индикаторной группы мышц, величину
порога болевой чувствительности, интенсивность болевого синдрома.
Остается спорным вопрос, в какой степени сосудистый фактор ответственен за развитие радикулопатии.
Изучению этой проблемы у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска посвящено небольшое количество работ [164, 247, 303]. Практически остается неисследованной роль резервов микроциркуляторного русла компремированного спинномозгового корешка в процессе функционального восстановления нижних конечностей после удаления межпозвонковой грыжи диска.
Целью данного исследования является изучение особенностей возрастной динамики функционального состояния нижней конечности в условиях недостаточности периферического кровоснабжения и нарушения нервной регуляции, выявление влияния степени сохранения резервов регионарного кровообращения на процесс функциональной реабилитации
Задачи исследования
Проанализировать влияние возраста на показатели функционального состояния и кровообращения нижних конечностей у здоровых мужчин в возрасте от 20 до 70 лет.
Исследовать особенности возрастной динамики регионарного кровообращения, функционального состояния мышц и двигательной активности у мужчин с хронической ишемией нижних конечностей.
Определить особенности функционального состояния нижних конечностей у больных с поясничной межпозвонковой грыжей в различные возрастные периоды.
Изучить влияние возраста на состояние периферического кровообращения у лиц с отсутствием и сохранением произвольных сокращений мышц нижних конечностей в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.
Определить роль сохраненных резервов кровотока спинного мозга, его оболочек и корешков в процессе функциональной реабилитации
12 нижних конечностей у больных с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга.
Исследовать влияние возрастных резервов периферического кровообращения на процесс функциональной реабилитации лиц с хронической ишемией нижних конечностей после реваскуляризации ее тканей в условиях дистракции отщепа кости.
Разработать методику прогнозирования функционального восстановления, основанную на оценке показателей резерва регионарного кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту:
У мужчин с хронической ишемией нижних конечностей возрастное
снижение показателей периферической гемодинамики и сократительной
способности мышц происходит более быстрыми темпами, чем у
здоровых людей. В стадии компенсации ишемии возрастное снижение
* функции конечности наступает раньше на 20 лет, в стадии
декомпенсации - на 30-40 лет.
В условиях недостаточности иннервации сократительная способность мышц нижних конечностей мужчин снижается с возрастом в большей степени, чем в норме и при дефиците кровоснабжения.
Уровень сохранения резервов кровообращения спинного мозга, его
в оболочек и корешков взаимосвязан со степенью увеличения
произвольного сокращения силы мышц нижних конечностей и величиной изменения порога болевой чувствительности. Материал и методы исследования В основу работы положен анализ результатов исследования кровообращения, скелетных мышц, двигательной активности 106 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 70 лет. Кроме того, прошли комплексное обследование 216 мужчин с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей в возрасте от 25 до 69 лет, в том числе 80 - в процессе стимуляции периферического кровообращения и в разные сроки после нее.
13 У 89 спинальных больных на различных этапах травматической болезни в возрасте от 17 до 55 лет были исследованы сила мышц, кровообращение и температурно-болевая чувствительность нижних конечностей, в том числе был проведен интраоперационный мониторинг микроциркуляции спинного мозга, его оболочек и корешков.
У 62 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в возрасте от 25
лет до 71 года изучали силу мышц, температурно-болевую чувствительность,
т интенсивность болевого синдрома и микроциркуляцию спинномозгового
корешка и дурального мешка во время операции удаления грыжи диска.
При исследовании были использованы методы: ультразвуковая
допплерография, ультрасонография, венозная окклюзионная
плетизмография, лазерная допплеровская флоуметрия, динамометрия, тонометрия, определение двигательной активности, эстезиометрия, оценки интенсивности болевого синдрома.
Научная новизна исследования:
Впервые освещен вопрос о влиянии возраста на функциональное состояние нижней конечности у мужчин с хронической ишемией нижней конечности и поясничной межпозвонковой грыжей диска. Изучены особенности возрастной динамики периферического кровообращения у больных с травматической болезнью спинного мозга в позднем периоде и у
* лиц с хронической недостаточностью кровоснабжения нижней конечности.
Дан анализ влияния величины капиллярного кровотока перимедуллярной сети спинного мозга в области сдавления на выраженность двигательных и чувствительных нарушений у больных с травматической болезнью спинного мозга в остром и раннем периодах. Выявлена взаимосвязь прироста капиллярного кровотока после декомпрессии спинного мозга и степени улучшения произвольного сокращения силы мышц нижних конечностей, величины изменения порога болевой чувствительности.
Определено, что величина объемного капиллярного кровотока нервного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска оказывает
14 выраженное влияние на интенсивность болевого синдрома, порог болевой чувствительности в заинтересованном дерматоме, силу индикаторной группы мышц. Показано, что уровень сохраненных резервов микроциркуляторного русла спинномозгового корешка определяет степень функционального восстановления нижней конечности после удаления грыжи диска.
Сформулирована концепция о преобладании фактора снижения нейромышечной иннервации в возрастном падении максимальных возможностей сократительной способности мышц нижней конечности человека. Ускоренный темп возрастного снижения сократительной способности мышц при функциональной недостаточности невральных структур определяется исчерпанием резервов адаптации их кровоснабжения уже в состоянии покоя, а не только при функциональном напряжении. Практическая значимость исследования:
Практическая значимость работы заключается в определении возрастных нормативов показателей кровообращения, силы мышц нижней конечности и двигательной активности здоровых мужчин. Проведена комплексная оценка резервных возможностей сердечно-сосудистой системы больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, на этой основе разработана балльная система прогнозирования длительности положительного эффекта лечения по методу реваскуляризирующей дистракции отщепа кости. Определены резервные возможности сосудистой системы нижней конечности у больных с травматической болезнью в позднем периоде с отсутствием и сохранением произвольных сокращений мышц нижних конечностей.
Разработан способ интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока перимедуллярной и периферической сосудистых систем спинного мозга в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах травматической болезни.
Дана обоснованная система абсолютных значений объемного капиллярного кровотока спинного мозга человека, определяющая уровень
15 васкуляризации очага поражения в остром и раннем периодах. Определены критерии оценки резервов микроциркуляторного русла в хронической фазе травматической болезни спинного мозга. Построена схема прогноза степени купирования неврологических нарушений у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Определены три степени ишемии спинномозгового корешка, разработаны критерии функционального восстановления нижней конечности у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Апробация работы и публикация результатов
По материалам исследования сделано 10 докладов на международных, всероссийских и областных конференциях. Опубликовано 59 работ, 37 из которых статьи в центральных изданиях и лицензированных журналах. Получено 2 патента на изобретение. Подготовлены методические рекомендации.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Описание работы занимает 319 страницы машинописного текста. В тексте диссертации содержится 88 таблиц и 108 рисунков. Список литературы включает 357 источников, 175 из которых иностранные, 182 -отечественные.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени акад. Г.А. Илизарова (номер государственной регистрации 01.2.00 109076).
Роль возрастного фактора в развитии заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга
Позвоночник, как любая несущая конструкция, несет большую статическую и динамическую нагрузку и со временем изнашивается. В молодости стабильное состояние поддерживается за счет значительных регенераторных возможностей, но они постепенно иссякают. К 50 годам признаки остеохондроза имеются у каждого. Остановить этот процесс нельзя, замедлить можно [179]. В литературе неоднократно появляются сообщения о достаточно ранних возрастных изменениях в межпозвонковых дисках. Они начинаются уже в третьем десятилетии жизни с уменьшением содержания воды в студенистых ядрах [342]. Первые морфологические изменения наблюдаются в хордальных клетках ядер, происходит дезорганизация пластинчатой структуры фиброзного кольца, в то время как количество коллагеновых волокон увеличивается. На поздних стадиях происходит частичный или полный разрыв фиброзного кольца с пролапсом студенистых ядер.
Остеохондроз позвоночника - самое распространенное хроническое заболевание человека. Большинство авторов считают, что остеохондроз есть результат в общем-то, закономерных возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах и мышечно-связачном аппарате позвонково-двигательного сегмента [11]. В одних случаях клинические проявления остеохондроза позвоночника могут отсутствовать или быть совершенно стертыми. В других случаях они эпизодически выражаются в отдельных синдромах, которые без определенного порядка и закономерности возникают, исчезают, сменяют друг друга. Широкое распространение это заболевание приобрело среди работоспособной части населения в возрасте от 20 до 50 лет.
Проблема поясничного остеохондроза в последнее десятилетие приобретает особую актуальность [232, 235]. Это связано с тем, что 60-80 % работоспособного населения страдает болями в пояснично-крестцовой области [95, 123, 203]. Боль в спине является одним из самых часто встречающихся патологических синдромов. По числу дней нетрудоспособности этот синдром занимает одно из первых мест, конкурируя с ОРЗ и травмами [53].
Поясничный остеохондроз является полиэтиологичным и многофакторным заболеванием. В патологический процесс вовлекается весь организм человека [108, 201]. Немаловажное влияние на течение поясничного остеохондроза оказывает возраст больного. Так, по мнению F. Masaru et.al. [292], при этой патологии дегенеративный процесс тесно связан со старением. В наибольшей степени с количеством прожитых лет коррелирует величина утолщения желтой связки, в меньшей степени -дегенерация диска и остеоартрит фасеток. По данным литературы, уже на начальных стадиях этого заболевания наблюдается снижение скорости распространения возбуждения по чувствительным нервам. По мере утяжеления процесса регистрируется выраженное снижение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам, увеличение резидуальной латенции, снижение скорости распространения по двигательным волокнам и снижение амплитуды М-ответа [178].
В 20 - 35% случаев причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [21]. Выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к наиболее тяжелым, компрессионным проявлениям остеохондроза [170, 179]. Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и спинномозговой корешок на своем уровне. Компрессия нервного корешка вызывает нарушение нервной проводимости, связанное с демиелинизацией волокон под действием прямого или непрямого аноксически-ишемического механизма [326], что приводит к боли, иррадиирущей в соответствующий дерматом, нарушению болевой чувствительности и снижению силы мышц нижней конечности [50, 99].
В настоящее время изучению механизмов возникновения болей в спине и радикулопатии посвящено большое количество экспериментальных исследований [220, 230, 267, 280, 286, 294, 319, 339, 351, 354, 355]. Из анализа вышеперечисленной литературы можно сделать вывод, что механическая компрессия и ишемия играют немаловажную роль в развитии корешкового синдрома.
Однако в публикациях не уделяется должного внимания вопросу о влиянии уровня капиллярного кровотока компремированного спинномозгового корешка на силу индикаторной группы мышц, величину порога болевой чувствительности, интенсивность болевого синдрома. Остается спорным вопрос, в какой степени сосудистый фактор ответственен за развитие радикулопатии. Кроме того, изучению этой проблемы у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска посвящено небольшое количество исследований [164, 247, 303].
Исследование вопроса о чувствительных нарушениях при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, по данным литературы, показало, что уже на начальных этапах заболевания регистрируется снижение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам, развивается сенсорная аксонопатия [178]. Feinsord М. et. al. [327] при обследовании больных с поясничным остеохондрозом находил изменения латентных периодов пиков соматосенсорных вызванных потенциалов у всех пациентов. Однако Eisen F. et. al. [228] получил изменения ССВП только у 57 % больных с поясничным остеохондрозом, имеющих клинические подтверждения чувствительных расстройств.
Изменение гемодинамики нижней конечности у здоровых мужчин в диапазоне возраста от 20 до 70 лет
Исследование кровообращения в группе здоровых мужчин показало, что в гемодинамике нижней конечности по мере старения организма развивается комплекс приспособительно-компенсаторных изменений.
Изучение периферической гемодинамики сопровождалось анализом общих циркуляторных изменений в организме. Регистрировались показатели центрального кровообращения (табл. 3.3).
У здоровых мужчин после 40 лет наблюдается увеличение систолического и диастолического системного артериального давления (табл. 3.3). Минутный и ударный объемы сердца достоверно снижаются в седьмом десятилетии на 19% (р 0,05) и 12% (р 0,05). Таким образом, МОК как важный функциональный показатель сердечнососудистой системы у здоровых мужчин держится на оптимальном уровне до седьмого десятилетия. В молодом возрасте это обеспечивается в равной степени за счет сердечных сокращений и ударного объема. В зрелом возрасте увеличивается доля ударного объема. После 60 лет снижается ЧСС и УО, что влечет снижение МОК.
Исследование периферической гемодинамики показало, что систолическое артериальное давление на разных уровнях конечности после 40 лет увеличивается (рис. 3.12), и его рост более выражен, чем в плечевой артерии.
Так, если прирост давления на плече составляет 8% (р 0,05), то на бедре - 26% (р 0,05), на голени - 19% (р 0,05), на 2-м пальце стопы - 28% (р 0,05).
Однако на бедре и 2-м пальце стопы это увеличение проявляется на десять лет раньше. В последующие десятилетия этот показатель держится на относительно постоянном уровне. Возрастной рост систолического артериального давления на нижней конечности, по всей видимости, обусловлен потерей эластических свойств крупных артериальных сосудов конечности и увеличением удельного периферического сосудистого сопротивления. Более раннее увеличение давления на бедре и 2-м пальце стопы связано с наличием на этих сегментах большого числа разветвлений, конусности артериальных стволов.
В общей бедренной артерии прослеживается снижение линейной (пряма;: фаза) (рис. 3.13) и объемной скоростей кровотока (рис. 3.14) на 18% (р 0,05) и 25% (р 0,05) соответственно. Зависимость этих показателей от возраста можно описать уравнением линейной регрессии:
Так же снижается и средняя линейная скорость кровотока. Это снижение обусловлено падением амплитуды прямой фазы кровотока. Обратная фаза кровотока в общей бедренной артерии практически не изменяется.
Индекс пульсации линейной скорости кровотока в общей бедренной артерии увеличивается на 12% (р 0,05) в шестом десятилетии жизни. Следует отметить, что снижение линейной скорости кровотока наблюдается на десять лет раньше (50 — 59 лет), чем объемной (60-69 лет). Если же проследить возрастную динамику диаметра общей бедренной артерии, то можно сделать вывод, что при сравнении двух возрастных групп 20-29 и 60-69 лет он достоверно не меняется, хотя имеет характерный подъем (на 13%, р 0,05) в 50-59 лет (табл. 3.4). Это увеличение диаметра, по всей видимости, компенсирует снижение линейной скорости кровотока и обеспечивает поддержку объемной скорости на прежнем уровне.
Возрастные изменения показателей при исследовании гемодинамики подколенной артерии менее выражены (табл. 3.5). Линейная и объемная скорости кровотока имеют тенденцию к снижению. Диаметр подколенной артерии имеет такую же динамику, как и в общей бедренной артерии.
Снижение кровотока в общей бедренной артерии с увеличением возраста здоровых людей может быть обусловлено падением минутного объема сердца, ростом систолического артериального давления, уменьшением объема двигательной активности и объема мышц конечности.
Рост индекса пульсации кровотока, по-видимому, является следствием увеличения удельного периферического сосудистого сопротивления конечности. Факт отсутствия возрастных изменений кровотока в подколенной артерии можно объяснить тем, что степень возрастных изменений сосудов по направлению от сердца к периферии уменьшается и увеличивается автономность местных регуляторных реакций кровообращения.
Объемная скорость кровотока покоя, определяемая плетизмографически в средней трети голени в возрастной группе 60-69 лет на 36% (р 0,001) ниже, чем в самой молодой группе (20-29 лет). При рассмотрении последовательной возрастной динамики этого показателя (рис. 3.15, а), мы отмечаем характерный компенсаторный подъем (на 18%, р 0,05) в возрасте 50-59 лет.
Возможности локомоторного аппарата у больных с хронической ишемией нижних конечностей в различные возрастные периоды
Проведен сравнительный анализ локомоторной двигательной активности здоровых мужчин и больных с хронической ишемией нижних конечностей в 4 возрастных группах: 30-39 (1-я группа); 40-49 (2-я группа); 50-59 (3-я группа); 60-69 лет (4-я группа).
Влияние возраста на двигательную активность больных исследовалась в каждой стадии отдельно. При 2-й стадии заболевания (табл. 4.11) наблюдалась четкая зависимость от возраста скорости ходьбы, длины шага, безостановочного пути, суточной двигательной активности. Темп ходьбы и показатель валовых энергозатрат при ходьбе поддерживались на относительно постоянном уровне.
Скорость ходьбы в 60-69 лет была ниже на 14% (р 0,05), чем в возрасте 30-39 лет. В отличие от здоровых мужчин (табл. 4.10), у которых длина шага не меняется, у больных 2-й стадии заболевания она снижалась с возрастом на 18,2% (р 0,05). Кроме того, было зарегистрировано резкое уменьшение суточной локомоторной двигательной активности, в среднем на 37% (р 0,05), в норме этот показатель был выше - 45% (р 0,05). Скорость ходьбы, темп и длина шага у больных были ниже, чем у здоровых сверстников. Суточная двигательная активность достоверно не отличалась от уровня здоровых людей. При 3 стадии заболевания (табл. 4.12) практически отсутствует зависимость показателей от возраста, они резко снижены по сравнению с показателями здоровых сверстников. Видимо, на данном этапе заболевания опорно-двигательный аппарат более подвержен патологическим изменениям, чем возрастным. В терминальной стадии заболевания (табл. 4.13) с увеличением возраста уменьшались скорость ходьбы (на 27%, р 0,05) и показатель валовых энергозатрат (на 65%, р 0,05). Длина шага имела тенденцию к снижению. Однако темп шага и суточная двигательная активность не зависели от возраста. Во всех возрастных группах показатели локомоторной двигательной активности были значительно снижены относительно показателей здоровых сверстников.
Следует отметить, что наибольший темп возрастного снижения свободной скорости передвижения (рис. 4.26) регистрируется у больных с хронической ишемией 4-й стадии заболевания (27%, р 0,05), в меньшей степени при 2-й стадии заболевания (14%, р 0,05) и самый наименьший - у здоровых людей (6,3%, р 0,05).
У больных с хронической ишемией нижних конечностей при всех стадиях заболевания безостановочный путь («перемежающаяся хромота») снижался с увеличением возраста обследуемых (рис. 4.27) и в 60-69 лет его величина не зависела от степени недостаточности кровообращения.
Таким образом, в условиях нормального (естественного) старения замедление скорости ходьбы наблюдалось за счет снижения темпа при неизменной длине шага. Так же уменьшались показатель валовых энергозатрат при ходьбе и пройденный за сутки путь.
В условиях патологического старения в стадии компенсированного кровообращения уменьшение скорости передвижения происходило за счет укорочения длины шага при неизменном темпе ходьбы. Так же снижалась суммарная суточная двигательная активность. Однако показатель валовых энерготрат при ходьбе не меняется. При 3-й стадии заболевания возрастная динамика показателей отсутствует. По всей видимости, здесь превалировали влияния патологических изменений.
В терминальной стадии заболевания скорость передвижения падает с возрастом за счет снижения темпа ходьбы и длины шага, становится меньше показатель валовых энергозатрат при ходьбе. Однако суммарная суточная локомоторная активность не имеет направленности изменений.
При сравнительном анализе возрастной динамики показателей сердечнососудистой системы у больных с хронической ишемией нижних конечностей и здоровых людей было выявлено, что снижение показателей периферической гемодинамики происходит более быстрыми темпами, чем у здоровых людей и развитие компенсаторных явлений наступает в более ранние периоды.
Неадекватный уровень гемодинамики нижней конечности приводит к ускоренному возрастному снижению функции мышц. В стадии компенсированной недостаточности периферического кровообращения возрастное снижение максимального момента силы мышц наступает раньше на 20 лет, в стадии декомпенсации - на 30-40 лет. В стадии компенсации структура мышц размыта и не четко контурирована, в условиях декомпенсации выраженная атрофия мышц сопровождается заменой мышечных волокон соединительнотканными прослойками. С увеличением возраста регистрируются явления гомогенизации ультасонографической картины мышц.
У больных с хронической ишемией нижних конечностей отмечаются компенсаторные изменения параметров ходьбы. Для уменьшения нагрузки на больную конечность, по всей видимости, происходит снижение времени опоры, что влечет укорочение шага. При 2-й стадии темп ходьбы поддерживается на относительно постоянном уровне, что препятствует резкому снижению скорости ходьбы и общего объема локомоций, поддерживает энерготраты при ходьбе на постоянном уровне. В терминальной стадии резкое возрастное уменьшение скорости ходьбы обусловлено падением длины шага. Резервы компенсации истощены. Резко ограничиваются энерготраты при ходьбе.
Прогнозирование срока ремиссии у больных с облитерирующими поражениями нижних конечностей при лечении по методу реваскуляризирующей дистракции отщепа
На основании результатов обследований больных до, в процессе и после лечения была предпринята попытка ретроспективного прогнозирования т срока ремиссии по состоянию конечности больного до операции. Для прогнозирования длительности ремиссии использовались как клинические, так и физиологические показатели состояния больных (табл. 5.27). С 158 помощью метода линейной регрессии изучались связи прогнозируемой величины т.е. длительности ремиссии с различными показателями. Выявлена наиболее тесная корреляционная взаимосвязь между длительностью ремиссии и такими показателями как индекс пикового кровотока, индекс артериального давления голень-плечо, уровень поражения артериального русла конечности, давность заболевания, возраст больного. Уравнения линейной регрессии этих зависимостей выглядели следующим образом: ДР = 3,6 + 0,81Д, п=56, г = 0,26, Р 0,05; ДР = 39,6 - 1,36. В, п=58, г = - 0,77, Р 0,05; ДР = 3,6 + 0,97 ИПК, п=40, г = 0,32, Р 0,05; ДР = 0,79 + 0,070 ИД, п=14, г = 0,54, Р 0,05; где Д - давность заболевания, В - возраст, ИПК - индекс пикового кровотока, ИД - индекс давления голень/плечо, ДР - длительность ремиссии. Для каждого из этих показателей рассчитывалась прогностическая ценность по формуле Кульбака: I(xiq) = 10 [ Р( xjy / А / [ Р xiq /В] [P(xiq/A)-P( xjq/B)]/2, 159 где P(xjq/A) - вероятность появления положительного результата, P(xjq/B) -вероятность появления отрицательного результата. Расчеты показали, что наибольшей прогностической ценностью обладают индекс артериального давления, индекс пикового кровотока и уровень поражения артериального русла конечности (табл. 5.28). Разработана балльная система для каждой градации показателя, используемого в прогнозировании (табл. 5.29). В основу этой системы был положен расчет вероятности появления каждой градации показателя в группе положительных результатов или в группе без эффекта лечения. Оценка О баллов соответствует очень низкой вероятности появления данной градации признака (0,04 - 0,13) в группе положительных результатов; 1 балл соответствует одинаково низкой вероятности (0,15 - 0,19) появления данного признака в обеих группах больных; 2 балла - преобладающая вероятность (0,33 - 0,35) появления данной градации в группе положительных результатов, 3 балла - наибольшая вероятность (0,43- 0,84) появления данной градации в группе положительных результатов. Чем больше баллов набирает пациент по градациям показателей, тем больше длительность эффекта лечения.
Математическая формула прогноза записывается следующим образом:
П = Р1 + Р2 + РЗ + Р4 + Р5, где П - прогностический индекс выраженный в баллах, Р1-5 - клинико-физиологические критерии состояния больного. Если больной набирает П 14 баллов, то предполагаемый срок ремиссии 2-5 лет, если 11 П 14 баллов, то 1-1,5 года, если П 10 баллов, то до 6 месяцев.
