Введение к работе
Актуальность. Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга, относится к важнейшим проблемам современной медицины. Ежегодная частота позвоночно-спинномозговой травмы в России составляет 50 человек на миллион жителей, в 80-90% случаев она является уделом лиц молодого трудоспособного возраста, а частота осложнений и инвалидность после неё достигает 100% (Л.О. Глазун c соавт., 2002; М.А. Леонтьев, 2003; Ю.Ю. Мигушова, В.М. Китаев 2006; Н.Н. Шпаченко, 2007; С.В. Капустин с соавт., 2007). Нарушение функций мочевыделительной системы у таких пострадавших, по данным разных авторов, составляет 77-100% (F. Biering-Sorensen et al., 1999; В.Н. Крупин, А.Н. Белова, 2005).
В научной литературе, особенно отечественной, не уделено должного внимания комплексной оценке состояния мочевыделительной системы у данной категории больных, хотя некоторые авторы активно пропагандируют ежегодную оценку верхних и нижних мочевых путей с использованием набора методов исследования (R. Rao et al., 1986; W.C. Klingensmith et al., 1996; K.J. , 2000; J.A. Hyeon Ku et al., 2006; A.M. Лавруков, 2002; В.Н. Крупин, А.Н. Белова 2005; F. , 2006; Н.А. Лопаткин, Р.В. Сaлюков, 2010). Неадекватный контроль дисфункции нижних мочевых путей после травмы может привести ко многим осложнениям, в том числе и к почечной недостаточности. По-прежнему отсутствует научный развернутый анализ состояния мочевыделительной системы (особенно функции почек) таких пострадавших.
Экспериментальные исследования, посвященные проблеме состояния и восстановления функций мочевыделительной системы при позвоночно-спинномозговой травме, крайне малочисленны (D.C. Chuang, 1991; M.S. Duh et al., 1994; J.R. Dimar et al., 1999; O. Yokoyama, 2004; J. Wang et al., 2007; K. Toosi et al., 2008; G. Temeltas et al., 2009; H. Lin et al., 2010). Положительные результаты, полученные в эксперименте на животных, практически не находят применения в клинике, так как по-прежнему остается проблематичным перенос данных эксперимента на человека.
Академик Ю.В. Наточин (1992, 1995) считает, что изучение больных с определенной патологией позволяет лучше понять и изучить механизмы регуляции физиологических процессов в норме, в том числе механизмы мочеобразования и влияния гормонов на регуляцию функции почек.
По нашему мнению, больные с позвоночно-спинномозговой травмой могут служить клинической моделью изучения влияния нервной регуляции на функции мочевыделительной системы.
Цель исследования:
Изучить особенности структурно-функционального состояния мочевыделительной системы пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях дефицита нервной регуляции.
Задачи исследования:
-
Сформировать комплекс оптимальных методов исследования структурно-функционального состояния мочевыделительной системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой;
-
Проанализировать особенности структуры и функции мочевыделительной системы пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в зависимости от уровня повреждения позвоночника и спинного мозга;
-
Изучить адаптационно-компенсаторные изменения мочевыделительной системы у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на различных этапах развития травматической болезни;
-
Исследовать суммарную (фильтрационную), концентрационную, экскреторную функцию почек в условиях нарушения нервной регуляции мочевыделительной системы;
-
Разработать способ функциональной реабилитации мочевого пузыря у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой.
Положения выносимые на защиту:
-
Дефицит нервной регуляции функций мочевыделительной системы человека способствует увеличению стимулирующего влияния альдостерона на функцию дистальных канальцев нефронов почки – повышению экскреции калия с мочой;
-
Снижение накопительной и выделительной функции почек сопровождается увеличением скорости клубочковой фильтрации независимо от уровня повреждения и периода травматической болезни у больных с позвоночно-спинномозговой травмой;
-
Электростимуляция симпатического и парасимпатического центров регуляции мочеиспускания способствует компенсации или восстановлению утраченных функций мочевыведения.
Научная новизна исследования
Проведен комплексный анализ структурно-функционального состояния мочевыделительной системы пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Исследована суммарная (фильтрационная), концентрационная, экскреторная функция почек. Впервые было определено, что снижение накопительной и выделительной функции почек сопровождается увеличением скорости клубочковой фильтрации независимо от уровня повреждения и периода травматической болезни. Нарушения экскреторной функции почек в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы максимально выражены у пострадавших с травмой шейного и грудного отделов, в позднем периоде – только грудного отдела. Наименьшие изменения данной функции почек наблюдаются у пациентов с травмой поясничного отдела позвоночника. Проведена оценка регулирующей роли альдостерона, указывающая на увеличение стимулирующего влияния на экскрецию электролитов данного гормона (компенсаторная реакция на нарушение нервной регуляции). Определены основные моменты формирования мочекаменной болезни у больных с позвоночно-спинномозговой травмой: 1) увеличение нагрузки на почки (рост скорости капиллярной фильтрации) приводит к развитию почечной азотемии вследствие нарушения выделительной функции почек; 2) нарушение экскреции мочевой кислоты и магния; 3) снижение чувствительности почечных канальцев к действию альдостерона; 4) снижение реабсорбции натрия и воды; 5) повышение осмоляльности мочи на фоне нарушения электролитного баланса мочи. Данные факты приводят к образованию конкрементов мочевых путей, в составе которых основным анионом являются ураты, а катионом – ионы магния.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенные комплексные исследования структурно-функционального состояния мочевыделительной системы в условиях дефицита иннервации позволяют оценить особенности развития компенсаторных явлений процессов мочеобразования и мочевыведения, более углубленно оценить функцию почек при застойных явлений в полостных структурах мочевыделительной системы, выявить эффект увеличения стимулирующего влияния на экскрецию электролитов альдостерона, определить ключевые моменты формирования мочекаменной болезни у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой.
Сформирован комплекс методов исследования структурно-функционального состояния мочевыделительной системы у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающий: клинический биохимический анализ крови и мочи, общий анализ мочи, исследование мочевины, креатинина и мочевой кислоты крови, выполнение функциональной пробы Зимницкого, посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, обзорную и экскреторную урографию. Предложен критерий риска развития мочекаменной болезни у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Если в остром и раннем периоде травматической болезни концентрация мочевины в сыворотке крови составляет более 8,0 ммоль/л, то в будущем можно наблюдать развитие почечнокаменной болезни.
Для улучшения реабилитационной помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой разработан способ лечения нейрогенного мочевого пузыря (Заявка № 2011154286 (081617) РФ), заключающийся в электростимуляции симпатического и парасимпатического центров мочеиспускания. Применение данного способа способствует компенсации или восстановлению утраченных функций мочевыведения.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме по нейрореабилитации (Цюрих, 2011), областном обществе травматологов-ортопедов (Курган, 2011), на научно-практической конференции «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Челябинск, 2012), на областном обществе травматологов-ортопедов (Курган, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, 5 из которых – статьи в рекомендуемых ВАК журналах. Оформлена одна заявка на изобретение РФ, 2 рационализаторских предложения.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ (на архивном материале) состояния мочевыделительной системы 69 больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Разработан комплекс методов исследования данной категории больных и проведено обследование 60 больных. В процессе подготовки и написания всех научных публикаций и докладов автор работы принимал непосредственное участие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 348 работ, из них иностранных авторов – 202. Работа содержит 37 таблиц и 24 рисунка.
