Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Хирургическая анатомия капсулы щитовидной железы 9
1.2. Соединительнотканные фиксирующие образования и примыкающие к ним структуры в области верхних полюсов долей щитовидной железы 12
1.3. Соединительнотканные фиксирующие образования и примыкающие к ним структуры в области средних и нижних отделов долей щитовидной железы 32
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы топографо-анатомического исследования 41
2.1.1 Материал топографо-анатомического исследования 41
2.1.2 Методы топографо-анатомического исследования 42
2.2. Материал и методы клинического исследования 47
2.2.1 Материал клинического исследования 47
2.2.2 Методы клинического исследования 49
Глава 3. Хирургическая анатомия соединительнотканных фиксирующих структур щитовидной железы у взрослых в норме
3.1. Топография капсулы и фасциального влагалища щитовидной железы 52
3.2. Топография соединительнотканных фиксирующих элементов в области верхних полюсов долей щитовидной железы 57
3.3.Топография соединительнотканных фиксирующих элементов в области средних и нижних отделов долей щитовидной железы 89
Глава 4. Особенности анатомии соединительнотканных фиксирующих структур щитовидной железы у пациентов с различными формами патологии органа
4.1. Особенности строения соединительнотканного фиксирующего аппарата щитовидной железы у больных с одиночными узловыми новообразованиями органа 105
4.2. Особенности строения соединительнотканного фиксирующего аппарата щитовидной железы у больных многоузловыми формами зоба 124
4.3. Особенности строения соединительнотканного фиксирующего аппарата щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом 140
Обсуждение результатов и заключение 160
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 184
Приложение
- Соединительнотканные фиксирующие образования и примыкающие к ним структуры в области верхних полюсов долей щитовидной железы
- Материал и методы клинического исследования
- Топография соединительнотканных фиксирующих элементов в области верхних полюсов долей щитовидной железы
- Особенности строения соединительнотканного фиксирующего аппарата щитовидной железы у больных многоузловыми формами зоба
Введение к работе
Актуальность проблемы
Топографическая и хирургическая анатомия щитовидной железы (ЩЖ), ее кровоснабжение и иннервация обсуждаются во множестве отечественных и зарубежных монографий, анатомических атласов и журнальных статей, начиная с XIX века. Технические аспекты оперативных вмешательств были разработаны еще Th. Kocher (1907). Соединительнотканные фиксирующие образования ЩЖ впервые были описаны в работах W.L. Gruber и F.G.J. Henle в 1880 году (Randolph G.W., 2003), хотя наибольшую известность приобрели труды J. Berry (1888, 1901). Интерес к ним в основном был вызван близостью конечных отделов возвратного нерва, что было отражено в работах D.D. Berlin (1935), S.Sasou et al. (1998). Также не менее важно наличие рядом с данными соединительнотканными листками крупных кровеносных сосудов и наружной ветви верхнего гортанного нерва. Случайная интраоперационная травма данных структур может привести к таким драматическим последствиям, как нарушения голоса (вплоть до афонии), расстройства дыхания. Знание топографии сосудистых элементов помогает уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить риск развития кровотечений в послеоперационном периоде.
Несмотря на такое обилие анатомических, анатомо-физиологических и клинических исследований, в литературе нет единого мнения относительно строения и топографии капсулы ЩЖ и ее производных. Соединительнотканный фиксирующий аппарат, особенно в области верхнего полюса, описан не достаточно полно, до сих пор существуют значительные разногласия относительно наименования входящих в него структур, большинство которых еще не внесены в международную анатомическую номенклатуру (Колесников Л.Л., 2003). В зарубежной литературе, главным образом, обсуждается задняя подвешивающая связка ЩЖ (связка Берри). В отечественных публикациях (Островерхов Г.Е., 1964; Егоров И.В., 1997) можно встретить лишь короткие упоминания о ней без описания топографии. Кроме этого, в тех же работах, также вскользь, в связи с описанием техники верхней трахеостомии, упоминаются срединные и боковые связки ЩЖ. Важность данных структур в хирургическом отношении определяется необходимостью их пересечения для выполнения тиреоидэктомии, визуализации верхнего гортанного нерва и смещения перешейка ЩЖ вниз при верхней трахеостомии. Знание анатомии данной зоны способствует предупреждению повреждения важных анатомических структур.
Существующие до настоящего времени разногласия относительно топографии собственной капсулы ЩЖ и ее фасциального влагалища, особенно в задних отделах, отсутствие однозначной номенклатуры соединительнотканных фиксирующих образований на внутренней поверхности долей органа, а также постоянная потребность в оптимизации техники хирургических вмешательств и уменьшении количества осложнений в хирургии ЩЖ, определяют актуальность настоящего диссертационного исследования.
Цель работы: Изучить топографо-анатомические основы для предотвращения нарушения функций гортани и снижения риска кровотечений, связанных с вмешательствами на ЩЖ.
Задачи исследования
-
Выявить фиксирующие соединительнотканные структуры ЩЖ и уточнить их наименования с учетом размеров, мест прикрепления, количества и расположения листков.
-
Установить топографо-анатомические взаимоотношения фиксирующих соединительнотканных образований ЩЖ с окружающими анатомическими структурами, выявить наличие и варианты прохождения сосудов и нервов в составе их листков.
-
Сравнить топографию соединительнотканного фиксирующего аппарата ЩЖ и окружающих его анатомических структур в норме и при различных заболеваниях органа.
-
Выработать и анатомически обосновать рациональные хирургические приемы для рассечения фиксирующих структур при мобилизации доли ЩЖ с учетом выявленных закономерностей.
-
Сформулировать дополнения и коррективы к технике хирургических вмешательств на ЩЖ в зависимости от ее заболевания, степени и характера увеличения.
Научная новизна исследования
Впервые в топографической анатомии и хирургии произведено комплексное изучение фиксирующего соединительнотканного аппарата ЩЖ, а также находящихся в его составе и в непосредственной близости анатомических структур, в норме и при различных заболеваниях органа.
Обобщена и систематизирована номенклатура соединительнотканных фиксирующих образований на задневнутренней поверхности долей ЩЖ.
Уточнена топография задних отделов собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ.
Уточнена и скорректирована техника вмешательств на ЩЖ в зависимости от характера ее заболеваний.
Практическая ценность работы
Анатомически обоснована методика мобилизации долей ЩЖ, предполагающая пересечение соединительнотканных фиксирующих образований с учетом проходящих в них и расположенных в непосредственной близости сосудов и нервов.
Выявлены наиболее удобные для рассечения бессосудистые области в составе фиксирующих элементов, описаны изменения в их топографии в зависимости от заболевания ЩЖ.
Уточнена классификация типов прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва и предложена методика проведения интраоперационной оценки риска ее травматизации в зависимости от уровня расположения верхушки верхнего полюса доли ЩЖ относительно пластинки щитовидного хряща.
Уточнены и анатомически обоснованы места наиболее удобной перевязки основных ветвей верхних щитовидных сосудов.
Уточнены топографо-анатомические соотношения возвратного гортанного нерва с задней подвешивающей связкой (Берри) и задними выростами ткани ЩЖ (бугорки Цукеркандля), обоснована необходимость обязательной полной ревизии последних в случае выявления.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Большая часть соединительнотканных фиксирующих элементов задней поверхности ЩЖ образуется за счет слияния листков собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ, производными которых они и являются.
-
Для удобной и безопасной мобилизации верхнего полюса доли ЩЖ в первую очередь необходимо рассечение верхней подвешивающей связки в пределах бессосудистой зоны, расположенной в ее внутренней трети.
-
Увеличение ЩЖ при многоузловом, диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите приводит к изменению размеров и конфигурации фиксирующих элементов преимущественно в области верхнего полюса. Прочно связанные с хрящами гортани и трахеи связки в нижних отделах долей органа в такой ситуации изменяются мало.
-
Увеличение размеров верхнего полюса доли ЩЖ повышает риск травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва при рассечении элементов верхней подвешивающей связки, так как нервные волокна попадают в зону хирургических манипуляций.
-
Возвратный гортанный нерв, как правило, располагается кзади от связки Берри, не входя в ее состав.
-
Выросты в области задних отделов долей ЩЖ (бугорки Цукеркандля) должны всегда удаляться, так как они в дальнейшем могут значительно увеличиваться, а также содержать опухолевые узлы, в том числе и злокачественные, служащие источниками рецидивов в случае недостаточной ревизии при тиреоидэктомии.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт- Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах ГУЗ Мариинской больницы и ЦМСЧ-122. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Основные положения и материалы диссертации представлены на 10-th Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе – 1 статья в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова».
Объем и структура диссертации
Соединительнотканные фиксирующие образования и примыкающие к ним структуры в области верхних полюсов долей щитовидной железы
Наименее изучена топография фиксирующих соединительнотканных фасциальных листков в области верхних полюсов долей ЩЖ. В литературе можно встретить лишь короткие упоминания о них (Островерхое Г.Е., 1964; Егоров И.В., 1997; Золлингер Р. и соавт., 2002), и то, в основном, в связи с описанием техники верхней трахеостомии. Г.Е. Островерхов (1964) выделял в области верхнего полюса ЩЖ срединную и боковые связки. Первая из них, в соответствии с его данными, была достаточно плотной и фиксировала верхний край перешейка к нижнему краю перстневидного хряща. Боковые связки начинались от внутреннего края верхнего полюса ЩЖ и связывали его с переднебоковой поверхностью щитовидного хряща. Важность данных структур и прилежащей к ним зоны в хирургическом отношении по Г.Е. Островерхову (1964) заключалась в том, что их пересечение позволяло мобилизовать долю ЩЖ для выполнения тиреоидэктомии, а также сместить перешеек вниз при верхней трахеостомии. Необходимо отметить, что в руководстве под редакцией В.Н. Шевкуненко (1935, 1947) боковыми связками назывались структуры, проходившие от заднебоковых отделов ЩЖ к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи, то есть соответствовавшие так называемой «связке Берри». В работе Р. Золлингера и соавт. (2002) связка, соединявшая внутренний край верхнего полюса ЩЖ с пластинкой щитовидного хряща, упоминалась как «передняя подвешивающая». На наш взгляд, наиболее подходящим термином для описания данного соединительнотканного образования является название «верхняя подвешивающая связка», так как из всех рассмотренных далее в работе оно занимало наиболее верхнее положение. Такое наименование было встречено в статье R.D. Bliss et al. (2000).
В немногочисленных отечественных работах, где упоминались срединная и боковые связки ЩЖ (Островерхов Г.Е., 1964; Егоров И.В., 1997), они были отнесены к производным висцерального листка IV фасции шеи по классификации В.Н. Шевкуненко (1935), либо производным капсулы ЩЖ по международной анатомической номенклатуре (Колесников Л.Л., 2003). При этом необходимо отметить, что их топография и анатомические соотношения с прилежащими структурами не были описаны ни в одном из литературных источников. В иностранных публикациях (Abdullah Н. et al., 1998, Aina E.N. et al., 2001; Younes N.A. et al., 2002; Randolph G;W., 2003) было найдено упоминание о зоне, располагающейся в области; верхней подвешивающей связки и обозначенной как «перстнещитовидное; пространство» (рис. 1.2.1). Топография последнего обсуждалась лишь в двух статьях (Abdullah Н. et al., 1998; Younes N.A. et, al., 2002), где оно описывалось, как аваскулярная зона, заполненная рыхлой соединительной тканью, расположенная между боковой поверхностью щитовидного, перстневидного хрящей и задней поверхностью доли ЩЖ. Снизу перстнещитовидное пространство, по данным указанных авторов, замыкалось фасциальным листком, проходившим вдоль нижнего края перстневидного хряща. Сверху данную область, как отметили N.A. Younes et al. (2002), часто пересекали 1-2 легко лигируемые вены.
Описаний других соединительнотканных листков, соединяющих верхние полюса долей ЩЖ с хрящами гортани, в мировой литературе мы не встретили.
Непосредственное отношение к анатомии исследуемой области имеют также следующие структуры: перстнещитовидная мышца, верхние щитовидные артерия и вена, а также наружная ветвь верхнего гортанного нерва. Точное знание топографии данных образований позволяет безопасно оперировать в районе верхних полюсов ЩЖ и перстнещитовидного пространства, что особенно важно в случаях крупных многоузловых и диффузных токсических зобов (Cernea C.R. et al., 1995; Siewert J.R. et al. 2000; Randolph G.W., 2003).
Материал и методы клинического исследования
Материал клинического исследования В рамках клинической части работы изучено 160 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, оперированных в Санкт-Петербургском Центре хирургии органов эндокринной системы на базе ЦМСЧ:122 и СПб ГУЗ Мариинской больницы. Основными задачами данной части исследования явилось выявление особенностей размеров, расположения и васкуляризации плотных соединительнотканных структур ЩЖ в зависимости от характера заболевания органа, выработка и обоснование корректив в методику оперирования на данной области.
В группу исследования вошли больные узловыми формами зоба, раком ЩЖ, диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
Распределение оперированных пациентов в соответствии с диагнозом представлено в таблице 2.2.1.1. Большую часть из них (36,9%) составили больные, имевшие солитарный узел в одной из долей ЩЖ. У 24,3% пациентов поводом для операции был многоузловой, а 10,6% - диффузный токсический зоб. Рак ЩЖ был выявлен у 17 (10,6%) больных. Необходимо отметить, что в исследование не были включены пациенты со стадиями рака Т3 и Т4 из-за частых выраженных деформаций изучаемых областей. Фокусы рака были солитарными во всех наблюдениях, и лишь в одном случае сочетались с доброкачественной опухолью.
Внутри выделенных нозологических групп каждая сторона описывалась отдельно. Увеличение долей ЩЖ относительно средних размеров, полученных в ходе анатомической части работы было отмечено в 52,5% из 320 наблюдений. В основном оно наблюдалось в случаях многоузловых и токсических зобов.
Для дальнейшей оценки строения капсулы ЩЖ и окружающих структур все больные были разделены на группы по характеру изменений, вызванных соответствующим заболеванием. Пациенты, у которых имелся солитарный узел в одной из долей ЩЖ, составили первую группу. В нее были включены больные одноузловым нетоксическим и токсическим (токсическая аденома) зобом, раком ЩЖ. Особенностью данной группы явилось то, что одна из долей у таких пациентов была не изменена и могла быть использована для сравнения, хотя, учитывая отсутствие необходимости ее полной мобилизации, не все глубокие структуры были изучены.
Во вторую группу вошли пациенты с многоузловым нетоксическим и токсическим зобом, у которых узлы в 72,1% случаев располагались в обеих долях, а в некоторых наблюдениях практически полностью замещали нормальную ткань ЩЖ.
К третьей группе были отнесены пациенты с преимущественно диффузным, равномерным увеличением размеров ЩЖ, т.е. больные диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
Изучение ЩЖ больных, составивших клиническую группу, производилось на до-, интра- и послеоперационных этапах.
Перед операцией у больных собирался анамнез, по данным ультразвукового исследования и пальпации оценивались размеры ЩЖ и степень ее загрудинного расположения в соответствии с классификацией шейно-загрудинных форм зоба А.Ф. Романчишена (1992). Отмечалось наличие или отсутствие признаков компрессии органов шеи, изменения голоса. Учет этих данных помогал в последующем планировании хирургического вмешательства.
Во время операции окончательно уточнялось наличие загрудинного расположения ЩЖ. Отмечались длина, ширина и передне-задний размер ее долей, узлов. Изучалось расположение, места прикрепления и васкуляризация соединительнотканных структур, определялось наличие и ход обнаруженных в непосредственной близости от них сосудистых и нервных элементов.
Операция обычно начиналась с мобилизации пирамидального отростка ЩЖ, выявления и лигирования подходящих к нему сосудов. Далее после поиска и измерения артерий и вен, пересекавших верхнюю подвешивающую связку, следовала мобилизация перешейка и медиальных отделов верхнего полюса, для чего тупо браншами зажима «Москит» разводилась соединительнотканная пластинка, соединявшая внутренний край последнего с передней поверхностью щитовидного и перстневидного хрящей. Разделение последней производилось в бессосудистой зоне, локализация которой устанавливалась визуально на основании результатов топографо-анатомического исследования. Ветви верхних щитовидных сосудов перевязывались раздельно максимально близко к ткани ЩЖ из-за опасности случайного повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва. Специального поиска последней не предпринималось, так как это могло потребовать увеличения объема (рассечения волокон щитоглоточной части нижнего констриктора глотки) и времени оперативного вмешательства. В случае обнаружения наружной ветви верхнего гортанного нерва в зоне манипуляций фиксировалось ее местоположение и взаимоотношение с окружающими структурами. Также отмечались особенности анатомии изучаемой области в зависимости от наличия и расположения узлов в ЩЖ, размеров последней и уровня расположения верхних полюсов ее долей.
Топография соединительнотканных фиксирующих элементов в области верхних полюсов долей щитовидной железы
Одной из наиболее интересных и малоизученных в топографо-анатомическом плане является верхняя подвешивающая связка ЩЖ. Она была обнаружена во всех препаратах в виде соединительнотканной пластинки, обычно состоявшей из двух листков и фиксировавшей верхневнутренний край верхнего полюса доли ЩЖ к щитовидному хрящу вдоль линии прикрепления грудино-щитовидной мышцы и в области промежутка между брюшками перстнещитовидной мышцы.
Поверхностный листок изучаемой связки представлен на рис. 3.2.1, причем необходимо отметить его серповидную конфигурацию. Фактически верхняя подвешивающая связка представляла собой производное фасциального влагалища ЩЖ, которое сначала шло по задней поверхности грудино-щитовидной мышцы, прикреплялось у ее основания к переднебоковой поверхности щитовидного хряща, а затем переходило в искомую связку, спускаясь на край верхнего полюса и окутывая ветви верхних щитовидных сосудов. Как указано на рисунке 3.2.2 Б, для установления количественных характеристик, были измерены максимальные продольные и поперечные размеры связок справа и слева, а также расстояние от их медиального края до точки измерения максимальной ширины.
Продольный размер верхней подвешивающей связки практически соответствовал длине внутреннего края верхнего полюса доли ЩЖ, а, следовательно, прямо пропорционально зависел от величины органа. Также он находилась в зависимости от размеров и уровня расположения перешейка ЩЖ, наличия и места отхождения пирамидального отростка.
В случаях, когда перешеек ЩЖ располагался каудальнее нижнего края перстневидного хряща (83,3% наблюдений), верхняя подвешивающая связка на этом уровне сливалась с расположенной глубже плотной соединительнотканной пластинкой, проходившей вдоль места перехода гортани в трахею. Таким образом, за медиальную точку начала верхней подвешивающей связки мы принимали место слияния описанных листков. В остальных случаях верхние подвешивающие связки справа и слева стыковались между собой под тупым открытым кверху углом.
Пирамидальный отросток имелся в 17 (56,7%) препаратах. В 35,3% из них он отходил от правой доли, в 58,8% - от левой, а в 5,9% — от двух долей сразу. В 82,4% расположение пирамидального отростка приближалось к срединному. В остальных наблюдениях он находился более латерально и пересекал верхнюю подвешивающую связку в пределах ее медиальной трети. Во всех случаях пирамидальный отросток имел собственный фасциальный футляр, который являлся продолжением фасциального влагалища ЩЖ и крепился задней стенкой к передней поверхности щитовидного хряща. Ни в одном случае он не перфорировал грудино-щитовидную мышцу, проходя медиальнее ее края. Если пирамидальный отросток занимал положение близкое к срединному или отходил от части доли ЩЖ, расположенной ниже уровня перстневидного хряща, считалось, что в состав верхней подвешивающей связки он не входит.
Латеральный конец верхней подвешивающей связки во всех наблюдениях не доходил до верхушки верхнего полюса, а, соответственно, и заднего края ЩЖ 2-4 мм. В своей наивысшей точке он отклонялся назад и переходил в фасциальный листок, связывавший задний край ЩЖ с боковой поверхностью глотки.
Из табл. 3.2.1 видно, что средний продольный размер верхней подвешивающей связки составил 3,03±0,79 см, а поперечный - 0,48±0,14 см, причем последний находился на расстоянии 1,17±0,40 см от медиального ее края. Более крупные продольные размеры были отмечены справа, а поперечные — слева, однако разница оказалась статистически недостоверной (р 0,05). Локализация наибольшего поперечного размера верхней подвешивающей связки почти всегда соответствовала внутреннему краю грудино-щитовидной мышцы.
Особенности строения соединительнотканного фиксирующего аппарата щитовидной железы у больных многоузловыми формами зоба
Во вторую группу были включены 43 пациента с многоузловыми формами зоба. У большинства из них (88,4%) имелся нетоксический зоб. У 4 (9,3%) больных был выявлен многоузловой токсический зоб, а у 1 (2,3%) - на фоне множества узлов в обеих долях ЩЖ была обнаружена карцинома.
В большинстве случаев (72,1%) узлы локализовались одновременно в обеих долях ЩЖ. Одностороннее поражение было выявлено лишь в 12 (27,9 %) случаях, в том числе в 5 - справа и 7 - слева. Узлы в некоторых случаях достигали 5-8 см в диаметре, а их количество иногда оказывалось более 10, что значительно увеличивало размеры содержавшей их доли. У 26 (60,5%) из 43 больных была выявлена III-IV степень шейно-загрудинной локализации зоба (по классификации Романчишена А.Ф., 1992). Признаки компрессии и девиация органов шеи имелись в 53,5%.
Основным хирургическим вмешательством, которое чаще всего выполнялось в группе больных многоузловыми формами зоба, оказалась субтотальная резекция ЩЖ, произведенная 28 (65,1%) пациентам. Реже, в 23,3% (в случаях одностороннего поражения) осуществлялась гемитиреоидэктомия. Тиреоидэктомия была выполнена лишь 5 больным, что составило 11,6%.
Каждая сторона, как и в предыдущих случаях, рассматривалась отдельно. В случаях одностороннего поражения здоровая половина ЩЖ из расчетов была исключена. Использование ее в качестве группы сравнения оказалось нецелесообразным из-за малого количества наблюдений и невозможности измерения на ней ряда важных параметров. Таким образом, в составе группы из 43 больных многоузловыми формами зоба изучению были подвергнуты 74 содержавшие узловые образования доли ЩЖ, в том числе 36 справа и 38 слева. Полученные результаты были сопоставлены с анатомической частью работы.
Как видно из таблицы 4.2.1, основные размеры доли ЩЖ в большинстве случаев были существенно увеличены. Так, длина пораженной доли составила 3,0-16,0 см (средняя 7,01±2,55 см), что значительно превышало и диапазон изменчивости, и среднее значение данного параметра, полученные в ходе анатомического исследования. Аналогичным образом в группе больных многоузловым зобом дело обстояло и со средними значениями ширины и толщины доли ЩЖ, которые составили соответственно 4,58± 1,60 см и 3,41 ±1,29 см. Различие с анатомическими данными статистически достоверно (р 0,01). Разница в размерах долей справа и слева оказалась недостоверной (р 0,05).
Узловые образования, особенно незначительных размеров, обычно диффузно заполняли пространство доли ЩЖ, относительно равномерно увеличивая ее размеры. Крупные узлы (с максимальным размером более 4 см), как и в случае одиночных образований, чаще располагались в нижних отделах долей. В области верхнего полюса новообразования диаметром более 1 см были найдены лишь в 6 (13,9%) случаях.
Пирамидальный отросток был обнаружен у 26 (60,5%) из 43 пациентов. Каких либо особенностей его конфигурации, хода, наличия в нем узловых образований выявлено не было. Как и в предыдущих частях исследования, от левой доли он отходил несколько чаще (61,5%,) чем от правой (34,6%). В 1 (3,9%)) случае пирамидальный отросток имелся сразу у обеих долей ЩЖ. В состав верхней подвешивающей связки он входил в 2 наблюдениях, причем оба раза справа. Достоверных различий с анатомической частью работы выявлено не было.
Верхние подвешивающие связки ЩЖ были выявлены и изучены во всех наблюдениях. В их составе также выделялись 2 листка — поверхностный и глубокий. Особенностей точек их прикрепления обнаружено не было.
Средняя длина поверхностного листка верхних подвешивающих связок в группе больных многоузловым зобом (табл. 4.2.2) составила 3,43±0,79 см, находясь в пределах от 1,7 до 5,3 см. Эта величина оказалась статистически достоверно больше (р 0,05), чем полученная в результате анатомической части работы. Такое различие можно объяснить более частым расположением узловых образований в области верхнего полюса, что увеличивало его длину, а, следовательно, и продольный размер верхних подвешивающих связок.
Средняя ширина верхних подвешивающих связок в случаях многоузловых зобов оказалась идентичной (0,48±0,12 см), а слева даже несколько меньше, чем по анатомическим данным. Также статистически недостоверным (р 0,05) различие оказалось при сопоставлении расстояния до точки измерения максимального поперечного размера связок. У больных многоузловыми формами зоба оно в среднем составило 1,25±0,43 см, что лишь незначительно превышало таковое, полученное при изучении анатомических препаратов. Однако, как и ожидалось, при сопоставлении относительных к продольному размеру связки величин расстояния до точки измерения максимального поперечного размера, последние в случае узлового поражения доли ЩЖ оказались меньше.
Таким образом, у больных многоузловыми формами зоба максимальный поперечный размер верхних подвешивающих связок находился несколько медиальнее. Вероятнее всего, это связано с тем, что место измерения максимального последнего обычно совпадало с областью прикрепления к щитовидному хрящу внутреннего края грудино-щитовидной мышц. Увеличенная доля ЩЖ могла смещать внутренний край указанной мышцы на протяжении в латеральную сторону, в то время как область ее прикрепления к щитовидному хрящу обычно оставалась интактной.
